DEKLARACJA UCZESTNICTWA Z DNIA.. PESEL Wykształcenie Podstawowe/Gimnazjalne/Ponadgimnazjalne* (ukończone lata)

Transkrypt

1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Z DNIA.. DANE OSOBOWE (wypełnić drukowanymi literami): Nazwisko Imię PESEL Wykształcenie Podstawowe/Gimnazjalne/Ponadgimnazjalne* Płeć Województwo Wiek (ukończone lata) Kod pocztowy Miejscowość zamieszkania Obszar wiejski / miejski /miasto do 50tys. mieszkańców* Powiat, Gmina Ulica Nr domu Tel. kom. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony w (nazwa Instytucji/Przedsiębiorstwa) Zawód wykonywany Nr lokalu Zatrudniony: w administracji publicznej / w dużym przedsiębiorstwie / w średnim przedsiębiorstwie / w małym przedsiębiorstwie / w mikroprzedsiębiorstwie / w organizacji pozarządowej / samozatrudnienie/ rolnik,* Bezrobotny zarejestrowany w UP, Bezrobotny niezarejestrowany w UP, Bierny zawodowo * Rodzaj umowy Umowa o pracę, Umowa cywilnoprawna (zlecenie, dzieło), Rolnik, Samozatrudnienie * Wynagrodzenie Moje wynagrodzenie jest poniżej/powyżej przeciętnej krajowej (4101,36 zł. zł brutto wg danych GUS z 2016 r.). * Znajomość języka Brak / podstawowa * Osoba niepełnosprawna TAK (posiadająca stwierdzony stopień niepełnosprawności) / NIE * Opieka nad dziećmi do lat TAK (dziecko dla lat 7)/TAK (dziecko powyżej 7 lat)/tak (osoba zależna)/nie * 7 lub nad osobą zależną Należę do mniejszości TAK / NIE * etnicznej lub narodowej Jestem migrantem TAK / NIE * Status społeczny w chwili przystąpienia do projektu o o Jestem osobą przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących ( w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu) Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu o Osoba w innej, niekorzystnej sytuacji na społecznej * * - zaznaczyć właściwe Oświadczenia uczestnika: 1. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym Zgłoszeniu nieprawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. 2. Oświadczam, że nie uczestniczyłem nigdy we wsparciu LLL (Life Long Learning) oferowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Zobowiązuję się do podpisania umowy szkoleniowej oraz deklaruję swój regularny i aktywny udział w szkoleniu. Ponadto, zobowiązuję się wziąć udział w międzynarodowym egzaminie certyfikującym... (podpis uczestnika)

2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Daj sobie szansę kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ul. Aleje Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej2/4, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(dz. U. z 2014 r. poz.1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Centralny System Teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Daj sobie szansę kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata (WRPO 2014+). 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarząd Województwa Wielkopolskiego, al. Niepodległości 34, Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

3 REGULAMIN UCZESTNICTWA I. Opis szkoleń W ramach projektu Daj sobie szansę kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego o nr RPWP /15 organizowane są bezpłatne szkolenia z języka angielskiego dla 360 uczestników, obejmujące 60 godzin lekcyjnych zajęć grupowych (12 osób w grupie) na poziomie A1 i A2. Po zakończeniu szkoleń uczestnicy są zobowiązani wziąć udział w bezpłatnym Międzynarodowym Egzaminie Certyfikującym. Organizatorem szkoleń i egzaminów jest. Projekt realizowany w okresie r r. II. Adresaci szkoleń W szkoleniach mogą uczestniczyć osoby powyżej 25 r.ż. o niskich kwalifikacjach (co najwyżej średnie wykształcenie), które nigdy wcześniej nie korzystały ze wsparcia LLL (Life Long Learning) oferowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, posiadające miejsce zamieszkania lub pracy na terenie województwa wielkopolskiego. III. Obowiązki uczestnika szkoleń W przypadku zakwalifikowania uczestnika do udziału w szkoleniu, jest on zobowiązany podpisać Umowę szkoleniową, będącą załącznikiem do niniejszego Regulaminu uczestnictwa, wziąć udział w szkoleniu oraz przystąpić do Międzynarodowego Egzaminu Certyfikującego. IV. Zasady ukończenia szkolenia 1. Podstawą ukończenia szkolenia jest zaliczenie 80% zajęć grupowych, napisanie testów oraz udział w egzaminie wewnętrznym. 2. W przypadku osób, które zostały przeniesione do innej grupy w trakcie trwania szkolenia, godziny udziału we wszystkich grupach zostaną zsumowane i zaliczone. 3. W przypadku nieobecności na zajęciach spowodowanej wypadkiem losowym lub innymi uzasadnionymi okolicznościami, uczestnik może zaliczyć u trenera materiał, który był przedmiotem zajęć opuszczonych przez uczestnika. W takim wypadku nieobecności będą uważane za usprawiedliwione i zostaną zaliczone. 4. Wszystkie osoby, biorące udział w szkoleniu zobowiązane są do wzięcia udziału w zakwalifikowane do Międzynarodowego Egzaminu Certyfikującego. V. Kryteria naboru 1. Przyjęcie na szkolenie uwzględniało będzie kolejność zgłoszeń i możliwości zorganizowania grupy. Przy naborze na szkolenia pierwszeństwo mają osoby: 1) które dostarczyły kompletną dokumentację zgłoszeniową, 2) osoby powyżej 50 r.ż. o niskich kwalifikacjach, 3) osoby, które nigdy wcześniej nie korzystały ze wsparcia LLL, 4) których dochody wynoszą poniżej średniej krajowej, 5) z miejscowości poniżej 50 tysięcy mieszkańców, 6) mieszkające w powiatach obornickim, grodziskim, słupeckim, tureckim, kaliskim, ostrzeszowskim, krotoszyńskim, gostyńskim. 2. Kandydaci zgłaszają chęć uczestnictwa w projekcie składając komplet dokumentów: 1) Deklaracja uczestnictwa (wraz z ankietą i oświadczeniem dot. Przetwarzania danych osobowych), 2) Uzupełniona diagnoza językowa, 3) Podpisane dwa egzemplarze Umowy szkoleniowej, 4) Zaświadczenie o zatrudnieniu w przypadku osób pracujących, 5) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych, 3. Zgłoszeni kandydaci, którzy nie zostaną przyjęci na szkolenie mogą zostać umieszczeni na liście rezerwowej. 4. Wzory formularzy dostępne na stronie i w Biurze Projektu (Centrum Językowe IDEA, Stary Rynek 71/71, Poznań) VI. Odpowiedzialność Organizator nie ponosi odpowiedzialności z tytułu wszelkich zdarzeń losowych mogących mieć miejsce w trakcie szkolenia, w szczególności nieszczęśliwych wypadków, uszkodzenia lub utraty mienia uczestników. W przypadku zaistnienia okoliczności uniemożliwiających przeprowadzenie zajęć, organizator dołoży wszelkich starań, aby zajęcia odbyły się w alternatywnym terminie i / lub miejscu... (podpis uczestnika)

4 UMOWA SZKOLENIOWA Niniejsza umowa została zawarta roku w pomiędzy: Centrum Językowym IDEA Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, Stary Rynek 71/72 reprezentowanym przez Martę Mikołajczak zwanym w dalszej części niniejszej umowy Centrum Językowym IDEA a Panią/Panem zamieszkałą/ym w legitymującym się dowodem osobistym., zwanym w dalszej części niniejszej umowy Uczestnikiem. 1. Centrum Językowe IDEA jest organizatorem bezpłatnych szkoleń językowych, będących częścią Projektu Daj sobie szansę kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego o nr RPWP / Bezpłatne szkolenia języka angielskiego, które Centrum Językowe IDEA przeprowadzi w okresie do r. przewidują wsparcie w postaci zajęć grupowych z języka angielskiego na poziomie A1 lub A2 w wymiarze 60 godzin lekcyjnych dla każdego uczestnika oraz międzynarodowego egzaminu certyfikującego. Zajęcia odbywać się będą w pobliżu miejsca pracy/zamieszkania uczestników, raz lub dwa razy w tygodniu. 3. Uczestnik szkolenia jest zobowiązany: - wypełnić dane osobowe zawarte w deklaracji uczestnictwa, które są podstawą sprawozdawczości w ramach projektu, - uczestniczyć we wszystkich zajęciach, z zastrzeżeniem punktu 4 niniejszej Umowy i każdorazowo podpisywać listę obecności, - wziąć udział w Międzynarodowym, Egzaminie Certyfikującym, - uczestniczyć w testach ewaluacyjnych, - wypełnić ankiety ewaluacyjne na początku szkolenia, w trakcie oraz po jego zakończeniu. 4. W przypadku nieobecności na zajęciach spowodowanej wypadkiem losowym lub innymi uzasadnionymi okolicznościami, Uczestnik może zaliczyć u trenera materiał, który był przedmiotem zajęć opuszczonych przez Uczestnika. W takim wypadku nieobecności będą uważane za usprawiedliwione. 5. Uczestnik zobowiązany będzie do zapłacenia na rzecz Centrum Językowego IDEA kary umownej w wysokości 1.000,00 zł w przypadku, gdy: - liczba nieusprawiedliwionych nieobecności Uczestnika w zajęciach przekroczy 80% godzin lekcyjnych, - uczestnik nie przystąpi do egzaminu międzynarodowego pomimo, ze został do niego zakwalifikowany, - uczestnik zrezygnuje ze szkolenia bez uzasadnionych przyczyn. 6. Uczestnik oświadcza, że został poinformowany o: - źródle dofinansowania Projektu (Unia Europejska, Europejski Fundusz Społeczny), - obowiązku potwierdzania odbioru materiałów szkoleniowych, zaświadczeń i innych materiałów i dokumentów wymaganych w Projekcie, - obowiązku przestrzegania zasad etyki, kultury osobistej i bezpieczeństwa w trakcie szkoleń oraz że Centrum Językowe IDEA nie odpowiada za szkody wyrządzone przez Uczestnika lub osoby trzecie. 7. W przypadku sporu powstałego w związku z wykonywaniem niniejszej umowy właściwym do jego rozstrzygnięcia będzie sąd powszechny. 8. Podpisując niniejszą umowę każda ze stron oświadcza, że zapoznała się z jej treścią oraz przyjęła ją do wiadomości i wykonania, a także podpisała i otrzymała taki sam egzemplarz umowy jak niniejszy. 9. Umowę podpisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Centrum Językowego IDEA a jeden dla Uczestnika.. (podpis uczestnika). (Centrum Językowe IDEA)

5 TEST EWALUACYJNY (0) Imię i Nazwisko data WYNIK : /40 lp. TREŚĆ ZADANIA źle dobrze Wybierz prawidłową odpowiedź: My brother twenty years old. 1. a) is b) are c) - d) be What s name? My name is Helen. 2. a) your b) his c) my d) its 3. These are my new shoes. are black. a) We b) You c) It d) They 4. Betty s garden is beautiful. There red and white flowers. a) be b) are c) is d) am Our father is doctor. 5. a) an b) - c) the d) a is she from? She s from Canada. 6. a) What b) Which c) When d) Where Are they oranges? No,. 7. a) they don t b) they aren t c) aren t oranges d) it isn t Barbara hates a bike. Her favourite sport is basketball. 8. a) to ride b) riding c) ride d) to riding 9. My cat fish. It prefers meat. a) don t like b) doesn t like c) not likes d) doesn t likes I saw Mary Friday. 10. a) on b) at c) in d) by 11. They are the restaurant. a) on b) at c) in d) by 12. Can I have the salt, please?. a) Here you are b) Yes, please c) You re welcome d) Here you have People say that I my sister. 13. a) look alike b) look like c) look as d) watch like (In a restaurant) a cup of coffee and a cheese sandwich, 14. please. a) I like b) I want to c) I need d) I d like Tom is than Mark. 15. a) taller b) the tallest c) more tall d) more tallest Tom cleans his teeth in the. 16. a) bedroom b) kitchen c) bathroom d) living room Are there pictures in the classroom? 17. a) some b) any c) a d) this Robert s got a brother who has got a son, Peter. Robert is Peter s. 18. a) niece b) uncle c) wife d) aunt. Where s Frank? He s in the kitchen he dinner. 19. a) cooking b) is cooking c) cooks d) cooked 20. Put on your raincoat. It. a) rains b) will rain c) is going to rain d) is raining 21. I promise I again. a) will never cheat b) don t ever cheat c) m not going to cheat d) not cheat 22. Where you last evening? a) was b) be c) did d) were 23. At the weekend, I get up very early because I don t go to work. a) must b) don t have to c) have to d) mustn t 24. If I you, I d get that job.

6 a) be b) am c) were d) will be They football yesterday, because it was raining. a) didn t play b) not played c) didn t played d) weren t play She said she a terrible accident a day before. a) saw b) did see c) had seen d) didn t see You should always switch you mobile when you re in a cinema. a) out b) on c) off d) away There isn t in my fridge. a) water enough b) enough water c) lemons enough d) enough lemons How long for me? I know it s late I m sorry. a) have you been waiting b) did you wait c) have you waited This monument by my father 10 years ago. a) is design b) was designed c) is designed d) was design I don t like bananas. a) Me too b) Neither do I c) So do I d) And me not She him that she d already done the shopping. a) said b) asked c) told d) spoke Both students took the exam but student passed. a) none of b) neither c) either d) any My mum wants me to my baby sister this evening. a) look after b) look for c) look up d) look at She told John that she split up with John, so he got furious. a) was wanting to b) wants to c) wanted to d) is wanting My sister to Great Britain last year. a) went b) have gone c) has gone d) go When they were doing shopping, somebody their car. a) steal b) has stolen c) stole d) had stolen Tim is really good English. a) in b) on c) at d) about She s keen on dancing,? a) is she b) isn t she c) does she d) doesn t she What s the matter? My leg. a) sores b) pains c) aches d) hurts Prosimy o podanie najdogodniejszych dla Państwa terminów zajęć: Zajęcia przed południem, godziny jakie. Zajęcia po południu, godziny jakie.. Zajęcia w soboty, godziny jakie