aazwa: adres wykonawcy: numer telefonu:... numer faxu:... REGON... NIP...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do ogłoszenia Centralny Ośrodek Szkolenia Służby Więziennej ul. Wrocławska Kalisz WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr sprawy o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na zakup szkolenia dla kadry zarządzającej i specjalistów SW z zakresu organizacji i realizacji kształcenia funkcjonariuszy SW z wykorzystaniem metod aktywizujących oraz e-edukacji w związku z realizacją projektu nr 6 (143/2013) Wzmocnienie sprzętowe i modernizacja systemu kształcenia kadry Służby Więziennej w ramach szkół resortowych w ramach Programu PL-17 Wsparcie Służby Więziennej, w tym sankcji pozawięziennych finansowanego w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym: 1. Na podstawie art. 54 i art. 56 ust.2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), działając w imieniu i na rzecz: aazwa:.... adres wykonawcy: numer telefonu:... numer faxu:.... REGON... NIP... składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na zakup szkolenia dla kadry zarządzającej i specjalistów SW z zakresu organizacji i realizacji kształcenia funkcjonariuszy SW z wykorzystaniem metod aktywizujących oraz e-edukacji w związku z realizacją projektu nr 6 (143/2013) Wzmocnienie sprzętowe i modernizacja systemu kształcenia kadry Służby Więziennej w ramach szkół resortowych w ramach Programu PL-17 Wsparcie Służby Więziennej, w tym sankcji pozawięziennych finansowanego w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego

2 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z warunkami udziału w postępowaniu zawartymi w ogłoszeniu o zamówieniu oraz uzyskaliśmy wszystkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania i złożenia wniosku. 3. Wniosek został złożony na... ponumerowanych stronach (wraz z załącznikami) 4. Na potwierdzanie spełniania warunków udziału w postępowaniu do wniosku dołączamy następujące dokumenty: ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. oświadczenie wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu str. nr 2. oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu str. nr 3. oświadczenie wykonawcy o przynależności do tej samej grupy kapitałowej str. nr 4. aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej zgodnie z pkt 13.2.B str. nr 5. druk Doświadczenie zawodowe str. nr 6. druk Potencjał kadrowy str. nr 7. druk Prekwalifikacja wykaz konferencji str. nr 8. pełnomocnictwo * str. nr Adres do korespondencji......

3 Załącznik nr 2 do ogłoszenia OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

4 Załącznik nr 3 do ogłoszenia OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu Niniejszym oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.).

5 Załącznik nr 4 do ogłoszenia LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ / INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ * Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.): 1. składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.... * - należy wypełnić pkt 1 lub pkt 2

6 Załącznik nr 5 do ogłoszenia DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (wzór) Zakup szkolenia dla kadry zarządzającej i specjalistów SW z zakresu organizacji i realizacji kształcenia funkcjonariuszy SW z wykorzystaniem metod aktywizujących oraz e-edukacji w związku z realizacją projektu nr 6 (143/2013) Wzmocnienie sprzętowe i modernizacja systemu kształcenia kadry Służby Więziennej w ramach szkół resortowych w ramach Programu PL-17 Wsparcie Służby Więziennej, w tym sankcji pozawięziennych finansowanego w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, że zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Zamawiający przypomina, że sposobem oceny spełniania warunku jest wykazanie się wykonaniem co najmniej 2 usług polegających na zorganizowaniu, wybraniu i zatrudnieniu prelegentów oraz przeprowadzeniu konferencji dla minimum 50 osób dotyczących tematyki kształcenia osób dorosłych lub kształcenia zdalnego, lub nowych trendów w pedagogice, lub nowych trendów w szkolnictwie wyższym, lub nowoczesnych metod nauczania, lub wykorzystania nowoczesnych technologii w edukacji. lp Nazwa konferencji Miejsce konferencji Liczba uczestników konferencji Wartość usługi Data wykonania (od do) Podmiot zlecający wykonanie usługi (nazwa, adres, tel.)

7 Załącznik nr 6 do ogłoszenia POTENCJAŁ KADROWY (wzór) Zakup szkolenia dla kadry zarządzającej i specjalistów SW z zakresu organizacji i realizacji kształcenia funkcjonariuszy SW z wykorzystaniem metod aktywizujących oraz e-edukacji w związku z realizacją projektu nr 6 (143/2013) Wzmocnienie sprzętowe i modernizacja systemu kształcenia kadry Służby Więziennej w ramach szkół resortowych w ramach Programu PL-17 Wsparcie Służby Więziennej, w tym sankcji pozawięziennych finansowanego w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami Prowadzący zdalne nauczanie (imię i nazwisko, stopień naukowy).. Wykształcenie (rodzaj, nazwa uczelni i kwalifikacje z zakresu dydaktyki osób dorosłych,.... Tytuły prowadzonych kursów e-learningowych Tytuł kursu e-learningowych, którego jest autorem

8 Załącznik nr 7 do ogłoszenia PREKWALIFIKACJA WYKAZ KONFERENCJI Zakup szkolenia dla kadry zarządzającej i specjalistów SW z zakresu organizacji i realizacji kształcenia funkcjonariuszy SW z wykorzystaniem metod aktywizujących oraz e-edukacji w związku z realizacją projektu nr 6 (143/2013) Wzmocnienie sprzętowe i modernizacja systemu kształcenia kadry Służby Więziennej w ramach szkół resortowych w ramach Programu PL-17 Wsparcie Służby Więziennej, w tym sankcji pozawięziennych finansowanego w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego Wykaz usług polegających co najmniej na zorganizowaniu i przeprowadzeniu konferencji dla minimum 50 osób o tematyce kształcenia osób dorosłych lub kształcenia zdalnego, lub nowych trendów w pedagogice, lub nowych trendów w szkolnictwie wyższym, lub nowoczesnych metod nauczania, lub wykorzystania nowoczesnych technologii w edukacji, wykonaną w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz podaniem nazw konferencji i określeniem tematyki konferencji, miejsca konferencji, ilości uczestników, dat wykonania i podmiotu zlecającego, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, że zostały wykonane lub są wykonywane należycie. lp Nazwa konferencji Miejsce konferencji Liczba uczestników konferencji Data wykonania (od do) Podmiot zlecający wykonanie usługi (nazwa, adres, tel.)