Hipoglikemia u pacjenta 65+?

Transkrypt

1 Hipoglikemia u pacjenta 65+? Edward Munch Krzyk, 1893 r prof. Józef Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi Sopot Nie zgłaszam konfliktu interesu

2 Tsunami diabetologiczne cukrzyca typu 2- sytuacja aktualna 80-85% 3-5% T1DM Prediabetes mil!!!! Czas na szybkie działanie!!! Cukrzyca ogółem > 346 mil Inne 1% T2DM Dominują osoby > 65 r.ż

3 T2DM u osób w podeszłym wieku najbardziej dynamiczny wzrost w populacji >65 lat z ok 40 do 120 milionów w roku 2030 * Wzrost zachorowań w grupie >65 lat 4-5 krotny, w pozostałych grupach 3 krotny** Szacowana populacja w milionach lat lat > 65 lat Kategorie wiekowe *Vacante M et al.:arch Gereontol 2011;53:115-9 **Gambert SR, Pinkstaff S. Diabetes Spectrum 2006;19:221-8 Częstość występowania T2DM u osób >65 r.ż. jest 8 razy większa niż w grupie lata. Uwzględniając bardzo duży odsetek chorych >60 + roku życia stanowią oni największe obciążenie finansowe obecnie i w przyszłości!.

4 Pamiętając o zwiększonej wrażliwości chorych na leki, sztuka leczenia farmakologiczne cukrzycy polega na zapewnieniu choremu maksymalnych korzyści przy maksymalnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia działań pożądanych.. Hipoglikemia Hiperglikemia

5 Współczesne leczenie T2DM jest oparte o dane wskazujące na korelacja pomiędzy poziomem HbA1c a ryzykiem powikłań (Statton M et al. BMJ 2000,321,406-12) 21% Zgony związane z cukrzycą HbA 1c -1% 37% Powikłania mikroangiopatyczne 14% 12% Zawał serca Udar mózgu 5

6 Zbyt intensywne obniżania HbA1c u osób w zaawansowanym wieku z czynnikami ryzyka powikłań kardiologicznego może być ryzykowne!! ADVANCE Hba1c 6,5% HbA 1c ACCORD HbA1c < 6% Jak intensywnie obniżać? Co decyduje o strategii postępowania? VADT HbA1c 1,5% 6

7 Pytanie: jakie wnioski w zakresie bezpieczeństwa prowadzenia terapii w starszej populacji chorych dla codziennej praktyki lekarskiej wypłynęły z badania ACCORD, ADVANCE i VADT? Odpowiedź przed wyborem strategii leczenia cukrzycy należy ocenić ryzyko hipoglikemii i jej ewentualnych konsekwencji u określonego chorego. 7

8 Inny obraz hipoglikemii u osób w wieku podeszłym U pacjentów w wieku podeszłym osłabione są mechanizmy przeciwregulacyjne. Często występują bezobjawowe incydenty (nieświadomość hipoglikemii) lub maski hipoglikemii, skutkujące opóźnieniem prawidłowego rozpoznania Pacjenci w wieku podeszłym są szczególnie podatni na KARDIOLOGICZNE i MÓZGOWE POWIKŁANIA HIPOGLIKEMII Ciężka hipoglikemia jest związana z 3-4 -krotnie większym ryzykiem zgonu w ciągu 5 lat oraz znacznie częstszymi złamaniami kości związanymi z upadkami, wypadkami drogowymi i pogorszeniem jakości życia w stopniu porównywalnym do powikłań cukrzycy. Łączy się również z podwyższonym ryzykiem zgonu Lipska K: JAMA Intrn Med..2013, A. Krenz Diabetes 2001; Desouza :Diabetes Care 2003

9 Hipoglikemia kiedy podejrzewać? Założenie: Hipoglikemia może być przyczyną urazu a nawet zgonu. U chorych starych podwyższonego ryzyka wystąpienia hipoglikemii, w tym zwłaszcza leczonych insuliną i niektórymi wyciskaczami insuliny za wartość alarmową glikemii w warunkach samokontroli stężenia glukozy we krwi przyjęto 70 mg/dl ( 3.9 mmol/l). Ale Znajomość stężenia glukozy we krwi może być niedostępna w czasie incydentu, dlatego też ustąpienie objawów neurologicznych w następstwie normalizacji glikemii jest uważane za wystarczający dowód, że były one wywołane niskim stężeniem glukozy.! Alarm

10 Mechanizmy i skutki odpowiedzialne za kardiologiczne następstwa hipoglikemii Hipoglikemia SKUTKI może być niebezpieczna? Wyrzut adrenaliny i noradrenaliny Wyrzut adrenaliny i noradrenaliny Skurcz naczyń, agregacja płytek dysfunkcja śródbłonka Zmniejszenie wytwarzania energii Wydłużenie odcinka QT Niedokrwienie mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Ostry incydent sercowo- naczyniowy Niewydolność serca Zgon Desouza C. Diabetes Care 2003;26;

11 Częstość ciężkich hipoglikemii a typ cukrzycy Cukrzyca typu 1 : Cukrzyca typu do 320/100 pacjento-lat : 35 do 70/100 pacjento-lat Sumarycznie jednak znacznie częściej w T2DM, ponieważ ta postać jest blisko 16 krotnie częstsza niż T1DM (3-5% vs 85-90%). U chorych w podeszłym wieku ze źle kontrolowaną, długoletnią cukrzycą, objawy sugerujące niedocukrzenie występują przy wyższych stężeniach

12 Dwie twarze hipoglikemii Zła Dobra Nieświadomość i ciężkie konsekwencje hipoglikemii do zgonu włącznie Zjawisko hartowania komórek mózgu i serca, zmniejszające ryzyko apoptozy (szybszy powrót zdolności poznawczych mniejsze ryzyko powikłań sercowych)

13 Lęk przed ponowną ciężką hipoglikemią buduje mur pomiędzy pacjentem a lekarzem nie pozwól, aby się rozwinął! epizody ciężkiej hipoglikemii zwiększają lęk przed następną hipoglikemią 13 krotnie, 60 krotnie stres związany z cukrzycą i dobre samopoczucie (p< dla tych składowych). Nicolucci A et al. Acta Diabetol 2015 epub ahead of print

14 Jaka jest optymalna metoda zmniejszenia ryzyka hipoglikemii u chorego w zaawansowanym wieku? Oparty na rekomendacjach towarzystw lekarskich (ustalony - krok po kroku sposób lecenia- niezależnie od cech chorego jego zmiana tylko gdy nie osiągnięto założonego celu ( treat to failure ) Oparty o charakterystykę chorego Korzyści Ryzyko

15 Leki hipoglikemizujące wśród leków będących najczęstsza przyczyną hospitalizacji starszych Amerykanów w latach *20 W I 0 P O H D *Liczba hospitalizacji na , W- warfaryna, I insulina, P przeciwpłytkowe, OH doustne leki hipoglikemizujące, D digoksyna. Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:

16 1. Czynniki ryzyka hipoglikemii* Wiek, czas trwania cukrzycy, niski status ekonomiczny Odsetek HbA1c (wysoki) Rodzaj leku hipoglikemizującego Intensywność leczenia Niedostateczny dowóz kalorii, Posiłek, alkohol, narkotyki/stymulanty (ecstasy pills), wysiłek fizyczny, Wydolność nerek i choroby towarzyszące, demencja * Możliwość interakcji pomiędzy poszczególnymi czynnikami

17 2. Czynniki ryzyka hipoglikemii* Przebyte hipoglikemie Nieświadomość hipoglikemii Wzmożona wrażliwość na insulinę, niska masa ciała Następstwa bariatrii (zespół poposiłkowej hiperinsulinemii/hipoglikemii po gastrektomii), dumping syndrome Insulinoma, insulin autoimmune syndrome, wrodzony hiperinsulinizm Obecność p/ciał przeciwko insulinie specyficnych lub niespecyficznych * Możliwość interakcji pomiędzy poszczególnymi czynnikami

18 Insulina egzogenna Przeciwciała wiążące insulinę (IgG) Konsekwencja biochemiczna Insulinooporność Hiperinsulinemia Konsekwencja kliniczna Hiperglikemia Hipoglikemia Chwiejna cukrzyca?

19 Chwiejne glikemie i częste epizody hipoglikemii pomimo braku stosowania insuliny egzogennej

20 Zaburzenia rytmu serca i nocne niedocukrzenia the dead in bed syndrome A Przykłady elektrokardiograficzne zaburzeń rytmu serca wywołane niedocukrzeniami (glikemia monitorowana gluco-watchem ) B C 20 Gill, GV et al., Diabetologia 2009;52:42-45

21 Co decyduje o strategii postępowania? Indywidualizacja leczenia hipoglikemizującego określana wartością docelowego odsetka HbA1c. Kierunek strzałki czerwonej wskazuje na związek charakterystyki pacjenta z ryzykiem hipoglikemii HbA1c 6,0% -6,5% 7,5% - 8,0% Chorzy młodzi Krótka historia cukrzycy Wysoce zmotywowani Dobrze wyedukowani Wypełniający zalecenia Względnie zdrowi Chorzy w podeszłym wieku Długa historia cukrzycy Słabo zmotywowani Słabo wyedukowani Niewypełniający zaleceń Obecność powikłań cukrzycy i chorób współistniejących Paradoks intensywniejszego leczenia wymagają ludzie młodsi aby zapobiec powikłaniom!!! Uwaga! Dążąc do celu terapeutycznego u osób w zaawansowanym wieku spiesz się powoli! Start low, go slow!

22 Strategie zmniejszania ryzyka wystąpienia hipoglikemii, w tym u osób w podeszłym wieku 1. Edukacja pacjenta, rodzinę, opiekunów 2. Szkolenia pacjentów i ich rodzin mające na celu umiejętność rozpoznawania subtelnych symptomów hipoglikemii 3. Podkreślanie roli diety w zapobieganiu hipoglikemii (przekąski w zależności od aktywności fizycznej) 4. Przypominanie choremu o zasadzie noś ze sobą zawsze łatwo przyswajalne węglowodany 5. Monitorowanie glikemii przez chorego. 6. Indywidualizowanie celu - dobieranie rodzaju i dawki leku hipoglikemizującego do charakterystyki chorego, optymalna dawka, optymalny czas stosowania. 7. Stosować leki o niskim potencjale wywołania ciężkich hipoglikemii. 22

23 Korzyści ze stosowania leków inkretynowych Ograniczona ilość insuliny jest wydzielana w odpowiedzi na stymulację receptora GLP-1 w nieobecności glukozy Kanał K/ATP Kanał Ca 2+ zależny od woltażu Ca 2+ Transporter glukozy camp ziarnistości wydzielona insulina GLP-1 receptor ATP Komórka β Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435: ; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S

24 Korzyści ze stosowania leków inkretynowych Insulinotropowe działanie GLP-1 jest zależne od glukozy Ca 2+ Kanał K/ATP Kanał Ca2+ Zależny od woltażu ATP/ADP Ca 2+ Transporter glukozy camp Ziarnistości Uwalnianie insuliny GLP-1 receptor ATP Komórka β Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435: ; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S

25 Wniosek końcowy do przedstawionego wykładu został sformułowany już kilka tysięcy lat temu Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full blown disease. Huang Dee: Nai-Ching (2006 B.C.1 st Chinese medical text)