Streszczenie. Abstract

Transkrypt

1 Streszczenie Nadciśnienie tętnicze (NN) należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie. W Polsce na NN choruje około 29% dorosłej populacji. Na rozwój choroby może mieć wpływ wiele czynników związanych ze stylem życia (mała aktywność fizyczna, nadmierne spożycie tłuszczów i soli, palenie tytoniu, nieprawidłowy metabolizm glukozy); stąd tak ważną rolę w zapobieganiu i leczeniu NN oprócz prawidłowo prowadzonej farmakoterapii odgrywa edukacja pacjenta zmierzająca do poprawy stanu zdrowia chorego. Celem pracy była analiza parametrów określonych w Kartach Bazowych dla chorych z NN opracowanych przez zespół naukowy Samodzielnej Pracowni Farmacji Społecznej Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku celem współdziałania farmaceuty z lekarzem w procesie leczenia pacjenta chorego na NN. Monitorowaniem terapii NN objęto 19 osób w jednej z dużych Aptek miasta Poznania. Stwierdzono, iż u 9 osób NN przebiega bezobjawowo, u 3 osób stwierdzono ciśnienie prawidłowe, 10 osób wykazywało ciśnienie wysokie - prawidłowe, 6 osób wykazywało nadciśnienie łagodne I stopnia, u których jednocześnie obserwowano uporczywe bóle i zawroty głowy, sporadyczne omdlenia. Do grupy podwyższonego ryzyka zakwalifikowano 2 osoby po przebytym zawale i 2 osoby ze zdiagnozowaną chorobą niedokrwienną serca. W badanej grupie u 4 osób stwierdzono otyłość klasy I, u 2 otyłość klasy II, a u 1 otyłość klasy III; jednocześnie u tych chorych stwierdzono nadmierne spożycie soli. Wykazano zależność między podwyższonym RR a stresem. Monitorowanym pacjentom lekarze zlecili farmakoterapię zgodnie z ogólnie przyjętymi algorytmami. Nie wszyscy pacjenci stosowali się do zaleceń lekarza prowadzącego. Rolą farmaceuty w procesie terapii NN jest bezpośrednia współpraca z pacjentem w zakresie regularnego, prawidłowego stosowania leków, aktywny udział w procesie leczenia niefarmakologicznego (profilaktyka i promocja zdrowia), oraz zwrócenie uwagi na bezpieczeństwo stosowanej terapii. Abstract Hypertension NN is the most prevalent diseases in the world. In Poland the NN suffer approximately 29% of the adult population. The development of the disease may be influenced by many factors related to lifestyle (low physical activity, excessive intake of fat and salt, smoking, abnormal glucose metabolism), hence an important role in the prevention and treatment of NN in addition to properly maintained pharmacotherapy plays education in the improvement of patient health status. The aim of this study was to analyze the parameters set out in the cards base for patients with hypertension led by a team of experts from Independent Laboratory of Social Pharmacy, University of Medical Sciences in Gdańsk, to cooperate pharmacist with doctor in the treatment of a patient with NN. 19 persons were provided with monitoring NN therapy in one of big pharmacies of the city of Poznań. It was found that 9 patients showed an asymptomatic hypertension, 3 patients showed normal blood pressure, 10 people showed high-normal blood pressure, six showed a mild blood pressure first degree, who have also observed persistent headaches and dizziness, occasional fainting. To a high-risk group qualified 2 persons after myocardial infarction, and two people diagnosed with coronary artery disease. In the study group, 4 patients were class II obesity, and 1 patient class III obesity, while these patients were excessive salt intake. It has been shown a relationship between elevated RR and stressful situations. Doctors instructed patients monitored pharmacotherapy in accordance with generally accepted algorithms. Not all patients complied with the recommendations from your doctor. The role of the pharmacist in the process of therapy NN is direct cooperation of the patient with the educational and health promotion, which consequently leads to improved quality of life of the patient, and to watch over the safety of conducted pharmacotherapy. Keywords: hypertension, pharmacy care, the card base, non-drug treatment Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, karty bazowe, leczenie niefarmakologiczne, opieka farmaceuty

2 Wstęp Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, iż złe warunki ekologiczne, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej oraz rosnące tempo życia predysponują do zachorowań na tak zwane choroby cywilizacyjne, do których zalicza się m.in. choroby metaboliczne, choroby alergiczne, choroby neurodegeneracyjne, niektóre choroby psychiczne, choroby układu sercowo - naczyniowego, a wśród nich nadciśnienie tętnicze [1]. Nadciśnienie tętnicze należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie [2]. W Polsce choruje na tę chorobę około 29% dorosłej populacji [2], i 1-2% dzieci [3]. Leczenie nadciśnienia tętniczego stanowi poważny problem dla lekarzy, decydentów i społeczeństwa. Podkreślenia wymaga fakt, iż choroba ta przez długie lata przebiega bezobjawowo, niezauważona tak przez chorego jak i lekarza, i w konsekwencji nieleczona lub źle leczona wywołuje duże zmiany w organizmie; może prowadzić do powikłań takich jak udar mózgu, zawał serca czy niewydolność krążenia [4]. Stad tak duży nacisk kładzie się na jak najszybsze rozpoznanie tego schorzenia, co pozwala na włączenie właściwej farmakoterapii oraz wskazanie choremu na konieczność zmiany stylu życia [5]. O nadciśnieniu tętniczym mówimy, gdy wartości ciśnienia skurczowego jest równa lub wyższa 140 mm Hg, a rozkurczowego równa lub wyższa 90 mm Hg, podczas co najmniej trzykrotnego pomiaru ciśnienia tętniczego w spoczynku [1, 6]. Patomechanizm powstawania nadciśnienia tętniczego nie jest do końca poznany. Przyczyną rozwoju choroby mogą być zaburzenia układów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia tętniczego. Na rozwój nadciśnienia tętniczego ma wpływ szereg czynników związanych ze stylem życia m. in. otyłość brzuszna, mała aktywność fizyczna, palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu, duże spożycie soli, nieprawidłowy metabolizm glukozy, zaburzenia gospodarki lipidowej, obciążenia genetyczne [1]. Nadciśnienie tętnicze pierwotne ujawnia się u pacjentów między 30 a 50 rokiem życia. W pierwszym okresie przebiega bezobjawowo, dlatego jest późno diagnozowane. Wykrywalność samoistnego nadciśnienia tętniczego jest najczęściej przypadkowa (kontrolna wizyta w gabinecie lekarza medycyny pracy, pomiar ciśnienia w czasie diagnozowania choroby współistniejącej). Objawy kliniczne pojawiają się w zaawansowanym okresie choroby. Pierwsze symptomy takie jak bóle głowy, zaburzenia snu, szybkie męczenie są najczęściej ignorowane przez pacjentów i często łączone z uwarunkowaniami psychicznymi [7]. U części pacjentów rozwija się nadciśnienie wtórne będące konsekwencją współistniejących chorób np. choroby nerek, choroby układu sercowo - naczyniowego, zaburzenia hormonalne [6, 9]. Nadciśnienie wtórne może wystąpić w przebiegu ciąży, w okresie menopauzy oraz może wynikać ze stosowanej farmakoterapii (niesteroidowe środki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne) [6]. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów obejmuje leczenie farmakologiczne i postępowanie niefarmakologiczne [1]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) [8] a także z wytycznymi ESC i ESH farmakoterapia nadciśnienia opiera się na zastosowaniu u pacjentów leków z sześciu podstawowych grup (diuretyki, β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptorów angiotensyny, blokery kanałów wapniowych, oraz antagoniści aldosteronu). O sposobie leczenia (monoterapia czy leczenie skojarzone) decyduje wartość ciśnienia wyjściowego. W terapii skojarzonej stosuje się np. diuretyki i inhibitory angiotensyny, diuretyki i β-blokery, blokery kanału wapniowego i inhibitory angiotensyny [1]. Ważną rolę w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia tętniczego odgrywa edukacja pacjenta i jednoczesne monitorowanie przebiegu leczenia. Najczęściej spotykane problemy u pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym to nieprawidłowy pomiar ciśnienia, niesystematyczne stosowanie leków, niestosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego (compliance), unikanie wizyt kontrolnych, zaprzestanie stosowania leków po wyrównaniu ciśnienia krwi, negatywne nastawienie do konieczności zmiany stylu życia [9, 10]. Rolą farmaceuty w procesie terapii nadciśnienia tętniczego jest bezpośrednia współpraca z pacjentem uwzględniająca jego indywidualne potrzeby [11]. Pacjent powinien mieć świadomość, że celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości 140/90 mm Hg. Prawidłowe postępowanie terapeutyczne winno prowadzi również do redukcji czynników ryzyka powikłań sercowo naczyniowych oraz poprawy jakości życia [5]. Konsultacja farmaceutyczna pacjenta z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zgodnie z projektem naukowoszkoleniowym FONTiC, którego celem jest wdrożenie opieki farmaceutycznej do praktyki aptecznej [12] obejmuje m.in. systematyczną edukację pacjenta nt. stosowanych leków, monitorowanie farmakoterapii celem wykrycia i rozwiązywania ewentualnie pojawiających się problemów lekowych, systematyczne monitorowanie odpowiednich parametrów klinicznych w celu oceny skuteczności leczenia pacjenta chorującego na NN. Proces leczenia niefarmakologicznego opiera się na propagowaniu zmiany dotychczasowego stylu życia- wprowadzenie właściwej diety (obniżenie masy ciała i uzyskanie wartości wskaźnika Body Mass Index (BMI) 25, ograniczenie spożycia soli kuchennej poniżej 6 g/dobę i zwiększenie spożycia potasu do 3,5 g/dobę, ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych oraz propagowanie aktywności fizycznej i unikanie stresu. Opieka farmaceutyczna nad pacjentem chorym na nadciśnienie tętnicze jest ważnym elementem skuteczności leczenia. Koncepcja opieki farmaceutycznej została opracowana w 1990 roku przez Charlesa Heplera i Linde Strand, według których,,opieka farmaceutyczna jest odpowiedzialnym zapewnieniem farmakoterapii, której celem jest uzyskanie określonych efektów poprawiających jakość życia pacjentów [13]. W polskim ustawodawstwie pojęcie opieki farmaceutycznej pojawiło się w 2008 roku z chwilą przyjęcia przez Sejm i Senat ustawy o izbach aptekarskich (art. 2 pkt. 1),

3 w której określono, iż,,sprawowanie opieki farmaceutycznej polega na dokumentowanym procesie w którym farmaceuta współpracując z pacjentem i lekarzem a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych ich efektów poprawiających jakość życia pacjenta. Podstawowym zadaniem farmaceuty w profilaktyce i leczeniu pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze jest wspieranie działań lekarza w kierunku poprawy stanu zdrowia chorego, czuwanie nad bezpieczeństwem terapii, propagowanie zdrowego stylu życia, współudział w monitorowaniu farmakoterapii oraz udzielanie wszelkich porad związanych z wydawanym lekiem. Należy dodać, iż opieka farmaceutyczna, która uwzględnia współudział w monitorowaniu farmakoterapii przynosi choremu największe korzyści terapeutyczne. Celem badań była analiza norm i parametrów pomiaru ciśnienia tętniczego badanych pacjentów, oraz analiza zagrożeń wynikających z rozpoznanej choroby, określenie czynników ryzyka, analizę stosowanej u pacjenta farmakoterapii, kontrola stosowania się pacjentów do zaleceń lekarza prowadzącego (compliance) oraz kontrola zaleceń dotyczących profilaktyki choroby (zmiana trybu życia). Materiał i metody Monitorowaniem terapii nadciśnienia tętniczego objęto 19 osób (7 kobiet i 12 mężczyzn) w jednej z dużych aptek miasta Poznania. Badania przeprowadzono w oparciu o karty bazowe opracowane dla nadciśnienia tętniczego [14]. Grupa badana to pacjenci ze zdiagnozowanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym w przedziale wiekowym lat. Monitorowanie terapii nadciśnienia tętniczego prowadzono w okresie jednego roku. W tym czasie odbyto około 100 spotkań z pacjentami, 10 osób odwiedzało aptekę regularnie 2-3 razy w miesiącu, 5 osób 1x w miesiącu a pozostałe osoby 1x na dwa lub trzy miesiące. Wyniki Normy i wskaźniki (wartości referencyjne) Postawienie diagnozy (chory na NN) u monitorowanych pacjentów nastąpiło w gabinecie lekarza rodzinnego lub lekarza medycyny pracy przypadkowo podczas badania z powodu innych dolegliwości lub przy okazji badań okresowych. Pomiaru ciśnienia tętniczego u pacjentów dokonywał lekarz prowadzący pacjenta aparatem profesjonalnym. Każdorazowo wynik pomiaru pacjent rejestrował w dzienniczku, który systematycznie okazywał w aptece. Pacjenci dokonywali również samodzielnego pomiaru ciśnienia codziennie przy pomocy ciśnieniomierzy: Omron mx półautomat, Tensoval (hartmann) półautomat lub Marshall mb 85 półautomat. Farmaceuta poinformował pacjenta o konieczności przestrzegania zasad dotyczących prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego: pomiaru należy dokonać zawsze o tej samej godzinie, w ciszy i spokoju godzinę przed pomiarem nie należy palić, pic alkoholu i kawy przed pomiarem należy odpoczywać 5 min ramię na którym dokonuje się pomiaru powinno być swobodne, podparte na wysokości serca w trakcie pomiaru nie należy prowadzić rozmowy i nie poruszać się jeśli wykonuje się kilka pomiarów to przerwa miedzy nimi winna wynieść co najmniej minutę pomiaru ciśnienia należy dokonywać regularnie należy zapisywać w dzienniczku wyniki pomiarów Analizy i klasyfikacji wartości ciśnienia tętniczego dokonano w oparciu o średnie wartości z 3 pomiarów odnotowywanych przez pacjentów w dzienniczku kontroli (Tab. I). U 3 pacjentów stwierdzono ciśnienie prawidłowe, 10 osób (6 mężczyzn, 4 kobiety wykazywało ciśnienie wysokie- prawidłowe, w tych przypadkach farmaceuta zwrócił uwagę pacjentowi na ryzyko rozwoju nadciśnienia i poinformował o konsekwencjach braku przeciwdziałania chorobie, u 6 osób stwierdzono nadciśnienie łagodne I stopniazalecono stały kontakt z lekarzem prowadzącym. Objawy zgodnie z Karta Bazową (nie ma typowych objawów. Czasem są to: dzwonienie w uszach, zawroty głowy, bezsenność, nadpobudliwość): W grupie badanej (19 pacjentów ze zdiagnozowanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym) u 9 osób (8 mężczyzn i 1 kobieta) nadciśnienie tętnicze przebiegało bezobjawowo. U 8 osób (4 kobiety i 4 mężczyzn)- grupa pacjentów z ciśnieniem wysokim i nadciśnieniem łagodnym I stopnia stwierdzono częste uporczywe bóle głowy, zawroty głowy, a u jednego z pacjentów dochodziło do omdleń. Złe samopoczucie i przewlekłe zmęczenie zgłaszały 2 osoby (Tab. II). Farmaceuta podczas rozmowy z pacjentem wskazał na konieczny, systematyczny kontakt z lekarzem prowadzącym, zwrócił uwagę na regularne pomiary ciśnienia tętniczego, zmianę trybu życia, aktywność fizyczną oraz stosowanie się do zaleceń lekarza. Objawy uboczne które mogą być konsekwencją choroby lub stosowanych leków farmaceuta zalecił omówić z lekarzem prowadzącym, nie zalecał samowolnego stosowania leków z grupy OTC ze względu na możliwość wystąpienia interakcji. Zagrożenia zgodnie z Kartą Bazową (udar mózgu, zawał serca, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, choroby serca, choroby naczyń kończyn dolnych): W badanej grupie pacjentów u 1 osoby (mężczyzna) stwierdzono nadciśnienie tętnicze w związku z pobytem na oddziale okulistycznym odwarstwianie siatkówki - zwrócono uwagę, iż pacjent ze względu na jednocześnie stosowane leki okulistyczne winien rejestrować ewentualne objawy niepożądane, o których należy informować lekarza prowadzącego. W grupie podwyższonego ryzyka były 2 osoby po przebytym zawale serca, 2 osoby ze zdiagnozowaną chorobą niedokrwienną serca.

4 Tab. I. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego według ESH, ESC, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i klasyfikacja monitorowanych pacjentów do odpowiednich kategorii Wyniki opracowano zgodnie z Kartą Bazową Normy i wskaźniki (wartości referencyjne) WARTOŚĆ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ( mm Hg ) KATEGORIA PACJENCI Poniżej 120 / 80 Ciśnienie optymalne Brak / Ciśnienie prawidłowe 3 M / Ciśnienie wysokie prawidłowe 6 M, 4 K / Nadciśnienie łagodne I stopnia 3 M, 3 K / Nadciśnienie umiarkowane II stopnia Brak Powyżej 180 / 110 Nadciśnienie ciężkie III stopnia Brak M mężczyzna K kobieta Tab. II. Objawy niepożądane towarzyszące pacjentom z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym RODZAJ OBJAWÓW ILOŚĆ PACJENTÓW Brak typowych objawów 9 osób (8 M, ) Ból głowy, zawroty 8 osób (4 M, 4 K) Ogólne złe samopoczucie, zmęczenie 2 osoby (2 M) M mężczyzna K kobieta Ryc. 1. Czynniki ryzyka zgodnie z kartą bazową dotyczącą nadciśnienia tętniczego [11]. Farmaceuta przestrzegł pacjentów przed zaniechaniem leczenia, zwrócił uwagę na modyfikacje stylu życia, oraz na zwalczanie czynników ryzyka sercowo naczyniowego. Nieświadomość tych zagrożeń może bowiem pogorszyć stan pacjentów. W grupie podwyższonego ryzyka było 3 pacjentów palących papierosy 1 mężczyzna palący do 10 papierosów dziennie, 1 mężczyzna palący fajkę i 1 kobieta paląca papierosy okazjonalnie (w chwili relaksu lub dużego stresu). Pacjentom zalecono kontrolowane stosowanie nikotyny w postaci gumy do żucia, celem odzwyczajenia się od palenia. Czynniki ryzyka określono zgodnie z wytycznymi (karty bazowe chorych z NN - Ryc.1.) Wiek i skłonność dziedziczenia W badanej grupie kobiet nadciśnienie tętnicze rozwija się najczęściej powyżej 65 roku życia, ponieważ zmiany hormonalne mogą być odpowiedzialne za wzrost ciśnienia krwi (7 kobiet w badanej grupie). U mężczyzn NN pojawia się najwcześniej powyżej 55 roku życia (9 mężczyzn w grupie badanej). Tylko u 3 osób z grupy analizowanych pacjentów stwierdzono w wywiadzie obciążenia genetyczne. Otyłość W badanej grupie 11 osób to pacjenci z normalną masą ciała, u 1 stwierdzono nadwagę a u 4 otyłość klasy I, u 2 otyłość klasy II i u 1 otyłość klasy III (BMI przekraczające 40) (Tab. III). Pacjentom zwrócono uwagę na konieczność zmiany diety i konieczność jej przestrzegania oraz zachęcano do aktywności fizycznej. Pacjentów z otyłością klasy II i III uświadomiono o konieczności kontaktu z lekarzem endokrynologiem celem wykluczenia hormonalnego podłoża

5 Tab. III. Klasyfikacja otyłości u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym BMI RODZAJ OTYŁOŚCI ILOŚĆ PACJENTÓW Poniżej 18.5 Niedowaga Brak 18,5 24,5 Norma 8 M i 3 K 25 29,9 Nadwaga 30 34,9 Otyłość klasa I 2 M i 2 K 35 39,9 Otyłość klasa II i Powyżej 40 Otyłość klasy III M mężczyzna K kobieta otyłości. Nadmierne spożycie soli Nadmierną podaż soli spośród osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego stwierdzono u 2 osób, u którzy jednocześnie stwierdzono nadwagę typu II i typu III, ta grupa osób spożywa nadmierną ilość tłuszczów zwierzęcych oraz węglowodanów. Analizowani pacjenci nie stosują odpowiedniej diety pomimo zaleceń lekarskich i grożących powikłań ze strony układu sercowo naczyniowego. W tej grupie chorych zwrócono szczególna uwagę na konieczność zmiany stylu życia- zaproponowano specjalną dietę i liczenie kalorii. 6 osób z badanej grupy nie przywiązywało wagi do ilości dziennie spożywanej soli kuchennej a 11 osób deklarowało tzw. normalne zużycie soli. Pacjenta poinformowano, iż nie należy spożywać soli więcej niż 5000 mg na dobę (kupować produkty żywnościowe i pić wodę o niskiej zawartości Na, np. Primavera), zwrócono uwagę, iż leki p/nadciśnieniu działają szybciej w przypadku diety bezsolnej. Palenie tytoniu Spośród 19 pacjentów 1 osoba wypalała do 10 papierosów dziennie, 1 osoba paliła fajkę lub cygaro a jedna osoba paliła okazjonalnie. Zalecono terapię antynikotynową. Pozostali pacjenci z grupy badanej to pacjenci niepalący. Choroby współistniejące U osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego zdiagnozowano: cukrzycę 1 osoba (pacjent leczony insuliną) chorobę niedokrwienną serca 2 osoby chorobę naczyń obwodowych 1 osoba Stres U 7 osób (2 K, 5 M) wykazano zależność między wartościami ciśnienia tętniczego a podwyższonym napięciem emocjonalnym. U tych osób każda stresująca sytuacja życiowa (zarówno emocje pozytywne jak i negatywne) prowadzą do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi. Obawia się to bólem głowy, rozdrażnieniem, brakiem koncentracji. Najczęstszym źródłem stresu u tych pacjentów była praca zawodowa i konflikty rodzinne. Farmaceuta zwrócił uwagę, iż codzienne narażenie na stres wpływa negatywnie na funkcjonowanie wielu narządów i układów. Polecono stosowanie technik relaksacyjnych np. joga, terapia behawioralna, oraz stosowanie leków z grupy OTC. Zalecenia i profilaktyka (systematyczne zażywane leków, regularna kontrola ciśnienia, odpowiedni styl życia Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w celu optymalizacji leczenia powinni łączyć leczenie farmakologiczne (systematyczne zażywanie przepisanych przez lekarza leków) z leczeniem niefarmakologicznym zmiana stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, redukcja wagi, modyfikacja stylu życia przez wprowadzenie specjalnej diety 1000 kcal - bogatej w owoce, warzywa, ograniczenie spożycia tłuszczów, czerwonego mięsa, słodyczy, zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie spożycia soli kuchennej, ograniczenie spożycia alkoholu) Farmaceuta starał się przekonać pacjentów do stosowania profilaktyki w myśl zasady,,lepiej zapobiegać niż leczyć. Stosowana farmakoterapia u monitorowanych pacjentów z rozpoznanym NN O wyborze metody leczenia nadciśnienia tętniczego decydował lekarz w oparciu o m.in. pomiar ciśnienia tętniczego, czy istniejące powikłania ze strony układu sercowo naczyniowego. W badanej grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dokonano analizy farmakoterapii pod względem wskazań do stosowania, prawidłowości przyjmowanych dawek, zgłaszanych przez pacjenta działań niepożądanych i regularności stosowania. Monoterapię nadciśnienia tętniczego zastosowano u 3 pacjentów, u których długoterminowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego uzyskano po podaniu inhibitora konwertazy angiotensyny Enarenal (w pierwszym przypadku) i Lisiprolu (w drugim przypadku) oraz Valsartanu (w trzecim przypadku) (Tab. IV). U pozostałej części pacjentów (16) wdrożono terapię skojarzoną. Dobór leków hipotensyjnych zależał zarówno od wartości ciśnienia, jaki i chorób współistniejących (Tab. IV). U 4 pacjentów skojarzono leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny z lekiem moczopędnym i antagonistą wapnia. U pacjentów z trudnym do wyrównania ciśnieniem stosowano różne połączenia leków (o różnym mechanizmie działania) leki blokujące receptory β-adrenergiczne z lekiem moczopędnym i lekiem blokującym kanał wapniowy czy IKA + lek moczopędny + antagonista AT1 (Tab. IV). Nie wszyscy monitorowani pacjenci przestrzegali zaleceń lekarza (przestrzeganie zalecanych dawek, systematyczne stosowanie ordynowanych leków). Stwierdzono, że 2 pacjentów stosuje lek w większych dawkach niż zalecane przez lekarza. Jeden z pacjentów przyjmuje dodatkową dawkę leku wieczorem (obawa przed nagłym nocnym skokiem

6 RODZAJ TERAPII Monoterapia Monoterapia Monoterapia STOSOWANA GRUPA CHEMICZNA IKA * (Enarenal) Tab. IV. Stosowana farmakoterapia u monitorowanych pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym M mężczyzna K kobieta *inhibitor konwertazy angiotensyny **antagonista receptorów AT1 ILOŚĆ PACJENTÓW Antagonista receptorów AT1** (Valsartan) IKA (Lisiprol) Antagonista receptorów AT1 + β-adrenolityk (Lozap + Lokren) IKA + β-adrenolityk (Cilan + Bisopromerck) IKA + nitraty (Ihibace + Mononit) Lek moczopędny + β-adrenolityk (Rawel + Atenolol) Lek moczopędny + IKA (Tertensif + Inhibace) Lek moczopędny + β-adrenolityk + IKA (Furosemid + Betaloc + Enarenal) IKA + lek moczopędny + antagonista AT1 (Prinivil + Trifas + Dilzem) IKA + lek moczopędny + antagonista Ca 2 K + 2 M (Enarenal + Furosemid + Amlozek Lek moczopędny + IKA + β-adrenolityk + antagonista Ca (Tialorid + Tritace + Bisocard + Amlozek) Lek moczopędny + IKA + antagonista receptora AT1 + β-adrenolityk + antagonista Ca (Indapen + Accupro + Atacard + Betaloc + Nitrendypina) Lek moczopędny + IKA (Tertensif + Tritace + Bisopromerck + Aldan)) Lek moczopędny + antagonista Ca + antagonista receptorów AT1 + IKA (Tertensif + Amlozek + Lorista + Tritace)) Antagonista Ca + β-adrenolityk + IKA (Amlozek + Bisocard + Prestarium) ciśnienia), inny natomiast zwiększa dawkowanie w celu obniżenia ciśnienia wywołanego stresem np. praca, napięcia rodzinne. Zalecenia edukacja na temat sposobu dawkowania leków hipotensyjnych i konieczność przestrzegania zaleceń lekarza. W badanej grupie 19 osób 6 pacjentów w analizowanym okresie czasu zgłaszało działania niepożądane wynikające bezpośrednio z prowadzonej terapii nadciśnienia tętniczego w tym u jednej osoby stwierdzono dwa różne działania niepożądane związane ze stosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny sporadyczny, napadowy kaszel i zaostrzenie zmian łuszczycowych po zwiększeniu dawki stosowanego β-adrenolityku. U 2 pacjentów na skutek wystąpienia działań niepożądanych zmieniono podawany lek hipotensyjny (Tab. V). Dyskusja Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce wskazują, iż wykrywalność NN wynosi tylko 67% a skuteczność leczenia 12% [2]. Okazuje się, iż chorych nieleczonych jest 10%, a nieskutecznie leczonych aż 45% [10]. Jak wskazują nasze badania upowszechnianie niekorzystnych zachowań zdrowotnych, związanych z brakiem aktywności fizycznej, nadwaga, palenie papierosów, nieprzestrzeganie zalecanej diety to niewątpliwie ważne czynniki ryzyka rozwoju NN.

7 Tab. V. Rodzaje działań niepożądanych występujące po zastosowanej farmakoterapii u monitorowanych pacjentów RODZAJ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO ILOŚĆ PACJENTÓW LEK Kaszel 2 K + IKA RODZAJ PODJĘTYCH DZIAŁAŃ Kaszel u pacjentów występuje sporadycznie. Pacjenci zostali poproszeni o zgłoszenie dolegliwość u lekarza prowadzącego. Lekarz nie zmienił stosowanej terapii. Napady kaszlu pojawiają się u pacjentów stosunkowo rzadko. Obniżenie aktywności seksualnej β-adrenolityk Zmiana leku Zmiany skórne β-adrenolityk U pacjenta nastąpiło zaostrzenie przebiegu łuszczycy po wprowadzeniu większej dawki leku. Zmiana leku obniżyła efektywność leczenia NT. Obecnie pacjent powrócił do wcześniejszego schematu dawkowania i w celu zmniejszenia objawów dermatologicznych został skierowany do specjalisty dermatologa. Zmiany skórne β-adrenolityk Zmiana leku Na efektywność leczenia nadciśnienia tętniczego istotny wpływ ma nie tylko współpraca chorego z lekarzem, ale także zrozumienie przez pacjenta powodu stosowanej farmakoterapii, odczuwalna skuteczność leczenia (obniżenie ciśnienia tętniczego, poprawa parametrów klinicznych, wzrost jakości życia) przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i edukacja chorego [9]. Istotną rolę w wyjaśnieniu pacjentowi celowości zastosowanego postępowania terapeutycznego, przedstawienie zasad przyjmowania leków oraz zagrożeń wynikających z niewłaściwego ich stosowania, a przede wszystkim wskazanie czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu NN odgrywa farmaceuta. Jak wykazały nasze badania bardzo pomocnym narzędziem w wypełnieniu tych zadań są karty bazowe dla farmaceutów opracowane z uwzględnieniem stanowiska krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych i tak zwanych grup zadaniowych np. EuroPharm Forum [14] a dotyczących standardów i zaleceń postępowania na linii pacjent - farmaceuta. U większości analizowanych pacjentów choroba przebiegała bezobjawowo, a chorzy dowiadywali się o swojej chorobie przypadkowo podczas badań kontrolnych u lekarza, i dopiero od tej chwili pacjent rozpoczynał kontrolę ciśnienia tętniczego samodzielnie w domu, w aptece lub u lekarza prowadzącego. Stwierdzono, że u 16 osób z grupy badanej nadciśnienie tętnicze wymaga leczenia. Analizując zaangażowanie badanych pacjentów w samodzielna kontrolę pomiarów ciśnienia tętniczego szczególną uwagę zwrócono na zasady pomiaru ciśnienia [6]. Pacjenci z badanej grupy zadeklarowali samodzielną kontrolę ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (prowadzenie dzienniczka samokontroli), częstość wykonywanych pomiarów była bardzo różna i w większości zależała od aktualnego samopoczucia. Pacjenci, którzy nie odczuwali wyraźnych objawów choroby (jak np. ból głowy, senność, ogólne złe samopoczucie) nie mieli potrzeby codziennych pomiarów RR. Wszyscy pacjenci posiadali automatyczne lub półautomatyczne naramienne urządzenia pomiarowe. Tylko połowa z monitorowanych pacjentów posiadała wiedzę na temat zasad prawidłowego pomiaru ciśnienia. Głównym błędem popełnianym przez pacjentów był brak odpowiednio długiego odpoczynku przed dokonywanym pomiarem, wielokrotne powtarzanie pomiarów w przypadku uzyskania wysokich wartości bez zachowania przerwy, a także przeprowadzanie pomiarów w sytuacji stresowej. Można uznać (po zebranej informacji od pacjentów), że samodzielne pomiary ciśnienia dokonane w warunkach domowych mogą być uzupełnieniem oceny wysokości ciśnienia analizowanego przez lekarza prowadzącego. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [1] ciśnienie tętnicze u chorego należy obniżyć do <140/90 mmhg. Pacjentom zwrócono uwagę, iż cel ten należy osiągnąć stopniowo, gdyż gwałtowne obniżenie ciśnienia może być niebezpieczne dla chorego [1], stąd tak ważne dla prowadzonej terapii chorego na NN są systematyczne pomiary ciśnienia i prowadzenie dzienniczka pomiarów. Jak wskazują doniesienia literaturowe u chorego z niskim ryzykiem sercowo- naczyniowym i u dzieci, u których wykryto nadciśnienie [3] terapię rozpoczyna się od leczenia niefarmakologicznego (zmiana stylu życia) [1]. Pouczono badanych pacjentów o konieczności zmiany diety, ograniczeniu ilości spożywanej soli, zaprzestaniu palenia papie-

8 rosów, konieczności szukania metod na odreagowanie stresu, a przede wszystkim zwrócono uwagę na systematyczne uprawianie jakiegokolwiek sportu. Jak wynika z naszych badań propozycje niefarmakologicznego leczenia promowane przez lekarza czy farmaceutę są często bagatelizowane - wydaje się, iż chorzy w taką terapię nie wierzą, a poza tym zmiana diety czy rzucenie palenia wymaga pracy nad sobą a to okazało się trudne do realizacji. Farmaceuta winien przekonać pacjenta, że warto podjąć wysiłek w kierunku zdrowego stylu życia, alternatywą jest bowiem zażywanie leków na nadciśnienie, które często należy przyjmować do końca życia. Tylko, niektórzy pacjenci z monitorowanych stosowali dietę niskotłuszczową i ograniczali spożycie soli. Dotyczyło to przede wszystkim pacjentów z wysokim BMI, u których redukcja masy ciała jest nie tylko zalecana, ale stanowi konieczność wynikającą z zagrożeń wzrostu czynników ryzyka. Pacjenci przyznali, że trudno jest im obniżyć wagę ciała pomimo znacznych ograniczeń żywieniowych. Swoje problemy najczęściej tłumaczyli brakiem regularności spożywanych posiłków, brakiem odpowiedniej ilości ruchu wynikającym z wieku pacjenta a także brakiem tradycji uprawiania sportu w rodzinie. Pacjentów uświadomiono, że jeśli zmiana stylu życia nie przynosi wymiernych rezultatów, lub jeśli chory do zaleceń lekarza prowadzącego i rad farmaceuty się nie stosuje, pozostaje terapia farmakologiczna. Według wielu autorów terapię farmakologiczną rozpoczyna się od leków pierwszego wyboru, do których należą diuretyki, β-blokery, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopędne oraz sartany [1, 2, 6, 10]. Podczas terapii lekarz przyjmuje zasadę, iż jeśli brak poprawy po zastosowaniu jednego leku hipotensyjnego, zwiększa dawkę, w przypadku braku zadawalającej poprawy zmienia lek na inny lub stosuje politerapię. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego u pacjentów z dużym ryzykiem sercowo - naczyniowym terapię rozpoczyna się od dwóch leków hipotensyjnych zastosowanych w małych dawkach z zaleceniem zwiększenia dawek lub dodania do terapii kolejnego leku. Założeniem jest, aby stosować leki o długim okresie połowicznego półtrwania, które równomiernie obniżają ciśnienie w cyklu dobowym [1]. Jeśli w wyniku terapii wg opisanych zasad ciągle stwierdza się podwyższone ciśnienie może to oznaczać, iż pacjent cierpi na nadciśnienie oporne lub częściej niewłaściwie dawkuje leki, lub w ogóle zaprzestaje ich stosowania [7]. Wielu autorów [1, 4, 7, 9] zwraca uwagę, iż niezbędna jest dobra współpraca z chorym, który winien być przekonany o konieczności systematycznego zażywania leków i w tym przypadku istotną rolą farmaceuty jest edukacja chorego, przekazanie pacjentowi podstawowych informacji o istocie choroby, jej następstwach i powikłaniach, oraz o korzyściach wynikających z zastosowanej terapii. Monitorowani pacjenci stosowali mono lub politerapię. Najczęściej lekarze zalecali stosowanie IKA, przy politerapii IKA + β-adrenolityki + leki moczopędne i leki z grupy antagonistów wapnia. Terapia nadciśnienia tętniczego wymaga od pacjenta zdyscyplinowania i pełnego zaangażowania w proces leczenia [9]. W badanej grupie pacjentów nie wszyscy stosowali się do zaleceń lekarskich, dotyczy to systematyczności zaleconej terapii, ale także zmiany stylu życia. Farmaceuta uświadomił pacjentów, iż nadciśnienie jest chorobą przewlekłą a to oznacza konieczność ciągłej terapii, aby leczenia nie rozpocząć od początku. Zwrócono również uwagę, iż leczenie nadciśnienia często wymaga stosowania różnych leków, a właściwy ich dobór i ustalenie dawki leczniczej trwa niekiedy długo. Podsumowując można stwierdzić, iż w celu zrozumienia przez pacjenta procesu leczenia farmaceuta powinien przedstawić korzyści oraz możliwe działania niepożądane przyjmowanych leków, zasady prowadzonej terapii oraz skutki samowolnego jej zaprzestania. Pacjent powinien mieć świadomość, że leczenie nadciśnienia tętniczego jest procesem długotrwałym, wymagającym systematyczności i zaangażowania, a konsekwencją podjęcia tych działań będzie poprawa stanu zdrowia. Wnioski 1. Karty bazowe przeznaczone dla farmaceutów stanowią przydatne opracowanie, ułatwiają profesjonalna komunikację pomiędzy farmaceutą a pacjentem chorującym na NN w zakresie profilaktyki i postępowania niefarmakologicznego. Pozwalają również na wczesne wykrycie zagrożeń i określenie czynników ryzyka u pacjentów z NN. 2. Podstawową rolą farmaceuty w aptece prowadzącej monitorowanie chorych na NN jest przedstawienie pacjentowi korzyści wynikających z zalecanej terapii niefarmakologicznej i farmakologicznej, zwrócenie uwagi na konieczność systematycznego zażywania leków i stosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego. 3. Biorąc pod uwagę, iż choroba nadciśnieniowa u większości analizowanych pacjentów przebiega bezobjawowo farmaceuta winien zachęcić pacjenta do przeprowadzenia ukierunkowanej diagnostyki i systematycznej kontroli ciśnienia aby zapewnić wczesne wykrycie choroby i zapobiec powikłaniom ze strony układu sercowo - naczyniowego, które są główną przyczyną zgonów. 4. Ważnym zadaniem farmaceuty jest zwrócenie uwagi na ewentualne działania niepożądane stosowanych leków oraz propagowanie działań edukacyjnych i promujących zdrowie w zakresie prewencji choroby nadciśnieniowej. Praca nie wymaga zgody Komisji Bioetyki zgodnie z art. 37 Ustawy Prawo farmaceutyczne pkt. 3. Wszelkie dane a także metodologia użyta w badaniach są własnością Katedry i Zakładu Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej. Autorzy nie są finansowani przez firmy farmaceutyczne. Podczas pracy nad projektem autorzy nie otrzymywali finansowego wsparcia. Piśmiennictwo 1. Głuszek J. Ogólne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego. W: Współczesna terapia nadciśnienia tętniczego. Red. Głuszek J. Wydawnictwo Medyczne Termedia 2008,

9 Wildecka K. Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego praktyczna i konieczna zarazem. Przew Lek 2006; 10: Wildecka K. Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży coraz większy problem medyczny. Choroby Serca i Naczyń 2004; 1 (2): Januszewicz A. Nadciśnienie tętnicze zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków Woźnica L, Posadzy-Małaczyńska A, Letkiewicz G, Głuszek J. Ocena jakości życia pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze według ankiety SF-36. Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12 (2): Grodzicki T. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym co wniosły nowe zalecenia PTT? Choroby Serca i Naczyń 2004: 1 (1): Kosiński P, Dobrowolski P. Nadciśnienie wtórne przyczyny, diagnostyka, leczenie. Kardiologia na co dzień 2008; 3 (1): data otrzymania pracy: r. data akceptacji do druku: r. 8. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego Nadciśnienie tętnicze 2003; 7 (A): A1-A Kardas P. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przyczyna nieskuteczności terapii. Pol Merk Lek 2003; 9: Zdrojewski T i wsp. Epidemiology and prevention of arteria hypertension In Poland. Blood Press 2005; 2: Łazowski J. Podstawy opieki farmaceutycznej w teorii i praktyce aptecznej. Wydawnictwo Farmapress Czasopismo Aptekarskie. Warszawa FONTIC Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities In pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990; 47: Stożkowska W, Wapniarka I. Opieka Farmaceutyczna w leczeniu chorób cywilizacyjnych - Karty bazowe dla farmaceutów. Opieka Farmaceutyczna 2005; 1-4: Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Dąbrowskiego Poznań elapharm@ump.edu.pl