SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO ZGODNIE Z ZAPISAMI USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004 ROKU PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (TEKST JEDNOLITY DZ. U. Z 2013 R POZ. 907 Z PÓŹN. ZM.) PT. UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW, WSPÓŁMAŁŻONKÓW ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI PRACOWNIKÓW PAŃSTWOWEJ SZKOŁY WYŻSZEJ IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W BIAŁEJ PODLASKIEJ Zatwierdzam dr Dorota Karwacka Kanclerz PSW im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej Biała Podlaska marzec 2015 r Strona 1 z 64

2 1. Nazwę (firmę) oraz adres Zamawiającego; 1.1. Zamawiający: Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej 1.2. Adres: ul. Sidorska 95/97, Biała Podlaska 1.3. REGON: NIP: Telefony: Rektorat Rafał Olczuk Faks Adres Rektorat psw@pswbp.pl Rafał Olczuk r.olczuk@pswbp.pl Strona www 2. Tryb udzielenia zamówienia; 2.1. Postępowanie jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej równowartość kwoty euro zgodnie z art. 39 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r poz. 907 z późn. zm.), dalej zwana ustawą, oraz przepisy wykonawcze wydane na jej podstawie Postępowanie nie jest prowadzone w celu zawarcia umowy ramowej Zamawiający nie przewiduje wyboru ofert z zastosowaniem aukcji elektronicznej Zamawiający informuje, iż nie przewiduje możliwość udzielenia zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt. 7 ustawy Zamawiający nie przewiduje określenia w opisie przedmiotu zamówienia wymagań związanych z realizacją zamówienia wskazanych w art. 29 ust. 4 ustawy Zaleca się, aby wszystkie pisma związanie z niniejszym postępowaniem, w tym ewentualne zapytania itp. były opatrzone numerem sprawy tj. SZP /PN/ Zamawiający informuje, iż przed wszczęciem przedmiotowego postępowania nie przeprowadził dialogu technicznego Postępowanie prowadzone jest przy udziale brokera ubezpieczeniowego Inter-Broker Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu przy ul. Żeglarskiej 31, zwanego dalej brokerem ubezpieczeniowym, który jako pośrednik ubezpieczeniowy działa w imieniu i na rzecz Zamawiającego. Broker ubezpieczeniowy będzie pośredniczył przy zawarciu umowy, a następnie będzie nadzorował jej realizację przez Wykonawcę. 3. Opis przedmiotu zamówienia; 3.1. Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Państwowej Szkoły Wyższej im. Papieża Jana Pawła w Białej Podlaskiej. Zakres zamówienia obejmuje: ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego oraz dodatkowo: ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy Strona 2 z 64

3 ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ubezpieczenie na wypadek śmierci współmałżonka oraz dodatkowo ubezpieczenie na wypadek śmierci współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie na wypadek śmierci rodziców lub teściów ubezpieczenie na wypadek śmierci dziecka oraz dodatkowo ubezpieczenie na wypadek śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie na wypadek urodzenia się dziecka ubezpieczenie na wypadek zgonu noworodka ubezpieczenie na wypadek osierocenia dziecka ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznych Ubezpieczonego ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą (w tym pobyt na OIOM i poszpitalne zwolnienie lekarskie) oraz dodatkowo ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku (w tym pobyt na OIOM i poszpitalne zwolnienie lekarskie) oraz dodatkowo: ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku przy pracy ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku komunikacyjnego ubezpieczenie leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 3.2. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawierają załączniki nr 5 i 6 do niniejszej specyfikacji Zamawiający wymaga, aby podmioty objęte postępowaniem nie były zobowiązane do pokrywania strat Wykonawcy działającego w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych przez wnoszenie dodatkowej składki, zgodnie z art. 44 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66 z późn. zm.) Statut towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych musi przewidywać, że towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby niebędące członkami towarzystwa. Zamawiający w przypadku wyboru oferty Wykonawcy działającego w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych nie jest zobligowany do zostania jego członkiem i do wnoszenia opłaty członkowskiej Wykonawca musi posiadać ogólne/szczególne warunki ubezpieczenia wszystkich ubezpieczeń określonych w przedmiocie zamówienia. Warunki te obowiązujące na dzień składania ofert - będą miały zastosowanie wyłącznie w sprawach nieuregulowanych przez niniejszą SIWZ, przez cały okres realizacji zamówienia Zamawiający nie dopuszcza możliwości złożenia ofert częściowych. Strona 3 z 64

4 3.7. Nie dopuszcza się oferty wariantowej przewidującej odmienny niż określony w SIWZ sposób wykonania zamówienia Kod CPV: Usługi ubezpieczenia na życie, Usługi ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, Usługi dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, Usługi ubezpieczenia medycznego. 4. Termin wykonania zamówienia, termin płatności faktury/ rachunku Okres wykonania zamówienia należy realizować w terminie 36 miesięcy. Okres wykonania zamówienia rozpocznie się nie później niż w terminie 3 miesięcy od podpisania umowy z wyłonionym Wykonawcą Na potwierdzenie zawarcia umowy zostanie wystawiona polisa na cały okres zamówienia Wynagrodzenie wypłacane w formie miesięcznych składek, stanowić będzie suma iloczynów zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy od nr 1 do nr 2. Miesięczna składka za ubezpieczenie finansowana będzie w całości przez ubezpieczonego pracownika, a tym samym nie będzie pochodzić ze środków finansowych Zamawiającego/ Ubezpieczającego. 5. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków O udzielenie Zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy: Spełniają warunki: Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania tj. posiadania zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej zgodnie z ustawą z dnia roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 ze zm.), obejmującej przedmiot zamówienia lub zaświadczenia właściwego organu państwowego, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową obejmującą przedmiot zamówienia Posiadania wiedzy i doświadczenia. Zamawiający odstępuje od opisu warunku w tym zakresie Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym. Zamawiający odstępuje od opisu warunku w tym zakresie Dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. Zamawiający odstępuje od opisu warunku w tym zakresie Sytuacji ekonomicznej i finansowej. Zamawiający odstępuje od opisu warunku w tym zakresie Nie podlegają wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp Nie spełnienie chociażby jednego warunku, skutkować będzie wykluczeniem Wykonawcy z postępowania Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków Spełnienie powyższych warunków podlegać będzie ocenie Zamawiającego dokonywanej metodą 0 1, tj. spełnia nie spełnia, w oparciu o dokumenty, oświadczenia określone w pkt. 6 SIWZ. Strona 4 z 64

5 6. Wykaz oświadczeń lub dokumentów, jakie mają dostarczyć Wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu; 6.1. W celu potwierdzenia spełniania warunku wskazanego w pkt Wykonawca złoży oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do SIWZ W celu potwierdzenia nie podlegania wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Wykonawca złoży oświadczenie, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do SIWZ W celu potwierdzenia spełniania warunku wskazanego w pkt Wykonawca wykaże, że jest uprawniony do wykonywania działalności ubezpieczeniowej zgodnie z ustawą z dnia roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 ze zm.), tj. że posiada zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej obejmującej przedmiot zamówienia lub zaświadczenie właściwego organu państwowego, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową obejmującą przedmiot zamówienia Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia W takim przypadku Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, a pełnomocnictwo do pełnienia takiej funkcji wystawione zgodnie z wymogami prawa, podpisane przez prawnie upoważnionych przedstawicieli każdego z partnerów winno być dołączone do wniosku Oferta winna być podpisana przez każdego partnera lub ustanowionego pełnomocnika Przepisy i wymagania dotyczące niepodlegania wykluczeniu z udziału w postępowaniu stosuje się odpowiednio do każdego Wykonawcy W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia kopie dokumentów dotyczące każdego z tych Wykonawców są poświadczane za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub pełnomocnika Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, których oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, przed podpisaniem umowy o realizację niniejszego zamówienia zobowiązani będą do zawarcia między sobą umowy cywilno-prawnej. Umowa musi być zawarta na czas trwania umowy. Niezwłocznie, po zawiadomieniu o wyborze oferty, ale co najmniej na 3 dni przed terminem podpisania umowy, Wykonawcy muszą przedstawić Zamawiającemu umowę, opisującą przyjętą formę prawną oraz określającą zakres obowiązków każdego z Wykonawców przy realizacji umowy, w oryginale Umowa, o której mowa wyżej musi być podpisana przez upełnomocnionych przedstawicieli wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną. W umowie tej Wykonawcy wyznaczą spośród siebie Pełnomocnika upoważnionego do zaciągania zobowiązań w imieniu wszystkich Wykonawców realizujących wspólnie umowę. Pełnomocnik upoważniony będzie także do wystawiania faktur, przyjmowania płatności od Zamawiającego i do przyjmowania poleceń na rzecz i w imieniu wszystkich Wykonawców wspólnie realizujących umowę. 7. Oprócz dokumentów wskazanych w pkt. 6 do oferty należy załączyć: 7.1. Wypełniony formularz oferty, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do SIWZ O ile nie wynika to ze złożonych dokumentów do oferty należy załączyć pełnomocnictwo potwierdzające umocowanie osoby lub osób podpisujących ofertę do reprezentowania Wykonawcy. Zaleca się załączenie wraz z pełnomocnictwem Strona 5 z 64

6 dokumentów potwierdzających umocowanie osoby lub osób udzielających pełnomocnictwa (np.: zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej lub wypis krajowego rejestru sądowego) W przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej złoży, w formie załącznika do oferty, listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy. 8. Brak jakiegokolwiek z dokumentów, oświadczeń lub pełnomocnictw lub złożenie dokumentów i oświadczeń zawierających błędy lub wadliwych pełnomocnictw spowoduje wykluczenie Wykonawcy lub odrzucenie oferty z postępowania z zastrzeżeniem art. 26 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych. 9. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z wykonawcami Osoby upoważnione przez Zamawiającego do kontaktowania się z Wykonawcami: W zakresie przedmiotu zamówienia: Anna Korszeń Inter Broker Sp z o.o. ul. Żeglarska 30 oddział Biała Podlaska tel , , r.olczuk@pswbp.pl (bez prawa przyjmowania od Wykonawców zapytań o wyjaśnienie treści SIWZ i udzielania na nie Wykonawcom odpowiedzi) W zakresie proceduralnym Rafał Olczuk, tel , faks , r.olczuk@pswbp.pl, pok. 3, ul. Sidorska 105A, Biała Podlaska Korespondencja związana z niniejszym postępowaniem wedle uznania strony może być przekazywana pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje faksem, każda ze stron na żądanie drugiej potwierdza fakt ich otrzymania W przypadku braku potwierdzenia otrzymania wiadomości przez Wykonawcę, Zamawiający domniema, iż pismo wysłane przez Zamawiającego na numer faksu lub adres mailowy podany przez Wykonawcę zostało doręczone w sposób umożliwiający się zapoznanie Wykonawcy z treścią pisma Zamawiający uzna za ważne wszystkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje przekazane za pomocą faksu pod nr lub poczty elektronicznej na adres r.olczuk@pswbp.pl Oferta wraz z wymaganymi SIWZ dokumentami i oświadczeniami musi zostać złożona w formie pisemnej przed upływem terminu składania ofert Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści SIWZ. Zamawiający jest obowiązany udzielić wyjaśnień niezwłocznie, jednak nie później niż na 2 dni przed upływem terminu składania ofert pod warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynął do Zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert Wyjaśnienia treści SIWZ oraz jej ewentualne zmiany będą dokonywane zgodnie z zapisami art. 38 ustawy. 10. Adres poczty elektronicznej lub strony internetowej Zamawiającego, jeżeli zamawiający dopuszcza porozumiewanie się drogą elektroniczną; r.olczuk@pswbp.pl 11. Wymagania dotyczące wadium; Zamawiający nie żąda wniesienia wadium. Strona 6 z 64

7 12. Termin związania ofertą; Wykonawca będzie związany ofertą przez 30 dni Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert Wykonawca samodzielnie lub na wniosek Zamawiającego może przedłużyć termin związania ofertą, z tym, że Zamawiający może tylko raz, co najmniej na 3 dni przed upływem terminu związania ofertą, zwrócić się do Wykonawców o wyrażenie zgody na przedłużenie tego terminu o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż 60 dni. 13. Opis sposobu przygotowywania ofert; Wykonawca powinien zapoznać się ze wszystkimi rozdziałami składającymi się na SIWZ Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę, w której musi być zaoferowana tylko jedna ostateczna cena Oferta musi być przygotowana zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, aktami wykonawczymi wydanymi na podstawie ustawy oraz wymogami SIWZ Oferta powinna zostać przygotowana na / lub w formie formularzy, które stanowią załączniki do SIWZ Załączniki powinny być wypełnione przez Wykonawcę bez wyjątku, ściśle według warunków i postanowień zawartych w SIWZ Oferta musi być sporządzona w języku polskim, pisemnie na papierze przy użyciu nośnika pisma nieulegającego usunięciu bez pozostawiania śladów oraz podpisana przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Naniesione poprawki muszą być dokonane w sposób czytelny i parafowane przez osobę podpisującą ofertę Wszystkie dokumenty muszą być przedstawione w formie oryginału, kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy lub notarialnie potwierdzonej kopii, z zastrzeżeniem, że pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oraz w przypadku podmiotów, o których mowa w pkt SIWZ, kopie dokumentów dotyczących odpowiednio Wykonawcy lub tych podmiotów są poświadczane za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub te podmioty Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski Oferta musi być złożona w nieprzejrzystym, zamkniętym (zaklejonym), nienaruszonym opakowaniu, oznaczonym napisem: Oferta ubezpieczenie grupowe SZP /PN/2015. Nie otwierać do dnia r godz oraz nazwa i dokładny adres Wykonawcy Wszystkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty ponosi Wykonawca Część oferty, która zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, a wykonawca zastrzega ich poufność, należy umieścić w odrębnej kopercie z opisem Zastrzeżona część oferty. Zamawiający nie odpowiada za ujawnienie informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa przekazanych mu przez Wykonawcę wbrew postanowieniom niniejszego podpunktu. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy. Strona 7 z 64

8 W przypadku zastrzeżenia części oferty Wykonawca musi wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co, do których przedsiębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich poufności, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. jedn.: Dz. U. z 2003 r. nr 153 poz z późn. zm.) Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie ofertę pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu przed terminem składania ofert. Powiadomienie musi być złożone według takich samych zasad jak składana oferta z dopiskiem ZMIANA lub WYCOFANIE Przy przesłaniu oferty drogą kurierską lub pocztową ryzyko uszkodzenia, zniszczenia, nie dotarcia oferty na czas i w miejsce wskazane do składania ofert ponosi Wykonawca W toku oceniania ofert Zamawiający może żądać udzielenia przez Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert Zamawiający nie planuje zwołania zebrania Wykonawców. 14. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert; Ofertę należy złożyć do dnia r do godz w Kancelarii Państwowej Szkoły Wyższej im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej przy ul. Sidorskiej 95/97, Biała Podlaska Oferta złożona po terminie składania ofert, bez względu na przyczynę, zostanie niezwłocznie zwrócona Wykonawcy Otwarcie ofert nastąpi w Państwowej Szkole Wyższej im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej ul. Sidorska 105A w pokoju nr 3 w dniu r. o godz Otwarcie ofert jest jawne Bezpośrednio przed otwarciem ofert Zamawiający poda kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia Podczas otwarcia ofert Zamawiający poda nazwy (firmy) oraz adresy Wykonawców, a także informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach Wykonawcom, którzy nie byli na otwarciu ofert, informacje ogłoszone podczas otwarcia ofert zostaną doręczone na ich pisemny wniosek. 15. Opis sposobu obliczenia ceny; Wykonawca musi przedstawić cenę oferty w formie indywidualnej kalkulacji, przy uwzględnieniu wymagań i zapisów ujętych SIWZ oraz doświadczenia zawodowego Wykonawcy Przy obliczaniu ceny oferty należy przyjąć min. 45% partycypację ubezpieczonych w ogólnej liczbie pracowników Obliczona przez Wykonawcę cena oferty powinna zawierać wszelkie koszty bezpośrednie i pośrednie, jakie Wykonawca uważa za niezbędne do poniesienia dla terminowego i prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia, zysk Wykonawcy oraz wszystkie wymagane przepisami podatki i opłaty oraz ewentualne upusty cenowe. Wykonawca winien w cenę wliczyć wszystkie koszty zwiane z realizacją przedmiotu zamówienia Podaną cenę należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Strona 8 z 64

9 15.5. Wykonawca w formularzu oferta poda: Kwotę brutto łącznej wartości za zrealizowanie całości przedmiotu zamówienia tj. sumę łącznej ceny oferty dla Grupy nr 1 oraz łącznej ceny oferty dla Grupy nr Cenę składki miesięcznej za 1 osobę dla Grupy nr 1 oraz Grupy nr Łączną cenę oferty dla Grupy nr 1 tj. iloczyn składki miesięcznej za 1 osobę dla Grupy nr 1 x okres ubezpieczenia 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób Łączną cenę oferty dla Grupy nr 2 tj. iloczyn składki miesięcznej za 1 osobę dla Grupy nr 2 x okres ubezpieczenia 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób Cena musi być wyrażona w złotych polskich niezależnie od wchodzących w jej skład elementów Oferowana cena jest ceną ostateczną i nie podlega waloryzacji w okresie realizacji umowy Wszystkie rozliczenia związane z przedmiotem zamówienia będą się odbywały w polskich złotych Zamawiający poprawi w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe, z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek, inne omyłki polegające na niezgodności oferty ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty - niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę, którego oferta została poprawiona Za omyłkę rachunkową Zamawiający uzna tylko taką, która wynika wprost ze sposobu matematycznego obliczenia i kolejności obliczeń wskazanych przez Zamawiającego (np.: zaistnienie pomyłki w wyliczeniu łącznej ceny oferty dla Grupy nr 1 tj. iloczyn składki miesięcznej za 1 osobę dla Grupy nr 1 x okres ubezpieczenia 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób - 260) W sytuacji rozbieżności w cenie podanej liczbowo i słownie za prawidłową Zamawiający uzna cenę podaną słownie Nie przewiduje się zwrotu kosztów udziału w postępowaniu. 16. Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów i sposobu oceny ofert; Przy wyborze oferty na poszczególne części zamówienia zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami: cena oferty - 10 % klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane - 40 % wysokości świadczeń - 50 % Opis kryteriów: Cena oferty 10 pkt: Maksymalną ilość punktów za kryterium Cena oferty otrzyma oferta z najniższą ceną. Ilość punktów przyznana ofercie przez komisję przetargową za kryterium Cena oferty zostanie określona zgodnie z wzorem: Cmin Cn = x 10 pkt C gdzie: Cn łączna ilość punktów przyznana ofercie za kryterium Cena oferty C cena badanej oferty Cmin najniższa cena spośród badanych ofert Strona 9 z 64

10 Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane 40 pkt Komisja przetargowa dokona oceny ofert w kryterium Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane na podstawie załącznika nr 2, przyznając danej ofercie małe punkty (określone przy poszczególnych klauzulach podanych w punkcie , zgodnie z poniższym wykazem. Punkty małe za warunki pośrednie nie będą przyznawane. Maksymalną ilość małych punktów (100 pkt.), otrzyma oferta tego Wykonawcy, który przyjmie wszystkie klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane, a pozostałe oferty otrzymają odpowiednio mniej punktów, w zależności od przyjętych klauzul i postanowień. Ilość punktów przyznana ofercie przez komisję przetargową za kryterium Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane zostanie określona zgodnie z wzorem: Imp Pp = x 40 pkt 100 pkt gdzie: Pp ilość punktów przyznana ofercie przez komisję przetargową za kryterium Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane Imp ilość małych punktów otrzymanych przez badaną ofertę za przyjęte klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane Lp. Rodzaj klauzuli dodatkowej lub postanowienia szczególnego Punkty 1 Klauzula dodatkowa obniżenia karencji 3 2 Klauzula dodatkowa zniesienia karencji 7 3 Definicja zawału serca 7 4 Klauzula rozszerzająca definicję współmałżonka 12 5 Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Ubezpieczonego 10 6 Klauzula maksymalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu 9 7 Klauzula dodatkowego świadczenia z tytułu opieki nad dzieckiem przebywającym w szpitalu 15 8 Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu ubezpieczenia specjalistycznego leczenia Ubezpieczonego Grupa nr Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu ubezpieczenia specjalistycznego leczenia Ubezpieczonego Grupa nr Klauzula pomocy medycznej wariant podstawowy 4 11 Klauzula dodatkowa pomocy medycznej wariant rozszerzony 10 RAZEM 100 UWAGA: Akceptacja klauzul dodatkowych i innych postanowień szczególnych oznaczają zgodę na ich definicje które opisane zostały w Załączniku Nr 5 do SIWZ pkt Wysokość świadczeń 50 pkt. Komisja przetargowa dokona oceny ofert w kryterium Wysokość świadczeń na podstawie załącznika nr 1, przyznając danej ofercie za każde wymienione poniżej świadczenie punkty wyliczane według wzoru: Strona 10 z 64

11 Dla Grupy nr 1: Pwś(n)1 = wartość danego świadczenia badanej oferty dla Grupy nr 1 Min.wś(n)1 najwyższa wartość danego świadczenia dla Grupy nr 1 Min.wś(n)1 x Pkt UWAGA: W przypadku braku wpisania wartości świadczenia lub w przypadku wpisania wartości minimalnej w tabeli z oferowanymi wysokościami świadczeń w Załączniku Nr 1 świadczeniu temu zostanie automatycznie przypisana liczba punktów 0. gdzie: n nr pozycji z pkt od 1 do 29 Min. wś(n)1 minimalna wymagana wartość świadczenia dla pozycji (n) zgodnie z załącznikiem Nr 2 dla Grupy nr 1 Pwś (n)1 ilość punktów przyznana ofercie, przez komisję przetargową dla pozycji (n) w kryterium Wysokość świadczeń dla Grupy nr 1 Pkt. ilość punktów dla pozycji (n) w kryterium wysokość świadczeń wyszczególniona w pkt od 1 do Rodzaje świadczeń Grupa nr 1 Lp. Rodzaj świadczenia Punkty 1 Śmierć Ubezpieczonego 5 2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 2 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 0,5 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 0,5 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 0,5 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 2 7 Śmierć współmałżonka 2 8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 1 9 Śmierć rodziców i teściów 4 10 Śmierć dziecka 0,5 11 Śmierć dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 0,5 12 Urodzenie się dziecka 2 13 Śmierć noworodka 0,5 14 Osierocenie dziecka 0,5 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 4 16 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (za 1% uszczerbku) 2 17 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie wypadku 1 18 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 4 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 2 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 0,5 21 Poszpitalne zwolnienie lekarskie 0,5 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 3 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 2 24 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 3 25 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała 1 Strona 11 z 64

12 w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy 26 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego 1 27 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy 0,5 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni 28 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 2 29 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 2 RAZEM 50 Dla Grupy nr 2: Pwś(n)2 = wartość danego świadczenia badanej oferty dla Grupy nr 2 Min.wś(n)2 najwyższa wartość danego świadczenia dla Grupy nr 2 Min.wś(n)2 x Pkt UWAGA: W przypadku braku wpisania wartości świadczenia lub w przypadku wpisania wartości minimalnej w tabeli z oferowanymi wysokościami świadczeń w Załączniku Nr 2 świadczeniu temu zostanie automatycznie przypisana liczba punktów 0. gdzie: n nr pozycji z pkt od 1 do 29 Min. wś(n)2 minimalna wymagana wartość świadczenia dla pozycji (n) zgodnie z załącznikiem Nr 2 dla Grupy nr 2 Pwś (n)2 ilość punktów przyznana ofercie, przez komisję przetargową dla pozycji (n) w kryterium Wysokość świadczeń dla Grupy nr 2 Pkt. ilość punktów dla pozycji (n) w kryterium wysokość świadczeń wyszczególniona w pkt od 1 do Rodzaje świadczeń Grupa nr 2 Lp. Rodzaj świadczenia Punkty 1 Śmierć Ubezpieczonego 5 2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 2 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 0,5 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 0,5 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 0,5 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 2 7 Śmierć współmałżonka 2 8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 1 9 Śmierć rodziców i teściów 4 10 Śmierć dziecka 0,5 11 Śmierć dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 0,5 12 Urodzenie się dziecka 2 13 Śmierć noworodka 0,5 14 Osierocenie dziecka 0,5 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 4 16 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (za 1% uszczerbku) 2 17 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie wypadku 1 18 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 5 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 2 Strona 12 z 64

13 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 0,5 21 Poszpitalne zwolnienie lekarskie 0,5 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 3 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 1 24 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 3 25 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy 1 26 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego 1 27 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy 0,5 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni 28 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 2 29 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 2 RAZEM 50 Ilość punktów przyznana ofercie przez komisję przetargową za kryterium Wysokość świadczeń (Pwś) stanowić będzie sumę punktów wyliczonych z poszczególnych pozycji według wzoru: ( Pwś(n)1 + Pwś(n)2) Pwś = x 50 pkt 100 pkt Łączna ilość punktów oferty stanowi sumę ilości punktów przyznanych za kryterium Cena oferty (Cn), ilości punktów przyznanych za kryterium Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane (Pp) oraz ilości punktów przyznanych za kryterium Wysokość świadczeń (Pwś). Oferta, która otrzyma największą łączną ilość punktów zostanie uznana za najkorzystniejszą ofertę. Pozostałe oferty zostaną sklasyfikowane zgodnie z uzyskaną łączną ilością punktów. Punkty przyzna komisja przetargowa w toku badania i oceny ofert O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający zawiadomi niezwłocznie Wykonawców podając nazwę (firmę), albo imię i nazwisko, siedzibę lub miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy, którego ofertę wybrano oraz uzasadnienie jej wyboru, a także, uzasadnienie jej wyboru oraz nazwy (firm), siedziby albo imiona i nazwiska, siedziby lub miejsca zamieszkania i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty wraz ze streszczeniem oceny i porównania złożonych ofert, a także punktację przyznaną ofertom Informacja o wyborze najkorzystniejszej oferty zostanie zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego oraz na tablicy ogłoszeń zlokalizowanej przy pokoju nr 3 w budynku Zamawiającego przy ul. Sidorskiej 105A w Białej Podlaskiej O wykluczeniu Wykonawcy z postępowania lub odrzuceniu oferty Zamawiający zawiadomi równocześnie wszystkich Wykonawców podając uzasadnienie faktyczne i prawne. 17. Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego; Strona 13 z 64

14 17.1. Umowa zostanie zawarta niezwłocznie w terminie związania z ofertą jednak nie krótszym niż: dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane w sposób określony w art. 27 ust. 2 ustawy dni jeżeli zostało przesłane w inny sposób niż określony w art. 27 ust. 2 ustawy W przypadku złożenia jednej oferty, nie odrzucenia żadnej oferty lub nie wykluczenia żadnego Wykonawcy Zamawiający zawrze umowę z pominięciem terminów wskazanych w pkt SIWZ Jeżeli zostanie wybrana oferta Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, Wykonawca w dniu podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego złoży Zamawiającemu, umowę regulującą współpracę tych Wykonawców W przypadku złożenia kopii umowy regulującej współpracę wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (poświadczonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Wykonawca w dniu podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego przedłoży do wglądu Zamawiającemu oryginał umowy regulującej współpracę tych Wykonawców W przypadku nie załączenia do oferty zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej lub wypisu z krajowego rejestru sądowego do oferty Wykonawca zobowiązany jest, na żądanie Zamawiającego, do ich dostarczenia (w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem) przed podpisaniem umowy W przypadku posłużenia się podwykonawcą Wykonawca złoży w formie załącznika do umowy zakres przedmiotu zamówienia, jego wartość oraz dane podwykonawcy odpowiedzialnego za powierzony zakres umowy. 18. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy; Zamawiający nie żąda wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 19. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego, ogólne warunki umowy albo wzór umowy, jeżeli zamawiający wymaga od wykonawcy, aby zawarł z nim umowę w sprawie zamówienia publicznego na takich warunkach; Projekt umowy o udzielenie zamówienia publicznego stanowi załącznik nr 4 do SIWZ Zamawiający dopuszcza zmiany postanowień zawartej umowy w sytuacji konieczności dostosowania jej zapisów do znowelizowanego bądź wprowadzonego w trakcie wykonywania zamówienia przepisów prawa. zmiana taka zostanie wprowadzona aneksem Zamawiający dopuszcza zmiany postanowień zawartej umowy w sytuacji gdy chęć przystąpienia do ubezpieczenia grupowego zadeklaruje mniej niż 45% aktualnie ubezpieczonych osób w okresie 2 miesięcy od momentu jej podpisania umowy oraz w trakcie trwania ubezpieczenia co najmniej 45% aktualnie ubezpieczonych osób zadeklaruje chęć rezygnacji z ubezpieczenia. W takim przypadku strony umowy na zasadzie porozumienia mogą skrócić czas trwania umowy i zmiana taka zostanie wprowadzona aneksem Zamawiający dopuszcza zmiany postanowień zawartej umowy w sytuacji wystąpienia zjawisk związanych z działaniem siły wyższej (jak np. klęska Strona 14 z 64

15 żywiołowa, niepokoje społeczne, działania militarne, pożar itp.) Zmiana postanowień umowy może dotyczyć m.in. zmiany zakresu przedmiotu umowy, wynagrodzenia, terminu realizacji itp. zmiana taka zostanie wprowadzona aneksem Zamawiający dopuszcza zmiany postanowień zawartej umowy w sytuacji wystąpienia problemów finansowych po stronie Zamawiającego z przyczyn od niego niezależnych. Zmiana postanowień umowy może dotyczyć m.in. zmiany zakresu przedmiotu umowy, wynagrodzenia, terminu realizacji itp. zmiana taka zostanie wprowadzona aneksem W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy Zmiany osób odpowiedzialnych za realizację zamówienia, zarówno ze strony Zamawiającego, jak i Wykonawcy, zmiana danych teleadresowych, zmiana siedziby i nazwy, NIP, REGON, osób reprezentujących strony itp. podobne zmiany nie stanowią istotnej zmiany umowy w rozumieniu art. 144 ustawy. 20. Pouczenie o środkach ochrony prawnej przysługujących Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia Środki ochrony prawnej przysługują Wykonawcy a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy przysługują środki ochrony prawnej określone w Dziale VI ustawy Środki ochrony prawnej określone w Dziale VI ustawy wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt. 5 ustawy. 21. Wykaz załączników Załącznik nr 1 Formularz oferty Załącznik nr 2 Oświadczenie o spełnianiu warunków Załącznik nr 3 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu Załącznik nr 4 Projekt umowy Załącznik nr 5 Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 6 Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu Strona 15 z 64

16 Nazwa Wykonawcy Adres siedziby Adres do korespondencji tel. - faks - NIP - Załącznik nr 1 O F E R T A Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r poz. 907 z późn. zm.) w trybie przetargu nieograniczonego pt.: Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Państwowej Szkoły Wyższej im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej oferuję wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną: 1. Składka miesięczna łącznie za 1 osobę Grupa nr 1: 2. Łączna cena oferty Grupa nr 1 (składka miesięczna łącznie za 1 osobę x 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób 240 osób): 3. Składka miesięczna łącznie za 1 osobę Grupa nr 2: 4. Łączna cena oferty Grupa nr 2 (składka miesięczna łącznie za 1 osobę x 36 miesięcy x maksymalna przewidywana liczba osób 120 osoby): 5. Łączna cena oferty (2+4) Grupa nr 1 oraz Grupa nr 2 UWAGA. Do oceny w tym kryterium będzie brana pod uwagę łączna cena oferty sporządzona w oparciu o przedstawioną składkę miesięczną. Podane wartości służą jedynie dokonaniu wyboru najkorzystniejszej oferty rzeczywista wartość może ulec zmianie i zależy od ilości ubezpieczonych. Łączna cena oferty słownie złotych... (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia o podatku od towarów i usług Dz. U. z 2004r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43). podpis osoby upoważnionej Strona 16 z 64

17 - akceptujemy następujące klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane: Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne preferowane Klauzula dodatkowa obniżenia karencji Klauzula dodatkowa zniesienia karencji Definicja zawału serca Klauzula rozszerzająca definicję współmałżonka Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Ubezpieczonego Klauzula maksymalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Klauzula dodatkowego świadczenia z tytułu opieki nad dzieckiem przebywającym w szpitalu Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu ubezpieczenia specjalistycznego leczenia Ubezpieczonego Grupa nr 1 Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu ubezpieczenia specjalistycznego leczenia Ubezpieczonego Grupa nr 2 Klauzula pomocy medycznej wariant podstawowy Klauzula dodatkowa pomocy medycznej wariant rozszerzony Należy zaznaczyć tak lub nie UWAGA W przypadku nie zaznaczenia w formularzu wartości sformułowania TAK/NIE domyślną wartością wyrażenia pozostanie wartość NIE. - oferujemy następujące wysokości świadczeń: L.p. Zakres świadczeń Grupa nr 1 Wymagana minimalna wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka ,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 1 900,00 zł 10 Śmierć dziecka 4 000,00 zł 11 Śmierć dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 9 000,00 zł 12 Urodzenie się dziecka 1 700,00 zł 13 Śmierć noworodka 2 000,00 zł 14 Osierocenie dziecka 3 000,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 390,00 zł 16 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (za 1% uszczerbku) 240,00 zł Oferowana wysokość świadczenia przez Wykonawcę Strona 17 z 64

18 17 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie wypadku ,00 zł 18 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 7 000,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 500,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 250,00 zł 21 Poszpitalne zwolnienie lekarskie 40,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu od 1 do 14 dni 22 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 100,00 zł 23 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 200,00 zł 24 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 200,00 zł 25 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 250,00 zł komunikacyjnego 26 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w 250,00 zł pracy 27 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 250,00 zł komunikacyjnego w pracy Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni 28 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 100,00 zł 29 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 190,00 zł L.p. Zakres świadczeń Grupa nr 2 Wymagana minimalna wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka ,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 100,00 zł 10 Śmierć dziecka 4 000,00 zł 11 Śmierć dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 9 000,00 zł 12 Urodzenie się dziecka 1 800,00 zł 13 Śmierć noworodka 3 000,00 zł 14 Osierocenie dziecka 4 500,00 zł Oferowana wysokość świadczenia przez Wykonawcę Strona 18 z 64

19 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (za 1% uszczerbku) 470,00 zł 16 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (za 1% uszczerbku) 240,00 zł 17 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie wypadku ,00 zł 18 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego 8 000,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 500,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 250,00 zł 21 Poszpitalne zwolnienie lekarskie 40,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu od 1 do 14 dni 22 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 100,00 zł 23 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 200,00 zł 24 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 200,00 zł 25 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 250,00 zł komunikacyjnego 26 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w 250,00 zł pracy 27 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 250,00 zł komunikacyjnego w pracy Dzienne świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu powyżej 14 dni 28 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 100,00 zł 29 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku 190,00 zł Uwaga: W kolumnie Oferowana wysokość świadczenia przez Wykonawcę w wierszu dotyczącym danego rodzaju świadczenia proszę wpisać wartość proponowanej wysokości świadczenia. Brak wpisanej wartości świadczenia oznacza zaakceptowanie wartości minimalnej. Wpisanie wartości niższej niż wymagana minimalna wysokość świadczenia w danej pozycji będzie oznaczało niezaakceptowanie warunku wymaganego, a tym samych oferta będzie podlegała odrzuceniu. 1. Okres wykonania zamówienia: zamówienie publiczne należy realizować w terminie 36 miesięcy. Okres wykonania zamówienia rozpocznie się nie później niż w terminie 3 miesięcy od podpisania umowy z wyłonionym Wykonawcą*. 2. Wynagrodzenie wypłacane w formie miesięcznych składek, stanowić będzie suma iloczynów zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy od nr 1 do nr 2. Miesięczna składka za ubezpieczenie finansowana będzie w całości przez ubezpieczonego pracownika, a tym samym nie będzie pochodzić ze środków finansowych Zamawiającego/ Ubezpieczającego. 3. Wyrażamy zgodę na przyjęcie wszystkich warunków wymaganych przez Zamawiającego dla poszczególnych ryzyk ubezpieczeniowych wymienionych w specyfikacji, 4. Akceptuję wskazany w SIWZ termin związania ofertą, tj. 30 dni. Strona 19 z 64

20 5. Akceptuję projekt umowy i w sytuacji wybrania oferty zobowiązuje się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, iż oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z wymogami Zamawiającego określonymi w niniejszej SIWZ. 7. Oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 8. Informacje stanowiące tajemnicę Wykonawcy znajdują się na następujących stronach oferty: do, których tylko Zamawiający ma możliwość wglądu. 9. Oświadczam, że: 1) Usługę objętą zamówieniem zamierzam wykonać sam** 2) Usługę objętą zamówieniem zamierzam wykonać sam oraz przy użyciu podwykonawców. Zakres przedmiotu zamówienia jaki planuje powierzyć podwykonawcom stanowi załącznik do oferty.. ** 10. Oświadczam, że: 1) Należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r poz. 907 z późn. zm.) i jako załącznik składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.** 2) Nie należę grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r poz. 907 z późn. zm.).** 11. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Oferta wraz z załącznikami składa się z kolejno ponumerowanych stron/kartek**. miejscowość data podpis osoby upoważnionej * w przypadku braku akceptacji terminu wskazanego w SIWZ Wykonawca złoży dokument w którym określi oferowany termin. **niepotrzebne skreślić Strona 20 z 64