Załącznik nr 2. Do wniosku o przeprowadzenie postępowania. habilitacyjnego dr n. med. Andrzeja Wróbla. Autoreferat 1. Imię i nazwisko Andrzej Wróbel

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Do wniosku o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego dr n. med. Andrzeja Wróbla Autoreferat 1. Imię i nazwisko Andrzej Wróbel 2. Posiadane dyplomy i stopnie naukowe - Dyplom lekarza, 1996, Wydział Lekarski, Akademia Medyczna w Lublinie (obecnie Uniwersytet Medyczny w Lublinie) - Stopień doktora nauk medycznych, 2001, Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (promotor: Prof. dr hab. n. med. Iwona Żebrowska Łupina); Ocena wpływu glikokortykosteroidu na działanie agonistów receptorów dopaminowych. - Dyplom specjalisty I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, 2000, Państwowa Komisja Egzaminacyjna, Centrum Egzaminów Medycznych - Dyplom specjalisty II stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, 2007, Państwowa Komisja Egzaminacyjna, Centrum Egzaminów Medycznych 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych : Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie studia doktoranckie asystent naukowo - dydaktyczny obecnie: II Katedra i Klinika Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie starszy asystent naukowo - dydaktyczny adiunkt 4. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 ze zm.) AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 1

2 Cykl publikacji dotyczących etiopatogenezy i leczenia zaburzeń funkcjonowania dolnych dróg moczowych (LUTS) ze szczególnym uwzględnieniem zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB). Osiągnięcie zostało udokumentowane cyklem 17 prac, w tym: 13 oryginalnych i 4 poglądowych prac opublikowanych w recenzowanych czasopismach, znajdujących się w bazie Journal Citation Reports (JCR). Sumaryczny IF wynosi 19,512 (KBN/MNiSW 297 pkt.). Wymienione prace powstały po uzyskaniu stopnia doktora nauk medycznych. a) Autorzy i tytuły publikacji 1. ANDRZEJ WRÓBEL, MIROSŁAW ŁAŃCUT, TOMASZ RECHBERGER. A new model of detrusor overactivity in conscious rats induced by retinyl acetate instillation. J. Pharmacol. Toxicol. Methods 74 (2015) IF - 2,390; KBN/MNiSW 25 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 2. ANDRZEJ WRÓBEL, BEATA KULIK-RECHBERGER, TOMASZ RECHBERGER. Nowe spojrzenie na patogenezę pęcherza nadreaktywnego u kobiet. New insights into the pathogenesis of overactive bladder. Prz. Menopauz. 2013; 12: IF - 0,381; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca przeglądowa). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 80 %. 3. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. The influence of Rho-kinase inhibition on acetic acid-induced detrusor overactivity. Neurourol Urodyn Nov 6. doi: /nau IF - 2,873; KBN/MNiSW 35 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 2

3 doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 4. ANDRZEJ WRÓBEL, ANETA ADAMIAK, PAWEŁ SKORUPSKI, TOMASZ RECHBERGER. Kinaza Rho - nowy cel dla leczenia farmakologicznego pęcherza nadreaktywnego. (Rho kinase - a new target for pharmacological treatment of an overactive bladder. Ginekol. Pol. 2008; 79: IF - 0; KBN/MNiSW 6 pkt. (praca przeglądowa). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 70 %. 5. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. The effect of combined treatment with a β3 AR agonist and a ROCK inhibitor on detrusor overactivity. Neurourol Urodyn Feb 16. doi: /nau IF - 2,873; KBN/MNiSW 35 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 6. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. The influence of maxacalcitol, vitamin D3 analog, on detrusor overactivity in conscious rats. Urology, 2016, doi: /j.urology IF - 2,188; KBN/MNiSW 30 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 7. ŁUKASZ NOWAKOWSKI, ANDRZEJ WRÓBEL, KATARZYNA JANKIEWICZ, BEATA KULIK-RECHBERGER, TOMASZ RECHBERGER. Wpływ operacji naprawczych zaburzeń statyki narządu rodnego na redukcję objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego. The influence of mesh pelvic floor reconstructive surgery on OAB symptoms. Ginekol. Pol. 2014; 85: IF - 0,601; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca oryginalna). AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 3

4 Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu części procedur operacyjnych oraz badań urodynamicznych, kontroli pooperacyjnej pacjentów, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 50 %. 8. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. Ovariectomy may induce detrusor overactivity in rats: the therapeutic role of rho kinase inhibition. Urology, 2016, doi: /j.urology IF - 2,188; KBN/MNiSW 30 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 9. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER, PAWEŁ KIERES Charakterystyka solifenacyny i fesoteradyny w aspekcie ich efektywności klinicznej, tolerancji i bezpieczeństwa stosowania w leczeniu chorych z nadaktywnością pęcherza moczowego. (The characteristic of solifenacin and fesoterodine with regard to their clinical efficacy, tolerability and safety in the treatment of overactive bladder.) Urol. Pol. 2008; 61: IF - 0; KBN/MNiSW 4 pkt. (praca przeglądowa). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 80 %. 10. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER, IZABELA WINKLER, ŁUKASZ NOWAKOWSKI, BEATA KULIK-RECHBERGER. Ocena efektywności klinicznej operacji typu T-Sling z fiksacją taśmy wykonywanej w ramach procedury jednodniowej i standardowej. Clinical effectiveness of transobturator midurethral sling (T-sling) with additional 2-point tape fixation performed on an outpatient and inpatient basis. Ginekol. Pol. 2014; 85: IF 0,601; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu części procedur operacyjnych, kontroli pooperacyjnej pacjentów, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 60 %. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 4

5 11. ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. An animal model of detrusor overactivity induced by depression. J. Pharmacol. Toxicol. Methods 80 (2016) IF 2,390; KBN/MNiSW 25 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 90 %. 12. ANDRZEJ WRÓBEL. Overactive bladder syndrome pharmacotherapy: future treatment options. Prz. Menopauz. 2015; 14: IF 0; KBN/MNiSW 8 pkt. (praca przeglądowa). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 100 %. 13. TOMASZ RECHBERGER, PAWEŁ MIOTŁA, PAWEŁ SKORUPSKI, ANDRZEJ WRÓBEL, JACEK TOMASZEWSKI. Jakość życia pacjentek z pęcherzem nadreaktywnym po zastosowaniu toksyny botulinowej - doniesienie wstępne. (The quality of life of patients with overactive bladder after local injections of botulinum toxin A - a preliminary report.). Ginekol. Pol. 2010; 81: IF 0,367; KBN/MNiSW 9 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, kontroli pooperacyjnej pacjentów, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 30 %. 14. ANDRZEJ WRÓBEL, ANNA SEREFKO, EWA POLESZAK, TOMASZ RECHBERGER. 14-day administration of corticosterone may induce detrusor overactivity symptoms. Int. Urogynecol. J [b.pag] DOI: /s w druku. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 70 %. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 5

6 15. ŁUKASZ NOWAKOWSKI, BEATA KULIK-RECHBERGER, ANDRZEJ WRÓBEL, TOMASZ RECHBERGER. Pęcherz nadreaktywny - nowe spojrzenie na etiopatogenezę idiopatycznej postaci tego schorzenia. (Overactive bladder - anew insight into the pathogenesis of its idiopathic form.). Ginekol. Pol. 2012; 83: IF 0,786; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 60 %. 16. TOMASZ RECHBERGER, BEATA KULIK-RECHBERGER, PAWEŁ MIOTŁA, ANDRZEJ WRÓBEL. Nowa era w farmakologicznym leczeniu pęcherza nadreaktywnego (OAB): mirabegron - selektywny agonista receptora β 3. (The new era in the pharmacological treatment of overactive bladder (OAB): mirabegron - a new selective β 3 agonist.). Ginekol. Pol. 2014; 85: IF 0,601; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na analizie piśmiennictwa, przygotowaniu manuskryptu, korekcie ostatecznej wersji tekstu, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 40 %. 17. MICHAŁ BOGUSIEWICZ, ANDRZEJ WRÓBEL, KATARZYNA JANKIEWICZ, ANETA ADAMIAK, PAWEŁ SKORUPSKI, JACEK TOMASZEWSKI, TOMASZ RECHBERGER. Collagen deposition around polypropylene tapes implanted in the rectus fascia of female rats. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 124: IF 1,273; KBN/MNiSW 15 pkt. (praca oryginalna). Mój wkład w powstanie tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji badania, wykonaniu wszystkich procedur eksperymentalnych, kontroli pooperacyjnej zwierząt doświadczalnych, wykonaniu badań urodynamicznych, merytorycznej i statystycznej analizie danych, przygotowaniu manuskryptu, tabel i wykresów, komunikacji z recenzentami. Mój udział procentowy szacuję na 60 %. b) Omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania Wieloletnie badania nie pozwoliły dotychczas odkryć bezpośredniej przyczyny zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB), a stosowane leki nie przynoszą AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 6

7 satysfakcjonujących wyników terapeutycznych, co z kolei niesie ze sobą nie tylko duże skutki społeczne i psychiczne dla samych pacjentów, ale również nakłady finansowe dla państw. Dlatego też pojawia się ogromna potrzeba nowoczesnych i skutecznych metod terapeutycznych, mających na celu rozwiązanie tego problemu. Jednym z najważniejszych podstawowych zadań jest opracowanie modelu zwierzęcego, który będzie jak najdokładniej odzwierciedlał nadreaktywność pęcherza występującą u ludzi, co z kolei pozwoli na lepsze poznanie patofizjologii OAB, a także na opracowanie efektywnej farmakoterapii. Modele zwierzęce dają możliwość pełnego sprawdzenia wyników doświadczeń w fizjologicznych układach biologicznych, bez konieczności ingerencji w ludzki organizm. Najczęściej wykorzystywanym badaniem w diagnostyce OAB u ludzi jest cystometria pozwalająca na pomiar zależności między stopniem wypełnienia pęcherza i ciśnieniem śródpęcherzowym. Celem pierwszego etapu moich badań było stworzenie modelu, który w wiarygodny sposób odzwierciedliłby objawy OAB u ludzi, czego potwierdzeniem miały być wyniki cystometrii, a jednocześnie nie wywoływałby stanu zapalnego ściany pęcherza moczowego lub uszkodzenia urotelium, które są raczej charakterystyczne dla śródmiąższowego zapalenia pęcherza czy też zespołu bólowego miednicy, natomiast nie są obserwowane u ludzi cierpiących z powodu OAB. W tym celu wykorzystałem octan retinolu, który charakteryzuje się bardzo delikatnym działaniem drażniącym. Skoncentrowałem się na urodynamicznych cechach świadczących o nadreaktywności pęcherza moczowego, które mogą być zbadane przy pomocy badania cystometrycznego, jako że są to jedyne obiektywne wyznaczniki OAB. Ze szczególną uwagą starałem się odtworzyć wszystkie szczegóły badania cystometrycznego wykonywanego u ludzi. W badaniach cystometrycznych na świadomych szczurach wykazałem, że u zwierząt poddanych uprzednio 5 minutowej instilacji pęcherza moczowego octanem retinolu dochodzi do wzrostu takich parametrów cystometrycznych, jak ciśnienie podstawowe (BP), ciśnienie progowe (TP), maksymalne ciśnienie mikcji (MVP), czas skurczu pęcherza (BCD), czas relaksacji pęcherza (RT), indeks nadreaktywności wypieracza (DOI), częstość skurczy fazowych (FNVC) oraz amplituda skurczy fazowych (ANVC). Zaobserwowałem natomiast spadek objętości mikcji (VV), objętości moczu zalegającej po mikcji (PVR), progowej objętości mikcji (VT), efektywności mikcji (VE), czasu pomiędzy skurczami terminalnymi (ICI), podatności pęcherza (BC) i objętości progowej indukującej skurcze fazowe (VTNVC). Stwierdzone zmiany cystometryczne okazały się być analogicznymi do obserwowanych w badaniach cystometrycznych u ludzi cierpiących na OAB. Ponadto, podobnie jak badania na populacji AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 7

8 ludzkiej, moje eksperymenty oparte były na cystometrii z użyciem soli fizjologicznej, w przeciwieństwie do innych modeli wykorzystujących ciągłą infuzję środka drażniącego. Dotychczas wykorzystywane modele zwierzęce indukowanej nadreaktywności pęcherza moczowego nie są w rzeczywistości prawdziwymi modelami OAB, jako że obserwowana w nich nadreaktywność wypieracza pęcherza wywołana jest ostrą reakcją zapalną, która nie leży u podstaw patofizjologii OAB. Potwierdzeniem tego są wyniki badań histologicznych błony śluzowej pęcherza moczowego ludzi cierpiących na OAB, w których nie wykazano obecności procesu zapalnego. Wyniki przeprowadzonych przeze mnie badań wykazały, że zastosowanie octanu retinolu jako środka drażniącego" nie indukuje stanu zapalnego pęcherza moczowego, jaki zaobserwowano podczas stosowania najczęściej wykorzystywanych substancji w modelach zwierzęcych OAB kwasu octowego czy cyklofosfamidu. W obrazie histologicznym skrawków tkankowych pęcherza moczowego pochodzącym od zwierząt poddanych działaniu pochodnej witaminy A zaobserwowano subtelne obniżenie grubości nabłonka pokrywającego urotelium, przy zachowaniu warstwy powierzchniowych komórek baldaszkowych. Nie stwierdzono obecności brzęku, nacieków zapalnych czy wylewów krwawych. Wydaje się wysoce prawdopodobnym, że wywoływane przez kwas octowy i cyklofosfamid uszkodzenie pęcherza i następcza reakcja zapalna wywołuje ból, który jest raczej cechą charakterystyczną dla śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego a nie OAB. Dlatego też wyniki uzyskane przy wykorzystaniu tych modeli mogą być mylące. Potwierdzeniem tego są wyniki badań, w których stwierdzono brak efektywności antagonistów receptorów muskarynowych, uważanych za złoty standard leczenia OAB u ludzi. Ponadto we wspomnianych modelach wykazano obecność zaburzeń funkcji układu cholinergicznego oraz zmian ekspresji receptorów muskarynowych w pęcherzu moczowym, co łącznie z obecnością nacieków zapalnych i uszkodzeniem urotelium wydaje się być przyczyną braku efektywności leków antycholinergicznych. Obserwacje te znalazły odzwierciedlenie w badaniach na ludziach, w których wykazano, że znaczny odsetek pacjentów cierpiących z powodu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego jest opornych na leczenie antagonistami receptorów muskarynowych. Wykazana z kolei w opracowanym przeze mnie modelu efektywność oksybutyniny w redukcji objawów nadreaktywności wypieracza moczowego jest zgodna z obserwowaną w leczeniu OAB u ludzi. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 8

9 Nasza wiedza dotycząca patofizjologii OAB jest bardzo uboga. Przyczyną tego są ograniczenia prawne, etyczne i moralne badań na ludziach. Większość wiedzy dotyczącej funkcji pęcherza moczowego pochodzi z badań in vitro wykonywanych na skrawkach pęcherza, które jednak trudno ekstrapolować na funkcję całego pęcherza moczowego. Dlatego też wiarygodny model zwierzęcy OAB wykorzystany w badaniach podstawowych jest nieodzownym prekursorem bezpiecznych i etycznych badań klinicznych na ludziach. Pozwala on wykonywać badania in vivo na nietkniętych układach biologicznych. Jest to niezmiernie ważne, jako że wyniki uzyskane na podstawie badań in vitro nie zawsze znajdują zastosowanie in vivo. Przeprowadzone badania dowodzą, że opracowany przeze mnie model pęcherza nadreaktywnego naśladuje objawy OAB obserwowane u ludzi, czego potwierdzeniem są wykazane zmiany cystometryczne, a także okazał się być wrażliwy na działanie antagonistów receptorów muskarynowych. Co ważne wykazałem, że stymulacja aferentnych włókien C przy pomocy octanu retinolu nie indukuje widocznych histopatologicznie zmian zapalnych ściany pęcherza moczowego. Wydaje się, że model ten w przyszłości może posłużyć do lepszego poznania patofizjologii OAB oraz przyczynić się do opracowania nowych, bardziej efektywnych opcji leczenia farmakologicznego tej choroby (pozycja 1). Kolejnym etapem moich badań była analiza czynników etiopatogenetycznych prowadzących do powstania objawów OAB, czego finalnym efektem miało być opracowanie bardziej efektywnych metod leczenia farmakologicznego tej choroby, które charakteryzowałyby się mniej nasilonymi, do obecnie stosowanych leków, objawami niepożądanymi. W podsumowaniu analizy czynników indukujących OAB uwypukliłem istotę osłabienia impulsacji hamującej OUN, reorganizacji odruchu rdzeniowego, nasilenia aktywności włókien aferentnych, wzrostu wrażliwości wypieracza na stymulację eferentną oraz możliwość kombinacji powyższych przyczyn. Bezpośrednią przyczyną skurczu wypieracza pęcherza wydają się być jego neurony pozazwojowe. Do aktywacji ich dochodzi podczas fazy wypełniania pęcherza moczowego na skutek braku hamującego wpływu impulsacji rdzeniowej lub ponadrdzeniowej (pozycja 2, 13, 15, 16). Lekami pierwszego rzutu w leczeniu OAB są antagoniści receptorów muskarynowych. Ich zastosowanie kliniczne jest jednak ograniczone poprzez dobrze znane efekty uboczne, a także nie zawsze satysfakcjonujący efekt kliniczny, co jest przyczyną zaprzestania terapii u znacznej grupy pacjentek. Ograniczenia zastosowania obecnie wykorzystywanych leków stały się dla mnie impulsem do poszukiwania nowych kierunków AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 9

10 leczenia farmakologicznego tego schorzenia oraz do zgłębiania wiedzy dotyczącej podstaw fizjologicznych oraz dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Doszedłem do wniosku, że jedną z nowych opcji farmakologicznych leczenia OAB mogą stać się inhibitory kinazy Rho (ROCK). Wykazano, że istnieje mechanizm skurczu wypieracza pęcherza niezależny od stężenia wewnątrzkomórkowego jonów wapnia [Ca 2+ ] zwany sensytyzacją Ca 2+, w którym udział biorą ROCK i kinaza białkowa C. Polega on na hamowaniu fosfatazy lekkich łańcuchów miozyny (MLCP) przy niezmienionym poziomie [Ca 2+ ] i aktywności ich kinazy (MLCK), czego konsekwencją jest nasilona fosforylacja MLC i skurcz mięśnia. Doszedłem do wniosku, że farmakologiczna inhibicja szlaku ROCK prowadząca do hamowania sensytyzacji Ca 2+ oraz fosforylacji MLC może okazać się bardzo efektywną opcją leczenia farmakologicznego OAB. Postanowiłem zbadać, czy zastosowanie inhibitora ROCK może odwrócić objawy nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego. Ze względu na fakt, że inhibitory ROCK działają relaksacyjnie na mięśniówkę gładką naczyń hamując sensytyzację Ca 2+, teoretycznie możliwym wydawało się, że ich zastosowanie może zwiększyć przepływ krwi przez nerki i w konsekwencji nasilić diurezę, co mogłoby zwiększyć objętość mikcji i wpłynąć na wyniki badań cystometrycznych, a także obniżyć ciśnienie tętnicze krwi. Dlatego też postanowiłem podczas 24 - godzinnej obserwacji dodatkowo ocenić diurezę oraz średnie ciśnienie tętnicze aby sprawdzić, czy dawki inhibitora ROCK wykorzystane w badaniu cystometrycznym mogą wywoływać efekt diuretyczny i hipotensyjny. W swoich badaniach wykazałem, że zastosowanie dożylne inhibitora ROCK w pojedynczej dawce 0,5 mg/kg nie wywołało istotnych statystycznie zmian cyklu mikcji w grupie kontrolnej. Z kolei podanie inhibitora w grupie zwierząt z indukowaną nadreaktywnością wypieracza pęcherza doprowadziło do odwrócenia zmian parametrów cystometrycznych do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. Stwierdziłem istotny spadek BP TP, MVP, BCD, RT, DOI, ANVC i FNVC. Blokada ROCK doprowadziła z kolei do wzrostu VV, PVR, VT, VE, ICI, BC i VTNVC godzinna obserwacja zwierząt, którym podałem dożylnie inhibitor ROCK nie wykazała istotnych statystycznie zmian diurezy oraz średniego ciśnienia tętniczego. Uzyskane przeze mnie wyniki wskazują, że obserwowane w badaniu cystometrycznym zmiany parametrów cyklu mikcji wynikają ze wzrostu podatności pęcherza, a nie są wynikiem nasilonej diurezy. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 10

11 Wykonane przeze mnie eksperymenty są pierwszym badaniem in vivo, w którym oceniono wpływ inhibitora ROCK na funkcję pęcherza oraz jednocześnie pierwszym badaniem, w którym wpływ inhibitora ROCK na cykl mikcji zobrazowano przy pomocy kompletnego badania cystometrycznego, które jest najbardziej wiarygodnym narzędziem badawczym w diagnostyce nadreaktywności pęcherza moczowego. Ze względu na wysoką ekspresję ROCK w pęcherzu moczowym, modele nadreaktywniości wypieracza u szczurów wydają się być najwłaściwsze do badania zarówno roli ROCK w patogenezie OAB, jak i możliwości zastosowania jej inhibitorów w farmakoterapii tego zespołu u ludzi. Koncentracja inhibitora ROCK użyta w przeprowadzonych przeze mnie badaniach hamowała obie izoformy ROCK nie wpływając jednocześnie na inne kinazy biorące udział w mechanizmie skurczu mięśnia w tym MLCK i PKC. Uzyskane wyniki sugerują, że hamujący wpływ inhibitorów ROCK na cykl mikcji może zależeć zarówno od bezpośredniego oddziaływania na mięsień wypieracz pęcherza moczowego oraz wpływu na szlaki ROCK w urotelium. Rezultaty przeprowadzonych eksperymentów pozwalają przypuszczać, że inhibitory ROCK mogą okazać się ciekawą opcją leczenia farmakologicznego OAB, która będzie wpływać na fazę gromadzenia moczu, natomiast nie będzie oddziaływać na cykl mikcji w warunkach fizjologicznych (pozycja 3). Uzyskane wyniki przeprowadzonych przeze mnie badań eksperymentalnych poświęconych możliwości wykorzystania inhibitorów ROCK w farmakoterapii OAB stały się impulsem do podsumowania dostępnych danych literaturowych poświęconych temu zagadnieniu. Efektywność leczenia OAB zależy bowiem od precyzyjnej identyfikacji potencjalnych celów dla interwencji farmakologicznej. Jednym z nich wydaje się być szlak ROCK. Rola ROCK w kurczliwości pęcherza nie ogranicza się tylko do relacji z receptorami muskarynowymi. Udowodniono bowiem ich wpływ również na receptory purynergiczne, receptory dla neurokinin i bradykinin. Wykazano, że w pęcherzu moczowym występuje wysoki poziom obydwu izoform kinazy Rho (ROCK I i ROCK II). Szlaki ROCK mogą ulegać zmianie w stanach patologicznych takich jak hipertrofia pęcherza, nadciśnienie czy cukrzyca. Wykazano wzrost ekspresji RhoA i ROCK oraz redukcję aktywności MLCP w hipertrofii pęcherza, czego efektem był nasilony wpływ relaksacyjny inhibitorów ROCK. Stwierdzono, że nadreaktywność pęcherza w cukrzycy wywołana jest nasiloną fosforylacją MLC w wypieraczu indukowaną zwiększoną ekspresją ROCK oraz CPI-17. Wzrost ekspresji RhoA wykazano również u zwierząt z nadciśnieniem, a inhibitory ROCK okazały się AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 11

12 hamować obserwowaną u nich nadreaktywność wypieracza. Wydaje się więc, że zwiększona ekspresja kinazy Rho może odgrywać istotną rolę w patogenezie OAB związanego z nadciśnieniem. Identyfikacja specyficznych dla pęcherza izoform kinazy Rho i ich selektywnych inhibitorów pozwoli rozdzielić wpływ hipotensyjny od wpływu na skurcze pęcherza. Wykazano, że inhibitory ROCK nie tylko hamują skurcze pęcherza indukowane przez związki egzogenne, ale również obniżają również napięcie podstawowe pęcherza przy nieobecności jakiejkolwiek stymulacji, co może wskazywać na rolę szlaku ROCK w utrzymywaniu podstawowego napięcia pęcherza moczowego. Przeprowadzona przeze mnie analiza dostępnych wyników badań wskazała, że hamowanie ROCK osłabia skurcze wypieracza in vitro w warunkach fizjologicznych i w przypadkach dysfunkcji pęcherza. Z kolei inhibitory ROCK okazały się nie oddziaływać in vivo na czynność pęcherza u zwierząt kontrolnych, ale przywracały prawidłową funkcję wypieracza u zwierząt z nadreaktywnością pęcherza, co uwypukla rolę ROCK w stanach dysfunkcji pęcherza moczowego. Dlatego też wydaje się, że inhibitory ROCK mogą okazać się efektywną grupą leków w farmakoterapii OAB, która będzie wpływać jedynie na fazę gromadzenia moczu. Potencjalną korzyścią tego faktu mogłoby być to, że inhibitory ROCK przeciwdziałałby nie tylko fazowym skurczom wypieracza mediowanym przez receptory muskarynowe, lecz również indukowanym przez inne bodźce (pozycja 4). Użyteczność kliniczna antagonistów receptorów muskarynowch, uznawanych za złoty standard leczenia OAB jest ograniczona. Badania wykazały, że tylko 18 % z pacjentów kontynuuje leczenie powyżej 6 miesięcy. Statystyki te nie uległy istotnej poprawie po wprowadzeniu preparatów o przedłużonym działaniu czy też wpływających selektywnie na pęcherz moczowy. Wydaje się, że zmiana farmakoterapeutyku u tych pacjentów lub terapia złożona mogłaby przynieść spodziewane efekty kliniczne. Nowymi opcjami farmakoterapii OAB mogą stać się agoniści receptora adrenergicznego β 3 (β 3 AR) oraz inhibitory ROCK. U pacjentek z OAB stwierdzono częstsze występowanie chorób układu sercowo naczyniowego, jak nadciśnienie czy choroba niedokrwienna serca. Wykazano także, że dysfunkcje układu autonomicznego są związane z patogenezą OAB i mogą zwiększać ryzyko powikłań sercowo - naczyniowych. 42,4 % kobiet w wieku lat ma rozpoznane nadciśnienie, a największy odsetek pacjentek cierpiących na OAB mieści się właśnie w tym przedziale wiekowym. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 12

13 Po analizie danych literaturowych doszedłem do wniosku, że łączne zastosowanie β 3 AR oraz inhibitorów ROCK, charakteryzujących się odmiennymi mechanizmami działania, może potencjalnie poprawić efektywność leczenia OAB oraz zminimalizować efekty uboczne terapii. Polifarmakoterapia z redukcją dawek mogłaby poprawić profil tolerancji w porównaniu do monoterapii oraz zwiększyć jej efektywność. W tym celu rozpocząłem badania eksperymentalne, których celem była ocena efektywności łącznego podawania β 3 AR oraz inhibitorów ROCK przy wykorzystaniu uprzednio opracowanego modelu zwierzęcego nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego. Ze względu na fakt, że obie grupy związków mogą oddziaływać na układ sercowo - naczyniowy, podstawowym elementem oceny bezpieczeństwa terapii skojarzonej było zbadanie przeze mnie jej wpływu na parametry tego układu. Przeprowadzone przeze mnie badania są pierwszymi badaniami in vivo, w których oceniano efektywność takiej terapii skojarzonej wykazując, że łączne zastosowanie β 3 AR oraz inhibitorów ROCK, w dawkach nieefektywnych w monoterapii, hamuje objawy nadreaktywności wypieracza pęcherza, pozostając bez wpływu na akcję serca, ciśnienie tętnicze krwi oraz diurezę. Zastosowanie β 3 AR okazało się prowadzić do wzrostu VV, VT, VE, BC oraz ICI, pozostając natomiast bez wpływu na MVP, PVR, BCD i RT, co potwierdziło doniesienia wskazujące, że stymulacja receptorów β 3 wpływa na fazę gromadzenia moczu, nie zaburzając fazy mikcji. Brak zmian BCD i RT po podaniu β 3 AR może dowodzić, że nie wywiera on wpływu relaksacyjnego na cewką moczową, pośredniczonego przez receptory β 2, a co za tym idzie nie indukuje zmian oporu wypływu moczu. Wykazany spadek DOI, ANVC oraz FNVC indukowany przez β 3 AR okazał się być zbieżny z obserwacjami pochodzącymi z badań klinicznych w których stwierdzono, że stymulacja receptorów β 3 redukuje ilość epizodów parć naglących. Zarówno β 3 AR jak i inhibitor ROCK wykorzystane w monoterapii, a także łączne ich zastosowanie, w dawkach nieefektywnych w monoterapii, okazało się prowadzić do wzrostu VTNVC. Parametr ten jest przedklinicznym odpowiednikiem objętości moczu niezbędnej do indukcji skurczu fazowego pęcherza w badaniach urodynamicznych u ludzi. Uważany jest on za bardzo wiarygodny wskaźnik efektywności leczenia OAB. Przeprowadzone przeze mnie badania okazały się być również pierwszym doniesieniem, w którym wykazano wpływ β 3 AR na DOI, który uważany jest za najbardziej wiarygodny parametr charakteryzujący nasilenie nadreaktywności pęcherza moczowego. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 13

14 Opisuje on bowiem aktywność skurczową wypieracza o wiele precyzyjniej niż takie parametry cystometryczne jak ANVC, FNVC, MVP, ICI, BP czy BC. β 3 AR okazał się zwiększać akcję serca i ciśnienie tętnicze krwi proporcjonalnie do zastosowanej dawki. Efektu takiego nie zaobserwowałem natomiast po łącznym podawaniu β 3 AR oraz inhibitora ROCK. Znalazło to potwierdzenie w praktyce klinicznej, bowiem wykorzystywany powszechnie inny β 3 AR mirabegron również okazał się indukować wzrost ciśnienia tętniczego krwi oraz akcji serca. Dlatego też zastosowanie mirabegronu jest obecnie przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim, niekontrolowanym nadciśnieniem. Obecność zarówno receptorów β 3 jak i ROCK w wypieraczu pęcherza moczowego czyni je interesującym celem dla farmakoterapii OAB. Wydaje się, że β 3 AR mogą stać się lekami drugiego rzutu u pacjentów z OAB, którzy słabo reagują na leki antymuskarynowe, źle je tolerują lub kiedy występuje ryzyko retencji moczu. Wykonane przeze mnie badania wykazały, że zarówno stymulacja receptorów β 3 jak i hamowanie ROCK może redukować objawy nadreaktywności pęcherza moczowego. Uzyskane wyniki udowodniły, że β 3 AR mogą indukować wzrost ciśnienia krwi i akcji serca oraz, że politerapia z wykorzystaniem β 3 AR oraz inhibitorów ROCK, w dawkach nieefektywnych w monoterapii, może redukować objawy nadreaktywności wypieracza pęcherza przy braku wpływu na parametry układu sercowo naczyniowego oraz diurezę (pozycja 5, 16). Kolejnym etapem moich badań poświęconych farmakoterapii OAB były eksperymenty, których celem była ocena wpływu analogów witaminy D 3 na funkcję pęcherza moczowego. W pęcherzu i cewce moczowej wykazano obecność receptorów dla witaminy D 3 (VDR). Zostały one wykryte zarówno w komórkach urotelium, jak również w komórkach mięśniowych gładkich wypieracza pęcherza. Wykazano, że niedobór witaminy D dotyczy % populacji kobiet pomenopauzalnych. Badania epidemiologiczne dowiodły, że jej niedobór wpływa na częstość LUTS. Okazał się on być również niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia OAB. Stwierdzono, że agoniści VDR hamują ROCK w wypieraczu pęcherza poprzez wpływ na aktywator ROCK (RhoA). Ścisły związek witaminy D i czynności skurczowej pęcherza wykazano również w badaniach klinicznych. U pacjentów z objawami OAB przyjmowanie elocalcitolu prowadziło do wzrostu objętości indukującej pierwszą potrzebę oddania moczu oraz zmniejszenia ilości epizodów parć naglących. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 14

15 Celem moich badań była ocena wpływu systemowego podawania agonisty VDR - maxacalcitolu na parametry cystometryczne w modelu zwierzęcym nadreaktywności wypieracza pęcherza. Jednocześnie postanowiłem zbadać efekty łącznego stosowania maxacalcitolu z inhibitorem ROCK, blokerem kanałów wapniowych typu L - amlodypiną czy antagonistą receptorów muskarynowych oksybutyniną. Maxacalcitol podawany w dawce 30 µg/kg/dobę, lecz nie 15 µg/kg/dobę, wywołał istotny statystycznie spadek DOI, ANVC oraz FNVC, natomiast wzrost VTNVC. Łączne zastosowanie dawek niedziałających w monoterapii maxacalcitolu (15 µg/kg/dobę) oraz inhibitora ROCK (5 mg/kg) nie wpłynęło na parametry cystometryczne u zwierząt z nadreaktywnością wypieracza. Wykazałem natomiast, że maxacalcitol w dawce 15 µg/kg/dobę osłabiał relaksacyjny wpływ minimalnie efektywnej dawki inhibitora ROCK (10 mg/kg) na wypieracz. Co więcej, maxacalcitol w dawce 30 µg/kg/dobę okazał się znosić korzystny wpływ inhibitora ROCK na indukowaną nadreaktywność pęcherza. Redukcja aktywności relaksacyjnej inhibitora ROCK przez maxacalcitol może sugerować, że aktywność ROCK podlega down-regulacji przez maxacalcitol. Ocena łącznego wpływu dawek nieefektywnych w monoterapii maxacalcitolu (15 µg/kg/dobę) oraz amlodypiny (0,25 mg/kg) lub oksybutyniny (0,25 mg/kg) wykazała korzystny wpływ na cystometryczne objawy nadreaktywności pęcherza moczowego. Stwierdzony wpływ łącznego stosowania agonisty VDR z inhibitorem ROCK, blokerem kanałów wapniowych typu L czy antagonistą receptorów muskarynowych może być wynikiem potencjalnie przeciwstawnych efektów wywieranych przez agonistów VDR na mięśniówkę gładką pęcherza: up-regulacji kanałów wapniowych typu L oraz hamowania szlaku ROCK. Uzyskane przeze mnie wyniki potwierdziły obecność ścisłego związku pomiędzy OAB a witaminą D. Rezultaty tych eksperymentów wykazały, że agoniści VDR mogą osłabiać/znosić korzystny wpływ inhibitorów ROCK na funkcję wypieracza pęcherza moczowego a także fakt, że łączne ich stosowanie z blokerem kanałów wapniowych typu L czy antagonistą receptorów muskarynowych może redukować objawy nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego (pozycja 6). Wśród chirurgicznych metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu taśmy podcewkowe stanowią obecnie jedną z najczęściej stosowanych. Procedura ta wiąże się z dużą skutecznością przy jednocześnie niewielkiej inwazyjności zabiegu. W Polsce większość operacji tego typu jest wykonywana w ramach hospitalizacji. Ten sposób leczenia w dużo AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 15

16 większym stopniu obciąża system opieki zdrowotnej w porównaniu do leczenia ambulatoryjnego. Istotnym elementem hospitalizacji jest dużo większe ryzyko infekcji szczepami drobnoustrojów wykazującymi wielolekooporność. Wydłużony czas aktywności zawodowej sprawia, że zmieniają się także oczekiwania pacjentów cierpiących z powodu nietrzymania moczu dotyczące leczenia. Poszukują oni małoinwazyjnych terapii, możliwych do wykonania w warunkach ambulatoryjnych, które nie wpłyną na możliwość wykonywania przez nich codziennych obowiązków. Kolejnym celem moich badań poświęconym zaburzeniom funkcjonowania dolnych dróg moczowych było porównanie efektywności i bezpieczeństwa zabiegu typu T-sling z fiksacją taśmy w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu w ramach procedury jednodniowej i standardowej. Oceniłem skuteczność zabiegu u 192 kobiet (99 z grupy nie hospitalizowanych i 93 z grupy hospitalizowanych). Efektywność kliniczna operacji typu T- sling w obu badanych grupach była oceniana po 12 miesiącach i okazała się nie różnić istotnie statystycznie. Analiza porównawcza obu grup pacjentek nie wykazała istotnych statystycznie różnic zarówno pod względem liczby porodów, statusu menopauzalnego, zaburzenia statyki narządu rodnego jak również wartości ciśnienia przy którym dochodzi do ucieczki moczu stwierdzanej w badaniu urodynamicznym. Wyniki przeprowadzonego przeze mnie badania udowodniły, że wykonywanie operacji typu T-sling w ramach procedury jednodniowej zapewnia taki sam współczynnik wyleczeń i satysfakcji jak podczas standardowej hospitalizacji, a jednocześnie pozwala zredukować koszty leczenia nie wpływając na jego efektywność. Dowodzi to, że najistotniejszym aspektem warunkującym skuteczność zabiegu typu T-sling w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest prawidłowa technika operacyjna, z uwzględnieniem fiksacji taśmy do powięzi bocznie od cewki moczowej, a nie tryb leczenia pacjentki (pozycja 10). Pierwotnie operacje z wykorzystaniem taśm polipropylenowych były przeprowadzane w oparciu o dwa typy materiałów syntetycznych. Były one określane jako taśmy monofilamentowe lub multifilamentowe, w zależności od utkania włókien polipropylenowych. Wykonane przeze mnie badania wykazały, że intensywność reakcji zapalnej oraz układ włókien kolagenowych są ściśle związane z typem utkania siatek polipropylenowych. Statystycznie istotnie większą koncentrację komórek zapalnych oraz zdecydowanie luźniejszy układ włókien kolagenowych stwierdzono w otoczeniu taśmy monofilamentowej w porównaniu do multifilamentowej. Wyniki przeprowadzonych przeze mnie badań wykazały, że układ włókien zastosowany w taśmach monofilamentowych sprzyja AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 16

17 penetracji komórek układu odpornościowego w okolicę implantu. Dzięki temu możliwym jest zwalczenie potencjalnej infekcji. W przeciwieństwie do taśm monofilamentowych, siatki multifilamentowe okazały się być bardziej podatne na infekcje bakteryjne, a ich wykorzystanie korelowało ze statystycznie większym ryzykiem odrzucenia implantu. Uzyskane przeze mnie wyniki badań przedklinicznych zostały potwierdzone przez późniejsze obserwacje kliniczne które dowiodły, że implantacja taśm multifilamentowych niesie ze sobą istotnie większe ryzyko infekcji i erozji wokół taśmy, co w efekcie doprowadziło do wycofania tego rodzaju materiałów syntetycznych z praktyki klinicznej (pozycja 17). Zaburzenia statyki narządu rodnego (POP) dość często współistnieją z OAB. Istotnym czynnikiem ryzyka OAB jest przeszkoda w odpływie moczu, mogąca występować u kobiet z rozpoznanym POP. Jej obecność implikuje bowiem patologiczne zmiany w obrębie mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Dane te zrodziły pytanie, czy operacyjne odtworzenie prawidłowej anatomii okolicy urogenitalnej prowadzące do poprawy odpływu moczu może zredukować, lub przynajmniej znacznie zmniejszyć nasilenie objawów OAB. Dlatego też kolejnym etapem moich badań było zweryfikowanie hipotezy czy operacje naprawcze zaburzeń statyki narządu rodnego mają wpływ na przywrócenie prawidłowego wzorca mikcji oraz czy, i w jakim stopniu, prowadzą one do redukcji objawów OAB zgłaszanych przez pacjentki oraz stwierdzanych w badaniu urodynamicznym. Do badania zostało zakwalifikowanych 48 kobiet w wieku lat z II, III i IV stopniem zaburzeń statyki narządu rodnego (skala POP-Q). U 63 % pacjentek z OAB przed zabiegiem objawy zespołu całkowicie ustąpiły po wykonaniu operacji rekonstrukcyjnej. Objętość mikcji w grupie pacjentek z uprzednio rozpoznanym OAB wzrosła z 293 ml do 364 ml, a maksymalna objętość cystometryczna z 318 do 407 ml. Jakość życia mierzona przy pomocy kwestionariusza Kinga poprawiła się istotnie w zakresie takich domen jak: wpływ nietrzymania moczu, ograniczenia w pełnieniu ról oraz wpływ na sen/emocje. Uzyskane wyniki dowiodły, że zmiany w odpływie moczu stwierdzane u kobiet z zaburzeniem statyki narządu rodnego, w szczególności przedniej ściany pochwy, odgrywają istotną rolę w patomechanizmie OAB. Wzrost pojemności cystometrycznej pęcherza moczowego doprowadził u nich do ustąpienia objawów klinicznych zespołu. Uzyskane wyniki przemawiają za koniecznością odtwarzania prawidłowej anatomii dna miednicy mniejszej u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego oraz współistniejącymi objawami OAB, bowiem u znacznego odsetka z nich skutkuje to redukcją lub wręcz całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych OAB (pozycja 7). AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 17

18 Ze względu na rosnące zainteresowanie klinicystów związkiem pomiędzy estrogenami a funkcją dolnych dróg moczowych, następnym etapem moich prac były badania poświęcone oddziaływaniu niedoboru estrogenów na czynność wypieracza pęcherza moczowego. Narządy układu rozrodczego i moczowego mają wspólne pochodzenie embriologiczne. Estrogeny w istotny sposób wpływają na funkcje dolnych dróg moczowych. Obecność receptorów estrogenowych została wykazana w cewce moczowej, wypieraczu pęcherza moczowego i urotelium, a także mięśniach dna miednicy. Estrogeny mogą bezpośrednio wpływać na cholinergiczne unerwienie pęcherza moczowego modulując uwalnianie acetylocholiny. Mimo wielu kontrowersji dotyczących wpływu menopauzy na cykl mikcji u kobiet istnieją dowody, że niedobór estrogenów w okresie pomenopauzalnym może zwiększać ryzyko powstania OAB. Niedobór tych hormonów po menopauzie indukuje zmiany, które sprzyjają występowaniu parć naglących, częstomoczu i nokturii. Pomimo nieznajomości mechanizmów oddziaływania estrogenów na zaburzenia mikcji u kobiet pomenopauzalnych są one często wykorzystywane w praktyce klinicznej pod postacią lokalnej substytucji dopochwowej, przyczyniając się do łagodzenia objawów OAB. Celem zaplanowanych przeze mnie badań było sprawdzenie in vivo wpływu niedoboru estrogenów indukowanego owariektomią na cykl mikcji przy pomocy badania cystometrycznego. Ponadto postanowiłem zbadać, czy zahamowanie funkcji ROCK może mieć wpływ na czynność wypieracza pęcherza u zwierząt poddanych owariektomii oraz ocenić wpływ łącznego podawania inhibitora ROCK z kompetytywnym antagonistą receptorów muskarynowych solifenacyną. Wykonane przeze mnie badania były pierwszymi badaniami in vivo, w których dokonano oceny wpływu hipoestrogenizmu na parametry cystometryczne. Owariektomia (OVX) okazała się prowadzić do spadku VV, VT, ICI oraz BC, które to zmiany ulegały odwróceniu w następstwie substytucji estrogenowej. Skutkiem OVX stwierdzonym w przeprowadzonym badaniu był również wzrost DOI, ANVC i FNVC oraz spadek VTNVC. Parametry te ulegały normalizacji po zastosowaniu substytucji estrogenowej. Wykazany wzrost DOI może sugerować, że niedobór estrogenów indukuje zmiany, które sprzyjają występowaniu parć naglących, częstomoczu i nokturii, natomiast substytucyjna terapia estrogenowa może prowadzić do podwyższenia TP. Spadek VTNVC w następstwie OVX stanowi potwierdzenie obserwacji klinicznych dowodząc, że suplementacja estrogenowa indukuje wzrost objętości moczu indukującej uczucie pierwszej potrzeby jego oddania. AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 18

19 Wykazany w moich badaniach hamujący wpływ inhibitora ROCK na nadreaktywność wypieracza indukowaną OVX mogą tłumaczyć wyniki badań w których wykazano, że OVX indukuje spadek fosforylacji RhoA o 31 % i tym samym wzrost aktywacji RhoA. Dowodzi to, że estrogeny wpływają na aktywność RhoA poprzez hamowanie jego aktywacji na drodze interferencji w translokację błonową RhoA i łączenie z GTP, co w efekcie prowadzi do spadku całkowitej ilości aktywnej formy RhoA. Uzyskane przeze mnie wyniki potwierdziły obecność ścisłego związku OAB z niedoborem estrogenów. Rezultaty tych badań dowiodły, że OVX może sprzyjać wystąpieniu objawów nadreaktywności pęcherza moczowego. Stwierdzono także, że hamowanie szlaku ROCK może redukować objawy nadreaktywności wypieracza indukowane przez OVX, a terapia skojarzona z wykorzystaniem inhibitora ROCK i solifenacyny działa korzystnie na objawy nadreaktywności pęcherza indukowane hipoestrogenizmem (pozycja 8). Długofalowa skuteczność leczenia OAB zależy między innymi od zdyscyplinowania pacjenta, czego warunkiem jest korzystny bilans efektywności leczenia i profilu działań ubocznych leku. Stwarza to zapotrzebowanie na leki, które charakteryzują się dobrym wskaźnikiem terapeutycznym. Obok powszechnie stosowanej tolterodyny i nieco bardziej wybiórczej, jeżeli chodzi o mechanizm działania darifenacyny, na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe, selektywne leki cholinolityczne solifenacyna i fesoterodyna. Ze względu na fakt, że leki te były nowymi narzędziami w farmakoterapii OAB i ich profil farmakologiczny nie był jeszcze dość dobrze znany klinicystom, postanowiłem dokonać metaanalizy badań randominizowanych poświęconych tym związkom. Jej efektem była praca przeglądowa w której porównano oba leki. W podsumowaniu analizy uwypuklono korzystną cechę fesoterodyny, która jest fakt, że jest ona prolekiem, co pozwala na ominięcie tzw. efektu przejścia przez wątrobę. Ma to istotne implikacje kliniczne. Wiadomo bowiem, że prócz selektywności i specyficzności, ważny w kontekście występowania objawów niepożądanych jest również metabolizm leku (jego okres półtrwania), jako że spadki i wzrosty jego stężenia (lub jego metabolitu) w surowicy krwi są odpowiedzialne za część objawów ubocznych. Wykazana w odniesieniu do fesoterodyny zależność dawka odpowiedź okazała się być rzadką cechą w grupie leków antymuskarynowych. Takiej zależności nie wykazano w odniesieniu do darifenacyny czy solifenacyny. Zależność ta sprawia, że dawkowanie leku może niejako być szyte na miarę, a więc dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta z OAB z uwzględnieniem specyficznego balansu między efektywnością kliniczną a tolerancją AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 19

20 dawki leku. Jedną z niekorzystnych cech fesoterodyny okazał się być natomiast jej skład, bowiem zawiera ona olej sojowy i laktozę, co stawia pod znakiem zapytania możliwość przyjmowania leku przez pacjentów z nietolerancją laktozy, orzeszków ziemnych czy soi. Biorąc pod uwagę fakt, że fesoterodyna jest prolekiem, którego aktywny metabolit jest identyczny z tożsamym tolterodyny oraz analizując wyniki badania STAR, które wykazało większą skuteczność solifenacyny w porównaniu do tolterodyny ER, można pośrednio wnioskować, że solifenacyna może być skuteczniejsza od fesoterodyny w redukcji objawów klinicznych OAB (pozycja 9). Kolejnym etapem moich badań była ocena roli depresji w etiopatogenezie OAB. U pacjentów z OAB często występują różne zaburzenia psychiczne. Do najczęściej obserwowanych należy depresja zaliczana do chorób afektywnych. W literaturze medycznej bardzo często używany jest nieformalnie termin uropsychiatria podkreślający ścisły związek pomiędzy wspomnianymi chorobami, który potwierdzono w licznych badaniach epidemiologicznych. Nie wiadomo dotychczas, czy depresja nasila objawy OAB już istniejące czy też długo utrzymujące się objawy OAB są czynnikiem indukującym powstanie depresji. Niektórzy uważają z kolei, że OAB jest jedynie manifestacją chorób psychosomatycznych. Nie można wykluczyć również występowania zaburzeń neurochemicznych, które mogą leżeć u podstaw etiopatogenezy zarówno depresji jak i OAB. Celem zaplanowanych przeze mnie badań było sprawdzenie, czy kwas retinolowy, zastosowany w dawce identycznej do wykorzystywanej w leczeniu trądziku u ludzi, która okazała się indukować zmiany depresyjne zarówno u ludzi jak i zwierząt, może wywołać objawy nadreaktywności pęcherza moczowego. Uzyskane wyniki badań eksperymentalnych wykazały, że przewlekłe podawanie retinoidu prowadzi do wydłużenia czasu bezruchu w teście Porsolta, pozostając bez wpływu na aktywność lokomotoryczną zwierząt. Uzyskane u badanych zwierząt stężenie retinoidu okazało się być analogiczne do stwierdzanego u ludzi. Przeprowadzone przeze mnie badania potwierdziły istnienie ścisłego związku depresji i nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego. Uzyskane w badaniu cystometrycznym wyniki dowiodły, że kwas retinolowy indukuje charakterystyczne dla nadreaktywności wypieracza zmiany parametrów cystometrycznych. Stwierdzono wzrost BP, TP, MVP, DOI, ANVC i FNVC, natomiast spadek VV, PVR, VT, ICI BC oraz VTNVC. Wykazane zmiany są zbieżne z obserwowanymi u pacjentów z OAB. Analiza histopatologiczna pęcherzy w prezentowanym badaniu nie wykazała zmian powierzchownej warstwy komórek baldaszkowych, urotelium czy warstwy mięśniowej. Nie AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 20

21 uwidoczniono również zmian zapalnych. Wykazana w opracowanym modelu efektywność solifenacyny w kontekście odwracania zmian cystometrycznych charakterystycznych dla nadreaktywności wypieracza jest zgodna z obserwowaną w leczeniu OAB u ludzi. Obecne rekomendacje sugerują, że osoby z OAB powinny być diagnozowane w kierunku depresji. Zgłębienie wiedzy dotyczącej złożonych interakcji pomiędzy OAB a depresją pozwoli na identyfikację nowych celów dla farmakoterapii, dzięki którym można będzie zoptymalizować leczenie pacjentów cierpiących na OAB z towarzyszącymi objawami depresji. Przeprowadzone przeze mnie badania dowiodły istnienia bezpośredniego związku OAB i depresji. Ich wyniki potwierdziły możliwość indukowania objawów nadreaktywności wypieracza przez depresję. Ze względu na fakt, że opracowany model okazał się być wrażliwy na nadziałanie leków antymuskarynowych oraz nie wykazano w nim zmian histopatologicznych ściany pęcherza moczowego wydaje się, że może okazać się on doskonałym narzędziem, dzięki któremu możliwa będzie przedkliniczna ocena efektywności wpływu badanych substancji na objawy nadreaktywności pęcherza moczowego współistniejące z depresją (pozycja 11, 14) Poziom dzisiejszej wiedzy pozwala na poznanie mechanizmów ośrodkowej i obwodowej kontroli mikcji. Większość z obecnie stosowanych leków w terapii OAB wydaje się działać obwodowo. Mogą być one sklasyfikowane, jako leki, których główne działanie polega na redukcji kurczliwości wypieracza pęcherza moczowego oraz oddziaływaniu na nerwy czuciowe. Ograniczenia zastosowania obecnie wykorzystywanych leków w terapii OAB stały się impulsem do poszukiwania nowych kierunków leczenia farmakologicznego tego schorzenia oraz do zgłębiania wiedzy dotyczącej podstaw fizjologicznych oraz dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Dlatego też podjąłem próbę uaktualnienia potencjalnych miejsc działania oraz mechanizmów, które mogłyby stać się podstawą do zsyntetyzowania nowych substancji efektywnych w farmakoterapii OAB (pozycja 12, 13, 15, 16). Uzyskane przeze mnie wyniki badań eksperymentalnych oraz wnioski płynące z prac przeglądowych dotyczących identyfikacji celów dla nowych farmaceutyków skutecznych w terapii OAB ukazały kilka możliwości. Ocenie klinicznej poddawani są obecnie nowi selektywni antagoniści receptorów M 3, agoniści receptorów β 3, związki otwierające kanały potasowe czy inhibitory kinazy Rho. Inną alternatywą są substancje wpływające na impulsację aferentną, jak antagoniści receptorów P 2 X czy TRPV 1. Coraz lepsza znajomość AUTOREFERAT: dr n. med. Andrzej Wróbel strona 21