Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postêpowania

Transkrypt

1 Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postêpowania Rak jajnika Dr n. med. Przemys³aw Nowak Specjalista farmakolog, pediatra Katedra i Zak³ad Farmakologii ŒAM w Zabrzu Kaszel jest ważnym odruchem obronnym dróg oddechowych, zapobiegającym aspiracji szkodliwych substancji i umożliwiającym oczyszczanie dróg oddechowych. Kaszel, nawet bardzo intensywny, jest objawem pożądanym w czasie przypadkowej aspiracji pokarmu czy innego ciała obcego, a także w stanach chorobowych przebiegających z zaburzeniami ruchomości rzęsek. Znaczenie kaszlu jako istotnego odruchu obronnego potwierdzają obserwacje chorych z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, u których brak efektywnego kaszlu prowadzi do zaburzeń oddechowych, nie- rzadko decydujących o zwiększonej śmiertelności. Kaszel w stanie zdrowia występuje rzadko, ale będąc jednym z najczęstszych objawów chorobowych jest powodem niemal 2% wszystkich porad lekarskich i farmaceutycznych. Kaszel może mieć charakter odruchowy lub dowolny. Łuk odruchowy kaszlu rozpoczyna się pobudzeniem receptorów. Na odruch kaszlowy składają się następujące elementy łuku odruchowego: receptory czuciowe, nerwy aferentne (doprowadzające), ośrodek centralny, nerwy eferentne (odprowadzające) oraz elementy efektorowe. (rycina 1). Drażnienie receptorów kaszlowych: mechaniczne chemiczne, zapalne, termiczne Włókna aferentne Ośrodek kaszlu w pniu mózgu Włókna eferentne Ośrodki efektorowe Mięśnie oddechowe Rycina 1. Łuk odruchowy kaszlu Przegl¹d Naukowy 33

2 Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postêpowania Receptory kaszlu są zakończeniami czuciowymi nerwu błędnego. Są one w obrębie całego układu oddechowego, przy czym najliczniej występują one na tylnej ścianie tchawicy, w ostrodze i miejscach podziału dużych oskrzeli. Receptory kaszlowe zlokalizowane są także w: błonie śluzowej gardła, nosa, zatok; przewodzie słuchowym zewnętrznym; błonie bębenkowej; opłucnej; przeponie; osierdziu; żołądku. Podrażnienie tych miejsc powoduje kaszel. Druga składowa łuku odruchowego kaszlu, nerwy aferentne nerwy aferentne, to włókna w przeważającej mierze znajdujące się w nerwie błędnym i w odchodzącym z jego odcinka szyjnego nerwie krtaniowym górnym, częściowo także przeponowym, trójdzielnym i językowo-gardłowy. Ośrodek kaszlu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Część odśrodkowego łuku odruchowego stanowią włókna eferentne nerwu błędnego biegnące do tchawicy i oskrzeli oraz nerwy ruchowe, zaopatrujące mięśnie krtani, klatki piersiowej i brzucha. Ostatnia składowa łuku odruchowego kaszlu to efektory, czyli mięśnie krtani, tchawicy i oskrzeli, przepony, mięśnie międzyżebrowe, brzuszne i lędźwiowe, dodatkowe mięśnie oddechowe np. mięśnie skrzydełek nosa. Lokalizacja receptorów tłumaczy występowanie kaszlu w wielu różnych sytuacjach klinicznych niezwiązanych z patologią w układzie oddechowym. Wyróżnia się trzy rodzaje receptorów kaszlowych, a ich charakterystykę przedstawia tabela 1. Nr 2/2007 W odruchu kaszlu podstawowa rolę odgrywają receptory szybko adaptujące (RAR) oraz receptory typu C. Rolę wspomagającą przypisuje się receptorom wolno adaptującym (SAR). Ze względu na czas trwania rozróżniamy: Kaszel ostry najczęściej przyczynami ostrego przemijającego kaszlu są infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych, które pojawią się już w pierwszych 48 godzinach schorzenia. Ciała obce mogą wywołać kaszel, ale jest to odruch obronny. Kaszel przewlekły utrzymuje się przez 3-8 tygodni. W warunkach Polski tylko u około 25% chorych spowodowany jest więcej niż jedną przyczyną. Schorzenia, w których występuje kaszel przewlekły to m.in.: zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych (objawiające się spływaniem wydzieliny z jamy nosowej i zatok do nosowej części gardła przez niektórych zwane zespołem spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych), astma oskrzelowa, refluks żołądkowoprzełykowy, przewlekłe zapalenie oskrzeli. Rodzaje kaszlu ze względu na jego charakter: Kaszel wilgotny występuje z odkrztuszaniem plwociny o zmiennych jej ilościach. Kaszlowi mogą towarzyszyć różne rodzaje wydzieliny: pienista, krwawa, wielowarstwowa, cuchnąca, dwuwarstwowa ropna i śluzowa. Kaszel suchy to bezskuteczny odruch, któremu nie towarzyszy wykrztuszanie wydzieliny. Tabela 1. Charakterystyk ystyka a rodzajów receptorów kaszlowych Szybko adaptujące Receptory bezmielinowych receptory (RAR) włókien C Wolno adaptujące receptory (SAR) Charakter mechanoreceptory chemoreceptory Typ włókna Zmielinizowane niezmielinizowane zmielinizowane Lokalizacja tchawica, duże i średnie oskrzela tchawica, całe drzewo oskrzelowe tchawica, całe drzewo oskrzelowe Rola 34 Przegl¹d Naukowy są głównie odpowiedzialne za wywołanie odruchu kaszlowego uwrażliwiają RAR, decydują o zapaleniu neurogennym współdziałają z RAR poprzez aktywację włókien mięśniowych

3 Rak jajnika Występuje przy zapaleniach krtani i tchawicy, poza tym w suchym zapaleniu opłucnej, zawale płuca, stanach rozedmy płuc oraz w tzw. astmie kaszlowej. K aszel szczekający występuje w zapaleniach krtani. K aszel bolesny, gdy towarzyszy mu ból w obrębie klatki piersiowej czy krtani. Występuje w ostrym zapaleniu krtani i w suchym zapaleniu opłucnej. W stanach długotrwałego kaszlu występuje bolesność tłoczni brzusznej. Kaszel bezdźwięczny pojawia się czasem u chorych w stanie ogólnym ciężkim, kiedy to może nie dochodzić do powstania normalnie silnego odruchu kaszlu. K aszel nerwowy (psychogenny) pojawia się w sytuacjach stresowych (konflikty rodzinne lub szkolne); kaszel histeryczny jedna osoba kaszle, a później reszta osób, będących w tej sali również zaczyna pokasływać. Pok okaszliwanie to słabe, częste odruchy nie doprowadzające do odkrztuszenia wydzieliny. Pochrząkiwanie jest odmianą kaszlu, którego celem jest także usuwanie śluzu z gardła i krtani. Rodzaje kaszlu ze względu na wpływ na organizm pacjenta: Korzystny kiedy to dzięki kaszlowi dochodzi do usunięcia zalegającej wydzieliny i nie ma możliwości jej zakażenia. Zbędny kiedy nie przynosi on pożytku, ale nie powoduje powikłań. Szkodliwy występujący u chorych bez obecności powikłań infekcyjnych dolnych dróg oddechowych, zaintubowanych, wymagających przedłużonego oddechu wspomaganego lub kontrolowanego, chorób układu krążenia. Przegl¹d Naukowy 35

4 Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postêpowania K aszel jest objawem w schorzeniach zlokalizowanych w zatokach przynosowych, gardle, krtani, tchawicy, oskrzelach, płucach, opłucnej i uchu zewnętrznym. Do najważniejszych chorób, w których kaszel występuje jako objaw w populacji Polski należą: ostre zapalenia krtani, zapalenia tchawicy, ostre i przewlekłe zapalenia gardła o etiologii infekcyjnej i alergicznej (głównie zawodowej), infekcje zapalne często połączone z udziałem patologicznych reakcji uczuleniowych oraz nieżytem idiopatycznym i polekowym zatok przynosowych, a szczególnie komórek sitowych. Zestawienie przyczyn kaszlu przedstawiono w tabeli 2. Nr 2/2007 Przyczynę kaszlu można ustalić w ponad 90%. Istnieje grupa chorych, u których nie udaje się ustalić specyficznej przyczyny, brak jest odpowiedzi na terapię empiryczną i utrzymuje się wzmożony odruch kaszlowy. Najczęstszą przyczyną kaszlu ostrego są zakażenia układu oddechowego, złożone są natomiast przyczyny kaszlu przewlekłego. Punktem wyjścia terapii kaszlu powinno być precyzyjne rozpoznanie, które warunkuje możliwość ustalenia odpowiedniego leczenia przyczy- nowego. U wielu chorych niezbędna jest równoległa terapia objawowa, przy czym jej dobór zależy od cha- Tabela 2. Zestawienie przyczyn kaszlu Choroby nosa Choroby zatok obocznych nosa Choroby górnych dróg oddechowych Choroby dolnych dróg oddechowych Choroby płuc Choroby opłucnej Choroby śródpiersia Choroby układu krążenia Choroby układu pokarmowego Kaszel polekowy owy Kaszel psychogenny 36 Przegl¹d Naukowy nieżyt nosa: alergiczny, sezonowy, całoroczny, nieżyt nosa nie alergiczny: infekcyjny, idiopatyczny, polekowy zapalenie zatok obocznych nosa, PNDS zapalenie krtani, infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych zapalenie tchawicy, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, astma oskrzelowa, ciało obce, nowotwór oskrzela nowotwór płuca, zapalenia płuc, ropień płuca, choroby śródmiąższowe, gruźlica, sarkoidoza i inne ziarniniakowe zapalenie opłucnej, nowotwór, uraz guzy śródpiersia tętniak aorty, niewydolność krążenia, wady serca, zator tętnicy płucnej choroba refluksowa żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, uchyłki przełyku, przetoka żołądkowo-przełykowa stosowanie inhibitorów ACE stres

5 rakteru kaszlu. W przypadku kaszlu wilgotnego, wytwórczego zaleca się odpowiednie nawodnienie chorego, podanie leków mukolitycznych, wykrztuśnych, czasem rozszerzających oskrzela. Leki wykrztuśne nasilają wydzielanie płynu w drogach oddecho- wych, co prowadzi do uwalniania flegmy.. Wzma- gają ruch rzęsek, przez co oczyszczają drzewo oskrzelowe, są łatwo wchłaniane z przewodu pokarmowego. Kaszel suchy, nieproduktywny jest często bardzo uporczywy, zwłaszcza wtedy, gdy występuje w nocy. W tych przypadkach należy rozważyć podanie leków zmniejszających wrażliwość receptorów kaszlu, takich jak leki antycholinergiczne czy lignokaina, przeciwzapalnych i ewentualnie leków przeciwkaszlowych. Zaleca się podawanie leków wziewnych przez komory inhalacyjne lub w nebulizacji. Niektórzy chorzy preferują aerozole proszkowe. Niekiedy w przypadkach bardzo dużej nadreaktywności oskrzeli chorzy nie tolerują terapii inhalacyjnej. Lekami pierwszego rzutu w zależności od przyczyny kaszlu są leki przeciwzapalne (steroidy), mukolityczne, wykrztuśne, spazmolityczne, antycholinergiczne. Natomiast w przypadkach braku poprawy po mniej agresywnym leczeniu mukolitycznym (acetylocysteina, karbocysteina, bromheksyna, ambroksol) i wykrztuśnym (sulfogwajakol, gwaifenezyna, jodek potasu) stosuje się zwykle leczenie lekami przeciwkaszlowymi (antitussiva). Leczenie przeciwkaszlowe polega na hamowaniu ośrodka a kaszlu (kodeina) lub też na łagodzeniu bodźców stymulujących obwodowe receptory kaszlu. Innowacją w tej dziedzinie jest połączenie bromowodorku dekstrometorfanu oraz dekspantenolu (Acodin 300). Efektywność działania przeciwkaszlowego jest zbliżona do wyników uzyskiwanych podczas leczenia kodeiną, obserwuje się jednak znacznie mniej działań niepożądanych. Preparat nie posiada właściwości narkotycznych, nasennych i przeciwbólowych. Działanie rozpoczyna się po minutach i utrzymuje przez 5-6 h u dorosłych i 6-9 h u dzieci. Niejednokrotnie chory kaszlący poszukuje pomocy w aptece. To w gestii farmaceuty leży rada, co do wyboru leku czy pokierowanie pacjenta do lekarza. Odpowiedź na leczenie jest indywidualna, dlatego o wyborze preparatu powinny decydować przede wszystkim wstępna ocena sytuacji klinicznej, dane Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postêpowania o leku, własne doświadczenia. Szeroko pojęta opieka farmaceutyczna, to przede wszystkim rozmowa z pacjentem, jego edukacja oraz pomoc w wyborze odpowiedniego preparatu. Piśmiennictwo: 1. Pinis G. i wsp.: Diagnostyka i leczenie przewlekłego kaszlu. Pneumonol. Alergol. Pol. 1996, 3-4: Kaszel jako mechanizm obronny i jako objaw choroby. Znaczenie, diagnostyka i leczenie. Stanowisko American College of Chest Physicians. Chest 1998, 114 (suppl): Bręborowicz A.: Przewlekły kaszel u dzieci przyczyny, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia. Świat Med. Farm. 2004, 3: Jedrys-Kłucjasz U., Kurzawa R.: Przewlekły kaszel u dzieci. Lekarz 2003, 12: Pirożyński M.: Kaszel objaw czy choroba, leczyć czy nie? Terapia i Leki 2000, 5: Trzebski A.: Odruchy wychodzące z układu oddechowego w: Traczyk W.Z., Trzebski A (red.) Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. PZWL, Warszawa 2001: Pierzchała W., Tażbirek M.: Kaszel. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce. 1999, 1: Pinis G. Adamek Ł, Niżankowska E.: Diagnostyka i leczenie przewlekłego kaszlu. Pneumonol. Alergol. Pol. 1996, 64: Chmielewska D.: Przewlekły kaszel u dzieci. Klin. Pediatr. 1996, 4: Schroeder K.: Cochrane Database Syst Rev 2001 (3): CD Przegl¹d Naukowy 37