Diagnostyka róŝnicowa objawów chorobowych

Transkrypt

1 Diagnostyka róŝnicowa objawów chorobowych Franciszek Kokot (red.) Wydawnictwo Lekarskie PZWL Przedmowa do drugiego wydania Zmiany temperatury ciała Bóle Przedmowa do drugiego wydania Oddajemy do rąk Czytelników II wydanie "Diagnostyki róŝnicowej objawów chorobowych". PoniewaŜ od wydania I minęło prawie siedem lat, zaistniała potrzeba uaktualnienia podawanych informacji i unowocześnienia dzieła według obecnego stanu wiedzy. W ostatnim czasie do codziennej praktyki lekarza zostały wprowadzone nowe metody, pozwalające nie tylko na szybkie ustalenie prawidłowego rozpoznania, ale wpływające takŝe na tok postępowania diagnostycznego. Jednak mimo ogromnego postępu w zakresie pracownianej diagnostyki chorób wewnętrznych, podstawą rozpoznania nadal jest prawidłowe myślenie patofizjologiczne. Nie mogą go zastąpić Ŝadne, najbardziej nawet szczegółowe, badania laboratoryjne. Dlatego teŝ w tej ksiąŝce tak wiele miejsca poświęcono patofizjologii objawów chorobowych. Tylko dobra jej znajomość pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania w moŝliwie najkrótszym czasie i przy moŝliwie najmniejszym obciąŝeniu chorego dodatkowymi, często uciąŝliwymi badaniami. Czy i w jakim stopniu ta idea przewodnia ksiąŝki została zrealizowana, pozostawiam ocenie Czytelników. Jako redaktor dzieła pragnę serdecznie podziękować autorom poszczególnych rozdziałów za harmonijną współpracę, a Redakcji II Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za okazaną wyrozumiałość i Ŝyczliwość. Winien jestem takŝe wyrazy wdzięczności moim sekretarkom - paniom U. Kowaczek i D. Kędrowej - za trud przepisania wielu rozdziałów ksiąŝki. prof. dr hab. med. Franciszek Kokot 1. Biologiczne działanie gorączki 2. Definicja nadcieplności,niedocieplności i gorączki 3. Gorączka o etiologii immunologicznej 4. Typy gorączki 5. Gorączka pochodzenia zakaźnego 6. Gorączka pochodzenia nowotworowego 7. Gorączka o etiologii metabolicznej lub hormonalnej 8. Inne przyczyny gorączki 9. Postępowanie diagnostyczne u chorych z gorączka 10. Regulacja temperatury ciała 11. Patofizjologia 12. Stany hipotermii 1

2 Biologiczne działanie gorączki Powstała pod wpływem pirogenów gorączka działa wielokierunkowo na róŝne struktury komórkowe. Powoduje ona powstawanie w granulocytach, monocytach i makrofagach tzw. endogennych mediatorów (LEM), pobudzających biosyntezę białka ostrej fazy, granulopoezę w szpiku kostnym oraz przemianę metali śladowych w wątrobie. LEM wpływają równieŝ na układ endokrynny. W następstwie ich działania w surowicy stwierdza się zwiększenie stęŝenia białka ostrej fazy, fibrynogenu i miedzi, natomiast spadek stęŝenia Fe i Zn. Frakcją tych mediatorów jest tzw. czynnik aktywujący limfocyty (LAF), wytwarzany głównie przez makrofagi i monocyty. Pobudza on transformację blastyczną limfocytów i reakcje immunologiczne. W końcu gorączka nasila fagocytozę. Z powyŝszego wynika, Ŝe gorączka ma wyraźny wpływ na odporność humoralną i komórkową. Ponadto działa bakteriobójczo na niektóre drobnoustroje i jest przyczyną indukcji biosyntezy interferonu. Wszystkie wymienione biologiczne efekty gorączki mogą w sposób istotny wpływać na przebieg zakaŝeń bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych. W tych przypadkach w gorączce naleŝy widzieć celowy mechanizm obronny organizmu, przyczyniający się do zwalczania jej powodu. Wzrost temperatury ciała o więcej niŝ 2 C, moŝe jednak spowodować nieodwracalne zmiany strukturalne w organellach subkomórkowych. W tych przypadkach zachodzi potrzeba jej obniŝenia za pomocą leków przeciwgorączkowych. Gorączka jest teŝ przyczyną zmian w czynności wielu narządów oraz aktywności niektórych torów metabolicznych. Spośród nich naleŝy wymienić: zwiększenie podstawowej przemiany materii i rozpadu białek (wzrost temperatury o 1 C zwiększa podstawową przemianę materii i katabolizm białek o 20%), nasilenie procesów lipolitycznych, nadmierną utratę wody (wzrost temperatury ciała o 1 C zwiększa parowanie niewidzialne o 500 ml/d), upośledzenie funkcji białkotwórczej i odtruwającej hepatocytów, przyspieszenie częstości skurczów serca o 10 uderzeń (przy wzroście temperatury o 1 C) oraz osłabioną reaktywność naczyń krwionośnych na substancje działające wazopresyjnie (aminy katecholowe), rozszerzenie naczyń krwionośnych o.u.n. i upośledzenie czynności neurocytów, zmniejszenie resorpcji w cewkach nerkowych, w tym głównie bliŝszych, wzrost aktywności kory nadnerczy oraz zwiększoną konwersję tyroksyny do rt 3 ("reverse" trijodotyroniny) i wiele innych. Znaczenie biologiczne opisanych zmian jest najczęściej niewyjaśnione. Definicja nadcieplności, niedocieplności i gorączki Jak o tym była mowa, prawidłowa temperatura ciała waha się od 36 do 37 C. Temperaturę wyŝszą niŝ 37 C określa się jako nadcieplność (hyperthermia), a niŝszą niŝ 36 C - jako niedocieplność (hypothermia). Hipertermia uwarunkowana przestawieniem pracy ośrodka regulacji w o.u.n. na wyŝszy poziom, z zachowaniem fizjologicznych mechanizmów termoregulacji (tj. termogenezy i utraty ciepła), określana jest jako gorączka. Z podanej definicji wynika, Ŝe gorączka jest pewną postacią hipertermii. KaŜdy wzrost temperatury ciała, czyli hipertermia, niezaleŝnie od mechanizmów powstawania, jest wyrazem dodatniego bilansu cieplnego. MoŜe on być spowodowany nadmiernym natęŝeniem procesów termogenetycznych, zmniejszoną utratą ciepła (mechanizmem promieniowania, parowania lub przewodzenia) lub teŝ współdziałaniem obu procesów. Nie zawsze moŝna określić lub ustalić, jaki jest udział ośrodka regulacji temperatury w patogenezie podwyŝszonej temperatury ciała i czy sprawnie działają mechanizmy termogenezy i utraty ciepła. Dlatego teŝ dokładne rozgraniczenie hipertermii i gorączki natrafia czasem na trudności. W kaŝdym bądź razie pojęcie "hipertermia" jest nadrzędne w stosunku do pojęcia "gorączka". Określenia "hipertermia" naleŝy uŝywać we wszystkich stanach podwyŝszonej temperatury ciała, w których ośrodka termoregulacji w o.u.n. jest prawidłowy (a nie podniesiony, jak w gorączce). Wobec nieznajomości roli ośrodka regulacji ciepłoty ciała w niektórych stanach podniesionej temperatury, określenie "hipertermia" naleŝy traktować jako tymczasowe. Nie jest wykluczone, Ŝe objaw chorobowy, określony dziś jako hipertermia, w przyszłości ulegnie uściśleniu w miarę poznawania mechanizmu jego powstawania. Gorączka o etiologii immunologicznej 2

3 Po wykluczeniu gorączki o etiologii zakaźnej lub nowotworowej naleŝy myśleć o chorobach immunologicznych, przebiegających z gorączką. Spośród nich naleŝy wymienić: a) kolagenozy, b) inne choroby o etiologii immunologicznej (choroby z autoagresji i gorączka w przebiegu odczynów alergicznych - patrz ryc. 1.1 ). Choroby tkanki łącznej Wszystkie choroby tkanki łącznej - toczeń trzewny (lupus erythematodes disseminatus, LED), guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie skóry i mięśni (dermatomyositis), twardzina, arteriitis temporalis, choroba Wegenera, zespół Goodpasture'a, reumatoidalne zapalenie stawów (rzs.), choroba reumatyczna - mogą przebiegać z gorączką. Współwystępowanie gorączki i bólów kostno-stawowych lub mięśniowych zawsze nakazuje myśleć o istnieniu kolagenozy. Na początku trwania niektórych chorób tkanki łącznej (np. LED, guzkowe zapalenie tętnic, rzs.) gorączka moŝe być jedynym lub wiodącym objawem chorobowym. Ustalenie jej przyczyny w tej fazie choroby moŝe być trudne lub nawet niemoŝliwe. Obecność wysokiego miana antystreptolizyn moŝe sugerować etiologię reumatyczną, zaś wysokiego miana czynnika reumatoidalnego (odczyn Waalera-Rosego)? etiologię reumatoidalną. Pamiętać jednak trzeba o moŝliwości występowania prawidłowego miana wymienionych czynników w chorobie reumatycznej czy w rzs. Dla LED charakterystyczne jest wysokie miano przeciwciał anty-dna oraz występowanie dodatniego zjawiska LE. Wysokiego miana przeciwciał anty-dna nie stwierdza się jednak w toczniu trzewnym indukowanym lekami (pochodne hydralazyny, prokainamid, leki przeciwdrgawkowe itd.). W tym ostatnim przypadku bardzo często obecne są przeciwciała antymitochondrialne. Rozpoznanie poszczególnych chorób tkanki łącznej opiera się na całokształcie obrazu klinicznego i wynikach badań pracownianych. Dla rozpoznania twardziny skóry, guzkowego zapalenia tętnic, choroby Wegenera, zapalenia mięśni i skóry oraz zapalenia tętnicy skroniowej istotne znaczenie ma wynik badania biopsyjnego zajętych narządów lub tkanek. NaleŜy jednak pamiętać o moŝliwości występowania mieszanych postaci kolagenoz. Inne choroby o etiologii immunologicznej Po wykluczeniu kolagenoz jako przyczyny "niejasnej" gorączki w rozpoznaniu róŝnicowym tego objawu, naleŝy równieŝ uwzględnić zespoły chorobowe o etiologii immunologicznej wymienione w ryc Dla ich identyfikacji pomocne moŝe być wykonanie odczynu Coombsa oraz oznaczenie przeciwciał wiąŝących antygeny granulocytów, trombocytów, gruczołu tarczowego, mięśni szkieletowych, sercowych, nadnerczy lub poszczególnych organelii subkomórkowych (mitochondria, jądro, mikrosomy). Obecność znacznej eozynofilii oraz zwiększonego stęŝenia immunoglobulin w surowicy krwi mogą być pomocne do weryfikacji immunologicznej etiologii istniejącej gorączki. U chorych wykazujących cechy uszkodzenia wątroby, oznaczenie markerów wirusowego zapalenia wątroby moŝe w istotnym stopniu przyczynić się do wyjaśnienia istniejącej gorączki. W końcu dla rozpoznania przyczyny gorączki pomocne moŝe być badanie biopsyjne zajętych narządów (wątroby, gruczołu tarczowego, mięśni szkieletowych). Istotne trudności moŝe sprawić rozpoznanie gorączki polekowej. MoŜe się ona nałoŝyć na gorączkę spowodowaną chorobą podstawową, z powodu której lek został zastosowany. W tych przypadkach istniejąca gorączka nasila się przez 1-2 h po podaniu danego leku. Stwierdzenie u tych chorych eozynofilii wraz z nasileniem się gorączki przemawia za udziałem podawanego leku w jej patogenezie. Pojawienie się gorączki ze zmianami uczuleniowymi na skórze lub napadem astmy oskrzelowej po rozpoczęciu terapii farmakologicznej moŝe sugerować polekowy charakter podwyŝszonej temperatury. Podobnie pojawienie się eozynofilii wraz z gorączką po podaniu leku moŝe sugerować, Ŝe ma ona etiologię polekową. Normalizacja temperatury po odstawieniu leku (u chorego niegorączkującego przed jego podaniem) z duŝym prawdopodobieństwem przemawia za polekową przyczyną gorączki. U chorych zaŝywających równocześnie kilka leków ustalenie, który z nich powoduje podwyŝszenie temperatury, moŝe być bardzo trudne, szczególnie w tych przypadkach, w których nie moŝna zrezygnować z dalszego podawania tych leków. JeŜeli jest to jednak moŝliwe, naleŝy je odstawić równocześnie, po 3

4 czym po normalizacji temperatury podać najpierw jeden lek, a po następnych 2-3 dniach drugi, jeśli pierwszy lek nie spowodował pojawienia się gorączki. W razie niewystępowania gorączki po równoczesnym podawaniu dwóch leków naleŝy dołączyć kolejny lek (jeśli jest to potrzebne), obserwując zachowanie się temperatury. W ten sposób udaje się ustalić lek powodujący gorączkę. Inną metodą stwierdzenia, który lek powoduje gorączkę u chorego pobierającego równocześnie kilka leków, jest kolejne odstawienie jednego z nich. Normalizacja temperatury po wyłączeniu danego preparatu, sugeruje, Ŝe był on przyczyną gorączki. Zespoły wrodzonego lub nabytego (AIDS) defektu immunologicznego Wrodzony lub nabyty defekt immunologiczny moŝe być spowodowany: a) upośledzoną funkcją fagocytową granulocytów, b) niewydolnością układu monocytowo-makrofagowego, c) upośledzeniem czynności limfocytów B (defekt immunologiczny humoralny), d) nieprawidłową czynnością limfocytów T (defekt immunologiczny komórkozaleŝny), e) upośledzoną czynnością układu siateczkowo-śródbłonkowego, f) upośledzoną nieswoistą obronnością przeciwwirusową lub przeciwbakteryjną. Wszystkie wymienione defekty są przyczyną zwiększonej podatności na zakaŝenia, w tym równieŝ drobnoustrojami oportunistycznymi. ZakaŜenia te są powodem gorączki. Rozpoznanie defektów immunologicznych wymaga przeprowadzenia wielu badań pracownianych (określenie stęŝenia poszczególnych klas immunoglobulin, liczby poszczególnych podtypów limfocytów, aktywności fagocytowej granulocytów itd.). BliŜszą charakterystykę wrodzonych i nabytych defektów immunologicznych przedstawiono w rozdziale 23. Typy gorączki W zaleŝności od stopnia podwyŝszenia temperatury ciała odróŝnia się stany podgorączkowe (wzrost temperatury do 37,9 C) od gorączkowych (wzrost temperatury do 38 C lub więcej). Gorączka powyŝej 41 C określana jest jako nadmierna (hyperpyrexia). Przebieg toru gorączkowego moŝe dostarczyć cennych informacji diagnostycznych. Na bliŝszy komentarz zasługują następujące typy tego toru. Gorączka ciągła (febris continua) - charakteryzuje się dobowymi wahaniami podniesionej temperatury ciała o 1 C lub mniej. Ten typ toru gorączkowego stwierdza się w płatowym zapaleniu płuc, w durze brzusznym, w gruźlicy prosówkowej oraz w niektórych zakaŝeniach wirusowych. Gorączka zwalniająca (febris remittens) - dobowe wahania temperatury ciała wynoszą 1-2 C, przy czym nigdy nie stwierdza się jej spadku poniŝej 37 C. Ten tor gorączkowy występuje w niektórych posocznicach bakteryjnych i zakaŝeniach wirusowych. Gorączka przerywana (febris intermittens) - wahania dobowe temperatury są zwykle wyŝsze niŝ 2 C, przy czym najniŝsze jej wartości mieszczą się w granicach normy. Opisany tor gorączkowy występuje w niektórych postaciach zimnicy i posocznicy. Gorączka trawiąca (febris hectica) - charakteryzuje się duŝymi, krótkotrwałymi skokami temperatury ciała, często o 3?4 C, z następczym jej obniŝeniem poniŝej 37 C. Trawiący tor gorączkowy spotykany jest w posocznicach z gwałtownym wysiewem drobnoustrojów (prątki gruźlicy, gronkowce). Przy niewystępowaniu Ŝadnej znamiennej cechy regularności w torze gorączkowym mówimy o gorączce nieregularnej (febris irregularis). Obserwując tor gorączki przez dłuŝszy okres, udaje się czasem ustalić pewne dalsze jej cechy znamienne. I tak, co kilka dni pojawiającą i utrzymującą się gorączkę określa się jako nawracającą (febris recurrens), natomiast gorączkę okresowo stopniowo narastającą i następnie opadającą w ciągu kilku dni - jako gorączkę falistą (febris undulans). Jednorazowy, krótkotrwały (utrzymujący się przez najwyŝej jeden dzień) wzrost temperatury ciała określa się jako gorączkę przelotną (febris ephemerea). 4

5 W kaŝdym z wymienionych torów gorączkowych wyróŝnia się fazę narastania (stadium incrementi), szczytu (fastigium, acme) i obniŝania się lub wygasania (stadium decrementi). Faza wygasania moŝe mieć charakter stopniowy (per lysim) lub gwałtowny (per crisim). W tym ostatnim przypadku mówimy o przełomie gorączkowym. Czasem przełom gorączkowy przeciąga się i trwa h (crisis protracta vel protrahens). Ryc.1.1. Przyczyny gorączki Gorączka pochodzenia zakaźnego Jak to przedstawiono na ryc. 1.1, gorączka pochodzenia zakaźnego moŝe być spowodowana bakteriami, wirusami, pasoŝytami, grzybami, lub teŝ zakaŝeniem mieszanym. Najłatwiej jest zidentyfikować przyczynę goršczki wywołanej infekcją narządową (np. oskrzeli, płuc, wsierdzia, pęcherzyka Ŝółciowego i dróg Ŝółciowych, mišŝszu wątroby, nerek i dróg moczowych, narządów płciowych lub teŝ wskutek obecności zakaŝonego ciała obcego, np. cewnika, wenflonu, protezy zastawkowej itd.); natomiast znacznie trudniej przy braku wyraźnych zmian narzšdowych. W tych ostatnich przypadkach najczęstszą przyczyną gorączki jest posocznica. Charakteryzuje się ona gorączką przepuszczającą lub hektyczną, dreszczami, tachykardiš lub niekiedy względną bradykardią (np. w durze brzusznym), powiększeniem śledziony, obecnością zakaŝonych zatorów w skórze, wzmoŝoną leukocytozą z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo, niedokrwistością niedobarwliwą, trombocytopenią, dysproteinemią (najczęściej wzrostem stęŝenia alfa i gamma-globulin) oraz hiperfosfatemią. Czasami moŝe być trudne ustalenie przyczyny gorączki spowodowanej zakaŝeniem bakteryjnym zatok przynosowych, migdałków podniebiennych, przyzębia, pęcherzyka Ŝółciowego, przymacicza lub stercza. W tych przypadkach naleŝy korzystać z konsultacji specjalistów poszczególnych dziedzin. Na podstawie wywiadów, rodzaju toru goršczkowego, czasu trwania, wyników badania przedmiotowego i podstawowych badań pracownianych udaje się najczęściej zaszeregować istniejącą gorączkę do jednej z czterech grup etiologicznych. U chorych z gorączką pochodzenia bakteryjnego stwierdza się najczęściej wzrost liczby krwinek białych, obecność ziarnistości toksycznych w granulocytach oraz przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo. W zakaŝeniach wirusowych natomiast obserwuje się leukopenię z limfocytozą, zaś w infestacjach pasoŝytniczych - eozynofilię. W końcu o zakaŝeniach grzybiczych naleŝy myśleć szczególnie u chorych pobierających przez dłuŝszy czas antybiotyki o szerokim zakresie działania, leki przeciwnowotworowe lub immunosupresyjne. Dopiero po zaliczeniu gorączki do któreją z grup etiologicznych naleŝy zlecić wykonanie badań pracownianych, pozwalających określić rodzaj czynnika chorobotwórczego. We wszystkich przypadkach gorączki o domniemanej etiologii zakaźnej istnieje potrzeba wykonania podstawowych badań pracownianych, tzn. badania morfologicznego krwi z rozmazem, określenia prędkości opadania krwinek, ogólnego badania moczu, zdjęcia(!) rtg płuc, EKG, prób czynnościowych wątroby i trzustki. W razie braku zmian narządowych naleŝy ponadto wykonać posiew krwi (pobrany na szczycie goršczki), badanie bakteriologiczne wydzieliny z gardła, nosa lub pochwy, plwociny, kału i moczu oraz takie badania immunologiczne, jak odczyn Widala (w celu wykluczenia duru brzusznego), test hemaglutynacji pośredniej (w celu wykluczenia kandidiozy), reakcję wiązania dopełniacza, aby wykluczyć mykoplazmozę oraz odczyny serologiczne w kierunku zakaŝeń wirusowych (wirusy grupy Coxsackie B, grupy cytomegalus i zapalenia wątroby). Przy zleceniu wykonania posiewów krwi naleŝy zawiadomić pracownię bakteriologicznš o moŝliwości istnienia infekcji drobnoustrojami beztlenowymi (w tych przypadkach posiew musi być wykonany na odpowiedniej poŝywce i w specjalnych warunkach). Przy podejrzeniu zakaŝeń pasoŝytniczych konieczne jest badanie krwi metodą grubej kropli w kierunku zimnicy oraz kału w kierunku amebiozy i innych pasoŝytów podanych w tab Spośród drobnoustrojów Gram-dodatnich, wywołujących posocznicę, wymienić naleŝy przede wszystkim paciorkowce i gronkowce, zaś spośród Gram-ujemnych - pałeczkę okręŝnicy, Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonella, Serratia, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis i bacterioides. W razie niemoŝności ustalenia przyczyn gorączki naleŝy, równieŝ myśleć o rzadszych zakaŝeniach bakteryjnych, wirusowych, pasoŝytniczych lub grzybiczych (patrz tab. 1.1). 5

6 Tabela 1.1. Najczęściej spotykane przyczyny gorączki pochodzenia zakaźnego A. ZakaŜenia bakteryjne Aktynomykoza Błonica Borelioza (angina Plauta i Vincenta) Bruceloza Cholera Czerwonka (shigellosis) Czerwonka bakteryjna Gorączka Q Gruźlica Kiła Krztusiec Legioneloza Leptospiroza Listerioza Mykobakteriozy nietypowe Nokardioza Ornitoza Płonica Posocznica gonokokowa Riketsjoza RóŜa TęŜec Yersinioza Zgorzel gazowa B. ZakaŜenia wirusowe Biegunka wirusowa (rotavirus) Grypa Mononukleoza Nagminne zapalenie przyusznic Odra Ospa wietrzna RóŜyczka ZakaŜenie adenowirusami (wirus cytomegalii) Wirus HIV (HTLV III, AIDS) C.Infestacje pasoŝytami Amebioza Cysticerkoza Echinokokoza Glistnica Kokcydioza Lamblioza Leiszmanioza Mikrofilarioza Pneumocystoza Toksoplazmoza Trepanosomioza Zimnica D. Grzybice Blastomykoza Chromomykoza Grzybica kropidlakowa Histoplazmoza Kandidioza Kladosporioza Kokcydioza Kryptokokoza Maduromykoza Mukormykoza Sporotrichoza Gorączka pochodzenia nowotworowego Nowotwory są drugą, po chorobach zakaźnych przyczyną gorączki o niejasnej przyczynie. Mechanizm gorączki u chorych na nowotwory jest często złoŝony. MoŜe być ona spowodowana współistniejącą infekcją, samoistnym lub indukowanym cytostatykami rozpadem tkanki nowotworowej. Spośród nowotworów złośliwych przebiegających z gorączką naleŝy wymienić: rak nerki (hypernephroma), wątrobiak (hepatoma), rak oskrzela, mięsaki, śluzak przedsionka (myxoma) i czerniak (melanoma). Z gorączką przebiega ponadto hemoblastoza o lokalizacji szpikowej (ostre i przewlekłe białaczki szpikowe i limfatyczne, białaczka włochatokomórkowa, histiocytoza złośliwa, szpiczak, makroglobulinemia Waldenströma, czerwienica prawdziwa, myelofibrosis) i pozaszpikowej (chłoniaki typu "Hodgkin" i "non Hodgkin"). Wiele nowotworów moŝe przebiegać pod maską róŝnych zespołów i objawów określanych jako paranowotworowe. Spośród nich naleŝy wymienić oprócz gorączki niedokrwistość lub poliglobulię, miopatię, neuropatię, artropatię, wędrujące zakrzepowe zapalenie Ŝył, acanthosis nigricans, zespół nerczycowy, leukocytozę, trombocytozę, paraproteinemię, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej (spowodowanej enzymem Ragana) oraz tzw. paraendokrynopatie. Te ostatnie charakteryzują się autonomicznym wytwarzaniem przez nowotwór substancji podobnych do hormonów (np. ACTH, PTH, kalcytoniny, ADH, insuliny, reniny, glukagonu, somatostatyny, serotoniny itd.). Przyczyną paraendokrynopatii są najczęściej raki oskrzeli, sutka, pęcherzyka Ŝółciowego i trzustki. Ustalenie nowotworowej etiologii "niejasnej" gorączki wymaga często bardzo dokładnego przebadania płuc, układu krąŝenia, przewodu pokarmowego, nerek, układu krwiotwórczego, narządów płciowych, układu wewnątrzwydzielniczego itd., z wykorzystaniem współczesnych metod diagnostycznych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, angiografia, limfografia, scyntygrafia itd.). U wszystkich chorych z gorączką o niewyjaśnionej etiologii 6

7 zachodzi potrzeba wykonania podstawowych badań krwi i moczu, testów czynnościowych wątroby i trzustki oraz oznaczenia stanu równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. U chorych wykazujących cechy endokrynopatii, udowodnienie jej paranowotworowej etiologii moŝe być bardzo trudne w przypadkach, kiedy tkanka nowotworowa jest miejscem produkcji hormonu istotnie odbiegającego swoją strukturą od struktury odpowiedniego hormonu wytwarzanego w stanach fizjologii. Za nowotworową etiologią gorączki mogą przemawiać duŝe stęŝenia w surowicy krwi tzw. markerów nowotworowych (alfa-fetoproteina, antygen rakowopłodowy, antygen Tennesee itd.). Gorączka o etiologii metabolicznej lub hormonalnej Patomechanizm gorączki o etiologii metabolicznej nie został w wielu przypadkach wyjaśniony. Dlatego teŝ, uwzględniając sugestie podane w rozdziale Definicja nadcieplności, niedocieplności i gorączki, słuszniejsze byłoby uŝywanie pojęcia "hipertermia". Posługiwanie się pojęciem "gorączka metaboliczna", a nie "hipertermia", podyktowane jest raczej względami dydaktycznymi. Po wykluczeniu etiologii zakaźnej, nowotworowej lub immunologicznej, naleŝy równieŝ myśleć o przyczynie metabolicznej istniejącej gorączki. Na rycinie 1.1 zestawiono zespoły chorobowe, w których występujš zaburzenia metaboliczne, mogące przebiegać ze znacznym wzrostem temperatury ciała. Ustanie metabolicznej przyczyny istniejącej goršczki wymaga przeprowadzenia wielu badań hormonalnych i toksykologicznych, określenia jonogramu krwi oraz stanu czynnościowego układu immunologicznego. Rodzaj niezbędnych do rozpoznania badań pracownianych wynika najczęściej z obrazu klinicznego oraz wywiadów. DuŜe trudności diagnostyczne moŝe sprawić tzw. gorączka okresowa, pojawiająca się w róŝnych odstępach czasu, a utrzymująca się przez 1-4 dni. Towarzyszą jej bóle stawów, mięśni, podraŝnienie otrzewnej oraz ogólnie złe samopoczucie. W okresach gorączkowych opadanie krwinek jest miernie przyspieszone, zaś we krwi stwierdza się leukocytozę z przesunięciem rozmazu w lewo. Choroba moŝe trwać latami i nierzadko rozpoznana jest jako kolagenoza o niecharakterystycznym przebiegu. Po długim czasie u chorych stwierdza się objawy skrobiawicy nerek. Choroba występuje wśród mieszkańców rejonu śródziemnomorskiego (dlatego określana jest równieŝ jako "rodzima gorączka śródziemnomorska"). Trudno od niej odróŝnić tzw. goraczkę etiocholanolonową, jeśli nie ma moŝliwości oznaczenia tego steroidu we krwi i moczu. Obraz kliniczny jest zupełnie podobny do podanego przy gorączce śródziemnomorskiej. Chorzy ci wykazują wzmoŝone wydalanie etiocholanolonu z moczem i reagują korzystnie na leczenie glikokortykosteroidami (takiego efektu nie obserwuje się w gorączce śródziemnomorskiej). Ponadto nie stwierdza się u nich skrobiawicy. Gorączka etiocholanolonowa moŝe równieŝ wystąpić u niektórych chorych z zespołem nadnerczowo-płciowym, przewlekłymi chorobami miąŝszu wątrobowego lub nowotworami. Inne przyczyny gorączki Spośród innych przyczyn gorączki wymienić naleŝy: ziarnicę (.sarcoidosis, choroba Leśniowskiego-Crohna), dysregulację wegetatywną, gorączkę spowodowaną resorpcją tkanek martwiczych, gorączkę symulowaną oraz stany hipertermii. Rozpoznanie ostrej postaci sarkoidozy moŝliwe jest na podstawie obrazu klinicznego (wysoka gorączka, typowe powiększenie węzłów chłonnych, wnęk płuc, rumień guzkowy skóry, poliartropatia, defekt miąŝszu wątrobowego, serca i mięśni). Czasem rozpoznanie jest moŝliwe dopiero na podstawie wyniku badań biopsyjnych węzła chłonnego. W postaciach przewlekłych pomocne do rozpoznania sarkoidozy mogą być: dodatni wynik testu Kveima, ujemny odczyn tuberkulinowy, obecność hiperkalcemii oraz typowych zmian kostnych. Rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna jako przyczyny istniejącej gorączki moŝe być trudne we wczesnych stadiach choroby, w których nie zawsze stwierdza się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. W stanach zaawansowanych rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania radiologicznego lub/i endoskopowego przewodu pokarmowego oraz bioptatu jelitowego. Istotne trudności sprawia rozpoznanie gorączki spowodowanej dysregulacją wegetatywną. BliŜsze jej omówienie przedstawiono niŝej. Gorączka moŝe być równieŝ wywołana resorpcją tkanek martwiczych (zawał mięśnia 7

8 sercowego lub płuc, krwiaki, martwica tkanek nowotworowych). W końcu wspomnieć naleŝy o moŝliwości symulacji gorączki. Stany hipertermii (nadcieplności) Jak o tym juŝ była mowa w podrozdziale Definicja nadcieplności, niedocieplności i gorączki, wiele stanów podwyŝszonej temperatury ciała pochodzenia metabolicznego, w tym szczególnie endokrynnego (np. wzrost ciepłoty ciała u chorych z tyreotoksykozą), powinno się określić terminem hipertermii (nadcieplności), a nie gorączki. U tych chorych nie ma bowiem zmienionego poziomu pracy ośrodka termoregulacji w podwzgórzu. Ze względów dydaktycznych utrzymano jednak omawianie tych stanów nadcieplności w rozdziale omawiajšcym diagnostykę róŝnicową gorączki. W niniejszym podrozdziale omówione zostanš trzy stany hipertermii, tj. hipertermia po zaŝyciu leków neuroleptycznych lub stosowanych w anestezji ogólnej, hipertermia spowodowana nadmiernym zadziałaniem ciepła zewnętrznego oraz hipertermia wegetatywna. Hipertermia polekowa. Patomechanizm hipertermii polekowej (często określanej jako gorączka polekowa) nie jest dotychczas znany. Został on częściowo omówiony w podrozdziale poświęconym gorączce o etiologii immunologicznej. W tym miejscu pragnę skoncentrować się jedynie na hipertermii indukowanej neuroleptykami (określana jest ona jako złośliwy zespół poneuroleptyczny) oraz lekami stosowanymi w anestezji ogólnej. Te ostatnie mogą być przyczyną tzw. hipertermii złośliwej. Hipertermia indukowana neuroleptykami (złośliwy zespół poneuroleptyczny). Głównymi objawami złośliwego zespołu poneuroleptycznego (zzpn.) jest hipertermia, wzmoŝone napięcie mięśni szkieletowych, zaburzenia oraz niestabilność układu autonomicznego (wyraŝająca się bladością, potami, tachykardią, arytmią i nieregularnymi spadkami lub skokami ciśnienia tętniczego). Wzrost napięcia mięśni oddechowych moŝe być przyczyną duszności. Ponadto pojawiają się zaburzenia motoryczne, wyraŝające się akinezją lub drŝeniem (tremor). Objawom tym towarzyszy wzrost temperatury ciała do 41 C oraz zw iększenie aktywności kroazy fosfokreatynowej (CPK) i leukocytoza we krwi. Do rzadkich objawów zaliczyć naleŝy opistotonus, drgawki oraz ruchy atetotyczne. Około 30% chorych z zzpn. umiera, u innych objawy cofają się po kilkudziesięciu dniach. Zespół występuje u około 1% chorych zaŝywających pochodne fenotiazynowe, butyrofenonu, tioksantenu lub leki neuroleptyczne. Złośliwy zespół poneuroleptyczny naleŝy róŝnicować z udarem słonecznym (w udarze brak potów i sztywności mięśni), śmiertelną katatonią (nie ma objawów dystonii wegetatywnej ani ruchów mimowolnych), hipertermią złośliwą, gorączką spowodowaną interakcją inhibitorów monoaminooksydazy z lekami narkotycznymi lub trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz z ośrodkowym zespołem antycholinergicznym (cechuje się suchością skóry i błon śluzowych, poszerzeniem źrenic, retencją moczu oraz rumieniem skóry). Hipertermia złośliwa. Jest ona objawem hipermetabolizmu mięśni szkieletowych indukowanych podawaniem anestetyków fluorowych (halotan) oraz leków zwiotczających (sukcynylocholina) osobom o specjalnej predyspozycji genetycznej. Stan hipermetabolizmu spowodowany jest defektem wewnątrzkomórkowej gospodarki jonami wapniowymi (tj. wzrostem stęŝenia wapnia w sarkoplazmie). W wyniku tego defektu wzrasta 2-3-krotnie zuŝycie tlenu przez mięśnie, równocześnie zaś podnosi się temperatura ciała, czasem o 1 C w ci ągu 5 min, osiągając wartość C. Hipertermia złośliwa moŝe mieć przebieg względnie wolny lub piorunujšcy (hipertermia fulminans). Postać wolna charakteryzuje się narastającą tachykardiš i arytmią o niejasnej przyczynie w czasie anestezji. Równocześnie wzrasta temperatura wnętrza ciała, spada natomiast ciśnienie cząstkowe tlenu i ph krwi (kwasica mleczanowa). Ponadto stwierdza się wzrost ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla we krwi. Pojawienie się sztywności mięśni jest częstym objawem, niestety pojawiającym się późno. Postać piorunująca charakteryzuje się pojawieniem sztywności mięśni bezpośrednio po podaniu halotanu lub leku zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Sztywność mięśni moŝe być czasem ograniczona jedynie do niektórych grup (np. do mięśni Ŝwaczy), lub teŝ ma charakter uogólniony. Równocześnie pojawia się tachykardia, niemiarowość serca, wzrost temperatury ciała, hipoksemia i kwasica metaboliczna. W następstwie stanu hipermetabolicznego mięśni we krwi wzrasta aktywność kroazy fosfokreatynowej, A1AT, AspAT, LDH. Rozpoznanie przyczyny hipertermii jest łatwe, jeśli anestezjolog obeznany jest z obrazem klinicznym hipertermii złośliwej. Niestety, nawet wcześnie rozpoczęte zabiegi lecznicze (podanie dantrolenu, wodorowęglanu sodu i glukozy, fizyczne oziębienie chorego oraz tlenoterapia) są najczęściej bezskuteczne. Jedynie przedoperacyjne wykrycie 8

9 nadwraŝliwości pacjenta na halotan (pobrany wycinek mięśni tych chorych wykazuje 4-krotnie większą wraŝliwość na obkurczające działanie kofeiny lub halotanu, niŝ u osoby niewykazujšcej omawianego defektu) moŝe zapobiec tragedii. Hipertermia indukowana ciepłem zewnętrznym. Hipertermia indukowana zadziałaniem ciepła zewnętrznego najczęściej nie przedstawia problemu diagnostycznego. Jest ona spowodowana niemoŝnością oddawania ciepła przez organizm oraz nadmiernego odwodnienia. Hipertermia stanowi jeden z objawów tzw. omdlenia cieplnego (dłuŝsze marsze lub stanie w ciepłym pomieszczeniu w ubraniu dobrze izolującym), udaru słonecznego (insolatio, heliosis - nadmierne zadziałanie ciepła słonecznego na głowę z następczym uszkodzeniem czynności opon mózgowych i tkanki mózgowej), wyczerpania cieplnego (cięŝka praca fizyczna w ciepłym pomieszczeniu z utratš znacznej ilości potu) oraz drgawek cieplnych (praca w goršcych pomieszczeniach z utratą znacznej ilości potu, kompensowanš podawaniem płynów bezelektrolitowych). W cięŝkich postaciach przegrzania moŝe nawet dojść do nieodwracalnych zmian w o.u.n. z utratą przytomności i śpiączką włącznie. Rozpoznanie przyczyny podniesionej temperatury ciała opiera się przede wszystkim na dobrze zebranych wywiadach. Hipertermia wegetatywna (hyperthermia vegetativa). Nadcieplność wegetatywna stanowi niezwykle trudny problem diagnostyczny. Ma być uwarunkowana głównie upośledzeniem procesów oddawania ciepła, a nie nadmierną termogenezą. Wzrost temperatury jest tu tylko jednym z licznych innych objawów dysregulacji wegetatywnej (nadpobudliwość sercowo-naczyniowa, zaburzenia snu, nadmierna potliwość dłoni i stóp itd.) oraz neurotycznej konstrukcji psychicznej. W badaniu przedmiotowym uderzająca jest dysproporcja pomiędzy poziomem istniejącej hipertermii a ogólnie dobrym stanem klinicznym, niewykazującym odchyleń od normy zarówno w badaniu przedmiotowym, jak i w badaniach pracownianych. Skóra chorych jest zwykle chłodna, kontrastując z hipertermią wnętrza ciała. Po podaniu leków przeciwgorączkowych - pochodnych pirazolonu lub kwasu salicylowego - obniŝenie temperatury ciała jest niewielkie, znacznie większe natomiast po podaniu barbituranów oraz opiatów. Ten fakt sugeruje udział endorfin w patogenezie hipertermii wegetatywnej. Rozpoznanie tej postaci hipertermii powinno być zawsze rozpoznaniem z wykluczenia. Postępowanie diagnostyczne u chorych z gorączką Podobnie jak przy innych objawach chorobowych, tak i w diagnostyce róŝnicowej gorączki naleŝy uwzględnić wywiady, wynik badania przedmiotowego oraz wyniki badań pracownianych. NaleŜy uzyskać informację, czy istniejšca gorączka trwa kilka dni, czy tygodni, lub nawet miesięcy lub lat, oraz jakie objawy narzadowe jej towarzysza (bóle stawów, biegunka, duszność itd.). Inne będzie bowiem postępowanie diagnostyczne w gorączce o krótkim okresie trwania (poszukiwanie głównie czynników infekcyjnych), a inne w gorączce przewlekłej (trwającej dłuŝej niŝ 2 tygodnie). W tej ostatniej zachodzi potrzeba uwzględnienia wszystkich czynników etiologicznych wymienionych w ryc Ponadto naleŝy określić charakter toru gorączkowego oraz stan czynnościowy poszczególnych narządów i układów. Inaczej mówiąc, naleŝy odpowiedzieć na pytanie, czy istniejąca gorączka nie jest spowodowana chorobami ośrodkowego układu nerwowego, narządu słuchu, twarzoczaszki, układu oddechowego, krąŝenia, pokarmowego, moczopłciowego, ruchu, krwiotwórczego i wewnątrzwydzielniczego lub zaburzeniami przemiany materii. W końcu waŝna jest informacja dotycząca pobierania leków przez chorego, w tym szczególnie leków przeciwgorączkowych i antybiotyków, oraz kontaktu zawodowego lub przypadkowego z substancjami gorączkotwórczymi. Leki mogą bowiem być nie tylko przyczyną gorączki, ale powodują równieŝ zmiany toru gorączkowego i przebiegu gorączki. We wszystkich przypadkach gorączki o nieznanej etiologii konieczne jest wykonanie badań, mających na celu wykrycie utajonych ognisk zakaŝenia w róŝnych narządach; szczególnie trzeba wykluczyć posocznicę gruźliczą, salmonellozę i brucelozę. W razie podejrzenia zimnicy naleŝy wykonać badanie grubej kropli krwi. JeŜeli pomimo to nie udaje się określić przyczyny gorączki, naleŝy poszerzyć diagnostykę o badanie majšce na celu wykluczenie lub potwierdzenie gorączki o etiologii nowotworowej i immunologicznej (w tym szczególnie kolagenozy), metabolicznej lub innej (patrz ryc. 1.2). W zdecydowanej większości przypadków ustalenie przyczyny gorączki jest moŝliwe na podstawie wywiadu, całokształtu obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych. W niektórych jednak przypadkach określenie tej 9

10 przyczyny moŝe być trudne, lub nawet kończy się niepowodzeniem. Analiza statystyczna przypadków gorączki o tzw. niejasnej etiologii wykazuje, Ŝe jest ona spowodowana z prawdopodobieństwem 40% przez czynniki zakaźne, w 20% przez nowotwory, równieŝ w 20% przez choroby tkanki łącznej, zaś w 10% przez inne czynniki wymienione w ryc W pozostałych 10% przypadków nie udaje się nigdy ustalić jej etiologii. Czasami przyczynę gorączki udaje się określić dopiero "ex iuvantibus" (normalizacja temperatury ciała po stosowaniu glikokortykosteroidów moŝe przemawiać za immunologicznš przyczyną gorączki). Ryc.1.2. Postępowanie diagnostyczne u chorych z gorączką Regulacja temperatury ciała W warunkach fizjologicznych temperatura ciała ulega tylko niewielkim wahaniom, dzięki sprawnie działającym mechanizmom regulacji wytwarzania i utraty ciepła. Główną rolę w tej regulacji odgrywają ośrodki nerwowe podwzgórza, czuwające nad przebiegiem obu ww. procesów. Największą ilość ciepła dostarczają organizmowi mięśnie szkieletowe, nie tylko w czasie widocznej dla oka pracy, lecz równieŝ w procesach określonych jako termogeneza bezdrŝeniowa i drŝeniowa. Utrata ciepła z organizmu odbywa się drogą promieniowania, przewodzenia i parowania. Równowaga pomiędzy procesami termogenezy i utraty ciepła determinuje aktualną temperaturę ciała. W razie zadziałania na ustrój ciepła zmniejsza się termogeneza, natomiast nasilają się procesy utraty ciepła - występuje poszerzenie naczyń krwionośnych skóry, wzmoŝenie pocenia oraz tachypnoë. Zimno wywołuje odwrotną reakcję, tj. zmniejszenie częstości oddechów i utraty wody przez skórę, skurcz naczyń skórnych oraz wzmoŝenie procesów wytwarzania ciepła, przejawiające się m.in. drŝeniem włókien mięśniowych. Fizjologiczne mechanizmy termoregulacji działają jedynie przy temperaturze ciała wynoszącej od 31 do 41 C. Przy temperaturze niŝszej lub wyŝszej mechanizmy te zanikają. W regulacji temperatury ciała istotny udział ma autonomiczny układ nerwowy. Układ współczulny (adrenergiczny) wzmaga termogenezę oraz uruchamia mechanizmy zmniejszające utratę ciepła (skurcz naczyń), natomiast układ współczulny (cholinergiczny) działa odwrotnie, hamując procesy termogenetyczne i pobudzające mechanizmy utraty ciepła (np. drogą pocenia). W stanach fizjologicznych temperatura ciała zaleŝy od wielu czynników, spośród których naleŝy wymienić aktywność fizyczną i psychiczną, rodzaj i ilość spoŝytych pokarmów, stan czynnościowy niektórych narządów wewnętrznego wydzielania, porę dnia oraz wiek. Zarówno aktywność fizyczna, jak i (w mniejszym stopniu) umysłowa, podnoszą temperaturę ciała. Podobnie działa spoŝycie pokarmów, szczególnie białkowych. U kobiet temperatura wykazuje zaleŝność od fazy cyklu miesiączkowego, wyraźnie wzrastając w okresie jajeczkowania. Poza tym temperatura ciała wykazuje wyraźne wahania dobowe, osiągając wartości najniŝsze we śnie (około północy), zaś najwyŝsze we wczesnych godzinach popołudniowych. W końcu naleŝy wspomnieć o wyŝszej temperaturze ciała u dzieci niŝ u dorosłych, a szczególnie starców. Temperatura skóry jest o kilka stopni (2-5 C) niŝsza niŝ wnętrza organizmu. Temperatura ciała mierzona pod pachą jest normalnie o 0,6-0,8 C niŝsza od mierzonej w odbytnicy. RóŜnica ta moŝe się zwiększyć w stanach upośledzonego oddawania ciepła Gorączka (Febris). Patofizjologia Patomechanizm gorączki nie został dotychczas dobrze poznany. Sądzi się, Ŝe jest ona wynikiem przestawienia ośrodka regulacji temperatury, mieszczącego się w przednim podwzgórzu, na wyŝszy poziom. MoŜe to być spowodowane działaniem pirogenów endo- lub egzogennych. Pirogenami egzogennymi są cząsteczki strukturalne wirusów, bakterii, grzybów lub pasoŝytów, zaś endogennymi - kompleksy immunologiczne, cytokiny powstałe w następstwie zadziałania antygenów na uczulone limfocyty, produkty rozpadu dopełniacza, metabolity hormonów sterydowych i kwasy Ŝółciowe. Dotychczas najlepiej zbadano pirogeny egzogenne wytwarzane przez bakterie Gram-ujemne. Są nimi endotoksyny bakteryjne. Endotoksyny te są termostabilnymi lipopolisacharydami. Mechanizm ich gorączkotwórczego działania 10

11 polega na indukcji biosyntezy pirogenów endogennych w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, w granulocytach, monocytach i makrofagach. Wśród pirogenów endogennych naleŝy wymienić cytokiny wytwarzane przez wiele komórek (monocyty, makrofagi, keratynocyty, fibroblasty, komórki endotelialne, hepatocyty i inne). Wśród nich naleŝy wymienić interleukinę-1 (I1-1a), interleukinę-1 (I1-1, czynnik nekrotyzujący nowotwory (TNF ), interferon (IFN ) i interleukinę-6 (I1-6). Przyjmuje się, Ŝe pod wpływem czynników zakaźnych, toksyn bakteryjnych lub mediatorów zapalenia dochodzi do wzmoŝonej syntezy pirogennych cytokin (I1-1, TNF, I1-6, INF) przez makrofagi, monocyty, śródbłonki naczyń lub inne komórki, które po dotarciu do organum vasculosum laminae terminalis są przyczyną stymulacji prostaglandyny E 2 (PGE 2 ). Ta ostatnia działa bezpośrednio lub pośrednio (przez aktywację cyklazy adenylanowej i zwiększenie camp) na komórki ośrodka regulacji temperatury ciała w podwzgórzu podwyŝszając jego. Przestawienie termostatu podwzgórzowego na wyŝszy poziom jest przyczyną uruchomienia kilku mechanizmów sprzyjających wzrostowi temperatury ciała. NaleŜą do nich: skurcz naczyń krwionośnych skóry (przez co zmniejsza się utratę ciepła), drŝenie mięśniowe (zwiększa termogenezę) oraz mniejsze pocenie się (przez co zmniejsza się oddawanie ciepła przez organizm). WraŜliwość na pirogeny jest znacznie osłabiona u kobiet cięŝarnych w okresie okołoporodowym, u noworodków oraz ludzi starszych. Wielokrotne podawanie pirogenów egzogennych wywołuje z czasem stan zmniejszonej wraŝliwości organizmu na ich gorączkotwórcze działanie. Substancjami hamującymi działanie endogennych pirogenów są wazopresyna, ACTH, kortykoliberyna, melanotropina, transformujący czynnik wzrostowy (TGF, I1-4 i I1-10. Stany hipotermii (niedocieplności) Stany hipotermii mogą być spowodowane upośledzoną termoregulacją organizmu lub teŝ zbyt duŝą utratą ciepła przez osoby eksponowane na nadmierne działanie zimna. Rozpoznanie przyczyny hipotermii u rozbitków przebywających przez dłuŝszy okres w lodowatej wodzie morskiej lub samotnych alpinistów zasypanych niespodziewaną lawiną śnieŝną nie przedstawia Ŝadnego problemu. Hipotermia moŝe występować jako następstwo upośledzonej czynności ośrodka termoregulacji u chorych ze stanami zapalnymi, zwyrodnieniowymi, nowotworowymi lub naczyniowymi o.u.n. W tych przypadkach w obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej. W końcu wspomnieć naleŝy o hipotermii w przebiegu takich endokrynopatii, jak niedoczynność gruczołu tarczowego, zespół Sheehana i niedoczynność nadnerczy. Podstawą rozpoznania przyczyny hipotermii u tych chorych są wywiady oraz całokształt obrazu klinicznego. Piśmiennictwo 1. Evers J.: Approach to fever in dialysis patients. Nephron, 1995, 69, Guze B.H., Baxter G.R. jr.: Neuroleptic malignam syndrome. New Engl. J. Med., 1985, 313, Isselbacher K.J. i wsp.: Harrison's principles of internal medicine. MeGraw-Hill, Inc., NewYork, 1994, tom1. 4. Nelson T. E., Flewellen E.H.: The malignam hypertermia syndrome. New Engl. J. Med., 1983, 309, Seeling W., Ahnefeld F. W., Mehrkens H. H.: Notfalldiagnostik und Notfalltherapie bei Hitzeschaden. Therapiewoche, 1983, 33, Seward C., Mattingly D.: Rozpoznanie przy łóŝku chorego. PZWL, Warszawa Siegenthaler W.: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. G. Thieme Verlag, Stuttgart Szczeklik E.: Diagnostyka róŝnicowa chorób wewnętrznych. PZWL, Warszawa Wilms K.: Chronisches Fieber unklarer Ursache. Eine diagnostische Herausforderung; Therapiewoche, 1984, 34,

12 Diagnostyka róŝnicowa objawów chorobowych - BÓLE *Bole kostne *Bole kostne miejscowe *Bole kostne uogolnione *Bole trzewne i somatyczne *Ostre bole brzucha.bole brzucha spoodowane zmianami chorobowymi narzadow polozonych poza jama brzuszna *Ostre bole brzucha.inne przyczyny ostrych bolow brzucha *stany zapalne stawow *Ogolne uwagi dotyczace postepowania diagnostycznego u chorych z bolami brzucha *Ogolne uwagi dotyczace postepowania diagnostycznego u chorych z bolami klatki piersiowej *Rozpoznawanie bolow kostno-stawowych *Metaboliczne lub hormonalnie uwarunkowanie choroby stawow *Zmiany zwyrodnieniowe stawow *Bole stawow w przebiegu chorob innych narzadow *Bole glowy objawowe uwarunkowane zmianami chorobowymi struktur wewnatrzczaszkowych *naczynia krwionosne glowy *Bole glowy,twarzy i szyi.wstep. *Wrazliwosc poszczegolnych struktur wewnatrz- i zewnatrzczaszkowych na bol *Patomechanizm bolow glowy *Ostre bole brzucha.bole spowodowane zmianami chorobowymi narzadow jamy brzusznej. *Ostre bole brzucha.bole poczodzenia metabolicznego lub endokrynnego. *Ostre bole brzucha.bole wywolane toksynami endogennymi. *Przewlekla,nawracajace bole brzucha. *Przewlekle,nawracajace bole brzucha.choroby jelita cienkiego i grubego. *Przewlekle,nawracajace bole brzucha.choroby zoladka i dwunastnicy. *Przewlekle,nawracajace bole brzucha.choroby watroby i drog zolciowych. *Przewlekle,nawracajace bole brzucha.choroby trzustki. *Bole kostno-stawowe.uwagi wstepne. *Nowotwory stawow. *Bole w klatce piersiowej. *Klasyfikacje bolow glowy. *Bole glowy pierwotne.bole glowy typu migrenowego. *Bole glowy pierwotne.bol napieciowy. *Bole glowy pierwotne.nerwobole czaszkowe. *Bole glowy pierwotne.nietypowe bole glowy. *Bole glowy wtorne lub objawowe. *Bole glowy objawowe uwarunkowane zmianami chorobowymi struktur zewnatrzczaszkowych. *Bole glowy w przebiegu chorob pozaczaszkowych (niemigrenowe bole naczyniowe glowy) *Postepowanie diagnostyczne u chorych z bolami glowy i twarzy. *Diagnostyka roznicowa bolow szyi. *Bole szyi spowodowane zmianami chorobowymi jamy gardlowej. *Bole szyi pochodzenia sercowego. *Inne przyczyny bolow szyi. *Unerwienie narzadow klatki piersiowej. *Bole glowy pierwotne.bole glowy klasterowe (histaminowe bole glowy) *Etiologia i patogeneza bolow klatki piersiowej. *Diagnostyka bolow klatki piersiowej.wywiady. *Diagnostyka bolow klatki piersiowej.badania przedmiotowe. 12

13 *Diagnostyka bolow klatki piersiowej.badania pracowniane. *Diagnostyka roznicowa bolow klatki piersiowej. *Bole w klatce piersiowej pochodzenia sercowego. *Bole w klatce piersiowej pochodzenia naczyniowego. *Choroby srodpiersia. *Bole klatki piersiowej wywodzace się z ukladu oddechowego. *Bole klatki piersiowej spowodowane zmianami w przelyku *Bole klatki piersiowej wywolane zmianami ukladu miesniowo-szkieletowego. *Bole klatki piersiowej pochodzenia nerwowego. *Bole klatki piersiowej psychogenne i wystepujace w przebiegu psychoz. *Bole klatki piersiowej spowodowane zmianami chorobowymi narzadow jamy brzusznej. *Bole brzucha.unerwienie narzadow jamy brzusznej. *Przyczyny bolow brzucha. *Podzial bolow brzucha. *Rozpoznanie bolow glowy. *Zebranie wynikow. *Badanie przedmiotowe chorego. *Badanie pracowniane. Bóle kostne Podział bólów kostnych przedstawiono w tab Bóle kostne miejscowe Jak to widać w tab miejscowe bóle kostne mogą być wywołane pierwotnymi lub przerzutowymi nowotworami kości, obecnością torbieli lub martwicy kości, zmianami zapalnymi (bakteryjne i niebakteryjne zapalenie kości) lub chorobami spichrzeniowymi. Nowotwory kości. Przerzuty do układu kostnego dają najczęściej raki oskrzeli, Ŝołądka, nerek, gruczołu krokowego, gruczołu tarczowego i sutka. Dotyczą one najczęściej kości kręgosłupa. Przerzutowe ognisko nowotworowe ma najczęściej charakter osteolityczny, rzadziej osteosklerotyczny (przerzuty raka gruczołu krokowego, sutka, pęcherzyka moczowego). Nierzadko przerzut do kości, przejawiający się bólami kostnymi lub patologicznym złamaniem, jest pierwszym objawem nierozpoznanego procesu nowotworowego. Ustalenie przyczyny bólów kostnych w tych przypadkach jest na ogół łatwe po uwzględnieniu obrazu radiologicznego ogniska nowotworowego. Pierwotne nowotwory kości mogą się wywodzić z komórek tkanki chrzęstnej, kostnej, łącznej, z naczyń krwionośnych lub z komórek tkanki krwiotwórczej. Najwcześniejszym ich objawem jest zazwyczaj ból. Następnie pojawia się obrzęk, zniekształcenie zarysów kończyn (złamania patologiczne) i uszkodzenie czynności aparatu ruchowego. Niektórym nowotworom towarzyszy gorączka (mięsak Ewinga). Obraz radiologiczny nowotworu kości moŝe być bardzo róŝnorodny i często stwarza duŝe trudności diagnostyczne. Niemniej jednak pewne cechy radiologiczne pozwalają na rozpoznanie i określenie złośliwego guza. Zmiany osteolityczne, niedające odczynu, rozsiane, ze zniszczeniem beleczek kostnych spotykane są w mięsaku kostnopochodnym, zaś zmiany osteolityczne z reaktywnym odczynem obronnym - w mięsaku kostnopochodnym twardniejącym (sarcoma osteogenes sclerosans). Liczne nawarstwienia blaszkowate, układające się równolegle do kości na kształt łusek cebuli, charakteryzują guz Ewinga. DuŜe znaczenie w diagnostyce nowotworu kości ma badanie histologiczne materiału pobranego drogą nakłucia bądź metodą otwartą. Obecność hiperkalcemii i prawidłowej fosfatemii przemawiają za nowotworową etiologią bólów kostnych. Przy rozległym zniszczeniu układu kostnego wydalanie hydroksyproliny z moczem jest wzmoŝone. W przerzutach do kości 13

14 nowotworów stercza aktywność fosfatazy kwaśnej w surowicy krwi jest znacznie wzmoŝona, w innych nowotworach kości wzrasta natomiast aktywność fosfatazy zasadowej. W przypadku nowotworów wywodzących się z układu krwiotwórczego istotne znaczenie dla rozpoznania ma wynik badania szpiku kostnego, określenie stęŝenia immunoglobulin oraz wykrycie białka Bence-Jonesa w moczu. Torbiele. Torbiele samotne kości spotykane są najczęściej w kościach długich (kość udowa, ramienna). Nie powodują one najczęściej Ŝadnych dolegliwości. Dopiero w razie wystąpienia złamania patologicznego mogą być przyczyną bólów kostnych. W obrazie radiologicznym stwierdza się znaczne ścieńczenie warstwy zbitej na obwodzie rozdętej kości. Torbiele tętniakowate w odróŝnieniu od samotnych przejawiają się klinicznie silnymi bólami. Zbudowane są z wielu komór i umiejscawiają się najczęściej w nasadach kości udowej i piszczelowej lub w łukach i wyrostkach kręgów. Dysplazja włóknista kości. Przyczyną bólów kostnych moŝe być równieŝ dysplazja włóknista, charakteryzująca się obecnością wielokomorowych torbieli występujących w jednej lub równocześnie w kilku kościach. Osteopatię tę łatwo jest odróŝnić od osteofibrozy w przebiegu pierwotnej nadczynności gruczołów przytarczycznych na podstawie wyniku oznaczenia kalcemii i fosfatemii (w dysplazji włóknistej stęŝenia wapnia i fosforu w surowicy krwi są prawidłowe). Obecność osteofibrozy u młodocianych z objawami przedwczesnego dojrzewania oraz zmianami zabarwienia skóry określa się jako zespół Albrighta. Martwica kości. Martwica kości moŝe być bezbakteryjna lub bakteryjna. Jest ona przyczyną umiejscowionych bólów kostnych. Martwica aseptyczna moŝe być spowodowana zniszczeniem przez uraz naczyń odŝywiających kość lub zamknięciem światła tych naczyń przez zatory powietrzne (choroba kesonowa). Ponadto martwica kości moŝe wystąpić po radioterapii lub stosowaniu kortykosteroidów, w tym szczególnie u chorych po przeszczepieniu nerki. Spośród martwic kości o nieznanej przyczynie wymienić naleŝy chorobę Perthesa (martwica głowy kości udowej), Köhlera I (martwica kości łódkowatej) i II (martwica głowy drugiej kości śródstopia), Kienböcka (martwica kości księŝycowatej), Osgooda-Schlattera (martwica guzowatości kości udowej), Severa (martwica kości piętowej) oraz Scheuermanna (pierwotne schorzenie tarcz międzykomórkowych z wtórną martwicą aseptyczną lub trzonów kręgowych). W odróŝnieniu od martwic aseptycznych kości martwice septyczne charakteryzują się zniszczeniem kości przez drobnoustroje. W tych przypadkach oprócz umiejscowionych bólów kostnych stwierdza się cechy stanu septycznego, miejscowe odczyny zapalne oraz nierzadko przetoki, z których wydobywają się martwaki. Istotne znaczenie dla diagnostyki martwic kości ma wynik badania radiologicznego. Charakter zmian kostnych czasem udaje się ustalić dopiero za pomocą biopsji. Zmiany zapalne kości. Przyczyną umiejscowionych bólów kostnych mogą być równieŝ zmiany zapalne wywołane drobnoustrojami (bakteriami, grzybami lub pierwotniakami) lub stany zapalne o etiologii bezbakteryjnej. Bakteryjne zapalenie kości (wywołane gronkowcami, prątkami gruźlicy lub innymi drobnoustrojami) powstaje najczęściej w przebiegu ogólnej posocznicy bakteryjnej. Zmianom zapalnym kości wywołanym gronkowcami towarzyszy - oprócz bólów - obrzęk, zaczerwienienie skóry oraz wysoka gorączka. W obrazie radiologicznym stwierdza się na początku wyraźne nawarstwienia okostnowe, natomiast w stadiach późniejszych cechy destrukcji kości (osteoliza, sekwestracja kości). Bóle kostne wywołane gruźlicą kości spotykane są dzisiaj znacznie rzadziej niŝ jeszcze 30 lat temu. Gruźlica ta jest zawsze następstwem posocznicy, wywołanej prątkami gruźliczymi (Kocha). Zmiany kostne występują najczęściej w przynasadowych odcinkach kości długich oraz w trzonach kręgów. Oprócz zlokalizowanego bólu kostnego stwierdza się obrzęk niewykazujący cech zapalnych (tumor albus). Badaniem radiologicznym udaje się początkowo wykazać cechy osteoporozy, dopiero później osteolizy. Gruźliczy ropień kości po przebiciu otaczających go struktur kostnych moŝe być przyczyną "zimnego" ropnia. Zniszczenie struktury kostnej kręgów moŝe spowodować wystąpienie objawów neurologicznych wskutek ucisku na rdzeń kręgowy i nerwy międzykręgowe, lub teŝ zmian zapalnych rdzenia kręgowego. OdróŜnienie gruźlicy kręgów od zmian kostnych spowodowanych nowotworem lub chorobą Pageta kręgosłupa we wczesnym stadium choroby jest praktycznie niemoŝliwe bez mikroskopowego badania bioptatu kości. 14

15 Zmiany kostne wywołane zakaŝeniem kiłą naleŝą juŝ dzisiaj do niezwykłych rzadkości. Charakteryzują się one zniszczeniem struktury kostnej, głównie kości piszczelowej, i odokostnowym nowotworzeniem się kości ("piszczele kształtu szabli"). Podobnie bardzo rzadko spotykane są stany zapalne kości wywołane zakaŝeniem grzybiczym (actinomycosis, blastomycosis). W tych przypadkach pierwotne ognisko grzybicze mieści się najczęściej w płucach. O rozpoznaniu rozstrzyga wynik badania mykologicznego. Bakteryjne zapalenie kości przebiega często z przetokami, z których wydobywają się martwaki. Przewlekłe stany zapalne kości pochodzenia bakteryjnego są z reguły przyczyną skrobiawicy nerek, jelit lub innych narządów. Spośród bezbakteryjnych stanów zapalnych kości wymienić naleŝy chorobę Pageta oraz osteoartropatie przerostowe. W chorobie Pageta dochodzi do bezładnej, najczęściej odcinkowej przebudowy struktury kostnej (obecne są obok siebie ogniska osteolizy i bezładnego nowotworzenia beleczek kostnych, co stwarza mozaikowy obraz w badaniu radiologicznym). Choroba ta pojawia się najczęściej u męŝczyzn po 40. rŝ. i dotyczy przewaŝnie kości miednicy, kręgów lędźwiowych, kości udowych, piszczeli oraz czaszki. Kości rąk i stóp nie są prawie nigdy objęte procesem chorobowym. W obrazie klinicznym mogą dominować oprócz zlokalizowanych bólów kostnych zniekształcenia kości (szablowate wygięcie kości długich kończyn dolnych, powiększenie obwodu czaszki, wypuklające się guzy czołowe, wygięcie grzbietowate kręgosłupa). W obrazie radiologicznym kości długich stwierdza się strukturę włóknienia kości, natomiast w radiogramach kości płaskich - obok siebie występujące nieregularne obszary osteoporozy i osteosklerozy. W trzonach kręgów obserwuje się zagęszczoną ramkę kostną. Spośród badań laboratoryjnych na uwagę zasługuje wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, kalcemii, kalcjurii i hydroksyprolinurii. Przewlekłe przeciąŝenie lewego serca u tych chorych jest często przyczyną wczesnego pojawienia się objawów niewydolności krąŝenia. Osteoartropatie przerostowe charakteryzują się obrzękiem i bolesnością dystalnych stawów paliczkowych, zgrubieniem i nacieczeniem błon maziowych oraz okostnowymi nawarstwieniami kostnymi (palce pałeczkowate). W późniejszych okresach stwierdza się ponadto typowe objawy osteoartrozy. Choroba występuje u osób z przewlekłymi schorzeniami miąŝszu płucnego i opłucnej, z siniczymi wadami serca, marskością Ŝółciową wątroby, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Choroby spichrzeniowe. Wspomnieć teŝ naleŝy, Ŝe przyczyną bólów kostnych mogą być równieŝ choroby spichrzeniowe, takie jak: histiocytoza (przebiegająca klinicznie pod postacią ziarniniaka eozynochłonnego, choroby Handa-Schüllera-Christiana lub choroby Abta-Letterera-Siwego), choroba Gauchera, choroba Fabry'ego lub mastocytoza. W ww. jednostkach chorobowych zmiany kostne są wynikiem rozrostu komórek siateczkowośródbłonkowych. Podstawą rozpoznania przyczyny bólów kostnych w tych przypadkach jest głównie wynik badania szpiku kostnego oraz oznaczenie rodzaju spichrzonych lipidów. Bóle kostne uogólnione Jak widać w tab bóle kostne uogólnione mogą być wywołane osteoporozą, osteomalacją, osteodystrofią lub hiperostozą. Wśród wymienionych osteopatii czołową pozycję zajmuje osteoporoza. Osteoporoza. "Osteoporoza" oznacza zmniejszenie masy kostnej w jednostce objętości kośćca, czyli osteopenię. Jest ona zawsze wynikiem przewagi procesów kościogubnych nad kościotwórczymi. Zmniejszenie masy kostnej moŝe być uwarunkowane działaniem czynników egzo- lub endogennych (wówczas mówimy o osteoporozie objawowej lub wtórnej). W wielu przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny osteopenii i wówczas mówimy o osteoporozie idiopatycznej. Ta ostatnia moŝe wystąpić zarówno w wieku młodzieńczym (osteoporoza młodzieńcza), jak i w okresie normalnej czynności gonad (osteoporoza dorosłych), lub teŝ w okresie pomenopauzalnym (osteoporoza pomenopauzalna). Po 30. rŝ. procesy kościogubne przewaŝają nad kościotwórczymi, co w konsekwencji prowadzi do fizjologicznej osteopenii starczej. Patogeneza tzw. osteoporozy idiopatycznej nie została dotychczas dokładnie poznana. Zapewne uczestniczy w niej wiele czynników (niedobór aktywnych metabolitów witaminy D, hormonów płciowych i kalcytoniny, upośledzenie ukrwienia kości, zmniejszona wraŝliwość osteoblastów na czynniki kościotwórcze itd.). Do grupy osteopenii idiopatycznych zalicza się równieŝ zespół określany jako "osteogenesis imperfecta". Charakteryzuje się on wrodzonym defektem biosyntezy kolagenu. 15

16 Przyczynami objawowej osteoporozy mogą być: długotrwałe unieruchomienie, endokrynopatie (akromegalia, nadczynność gruczołu tarczowego, gruczołów przytarczycznych i warstwy pasmowatej kory nadnerczy, cukrzyca, niedobór hormonów płciowych), zespoły wadliwego odŝywiania, trawienia i wchłaniania (niedobory witaminy D i C, białek, wapnia i fosforu), leki (długotrwała kortykoterapia albo przewlekłe stosowanie heparyny lub metotreksatu) oraz choroby rozrostowe układu krwiotwórczego (białaczka, szpiczak mnogi, liczne przerzuty nowotworowe do kości lub nowotwory pozakostne wytwarzające peptyd PTH-podobny /PTHrP/). Objawy kliniczne osteoporozy zaleŝą od stopnia jej zaawansowania oraz od przyczyny. Osteoporoza idiopatyczna przebiega przez długi czas zupełnie bezobjawowo. Ujawnia się ona klinicznie dopiero wtedy, kiedy w następstwie znacznego zmniejszenia się masy kostnej dochodzi do zmian strukturalnych szkieletu (zniekształcenia, złamania). Zmiany te dotyczą głównie kości naraŝonych na obciąŝenia (kręgi, kości udowe). W tych przypadkach wiodącym objawem są bóle kostne, nasilające się w pozycji stojącej oraz w czasie chodzenia. W razie złamania kręgów mogą się dołączyć objawy neurologiczne, wywołane uciskiem na nerwy międzykręgowe lub rdzeń kręgowy. W osteoporozie objawowej obraz kliniczny moŝe być determinowany chorobą podstawową. Dotyczy to głównie osteoporozy wywołanej czynnikami wewnątrzwydzielniczymi. W tych przypadkach rozpoznanie przyczyny bólów kostnych nie jest jednak trudne na podstawie wywiadu oraz obrazu klinicznego danej endokrynopatii lub choroby przewodu pokarmowego. Rozpoznanie osteoporozy jest trudne ze względu na małą czułość radiologicznej metody badania kości. Badaniem tym udaje się jednoznacznie rozpoznać osteoporozę dopiero przy zmniejszeniu się masy kostnej o 30% lub więcej. Istnienie tej choroby potwierdza zaobserwowanie w obrazie radiologicznym kręgów rybich, kręgów o kształcie klina oraz cech kompresyjnego złamania trzonów kręgowych. Za istnieniem osteoporozy mogą równieŝ przemawiać samoistne złamania innych kości (Ŝeber, szyjki kości udowej). W zaawansowanej osteoporozie badanie radiologiczne wykazuje zwiększoną "przejrzystość" kości, ścieńczenie ich warstwy korowej oraz rozrzedzenie warstwy gąbczastej. Dotknięte tymi zmianami trzony są w rtg bardzo ostro okonturowane. Wprowadzone w ostatnim dziesięcioleciu absorpcjometryczne badanie kości (przy uŝyciu aparatury DXP) pozwala na wcześniejsze rozpoznanie osteoporozy aniŝeli badanie radiologiczne. W większości przypadków osteoporozy oznaczanie wskaźników gospodarki fosforanowo-wapniowej nie wnosi istotnych elementów do diagnostyki róŝnicowej. W osteoporozie samoistnej stęŝenia wapnia i nieorganicznych fosforanów są z reguły prawidłowe, zaś aktywność fosfatazy zasadowej i stęŝenie osteokalcyny są prawidłowe. RównieŜ kalcjuria, hydroksyprolinuria, hydroksylizynuria oraz stęŝenie wskaźników odbudowy kolagenu ( crosslinks") są w granicach normy. W osteoporozach objawowych zachowanie się ww. wskaźników jest róŝne i zaleŝy od czynnika wywołującego. I tak wzrost kalcemii stwierdza się w osteoporozie wywołanej nadczynnością gruczołów przytarczycznych lub rozrostem nowotworowym (pierwotnym lub przerzutowym) kości. Pewne rozpoznanie osteoporozy daje badanie morfometryczne bioptatu kości. Osteomalacja. Pod pojęciem "osteomalacja" naleŝy rozumieć wzrost objętości nieuwapnionej kostniny (osteoidu). Inaczej mówiąc nowotworzenie kostniny przewaŝa nad jego mineralizacją. Przyczynami rozmiękania kości mogą być następujące czynniki: a) niedobór witaminy D (np. u chorych z marskością Ŝółciową wątroby, chorobą trzewną, przewlekłym zapaleniem wątroby, u chorych nieprawidłowo odŝywionych lub po resekcji Ŝołądka); b) upośledzone powstawanie aktywnych metabolitów witaminy D, tj. 25-hydroksycholekalcyferolu (np. u chorych z uszkodzoną czynnością wątroby) lub 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (w przewlekłej niewydolności nerek lub we wrodzonym niedoborze 1-hydroksylazy 25-OH-D 3 ); c) wzmoŝona przemiana witaminy D (np. u chorych przewlekle zaŝywających leki przeciwpadaczkowe); d) niedobór wapnia (zespoły wadliwego odŝywiania, trawienia, wchłaniania, tubulopatie); e) niedobór fosforu (niedostateczna podaŝ fosforu w pokarmach, wiązanie fosforanów zawartych w pokarmach przez leki, np. wodorotlenek glinu, nadmierna utrata fosforanów przez nerki u chorych z przewlekłą kwasicą cewkową); f) zatrucie glinem u chorych na przewlekłą mocznicę zaŝywających Al(OH) 3 16

17 g) wrodzona hipofosfatazja (wrodzony niedobór fosfatazy zasadowej). Dominującym objawem klinicznym osteomalacji jest ból, nasilający się podczas obciąŝenia kości oraz pod wpływem ucisku, dotyczący zwłaszcza kości Ŝeber, miednicy i kręgosłupa. Towarzyszy mu osłabienie proksymalnych mięśni kończyn dolnych, co niejednokrotnie utrudnia chodzenie. Stwierdza się ponadto liczne zniekształcenia kości lub stany po ich złamaniach. Wśród wyników badań laboratoryjnych uderza zmniejszenie stęŝenia wapnia i fosforu w surowicy krwi, zmniejszenie dobowego wydalania wapnia z moczem oraz niewielkie zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy krwi (z wyjątkiem przypadków wrodzonego niedoboru fosfatazy zasadowej). StęŜenie 25-OH- D 3 lub 1,25(OH) 2 D 3 moŝe być znacznie zmniejszone. W obrazie radiologicznym kości uderza duŝa przejrzystość ich struktury oraz obecność linijnych rozrzedzeń, zwanych strefami Loosera-Milkmanna (są to mikrozłamania z silnie zaznaczonym nowotworzeniem kostniny). Najczęściej spotykane są one w łopatkach, kościach kulszowych, łonowych, Ŝebrach, kościach udowych i piszczelowych. Najbardziej charakterystyczną cechą osteomalacji jest nadmiernie szeroki rąbek nieuwapnionej kostniny, widzialny w badaniu mikroskopowym nieodwapnionych bioptatów kości. Ustalenie przyczyny istniejącej osteomalacji wymaga dokładnego przebadania przemiany witaminy D, czynności cewek nerkowych (zarówno bliŝszych, jak i dalszych) oraz oznaczania aktywności fosfatazy zasadowej i stęŝenia osteokalcyny w surowicy, klirensu wapniowego, fosforanowego oraz hydroksyprolinurii. Osteodystrofia. Zmiany osteoporotyczne i osteomalacyjne naleŝy odróŝnić od zmian osteodystroficznych. Tym pojęciem określa się wzmoŝoną przebudowę kości z nowotworzeniem kości włóknistej, wykazującej brak uporządkowania blaszek kostnych. Obraz uogólnionej osteodystrofii włóknistej spotykany jest głównie w pierwotnej i wtórnej nadczynności gruczołów przytarczycznych. Pierwrotna nadczynność gruczołów przytarczycznych moŝe przez długi czas przebiegać pod róŝnymi maskami klinicznymi (np. pod maską nawrotowej kamicy nerkowej, choroby wrzodowej Ŝołądka i dwunastnicy, przewlekłego zapalenia trzustki, moczówki prostej, przewlekłego reumatoidalnego zapalenia stawów lub psychonerwicy). Uogólnione bóle kostne są objawem daleko zaawansowanej osteodystrofii. W obrazie radiologicznym najbardziej znamienna dla pierwotnej nadczynności gruczołów przytarczycznych jest resorpcja podokostnowa na przyśrodkowej powierzchni drugiej kości palców. Ponadto stwierdza się zanik blaszek twardych pomiędzy zachowanymi zębami, obecność pojedynczych lub mnogich torbieli w kościach długich, obraz pieprz zmieszany z solą" ( salt and pepper") w kościach pokrywy czaszki oraz zanik paliczków dystalnych kości palców. W surowicy krwi stwierdza się hiperkalcemię, hipofosfatemię oraz wzrost aktywności frakcji kostnej fosfatazy zasadowej. Nierzadko stwierdza się równieŝ złamania patologiczne. Rozpoznanie pierwotnej nadczynności gruczołów przytarczycznych moŝe być bardzo trudne w pierwszej fazie choroby, kiedy nie moŝna stwierdzić objawów kostnych, lub teŝ obserwuje się jedynie cechy dyskretnej osteoporozy. W tych przypadkach najbardziej stałym objawem biochemicznym, mającym znaczenie diagnostyczne jest hiperkalcemia oraz wzrost stęŝenia parathormonu w surowicy krwi. Wtórna nadczynność gruczołów przytarczycznych jest stałym objawem przewlekłej mocznicy. Zmiany kostne, występujące u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, spowodowane są nie tylko hiperparatyreozą, ale równieŝ: niedoborem aktywnych metabolitów witaminy D, przewlekłą kwasicą metaboliczną, zaburzeniami gospodarki fosforanowej, odkładaniem się w kościach amyloidu złoŝonego z beta-2-mikroglobulin, zatruciem solami glinu (u tych chorych stwierdza się niedokrwistość mikrocytową, miopatię mięśni proksymalnych kończyn i objawy encefalopatii glinowej), stosowaniem duŝych stęŝeń wapnia w dializacie u chorych dializowanych (aplastyczna choroba kości), niedoborami pokarmowymi, dyshormonozą wielogruczołową, zmniejszoną ruchliwością chorych oraz stosowaniem heparyny w czasie hemodializy. Dlatego teŝ w obrazie radiologicznym u tych chorych stwierdza się cechy nadczynności gruczołów przytarczycznych obok zmian często osteoporotycznych, osteomalacyjnych a nawet osteosklerotycznych. We wtórnej nadczynności gruczołów przytarczycznych wywołanej zespołem wadliwego trawienia lub/i wchłaniania zmiany kostne są następstwem niedoboru witaminy D, wapnia i fosforanów. Charakteryzują się one rozległą osteomalacją. 17

18 Rozpoznanie przyczyny bólów kostnych u chorych z wtórną nadczynnością gruczołów przytarczycznych jest najczęściej łatwe, w obrazie klinicznym dominują bowiem objawy przewlekłej mocznicy albo zespołu wadliwego trawienia i/lub wchłaniania. Hiperostozy. Uogólnione bóle kostne mogą być spowodowane nie tylko osteoporozą, osteomalacją lub osteodystrofią, ale równieŝ hiperostozą, tj. zmianami kostnymi charakteryzującymi się przewagą procesów nowotworzenia zmineralizowanej kości nad procesami kościogubnymi. Nasuwa się pytanie, jakie znaczenie mają te zmiany w diagnostyce róŝnicowej bólów kostnych? Na samym początku trzeba stwierdzić, Ŝe hiperostozy są raczej rzadko spotykane w praktyce lekarskiej. Stwierdza się je tylko u chorych z chorobą Albersa-Schönberga, osteomielosklerozą, meloreostozą, u chorych przewlekle naraŝonych na działanie duŝych stęŝeń fluoru w otaczającej atmosferze oraz w przewlekłych zatruciach ołowiem, fosforem i strontem. W chorobie Albersa-Schönberga stwierdza się nadmierne kostnienie nie tylko odokostnowe, ale równieŝ śródkostne, prowadzące czasami do całkowitego zamknięcia jamy szpikowej. Chorobie towarzyszą równieŝ takie objawy, jak: niedokrwistość, a czasami równieŝ głuchota, ślepota, niedoczynność przysadki gruczołowej lub pancytopenie. Badaniem radiologicznym stwierdza się znaczne poszerzenie warstwy zbitej kości długich, głównie kosztem zaniku jam szpikowych. W osteomielosklerozie występuje zanik szpiku kostnego. Jego miejsce zajmuje kość włóknista. Równocześnie obserwuje się u tych chorych obecność hemopoezy pozaszpikowej, głównie w śledzionie (przejawia się splenomegalią). Choroba Lériego (melorheostosis) charakteryzuje się nieregularnym, zarówno śródkostnym, jak i odokostnowym, nadmiernym nowotworzeniem kości. Dotyczy ona najczęściej kilku kości, głównie kończyn dolnych. Skóra nad chorobowo zmienioną kością wykazuje często cechy twardziny. W końcu wspomnieć naleŝy równieŝ o hiperostozie występującej w przebiegu przewlekłej fluorozy. Nadmierne zagęszczenie struktury kostnej stwierdza się głównie w kręgach. Podstawą rozpoznania przyczyny bólów kostnych, spowodowanych hiperostozą, są głównie wywiady (ekspozycja na pary fluoru) i wynik badania radiologicznego. Piśmiennictwo 1. Berle P.: Kreuzschmerzen aus gynakologischer Sicht. Therapiewoche, 1983, 33, Gerlach A., Mattern H.: Arthralgien. Internist, 1992, 33, W87-W Gross W., Krebs A., Zöller H.: Leitsymptom Gelenkschmerz. Therapiewoche, 1983, 33, Jentsch D.: Entzundliche Wirbelsauleerkrankungen. Therapiewoche, 1983, 33, Ogilvie C., Evans C. C.: Chamberlain's symptoms and signs in clinical medicine. Ed. li. Wright, Bristol Siegenthaler W.: Differentialdiagnose innerer Krankenheiten. Thieme Verlag. Stuttgart Szczeklik E.: Diagnostyka róŝnicowa w chorobach wewnętrznych. PZWL, Warszawa Zöllner N., Hadorn W.: Vom Symptom zur Diagnose. Karger, Basel Bóle kostne uogólnione Jak widać w tab bóle kostne uogólnione mogą być wywołane osteoporozą, osteomalacją, osteodystrofią lub hiperostozą. Wśród wymienionych osteopatii czołową pozycję zajmuje osteoporoza. Osteoporoza. "Osteoporoza" oznacza zmniejszenie masy kostnej w jednostce objętości kośćca, czyli osteopenię. Jest ona zawsze wynikiem przewagi procesów kościogubnych nad kościotwórczymi. Zmniejszenie masy kostnej moŝe być uwarunkowane działaniem czynników egzo- lub endogennych (wówczas mówimy o osteoporozie objawowej lub wtórnej). W wielu przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny osteopenii i wówczas mówimy o osteoporozie idiopatycznej. Ta ostatnia moŝe wystąpić zarówno w wieku młodzieńczym (osteoporoza młodzieńcza), jak i w okresie normalnej czynności gonad (osteoporoza dorosłych), lub teŝ w okresie pomenopauzalnym (osteoporoza pomenopauzalna). Po 30. rŝ. procesy kościogubne przewaŝają nad kościotwórczymi, co w konsekwencji prowadzi do fizjologicznej osteopenii starczej. Patogeneza tzw. osteoporozy idiopatycznej nie została dotychczas dokładnie 18

19 poznana. Zapewne uczestniczy w niej wiele czynników (niedobór aktywnych metabolitów witaminy D, hormonów płciowych i kalcytoniny, upośledzenie ukrwienia kości, zmniejszona wraŝliwość osteoblastów na czynniki kościotwórcze itd.). Do grupy osteopenii idiopatycznych zalicza się równieŝ zespół określany jako "osteogenesis imperfecta". Charakteryzuje się on wrodzonym defektem biosyntezy kolagenu. Przyczynami objawowej osteoporozy mogą być: długotrwałe unieruchomienie, endokrynopatie (akromegalia, nadczynność gruczołu tarczowego, gruczołów przytarczycznych i warstwy pasmowatej kory nadnerczy, cukrzyca, niedobór hormonów płciowych), zespoły wadliwego odŝywiania, trawienia i wchłaniania (niedobory witaminy D i C, białek, wapnia i fosforu), leki (długotrwała kortykoterapia albo przewlekłe stosowanie heparyny lub metotreksatu) oraz choroby rozrostowe układu krwiotwórczego (białaczka, szpiczak mnogi, liczne przerzuty nowotworowe do kości lub nowotwory pozakostne wytwarzające peptyd PTH-podobny /PTHrP/). Objawy kliniczne osteoporozy zaleŝą od stopnia jej zaawansowania oraz od przyczyny. Osteoporoza idiopatyczna przebiega przez długi czas zupełnie bezobjawowo. Ujawnia się ona klinicznie dopiero wtedy, kiedy w następstwie znacznego zmniejszenia się masy kostnej dochodzi do zmian strukturalnych szkieletu (zniekształcenia, złamania). Zmiany te dotyczą głównie kości naraŝonych na obciąŝenia (kręgi, kości udowe). W tych przypadkach wiodącym objawem są bóle kostne, nasilające się w pozycji stojącej oraz w czasie chodzenia. W razie złamania kręgów mogą się dołączyć objawy neurologiczne, wywołane uciskiem na nerwy międzykręgowe lub rdzeń kręgowy. W osteoporozie objawowej obraz kliniczny moŝe być determinowany chorobą podstawową. Dotyczy to głównie osteoporozy wywołanej czynnikami wewnątrzwydzielniczymi. W tych przypadkach rozpoznanie przyczyny bólów kostnych nie jest jednak trudne na podstawie wywiadu oraz obrazu klinicznego danej endokrynopatii lub choroby przewodu pokarmowego. Rozpoznanie osteoporozy jest trudne ze względu na małą czułość radiologicznej metody badania kości. Badaniem tym udaje się jednoznacznie rozpoznać osteoporozę dopiero przy zmniejszeniu się masy kostnej o 30% lub więcej. Istnienie tej choroby potwierdza zaobserwowanie w obrazie radiologicznym kręgów rybich, kręgów o kształcie klina oraz cech kompresyjnego złamania trzonów kręgowych. Za istnieniem osteoporozy mogą równieŝ przemawiać samoistne złamania innych kości (Ŝeber, szyjki kości udowej). W zaawansowanej osteoporozie badanie radiologiczne wykazuje zwiększoną "przejrzystość" kości, ścieńczenie ich warstwy korowej oraz rozrzedzenie warstwy gąbczastej. Dotknięte tymi zmianami trzony są w rtg bardzo ostro okonturowane. Wprowadzone w ostatnim dziesięcioleciu absorpcjometryczne badanie kości (przy uŝyciu aparatury DXP) pozwala na wcześniejsze rozpoznanie osteoporozy aniŝeli badanie radiologiczne. W większości przypadków osteoporozy oznaczanie wskaźników gospodarki fosforanowo-wapniowej nie wnosi istotnych elementów do diagnostyki róŝnicowej. W osteoporozie samoistnej stęŝenia wapnia i nieorganicznych fosforanów są z reguły prawidłowe, zaś aktywność fosfatazy zasadowej i stęŝenie osteokalcyny są prawidłowe. RównieŜ kalcjuria, hydroksyprolinuria, hydroksylizynuria oraz stęŝenie wskaźników odbudowy kolagenu ( crosslinks") są w granicach normy. W osteoporozach objawowych zachowanie się ww. wskaźników jest róŝne i zaleŝy od czynnika wywołującego. I tak wzrost kalcemii stwierdza się w osteoporozie wywołanej nadczynnością gruczołów przytarczycznych lub rozrostem nowotworowym (pierwotnym lub przerzutowym) kości. Pewne rozpoznanie osteoporozy daje badanie morfometryczne bioptatu kości. Osteomalacja. Pod pojęciem "osteomalacja" naleŝy rozumieć wzrost objętości nieuwapnionej kostniny (osteoidu). Inaczej mówiąc nowotworzenie kostniny przewaŝa nad jego mineralizacją. Przyczynami rozmiękania kości mogą być następujące czynniki: a) niedobór witaminy D (np. u chorych z marskością Ŝółciową wątroby, chorobą trzewną, przewlekłym zapaleniem wątroby, u chorych nieprawidłowo odŝywionych lub po resekcji Ŝołądka); b) upośledzone powstawanie aktywnych metabolitów witaminy D, tj. 25-hydroksycholekalcyferolu (np. u chorych z uszkodzoną czynnością wątroby) lub 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (w przewlekłej niewydolności nerek lub we wrodzonym niedoborze 1-hydroksylazy 25-OH-D 3 ); c) wzmoŝona przemiana witaminy D (np. u chorych przewlekle zaŝywających leki przeciwpadaczkowe); d) niedobór wapnia (zespoły wadliwego odŝywiania, trawienia, wchłaniania, tubulopatie); 19

20 e) niedobór fosforu (niedostateczna podaŝ fosforu w pokarmach, wiązanie fosforanów zawartych w pokarmach przez leki, np. wodorotlenek glinu, nadmierna utrata fosforanów przez nerki u chorych z przewlekłą kwasicą cewkową); f) zatrucie glinem u chorych na przewlekłą mocznicę zaŝywających Al(OH) 3 g) wrodzona hipofosfatazja (wrodzony niedobór fosfatazy zasadowej). Dominującym objawem klinicznym osteomalacji jest ból, nasilający się podczas obciąŝenia kości oraz pod wpływem ucisku, dotyczący zwłaszcza kości Ŝeber, miednicy i kręgosłupa. Towarzyszy mu osłabienie proksymalnych mięśni kończyn dolnych, co niejednokrotnie utrudnia chodzenie. Stwierdza się ponadto liczne zniekształcenia kości lub stany po ich złamaniach. Wśród wyników badań laboratoryjnych uderza zmniejszenie stęŝenia wapnia i fosforu w surowicy krwi, zmniejszenie dobowego wydalania wapnia z moczem oraz niewielkie zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy krwi (z wyjątkiem przypadków wrodzonego niedoboru fosfatazy zasadowej). StęŜenie 25-OH- D 3 lub 1,25(OH) 2 D 3 moŝe być znacznie zmniejszone. W obrazie radiologicznym kości uderza duŝa przejrzystość ich struktury oraz obecność linijnych rozrzedzeń, zwanych strefami Loosera-Milkmanna (są to mikrozłamania z silnie zaznaczonym nowotworzeniem kostniny). Najczęściej spotykane są one w łopatkach, kościach kulszowych, łonowych, Ŝebrach, kościach udowych i piszczelowych. Najbardziej charakterystyczną cechą osteomalacji jest nadmiernie szeroki rąbek nieuwapnionej kostniny, widzialny w badaniu mikroskopowym nieodwapnionych bioptatów kości. Ustalenie przyczyny istniejącej osteomalacji wymaga dokładnego przebadania przemiany witaminy D, czynności cewek nerkowych (zarówno bliŝszych, jak i dalszych) oraz oznaczania aktywności fosfatazy zasadowej i stęŝenia osteokalcyny w surowicy, klirensu wapniowego, fosforanowego oraz hydroksyprolinurii. Osteodystrofia. Zmiany osteoporotyczne i osteomalacyjne naleŝy odróŝnić od zmian osteodystroficznych. Tym pojęciem określa się wzmoŝoną przebudowę kości z nowotworzeniem kości włóknistej, wykazującej brak uporządkowania blaszek kostnych. Obraz uogólnionej osteodystrofii włóknistej spotykany jest głównie w pierwotnej i wtórnej nadczynności gruczołów przytarczycznych. Pierwrotna nadczynność gruczołów przytarczycznych moŝe przez długi czas przebiegać pod róŝnymi maskami klinicznymi (np. pod maską nawrotowej kamicy nerkowej, choroby wrzodowej Ŝołądka i dwunastnicy, przewlekłego zapalenia trzustki, moczówki prostej, przewlekłego reumatoidalnego zapalenia stawów lub psychonerwicy). Uogólnione bóle kostne są objawem daleko zaawansowanej osteodystrofii. W obrazie radiologicznym najbardziej znamienna dla pierwotnej nadczynności gruczołów przytarczycznych jest resorpcja podokostnowa na przyśrodkowej powierzchni drugiej kości palców. Ponadto stwierdza się zanik blaszek twardych pomiędzy zachowanymi zębami, obecność pojedynczych lub mnogich torbieli w kościach długich, obraz pieprz zmieszany z solą" ( salt and pepper") w kościach pokrywy czaszki oraz zanik paliczków dystalnych kości palców. W surowicy krwi stwierdza się hiperkalcemię, hipofosfatemię oraz wzrost aktywności frakcji kostnej fosfatazy zasadowej. Nierzadko stwierdza się równieŝ złamania patologiczne. Rozpoznanie pierwotnej nadczynności gruczołów przytarczycznych moŝe być bardzo trudne w pierwszej fazie choroby, kiedy nie moŝna stwierdzić objawów kostnych, lub teŝ obserwuje się jedynie cechy dyskretnej osteoporozy. W tych przypadkach najbardziej stałym objawem biochemicznym, mającym znaczenie diagnostyczne jest hiperkalcemia oraz wzrost stęŝenia parathormonu w surowicy krwi. Wtórna nadczynność gruczołów przytarczycznych jest stałym objawem przewlekłej mocznicy. Zmiany kostne, występujące u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, spowodowane są nie tylko hiperparatyreozą, ale równieŝ: niedoborem aktywnych metabolitów witaminy D, przewlekłą kwasicą metaboliczną, zaburzeniami gospodarki fosforanowej, odkładaniem się w kościach amyloidu złoŝonego z beta-2-mikroglobulin, zatruciem solami glinu (u tych chorych stwierdza się niedokrwistość mikrocytową, miopatię mięśni proksymalnych kończyn i objawy encefalopatii glinowej), stosowaniem duŝych stęŝeń wapnia w dializacie u chorych dializowanych (aplastyczna choroba kości), niedoborami pokarmowymi, dyshormonozą wielogruczołową, zmniejszoną ruchliwością chorych oraz stosowaniem heparyny w czasie hemodializy. Dlatego teŝ w obrazie radiologicznym u tych chorych stwierdza się cechy 20