Beckman Coulter 1/2014. Bliżej Ciebie LAB FORWARD

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Beckman Coulter 1/2014. Bliżej Ciebie LAB FORWARD"

Transkrypt

1 1/2014 Beckman Coulter Bliżej Ciebie

2 Wstęp Szanowni Państwo, W Państwa rękach znajduje się drugi numer naszego Biuletynu. Stopniowo chcielibyśmy, we współpracy z Państwem, wypracować jego formułę - tak, aby jak najlepiej odpowiadała Państwa potrzebom. Planujemy, aby biuletyn zawierał materiały, które będą pomocne w Państwa praktyce. Oznacza to, że jego główną część stanowić będą przeglądowe artykuły omawiające wybrane obszary diagnostyki laboratoryjnej. Dodatkowo chcielibyśmy, aby artykuły te spełniały następujące warunki: Przedstawiały wspomnianą codzienną praktykę w zestawieniu z niezbędną teorią Uwzględniały nowości w zakresie metod i technologii W niniejszym numerze w znacznej części skoncentrowaliśmy się na diagnostyce moczu. Jest to temat, który w ostatnim okresie stał się bardzo popularny również ze względu na rosnące zainteresowanie pełną automatyzacją procesu analitycznego. Bardzo się cieszymy, że w naszej ofercie znajdują się odpowiednie produkty systemy IRIS które wychodzą naprzeciw oczekiwaniom nowoczesnego laboratorium. W Biuletynie zamierzamy przedstawiać informacje i komentarze o tym, co się dzieje w środowisku Diagnostów. W bieżącym numerze przedstawiamy sprawozdania z wydarzeń organizowanych przez firmę Beckman Coulter oraz umieściliśmy informację o inicjatywie związanej z promocją Medycyny Laboratoryjnej w Polsce. W przyszłości myślimy o jeszcze szerszej formule i chcielibyśmy poruszać tematy, które Państwa interesują. Dlatego też będziemy wdzięczni za wszelkie sugestie, co do zakresu omawianych tematów oraz zagadnień, które powinny być poruszane w artykułach. Oczywiście poza wymienionymi dwoma głównymi obszarami tematycznymi w każdym numerze będzie porcja informacji nt. naszej organizacji, naszych produktów oraz oferowanego przez nas serwisu. Każdy numer Biuletynu będzie dostępny na stronie internetowej w wersji pdf. Przy okazji bardzo serdecznie zapraszamy do jej odwiedzania. Regularnie pojawiają się tam wszystkie informacje i nowości, które oceniamy, że powinny do Państwa dotrzeć. Planujemy dalszą rozbudowę strony i będziemy w najbliższym czasie o tym informować. Zapraszam do lektury, Marian Chabuda Dyrektor Generalny Beckman Coulter Polska Sp. z o.o. Spis treści 3 Witamina D standaryzacja oraz efekt terapeutyczny 7 Badanie ogólne moczu cz Albuminuria. Białkomocz. 18 Jakość analityczna i użyteczność kliniczna nowego testu do oznaczania troponiny 19 W pełni automatyczny test do oznaczania AMH 21 Nasze aktywności 25 Program promocji Medycyny Laboratoryjnej 26 Serwis 2

3 Witamina D standaryzacja oraz efekt terapeutyczny Witamina D standaryzacja oraz efekt terapeutyczny Łukasz Szternel Grażyna Odrowąż-Sypniewska Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Szpital Uniwersytecki nr 1, Bydgoszcz Badania ostatnich kilkunastu lat dotyczące odkrycia nieklasycznego wpływu witaminy D, spowodowały ogromny wzrost zainteresowania możliwością wielokierunkowego wykorzystania jej w diagnostyce oraz w leczeniu wielu powszechnie występujących chorób. Niektóre postaci nowotworów, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca czy choroby serca są jednostkami chorobowymi, którym towarzyszą niedobory witaminy D[1]. Witamina D może być dostarczana do organizmu z produktami żywnościowymi, jako witamina D2 ergokalcyferol występująca w grzybach i roślinach, oraz witamina D3 cholekalcyferol- występująca głównie w rybach morskich oraz produktach bogatych w tłuszcze. Niemalże 90 % zapotrzebowania na witaminę D jest pokrywane przez syntezę skórną, jedynym warunkiem jest odpowiednia ilość promieniowania UVB. W sytuacji spożywania niewystarczającej ilości odpowiednich pokarmów bogatych w witaminę D oraz braku możliwości wykorzystania syntezy skórnej istnieje trzecia możliwość uzupełnienia niedoborów witaminy D poprzez suplementację [2]. Metabolizm witaminy D rozpoczyna się w wątrobie, gdzie dochodzi do pierwszego etapu hydroksylacji przy atomie węgla numer 25 z wytworzeniem 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] będącej prohormonem. Okres półtrwania 25(OH)D wynosi około 3 tygodni, dlatego też oznaczanie tej formy witaminy pozwala diagnozować status zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Hormonalnie aktywna postać witaminy D powstaje w wyniku drugiego etapu hydroksylacji, któremu poddawany jest prohormon 25(OH)D. Proces ten przy udziale 1-alfa-hydroksylazy zachodzi głównie w nerkach, lecz ma on również miejsce w wielu innych tkankach i komórkach takich jak: jelito, osteoblasty, makrofagi, komórki układu immunologicznego, reprodukcyjnego, prostata, przytarczyce, jelito grube, płuca oraz komórki wysp trzustki. Pozanerkowa synteza kalcytriolu [1,25(OH)2D] związana jest z jej lokalnym zapotrzebowaniem w celach immunomodulacyjnych, proróżnicujących oraz antyproliferacyjnych [3,4]. Nazewnictwo dotyczące witaminy D i jej metabolitów bywa często mylone. Warto wspomnieć, iż ogólna nazwa witamina D, służyć powinna w celu identyfikacji ergokalcyferolu witaminy D2 oraz cholekalcyferolu witaminy D3. Po ich wstępnej hydroksylacji stają się one prohormonami, podczas gdy w drugim etapie przyłączania grup hydroksylowych tworzy się biologicznie czynny hormon -kalcytriol [5,19]. Stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D określać można za pomocą parametrów statycznych oraz dynamicznych. Do pierwszej grupy zalicza się pomiar stężenia 25(OH)D, stanowiącego informację o ilości substratu dostępnego w celu utworzenia postaci aktywnej 1,25(OH)2 D tj. 1,25-dihydroksycholekalcyferolu kalcytriolu. Do grupy wykładników dynamicznej oceny statusu witaminy D zalicza się między innymi: stężenie parathormonu, markerów przebudowy kostnej, optymalizację masy kostnej oraz siły mięśniowej [3]. Pomiary stężenia 25(OH)D obarczone są pewnymi trudnościami. Pierwszym problemem jest tzw. efekt matrycowy. Wiąże się on ze samą strukturą 25(OH)D, która odznacza się dużą hydrofobowością, czego skutkiem mogą być interferencje ze składnikami surowicy. Kolejną trudnością jest występowanie pochodnych witaminy D2 oraz D3. Różnią się one biologiczną aktywnością oraz powinowactwem do enzymów wątrobowych, białek wiążących oraz receptorów VDR (Vitamin D Receptor). Problemem pomiarowym oznaczania 25(OH)D, jest również występowanie stereoizomeru 3-epi-25(OH)D3 [3,5]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi producenci autoanalizatorów dostępnych na rynku wprowadzili procedury równoczesnego oznaczania 25(OH)D2 oraz 25(OH)D3. Należy pamiętać jednakże, iż istnieją takie jednostki chorobowe, 3

4 Łukasz Szternel, Grażyna Odrowąż Sypniewska jak np. niewydolność nerek, gdzie zaleca się oznaczanie zarówno 25(OH)D jak i 1,25-dihydroksywitaminy D. W przypadku występowania gruźlicy czy sarkoidozy dochodzi do odwrotnej sytuacji, mianowicie nadmierna hydroksylacja 25(OH)D w makrofagach i ziarniniakach doprowadza do intensywnego wzrostu stężenia kalcitriolu, co prowadzić może do rozwoju hiperkalcemii [4]. Złotym standardem w oznaczaniu 25(OH)D są metody bezpośrednie takie jak wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) oraz tandemowa spektrometria masowa sprzężona z chromatografią cieczową (LC-MS/MS). Metody stosowane w automatycznych platformach opierają się na zjawisku chemiluminescencji z wykorzystaniem znakowanych białek wiążących witaminę D lub specyficznych przeciwciał [5]. Wszystkie metody stosowane do określania stężenia witaminy D (oraz jej metabolitów) obarczone są pewnymi błędami, które wpływają na wiarygodność oznaczeń, co stanowi trudność w kwalifikacji pacjentów do określonej terapii suplementacyjnej. W celu ujednolicenia oznaczeń stężenia witaminy D a tym samym zapewnienia bezpieczeństwa dla pacjentów, w 2010 roku z inicjatywy National Institutes of Health Office of Dietary Supplements (NIHODS) powstał program dotyczący standaryzacji witaminy D VDSP Vitamin D Standardization Program. W ramach programu standaryzacji 25-ciu ekspertów z różnych dziedzin zarekomendowało, aby metody wykorzystywane do oznaczeń stężenia witaminy D określały stężenie obu hydroksylowanych form tj. 25(OH)D2 oraz 25(OH)D3. Jedynym z głównych problemów wpływających, na jakość oznaczeń witaminy D jest materiał referencyjny stosowany do wyznaczania krzywej kalibracyjnej. Producenci odczynników oraz analizatorów stosują własne materiały referencyjne, co skutkować może znacznymi różnicami w uzyskiwanych wynikach. W celu zminimalizowania różnic i ujednolicenia metod badawczych potrzebny jest porównywalny materiał referencyjny, pozwalający na standaryzację metod oraz zharmonizowanie wyników uzyskiwanych z różnych laboratoriów [1]. Program standaryzacji oznaczania hormonów HoST (Hormone Standardization Program), objął ostatnio witaminę D sklasyfikowaną jako kolejny hormon. Pierwszą fazą programu będzie oznaczenie 40 natywnych próbek pacjentów za pomocą złotego standardu, jakim jest w tym przypadku chromatografia cieczowa sprzężona ze spektometrią mas. Producenci mają za zadanie na podstawie powyższych oznaczeń wykorzystać je do korekty swoich wewnętrznych materiałów referencyjnych. W sytuacji braku standardu, producenci mają obowiązek wykorzystać materiał referencyjny przygotowany przez NIST ( National Institute for Standards and Technlogy). Dodatkową pomocą służącą standaryzacji oznaczeń witaminy D jest zewnętrzny program kontroli jakości DEQAS The International External Quality Assessment Scheme for Vitamin D Metabolites. Naukowcy z NIST pracują nad stworzeniem referencyjnego materiału, którego zastosowanie ma doprowadzić do wzrostu precyzji oznaczania witaminy D. Obecnie dysponują oni materiałami standardowymi o stężeniach witaminy D w zakresie od 5,04-60 ng/ml. Próbki te wysłane zostały w grudniu 2011 roku do producentów oraz wybranych laboratoriów w celu dalszych prac nad standaryzacją rutynowych oznaczeń witaminy D różnymi dostępnymi obecnie metodami [1]. Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom będące jedną z rządowych agencji Stanów Zjednoczonych (CDC Centre for Disease Control and Prevention) wprowadziło ostatnio Certyfikowany Program Standaryzacji dla Witaminy D (Standardization Certification Program for Vitamin D), obejmujący dwa etapy. W pierwszej fazie laboratoria oraz producenci otrzymują 40 próbek z ustalonymi stężeniami witaminy D, w celu kalibracji własnych metod. W drugim etapie uczestnicy podlegają fazie weryfikacji, która polega na oznaczeniu otrzymanych próbek testowych, czego celem jest monitorowanie stabilności skalibrowanych metod badawczych. Uczestnictwo w 4 kolejnych cyklach upoważnia do otrzymania certyfikatu standaryzacji oznaczania witaminy D na okres jednego roku, z możliwością dalszego przedłużenia certyfikacji po spełnieniu określonych kryteriów [1]. Laboratoria nie biorące udziału w standaryzacji metod oznaczania witaminy D powinny uczestniczyć w programach kontroli jakości takich jak: Vitamin D Metabolites Quality Assurance Program (VitDQAP), oraz Vitamin D External Quality Assessment Scheme (DEQAS). Programy te stanowią doskonałą pomoc w celu oceny poprawy jakości pomiarów 25(OH)D oraz jej metabolitów [1]. Wiarygodne i powtarzalne pomiary stężenia 25(OH)D, uzyskały dodatkowy wymiar w obliczu włączania witaminy D równolegle do standardowej terapii takich schorzeń jak atopowe zapalenie skóry, stwardnienie rozsiane, epilepsja, osteo- 4

5 Witamina D standaryzacja oraz efekt terapeutyczny poroza, niewydolność nerek jak również choroby zakaźne. Doniesienia naukowe ostatnich lat ukazują, że suplementacja witaminą D wspomaga terapię podstawową w leczeniu gruźlicy, grypy oraz infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych. U pacjentów cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu C zauważono znaczny spadek stężenia 25(OH)D poniżej 20 ng/ml. W badaniu Lange, zasugerowano korzystny wpływ kalcytriolu, który wywiera efekt wzmacniający terapię HCV [6,7]. Leis, udokumentował, że u dzieci (zakażonych wirusem) poniżej 5 roku życia, u których dzienne spożycie witaminy D nie przekraczało 80 IU/kg/d, odznaczały się 4-krotnie większym stopniem zapadalności na choroby związane z ostrą infekcją dolnych dróg oddechowych w porównaniu do dzieci, których spożycie witaminy D przekraczało 80 IU/kg/d. Badania Leisa sugerują, iż optymalna suplementacja witaminą D może przeciwdziałać zapaleniu oskrzelików oraz zapaleniu płuc [6,8]. Polskie interwencyjne badanie dotyczące chorych z atopowym zapaleniem skóry, których poddawano terapii suplementacyjnej witaminą D w ilości 2000 IU/dzień przez 3 miesiące (u pacjentów z niedoborem tejże witaminy), ujawniło dwukrotny wzrost stężenia 25(OH)D, któremu towarzyszył dwukrotny spadek objawów atopowego zapalenia skóry [9]. Obserwacyjne niekontrolowane badania pod kierunkiem Pierrot-Deseilligny, dotyczyły wpływu suplementacji witaminy D, stosowanej równolegle z terapią podstawową, na remisję oraz nawroty stwardnienia rozsianego. Zaobserwowano, że wskaźnik nawrotów choroby obniżał się (o 13,7 %) wraz ze wzrostem stężenia 25(OH)D (o 10 nmol/l) [10]. Badania Shroff, potwierdzają hipotezę, dotyczącą pozytywnego wpływu suplementacji ergokalcyferolu w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Przyjmowanie witaminy D2 opóźniało rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc u dzieci będących w 2 i 3 stadium przewlekłej niewydolności nerek [11]. Alvarez, przedstawił z kolei badania sugerujące wpływ cholekalcyferolu na obniżenie stężenia PTH we wczesnej fazie przewlekłej niewydolności nerek u dorosłych pacjentów [12]. Badania Carmel, dotyczyły wpływu zależności pomiędzy stosowaniem terapii bisfosfonianami a stężeniem 25(OH)D. Bisfosfoniany wykorzystywane są w terapii pacjentów z osteoporozą. Dowiedziono silnej zależności między długotrwałą odpowiedzią pacjentów leczonych bisfosfonianami a optymalnym ( 33 ng/ml) stężeniem 25(OH)D [13]. W swojej pracy, Bertodolo podaje, że 25(OH)D wpływa regulująco podczas pierwszego etapu terapii bisfosfonianami (grupa kobiet z osteoporozą w przedziale wiekowym 63,7 +/- 10,6 lat), czego wykładnikiem jest spadek stężenia CRP oraz spadek podwyższonej temperatury ciała, w sytuacji zoptymalizowania stężenia 25(OH)D [14,20]. Leczniczy efekt suplementacji witaminą D zauważono również u pacjentów cierpiących na zaburzenia o charakterze depresyjnym. Skojarzenie leczenia podstawowego z witaminą D dawało lepsze efekty w walce z nasileniem objawów depresji. Terapeutyczny wpływ witaminy D w leczeniu zaburzeń psychicznych oraz innych schorzeń związanych z układem nerwowym (epilepsja, stwardnienie rozsiane) jest prawdopodobnie związany z obecnością receptorów dla witamy D w komórkach układu nerwowego jak również z lokalną możliwością hydroksylacji prohormonu do aktywnej postaci tj. kalcytriolu; jednakże dokładne wyjaśnienie powyższych mechanizmów wymaga dalszych wnikliwych badań [6,15]. Istnieją rozbieżności między badaniami obserwacyjnymi a interwencyjnymi dotyczące związku między stężeniem 25(OH)D a ryzykiem rozwoju nowotworów (z wyjątkiem raka jelita grubego) [16]. Istnieje wiele prospektywnych badań, ujawniających odwrotną zależność między stężeniem 25(OH)D, a chorobami sercowo-naczyniowymi, stężeniem lipidów w surowicy, przyrostem masy ciała, chorobami infekcyjnymi, zaburzeniami psychicznymi oraz spadkiem funkcji poznawczych. Z drugiej strony istnieją badania interwencyjne sugerujące brak lub nieznaczny efekt terapeutyczny stosowania witaminy D w wielu jednostkach chorobowych. Znikomy wpływ suplementacji witaminą D na rozwój oraz agresywność chorób sugerować może hipotezę, jakoby zmiany w stężeniu 25(OH)D w surowicy krwi były jedynie skutkiem a nie przyczyną złego stanu zdrowia. Hipoteza ta zakłada, iż spadek stężenia witaminy D, mógłby stanowić biologiczny marker pogarszającego się stanu zdrowia w odpowiedzi na rozwój określonej jednostki chorobowej. Niektóre badania obserwacyjne potwierdzają tą hipotezę. Przykładem może być holenderskie badanie kohortowe, przeprowadzone na dużej liczebnie grupie starszych osób, wśród których zauważono, iż całkowite przeżycie ulega stopniowemu obniżeniu wraz ze spadkiem stężenia 25(OH)D [16,18]. Stężenie 25(OH)D znacznie spada podczas fazy ostrej wielu chorób, którym towarzyszy niewydolność wielonarządowa oraz rozległy proces zapalny. Podobny, drastyczny spadek stężenia 25(OH)D, obserwujemy u pacjentów poddawanych zabiegom wymiany stawu kolanowego, u pacjentów z ostrym przebiegiem zapalenia trzustki oraz zastoinową niewydolnością mięśnia sercowego; chorobom tym towarzyszy również rozległy proces zapalny. W wielu stanach chorobowych w szczególności o przebiegu ostrym oraz charakteryzujących się dużą rozległością toczących się procesów zapalnych, zauważono odwrotnie proporcjonalną zależność między stężeniem 25(OH)D a poziomami takich markerów stanu zapalnego jak: TNF-alfa oraz CRP. W związku z tym, wysunięto hipotezę, jakoby ogniwem łączącym spadek stężenia 25(OH)D towarzyszący wielu jednostkom chorobowym był toczący się proces zapalny [16]. Przywrócenie optymalnego stężenia 25(OH)D, może stanowić istotną pomoc terapeutyczną w trakcie trwania leczenia. Zgodnie z doniesieniami naukowymi, odpowiednia suplementacja witaminą D (stężenie 25(OH)D w surowicy między: nmol/l) wyrównująca istniejące niedobory, może być czynnikiem wzmacniającym skuteczność terapii, w przypadku chorób infekcyjnych, osteoporozy, stwardnienia rozsianego, epilepsji, przewlekłej niewydolności nerek oraz atopowego zapalenia skóry [6,16]. 5

6 Łukasz Szternel, Grażyna Odrowąż Sypniewska Piśmiennictwo 1. Freeman J, Wilson K. Vitamin D. Progress Toward Standardization. Clinical Laboratory News 2013; 39:8 2. Walczyk J. Wytyczne suplementacji witaminy D skrót aktualnych zaleceń. 2013; 3. Odrowąż-Sypniewska G, Karczmarewicz E, Parotny Ł, Płudowski P. 3epi-25(OH)D nowy metabolit, potencjalne działanie biologiczne, problematyka interferencji w oznaczeniach. Standardy med. Pediatria 2012; 5: Napiórkowska L, Franek E. Rola oznaczania witaminy D w praktyce klinicznej. Choroby Serca i Naczyń 2009, 6 (4), Karczmarewicz E, Kryśkiewicz E, Skorupa E, Płudowski P. Porównanie automatycznych metod oznaczania 25(OH)D doświadczenia laboratorium szpitala pediatrycznego uczestniczącego w międzynarodowym systemie kontroli jakości DEQAS. Postęp Nauk Medycznych 3/2012; 6. Karczmarewicz E, Czekuc-Kryskiewicz E, Płudowski P. Effect of vitamin D status on pharmacological treatment efficiency. Impact on cost effective management in medicine. Dermato-Endocrinlogy 5:2, ; April/May/June 2012; Landes Bioscience. 7. Lange CM, Bibert S, Kutalik Z, Burgisser p, Cerny A, Dufour JF, et al..; Swiss Hepatitis C Cohort Study Group. A genetic validation study reveals a role of vitamin D metabolism in the response to interferon-alfa-based therapy of chronic hepatitis C. PLoS One 2012; 7:e40159; PMID: Leis KS, McNally JD, Montgomery MR, et al. Vitamin D intake in young children with acute lower respiratory infection. [Epub Ahead of print]. Am J Clin Nutr Samochocki Z, Bogaczewicz J, Jeziorkowska R, Sysa-Jedrzejowska A, Galinska O, Karczmarewicz E, et al. Vitamin D effect in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2013; PMID: Pierrot-Deseilligny C, Rivaud-Pechoux S, Clerson P, de Paz R, Souberbielle JC. Relationship between 25-OH-D serum level and relapse rate in multiple sclerosis patients before and after vitamin D supplementation. Ther Adv Neurol Disord 2012; 5:187-98; PMID: Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, et al. Ergocalciferol supplementation in children with CKD delays the onset of secondary hyperparathyroidism: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:216-23; PMID: Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, et al. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind placebo-controlled trial. Am J Clint Nutr 2012; 96:672-9; PMID: Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D level needed to maintain a favourable bisphosphonate response is 33 ng/ml. Osteoporosis Int 2012; 23: ; PMID: Bashutski JD, Eber RM, Kinney JS, Benavides E, Maitra S, Braun TM, et al. The impact of vitamin D status on periodontal surgery outcomes. J Dent Res 2011; 90: ; PMID: Hoegberg G, Gustafsson SA, Haellstroem T, Gustafsson T, Klawitter B, Petersson M. Depressed adolescents in case-series were low in vitamin D and depression was ameliorated by vitamin D supplementation. [Epub ahead of print]. Acta Paediatr 2012; 101:779-83; PMID: Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systemic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: IARC. Vitamin D and Cancer. IARC Working Group Reports Vol 5, International Agency for research on Cancer, Lyon, (accessed Nov 15, 20120) 18.Melamd ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 2008; Bartoszewicz Z., Kondracka A, Bednarczuk T. Wysoka trwałość 25-hydroksy-witaminy D w próbkach surowicy przetrzymywanych w różnych warunkach podczas rutynowo wykonywanych pomiarów immunochemicznych. Diagnostyka Lab 2012; 48 (3), Bertolodo JD, Pancheri S, Zenari S, Boldini S, Giovanazzi B, Zanatta M, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels modulate the acute-phase response associated with the first nitrogen-containing bisphosphonate infusion. J Bone Miner Res 2010; 25:447-54; PMID:

7 Badanie ogólne moczu cz. 1 Badanie ogólne moczu cz.1 Wpływ czynników fazy przedanalitycznej i analitycznej Joanna Kamińska Halina Kemona Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Badanie ogólne moczu jest podstawowym badaniem, które odgrywa istotną rolę w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych oraz innych chorób. Uzyskanie wiarygodnego diagnostycznie wyniku badania ogólnego moczu jest możliwe jeśli zostaną wyeliminowane błędy przedlaboratoryjne, trywialne i analityczne. Parametry fizykochemiczne podczas badania ogólnego moczu oceniane są za pomocą suchych testów paskowych na półautomatycznych/automatycznych analizatorach, natomiast ocena składników upostaciowanych i nieupostaciowanych przeprowadzana jest różnymi metodami. Głównie stosowana jest metoda manualna, mikroskopowa, jednak warto podkreślić, iż na świecie oraz od kilku lat w Polsce obserwuje się wyraźne zainteresowanie analizatorami automatycznymi, które wykorzystują cyfrową analizę zdjęć mikroskopowych bądź cytometrię przepływową. Faza przedlaboratoryjna może w istotny sposób wpływać na wartość diagnostyczną uzyskanego wyniku. Na tym etapie nieoceniona jest rola klinicysty i personelu pielęgniarskiego, którzy odpowiedzialni są za dokładne poinstruowanie pacjenta w kwestii odpowiedniego przygotowania do badania oraz właściwej procedury pobrania i transportu materiału do laboratorium. Przygotowanie pacjenta do badania ogólnego moczu: standardowa dieta, (unikać produktów zawierających silne barwniki egzogenne: czerwone buraki, karoten, rabarbar, tiamina - intensywne zabarwienie moczu może interferować w odczyt parametrów fizyko-chemicznych na suchym teście paskowym) ograniczyć przyjmowanie płynów w godzinach wieczornych w dniu poprzedzającym badanie, ostatnia szklanka płynu/wody do godziny 22:00, (ilość przyjmowanych płynów wpływa na bilans wydalanego moczu oraz jego rozcieńczenie) odstawić suplementację witaminy C na godzin przed badaniem; inne leki np. diuretyki, (kwas askorbinowy zawarty w witaminie C może interferować w odczyt: glukozy, bilirubiny, azotynów/nitratów, obecności krwi, leukocytów, ph; obecność dodatkowego pola dla kwasu askorbinowego na suchym teście paskowym umożliwia właściwą interpretację wskazanych parametrów) opróżnić pęcherz moczowy przed pójściem spać w dniu poprzedzającym badanie, (aby wyeliminować nocne wydalanie moczu nykturia; pacjentów z przerostem prostaty należy traktować indywidualnie) wypocząć fizycznie i psychicznie przed badaniem (nadmierny wysiłek, permanentny stres mogą powodować białkomocz oraz krwinkomocz) u kobiet nie należy pobierać moczu do badania przed, w czasie i zaraz po menstruacji, (krwinkowmocz/krwiomocz) przed badaniem nie korzystać z basenu, nie brać gorącej kąpieli, (nadmierne ochłodzenie lub ogrzanie okolicy nerek może prowadzić do białkomoczu, krwinkomoczu) 7

8 Joanna Kamińska, Halina Kemona ograniczyć spożywanie kofeiny (powoduje wzrost GFR oraz spadek wchłaniania zwrotnego elektrolitów w kanalikach nerkowych) 1-4. Pobieranie moczu na badanie ogólne: rano, na czczo po porannej toalecie okolicy moczowo-płciowej, (toaleta bez stosowania mydła, substancji bakteriostatycznych, które mogą spłukać się do próbki i powodować fałszywie ujemną/dodatnią reakcję dla parametrów fizyko-chemicznych) ze środkowego strumienia, (pierwsza porcja moczu powinna być odrzucona do toalety - przepłukanie cewki moczowej, usunięcie fizjologicznej flory bakteryjnej z odcinka dalszego cewki moczowej, wydzieliny z pochwy), w przypadku niezastosowania metody środkowego strumienia w osadzie moczu może pojawić się zwiększona ilość nabłonków wielokątnych, i bakterii, próbka może być mętna) mocz pobrać do jednorazowego pojemnika zakupionego w aptece lub próżniowego systemu pobierania moczu; na posiew pojemnik powinien być jałowy, (użycie zanieczyszczonego pojemnika np. słoik po konfiturach, buteleczka po syropie może powodować kontaminację próbki i fałszywie ujemną/dodatnią reakcję podczas oceny parametrów fizyko-chemicznych) pobrać od ml moczu, jest to optymalna objętość u pacjentów z prawidłową diurezą, minimalna to zwykle ml, u noworodków, małych dzieci, osób z oligurią/anurią dopuszczalne jest wykonanie badania w 5 ml, w takich przypadkach informacja o objętości moczu użytej do analizy powinna znaleźć się na wyniku, na analizatorach automatycznych możliwe jest wykonanie pełnego badania już nawet z 2 ml właściwie opisać próbkę, (imię nazwisko pacjenta, oddział, rodzaj materiału i badania zgodne ze skierowaniem), dobrą alternatywą dla manualnego opisywania próbek są systemy informatyczne i stosowanie barkodów, opis próbki zamieścić na pojemniku a nie na nakrętce 1-2. Pobieranie moczu na badanie ogólne wg powyższego schematu jest możliwe jedynie w przypadku osób dorosłych, sprawnych fizycznie i psychicznie, z zachowaną diurezą i spontaniczną mikcją. Natomiast w innych przypadkach pobieranie moczu najczęściej wymaga pomocy personelu medycznego (pielęgniarka/lekarz), a w przypadku noworodków, niemowląt, dzieci niezbędna jest fachowa pomoc rodzica. Inne sposoby pobierania moczu na badanie ogólne: cewnikowanie - wprowadza się jałowy cewnik przez cewkę moczową, mocz bezpośrednio spływa z pęcherza moczowego do czystego worka, innym sposobem jest wykonanie punkcji moczu ze zdezynfekowanego cewnika za pomocą cienkiej igły ze strzykawką jak najbliżej cewki moczowej. Najbardziej wygodnym sposobem pobierania moczu jest cewnik z tzw. bocznym odprowadzeniem/portem, ale należy również pamiętać o dezynfekcji i przepłukaniu portu moczem (czyli zastosowaniu jakby techniki środkowego strumienia); nie należy pobierać moczu z zanieczyszczonej końcówki/worka zbiorczego. Cewnikowanie stosuje się przy nawracających infekcjach pęcherza moczowego, u chorych nieprzytomnych, u osób po zabiegach, u osób starszych, obłożnie chorych. punkcja nadłonowa - inwazyjna, traumatyczna metoda pobierania moczu, wykonywana przez lekarza w asyście personelu pielęgniarskiego. Bezpośrednio przez powłoki skóry jamy brzusznej za pomocą sterylnej igły ze strzykawką nakłuwa się pęcherz moczowy. Punkcja nadłonowa wykonywana jest: - gdy niemożliwe jest pobranie moczu bez kontaminacji u gorączkującego niemowlęcia - u osób dorosłych z powodu infekcji dróg moczowych z anurią - gdy występuje podejrzenie zakażenia pęcherza moczowego bakteriami beztlenowymi - u chorych z przerostem prostaty z przepełnionym pęcherzem (działanie terapeutyczne, odbarczenie). polipropylenowy woreczek z samoprzylepną hipoalergiczną taśmą - metoda wykorzystywana u noworodków/niemowląt, małych dzieci, po umyciu i osuszeniu okolic moczowo-płciowych umieścić woreczek za pomocą taśmy i co 8

9 Badanie ogólne moczu cz minut sprawdzać czy mocz pojawił się oraz czy zgromadzona objętość jest wystarczająca do wykonania badania. Podstawową zaletą metody jest nieinwazyjność, ale ma wiele wad: - duże ryzyko zanieczyszczenia próbki (flora bakteryjna pochodzącą ze skóry, skrobia - zasypka) - brak możliwości zastosowania techniki środkowego strumienia - wydłużenie czasu zbiórki (namnażanie bakterii i liza komórek) - fałszywie ujemny, zaniżony wynik dla białka (na plastikowych ścianach woreczka mogą absorbować się białka moczu) - niejednokrotnie zebrana objętość moczu jest niewystarczająca by wykonać ocenę osadu Wymienione powyżej wady tej metody mogą sprawić, iż uzyskany wynik może być wątpliwy diagnostycznie. U starszych dzieci, z którymi można już współpracować zaleca się wykorzystanie standardowej procedury pobierania moczu, natomiast zabrania się pobierania moczu z nocnika (kontaminacja próbki detergentami, kałem) 1-2,4. pobieranie moczu u chorego z urostomią - urostomia to połączenie wytworzone między drogami moczowymi (miedniczką nerkową, moczowodami, pęcherzem moczowym lub cewką moczową męską) a skórą w celu zapewnienia swobodnego odpływu moczu z dróg moczowych na zewnątrz. Miejsce okolic okołourostomijnych skóry powinno być zdezynfekowane, mocz do badania może być pobrany przez cewnikowanie lub z wykorzystaniem woreczków z samoprzylepną hipoalergiczną taśmą bądź do nowego worka stomijnego 5. Transport materiału do laboratorium mocz do laboratorium powinien być dostarczony w czasie nie dłuższym niż 2 godziny od pobrania, po tym czasie w moczu jako materiale bardzo nietrwałym może dochodzić do wielu zmian zarówno parametrów fizyko-chemicznych jak i elementów osadu moczu: - zmiana barwy (bilirubina może przechodzi w biliwerdynę, urobilinogen w urobilinę, hemoglobina w methemoglobinę) - zmiana przejrzystości próbki (namnażanie bakterii, wytrącanie kryształów: fosforan/moczan bezpostaciowy=amorficzny) - zmiana ph (alkalizacja moczu - namnażanie bakterii ureazo dodatnich metabolizujących mocznik do amoniaku, zakwaszenie moczu - namnażanie bakterii i/lub obecności drożdży, które powodują przemianę glukozy w kwasy metaboliczne) - obniżenie stężenia glukozy (glikoliza), ciał ketonowych (przemiana kwasu acetooctowego w aceton oraz utlenianie acetonu), barwników żółciowych (fotooksydacja bilirubiny i utlenianie urobilinogenu do urobiliny) - osad moczu: liza erytrocytów, rozpad leukocytów, komórek nabłonka w moczu alkalicznym, hipotonicznym - niemożność wykrycia Trichomonas vaginalis z powodu zaniku charakterystycznego ruchu, przypomina wówczas leukocyty/makrofagi Alternatywą dla wyeliminowania powyższych zmian jest konserwacja próbek moczu. Najprostszy sposób to schładzanie próbki w lodówce (2-8 C) lub pobieranie moczu do pojemników zawierających środek konserwujący. Dostępne są m. in. próżniowe systemy pobierania moczu zawierające jako konserwant kwas ortoborowy/borowy w probówce, który utrwala białka, osad moczu, próbka nadaje się na posiew 1,2. Rodzaje próbek moczu: pierwsza poranna próbka jest najczęściej pobieraną próbką na badanie ogólne i uważana jest za najbardziej wiarygodną diagnostycznie, ze względu na jej największe zagęszczenie szczególnie do oceny parametrów fizyko-chemicznych, (inkubacja moczu w pęcherzu przez okres snu tj godzin, (najwyższe stężenie białka/glukozy), na posiew (największa zawartość bakterii); ten rodzaj próbki ma mniejszą przydatność do oceny elementów upostaciowanych i nieupostacio- 9

10 Joanna Kamińska, Halina Kemona wanych moczu oraz w przypadku cytodiagnostyki moczu u chorych z podejrzeniem/zdiagnozowanym nowotworem pęcherza moczowego (długi okres inkubacji moczu w pęcherzu może prowadzić do lizy i rozpadu komórek) 1-3. druga poranna próbka tzw. zbiórka 4 - godzinna znajduje szczególne zastosowanie u pacjentów ambulatoryjnych, do różnicowania białkomoczu ortostatycznego oraz oceny odsetka erytrocytów dysmorficznych (mocz na to badanie powinien być jak najszybciej dostarczony do laboratorium, do 0,5 godziny, tzw. mocz ciepły, by nie doprowadzić do lizy erytrocytów). W przypadku cytodiagnostyki moczu u chorych z podejrzeniem nowotworu pęcherza moczowego zaleca się wcześniejsze odpowiednie nawodnienie chorego (na 2 godziny przed pobraniem próbki wypić od 700 do 1000ml wody co godzinę), a dodatkowo w celu zwiększenia zawartości komórek zaleca się przed pobraniem 5 - minutowy wysiłek fizyczny w postaci podskoków, próbki należy pobierać kilkukrotnie 1. próbka przypadkowa tzw. losowa pobierana u osób z zagrożeniem życia, stanem ostrym, w celu przeprowadzenia cytodiagnostyki moczu. Niedyspozycyjność chorego, a przez to niemożność spełnienia warunków prawidłowego pobrania oraz przygotowania do badania, może sprawić, iż uzyskany wynik jest mniej wiarygodny diagnostycznie, natomiast niejednokrotnie niezbędny by ukazać występujące zaburzenia. próbki okresowe tj. zbiórka 12 - godzinna obecnie rzadko pobierana, niegdyś stosowana rutynowo do oceny liczby Addisa oraz dobowa zbiórka moczu tj godzina zbiórka wykorzystywana głównie do oceny diurezy i badań ilościowych: dobowego wydalania białka, albuminy, glukozy, elektrolitów, hormonów (głównie kortyzol), mocznika, kwasu moczowego, do oceny klirensu kreatyniny. Należy podkreślić, iż dobowa zbiórka moczu nie nadaje się na badanie ogólne 1-3. Podsumowując kwestię fazy przedanalitycznej należy podkreślić również znaczną rolę personelu laboratoryjnego, który rejestrując próbki moczu do badań powinien być odpowiednio przeszkolony w ocenie ewentualnych błędów. Osoby rejestrujące materiał muszą każdy zaistniały błąd, który dyskwalifikuje daną próbkę do badania zanotować w Rejestrze próbek odrzuconych oraz dodatkowo poinformować osobę kompetentną o rodzaju popełnionego błędu i zanotować jej dane osobowe. Taka procedura postępowania ułatwia późniejsze poszukiwanie rozwiązań, które pozwalają przeciwdziałać powtarzającym się niezgodnościom. Przyczyny odrzucenia próbki moczu na badanie ogólne: pobranie materiału do nieodpowiedniego pojemnika nie opisana lub niewłaściwie opisana próbka, brak skierowania lub skierowanie niekompletnie uzupełnione widoczna kontaminacja próbki niewystarczająca objętość próbki niewłaściwy rodzaj próbki lub sposób jej pobrania zbyt długi transport próbki niezakonserwowanej 1. Inne błędy podczas badania moczu: Przyczyny błędu trywialnego (omyłki): zamiana próbki, zarówno na etapie jej pobierania, jak również podczas obróbki w laboratorium, (w powstaniu tego błędu należy podkreślić ogromny czynnik ludzki, skutki błędu mogą być bardzo poważne dla chorego, który może otrzymać wynik innego pacjenta, błąd trudny do wykrycia, wymaga weryfikacji ze stanem chorego) 2 niewłaściwe, nieczytelne opisanie próbki, (dbałość personelu medycznego o czytelne, zgodne z faktycznymi danymi opisanie próbki lub stosowanie barkodów z danymi chorego pozwala ten błąd wyeliminować) 2. Przyczyny błędów analitycznych: brak kontroli wewnątrzlaboratoryjnej parametrów fizyko-chemicznych i składników upostaciowanych moczu (erytrocyty i leukocyty) 10

11 Badanie ogólne moczu cz. 1 brak kontroli zewnątrzlaboratoryjnej parametrów fizyko-chemicznych i składników upostaciowanych moczu brak potwierdzenia półilościowych wyników testów paskowych metodami ilościowymi, (obecność wyników fałszywie dodatnich/ujemnych) brak standaryzacji badania ogólnego moczu i oceny elementów upostaciowanych i nieupostaciowanych wykonywanie badania przez niewystarczająco przeszkolony, doświadczony personel, szczególnie w przypadku mikroskopowej oceny osadu moczu, która jest badaniem subiektywnym i ocena obrazu mikroskopowego zależy od standardów wykonania preparatu (szkiełko podstawowe i nakrywkowe/ kamery do oceny osadu np. typu KOVA, Pentasquare), ale również od wiedzy i staranności osoby wykonującej badanie 1,6-8. Z roku na rok coraz więcej laboratoriów wykonuje badanie ogólne moczu za pomocą zintegrowanych automatycznych systemów do oceny parametrów fizyko-chemicznych i elementów upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu wykorzystując różne metody, które przedstawiają wynik za pomocą zdjęć cyfrowych próbek niezagęszczanych bądź obrazy cyfrowe osadów moczu ale również wynik ilościowy za pomocą cytometrii przepływowej. Rozbieżności stosowanych metod narzucają konieczność wprowadzenia standaryzacji procedury badania ogólnego moczu i oceny składników upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu. Europejskie wytyczne oraz różnorodne dane literaturowe pokazują, iż jest wiele niespójności dotyczących procedury badania ogólnego moczu. Natomiast istnieje duże zainteresowanie i potrzeba laboratoriów analityki ogólnej aby doprecyzować i ujednolicić procedurę wykonania badania ogólnego moczu 6-8. Rozbieżności dotyczące standaryzacji procedury wykonania badania ogólnego moczu: stosowanie półautomatycznych lub automatycznych czytników suchych testów paskowych wykorzystujących fotometrię odbiciową przy kilku długościach fali np. 470nm, 555nm, 620nm; umożliwiających ocenę 9/10/11 parametrów, testy jedenastoparametrowe posiadają dodatkowe pole dla kwasu askorbinowego, natomiast dziewięcioparametrowe nie posiadają pola dla SG, wówczas analizatory odczytują ciężar właściwy metodą refraktometryczną różna objętość moczu do badania (od 10 do 12/15 ml moczu, u niemowląt często 5 ml, automatyczne analizatory najczęściej zaledwie 2 ml) niejednakowo zagęszczone próbki moczu: g tj. ok obrotów w czasie 5 minut stosowanie różnych metod dekantacji, z wykorzystaniem probówek okrągłodennych, stożkowych czy systemów KOVA z wgłębieniem i pipetą blokującą osad, pozostaje różna objętość osadu od 0,5-1 ml różne metody oceny składników upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu: specjalne komory jednorazowego użytku przeznaczone do oceny 10 osadów lub próbek niezagęszczonych (różnią się siatką), preparat na szkiełku podstawowym z 20 µl osadu ze szkiełkiem nakrywkowym oraz metody stosowane w analizatorach automatycznych rozbieżności dotyczące sposobu wyrażania wyniku (w polu widzenia, w objętości moczu - µl) oraz brak wytycznych dotyczących wartości klinicznej niektórych składników np. czy opisywać obecność artefaktów (sperma, kał), kryształów polekowych, wałeczków rzekomych, czy różnicować w rutynowym badaniu poza nabłonkami wielokątnymi i kanalikowymi również przejściowe 1-2,6-8. Należy podkreślić, iż stosowanie suchych testów paskowych do ceny parametrów fizyko-chemicznych wiąże się z potrzebą dużej wiedzy i świadomości osób pracujących w laboratoriach analityki ogólnej na temat ograniczeń (interferencji) jakie niesie za sobą stosowanie tej metody oraz czułość stosowanych testów. Czynniki interferujące w przebieg reakcji chemicznych na paskach testowych dla poszczególnych parametrów: SG (ciężar właściwy) - na wynik testu nie wpływa kontrast radiologiczny obecny w moczu, w odróżnieniu od metody urometrycznej. Zaniżony wynik SG może powodować -mocz silnie alkaliczny, niska temperatura, a zawyżony - białkomocz ( mg/dl), obecność leków: dekstranu, mannitolu i sacharozy 11

12 Joanna Kamińska, Halina Kemona białko - fałszywie dodatni wynik gdy ph 7 oraz gdy pacjent stosuje leki z chininą lub jej pochodne (chinidyna), tolbutamid, detergenty w pojemniku, błękit metylowy, spożycie buraków w diecie, mocz zanieczyszczony wydzieliną z pochwy, gruczołu krokowego; test wykrywa głównie albuminę, negatywny wynik testu nie wyklucza obecności innych białek (np. mukoprotein i globulin, białka Bence a Jonesa) glukoza - fałszywie ujemny wynik może powodować: kwas askorbinowy, duże stężenie ciał ketonowych > 40mg/dl, soki owocowe, antybiotyki, żelazo, natomiast fałszywie dodatni: substancje silne utleniające (podchloryn sodowy), peroksydazy bakteryjne ciała ketonowe - test reaguje tylko z kwasem acetooctowym, gdy pole testowe zawiera glicynę test wykrywa również aceton, nie wykrywa kwasu hydroksymasłowego. Fałszywie dodatni wynik może być spowodowany przez silnie zabarwiony mocz, obecność metabolitów lewodopy, kaptopryl, mesna azotyny/nitraty - wynik ujemny nie wyklucza bakteriurii, dodatni może ją potwierdzać. Wynik fałszywie ujemny może być spowodowany: zbyt krótkim okresem inkubacji moczu w pęcherzu np. w przebiegu poliurii, brakiem azotanów w diecie, występowanie w moczu bakterii patologicznych nieredukujących azotany do azotynów, obecnością kwasu askorbinowego, stosowaniem antybiotykoterapii bilirubina - odczyt testu utrudnia indykan (siarczan indoksylu) powoduje zmianę barwy od pomarańczowej do czerwonej. Fałszywie ujemny wynik może być spowodowany przez: kwas askorbinowy, wystawienie moczu na światło, duże stężenia azotynów. urobilinogen - test nie wykazuje braku urobilinogenu w badanej próbce moczu. Fałszywie ujemny wynik powodują: formalina, ryboflawina, mocz wystawiony na działanie światła, fałszywie zawyżony: podwyższona temperatura (optymalna C), alkalizacja moczu krew - test wykrywa erytrocyty, wolną hemoglobinę oraz mioglobinę. Fałszywie ujemny wynik mogą powodować: kaptopryl i inne związki zawierające grupy tiolowe, kwas askorbinowy a fałszywie dodatni: substancje utleniające np. podchloryn, peroksydazy bakteryjne leukocyty - test wykrywa esterazę leukocytową, co sprawia, że w przypadku limfocytów, które nie posiadają ziarnistości i tego enzymu wynik jest fałszywie ujemny, zaniżony wynik może być również spowodowany podwyższonym stężeniem glukozy (3g/dl), a także w obecności cefaleksyny, cefalotyny, kwasu szczawiowego, tetracykliny, kwasu askorbinowego W przypadku testu dla krwi i leukocytów uzyskany wynik powinien być poparty oceną mikroskopową składników upostaciowanych moczu 1,9-10. Piśmiennictwo 1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H., Mantur M. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010, 43-51, , Dembińska Kieć A, Naskalski JW., Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010, Wyd. III, 68-76, Guder WG, Narayanan S, Próbki: od pacjenta do laboratorium, MedPharm Polska, Wrocław, 2009, Tomasik P, Sztefko K, Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych Medycyna Praktyczna Pediatria, 2004/01: Pikor K, Ławiński J, Urostomia - przetoka moczowo-skórna. Przeg. Urol, 2007, 6, Kouri T, Fogazzi GB, Gant V, European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab. Invest Suppl. 2000; 231: Bednarczuk G, Ćwiklińska A, Fijałkowska A, Znaczenie programów zewnętrznej oceny jakości (EQA), Diagn. Lab., Journal of Laboratory Diagnostics, 2011, 47, 1, Ćwiklińska A., Skibicja J, Fijałkowska A, i wsp., Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach , Diadn. Lab. 2013, 49, 4, Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004, 2;4,4, Pagana KD, Pagana TJ, Testy laboratoryjne i badania diagnostyczne w medycynie. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2013,

13 Zintegrowany system do automatycznej oceny parametrów fizykochemicznych oraz osadu moczu Kompleksowa analiza moczu wydajność 101, 70 lub 40 próbek/godzinę (w zależności od modelu) kompletna analiza moczu w czasie < 4 minut ilościowe oznaczanie 13 parametrów fizykochemicznych moczu, w tym kwasu askorbinowego automatyczna klasyfikacja i zliczanie elementów morfotycznych moczu (12 predefiniowanych kategorii oraz 27 definiowanych przez Użytkownika subkategorii) 300 pasków testowych na pokładzie, z możliwością ciągłego uzupełniania możliwość analizy płynów z jam ciała pełna standaryzacja badania ogólnego moczu

14 Bogdan Solnica Albuminuria. Białkomocz. Bogdan Solnica Zakład Diagnostyki, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków Albuminuria Występowanie albuminy w moczu odkrył i opisał po raz pierwszy w 1827 Ruchard Bright, angielski lekarz i naukowiec, pionier badań nad chorobami nerek. W swoich pracach dowodził on związku pomiędzy albuminurią, obrzękami i chorobą nerek. Obecnie badanie wydalania białka z moczem jest rutynowo stosowane w diagnostyce chorób nerek, a oznaczanie albuminurii ma ponadto zastosowanie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W warunkach fizjologicznych przesączanie albuminy w kłębuszkach nerkowych, oznaczane po zablokowaniu wchłaniania zwrotnego, wynosi ok. 400 mg/24 godz. Przesączone cząsteczki albuminy są wchłaniane zwrotnie przez komórki kanalików proksymalnych drogą endocytozy, przy udziale receptorów megaliny i kubliny, gdzie ulegają proteolitycznej degradacji. Za przyczynę wzrostu wydalania albuminy z moczem przyjmuje się zakłócenie równowagi pomiędzy jej przesączaniem i reabsorpcją. Cząsteczki albuminy mogą także przedostawać się do moczu ze zmian zapalnych i krwotocznych w drogach moczowych są to czynniki zakłócające oznaczanie albuminurii. Badanie albuminurii sprowadza się do ilościowego oznaczenia stężenia albuminy w próbce moczu zebranego w określonym czasie, co pozwala na wyliczenie wydalania albuminy w jednostce czasu (Albumin Excreation Rate, AER; Urinary Albumin Excretion; UAE) i wyrażenie w mg/24 godz. lub w µg/min. Ze względu na okołodobową zmienność wydalania albuminy, pomiar w moczu ze zbiórki dobowej jest uważany za złoty standard w ocenie albuminurii. Z kolei, znane trudności w poprawnym wykonaniu dobowej zbiórki moczu powodują, że do oceny AER wykorzystuje się również zbiórkę nocną. Bardzo ważne jest wtedy zanotowanie daty i godziny rozpoczęcia i zakończenia zbiórki, aby określić jej czas w minutach, a wydalanie albuminy - w µg/min. Powszechnie stosowanym i obecnie rekomendowanym sposobem oceny albuminurii jest wyliczenie stosunku stężenia albuminy do stężenia kreatyniny w moczu (Albumin Creatinine Ratio, ACR). Wskaźnik ten jest wyliczany w oparciu o ilościowe oznaczenia stężenia albuminy i kreatyniny w pojedynczej próbce moczu. W wielu badaniach wykazano korelację ACR z albuminurią dobową. ACR jest wyrażany w mg albuminy/g kreatyniny lub w mg/mmol. Przeliczenia wyników można dokonać zgodnie ze wzorem: ACR mg/mmol x 8,84 = ACR mg/g Do podstawowych problemów występujących w przedanalitycznej fazie badania albuminurii należą: prawidłowe przeprowadzenie zbiórki moczu, wybór właściwej próbki moczu oraz zabezpieczenie materiału. W przypadku oceny albuminurii na podstawie badania pojedynczej próbki moczu (ACR), w wyborze czasu jej pobrania należy uwzględnić okołodobowy rytm wydalania albuminy. Albuminuria w nocy, w pozycji leżącej jest w warunkach fizjologicznych o około 30% mniejsza niż w dzień. Ten sam rytm wydalania występuje u osób z nadciśnieniem tętniczym, przy większych bezwzględnych wartościach albuminurii. Dużo większe różnice w wydalaniu albuminy w nocy i w dzień stwierdzono u chorych na cukrzycę typu 1. O wewnątrzosobniczej zmienności ACR decyduje głównie wydalanie albuminy. Według różnych źródeł wewnątrzosobnicza zmienność biologiczna (CCVi) wynosi tu od 4% do 103%, Wydalanie z moczem kreatyniny, aczkolwiek osobniczo zmienne, cechuje się niewielką zmiennością okołodobową. Zmienność międzyosobnicza ACR jest znaczna i wynika ze zmienności wydalania zarówno albuminy jak i kreatyniny. Ilość wydalanej z moczem kreatyniny zależy od masy mięśniowej badanej osoby. Jak wykazano, o wydalaniu kreatyniny w znacznej mierze decyduje też płeć, wiek i rasa. Powszechne stosowanie jednolitych wartości odcięcia ACR różnicujących prawidłową i zwiększona albuminurię dla obu płci budzi w związku z tym zastrzeżenia. Oznaczenia albuminy i kreatyniny w celu wyliczenia ACR powinny być wykonywane w pierwszej porannej próbce zawierającej głównie mocz wytworzony w godzinach nocnych lub w drugiej próbce moczu w ciągu dnia. Badanie albuminurii 14

15 Albuminuria. Białkomocz. nie powinno być wykonywane u osób z takimi zaburzeniami jak zaostrzenie niewydolności serca, hiperwolemia czy zakażenie dróg moczowych. W takich stanach, podobnie jak po znacznym wysiłku fizycznym, może wystąpić przejściowe zwiększenie wydalania albuminy z moczem. Oznaczenie stężenia albuminy (i kreatyniny) powinno być optymalnie wykonane w świeżym materiale. Dłuższe przechowywanie próbki moczu w temperaturze pokojowej może prowadzić do zmian w cząsteczkach albuminy wpływających na wynik oznaczenia. Albumina w moczu jest natomiast trwała w temp. 2 8 ºC i próbka może być w tych warunkach przechowywana do 7 dni. Próbki przechowywane przez dłuższy okres czasu, np. gromadzone w ramach programów naukowych, powinny być zamrożone w temp. poniżej -70 ºC. W przypadku obecności w próbce zmętnień lub precypitatów, należy ją przed zamrożeniem odwirować. Przed wykonaniem badania próbka powinna być rozmrożona w temperaturze pokojowej i dokładnie wymieszana. Nie zaleca się rozmrażania próbek w temp. 37 ºC ze względu na możliwe zwiększenie aktywności proteaz. Jeżeli w próbce występują precypitaty lub zmętnienia należy ją przed wykonaniem badania odwirować. Badanie albuminurii wymaga dostępności metod laboratoryjnych o czułości analitycznej (progu detekcji) około 5 mg/l. Najszerzej stosowane są w tym celu metody immunochemiczne immunoturbidymetryczne, immunonefelometryczne i różnorodne metody z użyciem podwójnych przeciwciał. W metodach tych stosowane są przeciwciała monoklonalne lub poliklonalne, co jest przyczyną zmienności analitycznej. Jest ona powodowana rozpoznawaniem przez poliklonalne przeciwciała różnych epitopów cząsteczki albuminy. Próg detekcji metod immunochemicznych wynosi 2-10 mg/l. W badaniu albuminurii stosowane są również metody chromatograficzne, jak wykluczeniowa (size-exclusion, SE) HPLC (sączenie molekularne, filtracja żelowa) i chromatografia cieczowa ze spektrometrią mas. Te ostatnie metody (np. LC-MS/MS) ze względu na dużą czułość, swoistość i dokładność analityczną kandydują do statusu metody referencyjnej. Jak dotychczas, nie dokonano standaryzacji metod oznaczania albuminy w moczu nie ma ani materiału referencyjnego, ani referencyjnej procedury pomiarowej. Większość rutynowo stosowanych metod jest kalibrowana w spójności metrologicznej z certyfikowanym referencyjnym preparatem białek surowicy CRM 470, po stosownym jego rozcieńczeniu. Na wyliczany wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) wpływa zmienność analityczna obydwóch oznaczeń. Referencyjną metodą oznaczania kreatyniny jest chromatografia gazowa w połączeniu ze spektrometrią mas z rozcieńczeniem izotopu (GC-IDMS). Obecnie rekomenduje się stosowanie przy wyliczaniu ACR i egfr metod oznaczania kreatyniny w moczu spójnych metrologicznie z GC-IDMS. Zwiększona albuminuria jest objawem uszkodzenia naczyń kłębuszków nerkowych (glomerulopatii, kłębuszkowych zapaleń nerek). Jej znaczenie patofizjologiczne i kliniczne jest znacznie szersze. Zgodnie z hipotezą Steno zwiększona albuminuria odzwierciedla uogólnioną dysfunkcję śródbłonka naczyniowego naczynia kłębuszków nerkowych oceniane na podstawie albuminurii dają wgląd w stan układu sercowo-naczyniowego. Hipotezę Steno potwierdza przejściowe występowanie zwiększonej albuminurii w niedotlenieniu na dużych wysokościach, w niedotlenieniu mięśnia sercowego, po znacznym wysiłku fizycznym oraz trwale zwiększona albuminuria w zespole insulinooporności, w cukrzycy typu 2 i w chorobach sercowo-naczyniowych. Badanie albuminurii ma podstawowe znaczenie i ugruntowaną pozycję w diagnostyce nefropatii cukrzycowej. Albuminuria oraz oznaczenie stężenia kreatyniny w osoczu z wyliczeniem szacowanej wartości przesączania kłębuszkowego (egfr) służą do wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania nefropatii oraz są predyktorami ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego. Badania te powinny być wykonywane u każdego chorego na cukrzycę raz w roku (w cukrzycy typu 1 od 5. roku choroby). Określenie albuminurii powinno być poprzedzone ogólnym badaniem moczu i dokonane po wykluczeniu jawnego białkomoczu i zakażenia dróg moczowych. Albuminurię określa się na podstawie AER lub ACR. Należy podkreślić zmianę terminologii stosowanej przy interpretacji wyników. Stosowane wcześniej terminy: normoalbuminuria, mikroalbuminuria i makroalbuminuria zostały zastąpione nowymi: prawidłowa albuminuria, zwiększona albuminuria i jawny białkomocz (Tab. 1). Po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku AER lub ACR badanie należy powtórzyć dwukrotnie w ciągu 3-6 miesięcy. Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się na podstawie przynajmniej dwóch nieprawidłowych wyników w trzech wykonanych badaniach. Tabela 1. Interpretacja wyników badania albuminurii w diagnostyce nefropatii cukrzycowej. ACR (mg/g) AER (µg/min) Prawidłowa albuminuria <30 <20 Zwiększona albuminuria Jawny białkomocz

16 Bogdan Solnica Albuminuria została też ostatnio dodana do kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek (PChN) i stratyfikacji związanego z nią ryzyka nerkowego i sercowo-naczyniowego. Zgodnie z zaleceniami KDIGO (Kidney Disease / Improving Global Outcomes) z 2012., PChN jest definiowana jako nieprawidłowości w budowie lub czynności nerek utrzymujące się ponad 3 miesiące i pływające na stan zdrowia oraz klasyfikowana na podstawie przyczyny, kategorii GFR i kategorii albuminurii (Tab. 2). Tabela 2. Klasyfikacja i stratyfikacja ryzyka w PChN na podstawie kategorii GFR i albuminurii. Kategorie trwałej albuminurii, mg/g kreatyniny A1 A2 A3 < >300 G1 90 Kategorie GFR ml/min/1,73 m 2 G G3a G3b G G5 <15 Badania ostatnich lat wykazały, że albuminuria w populacji generalnej i u osób zdrowych jest znacznie mniejsza od górnej granicy prawidłowej albuminurii określonej dla potrzeb diagnostyki nefropatii cukrzycowej i PChN. W amerykańskim badaniu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) stwierdzono, że średnia wartość ACR u młodych, zdrowych osób wynosiła 12,3 mg/g, a mediana ACR u osób w wieku lat w badaniu National Longitudinal Study of Adolescent Health wynosiła 2,3 mg/g. Z kolei badaniu PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) oznaczano stężenie albuminy w porannej próbce moczu u ponad uczestników. Średnie stężenie albuminy w moczu wynosiło 6,1 mg/l, a u 95% badanej populacji mieściło się w zakresie 2,3 28,7 mg/l. Badania albuminurii prowadzano również u osób wolnych od cukrzycy i PChN, oceniając głównie jej związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wykazano w nich związek albuminurii z chorobami zwiększającymi to ryzyko, jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, zespół insulinooporności i stan zapalny. W kohortowym badaniu EPIC-Norfolk, które objęło około osób stwierdzono, że ACR w zakresie 22,1-221 mg/g jest związany ze zwiększoną umieralnością ogólną i sercowo-naczyniową. Podobnie w badaniu PEACE (Prevention of Events With ACE Inhibition) obejmującym obserwację 1339 pacjentów ze stabilną dławicą piersiową stwierdzono, że ACR ponad 5 mg/g jest związany ze wzrostem umieralności ogólnej i sercowo-naczyniowej. W badaniu PREVEND, stwierdzono, że wzrost albuminurii z 5 do 10 mg/l jest w populacji generalnej związany ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 29%, a w badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) wykazano związek ryzyka sercowo-naczyniowego i zwiększenia albuminurii o charakterze ciągłym począwszy od ACR równego 4,4 mg/g. Wyniki przytoczonych oraz innych badań wskazują, że zasady interpretacji wyników badania albuminurii stworzone dla potrzeb diagnostyki nefropatii cukrzycowej i PChN nie są spójne z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego w innych grupach badanych. Graniczna wartość albuminurii, powyżej której rośnie ryzyko sercowo-naczyniowe wydaje się być na poziomie 5 µg/min, 10 mg/24 godz. lub ACR 5 mg/g. Należy podkreślić, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest ciągłą funkcją albuminurii i możliwości wyznaczenia wartości odcięcia różnicującej zależne od albuminurii ryzyko zawsze będzie miało charakter arbitralny. Białkomocz W ramach rutynowej procedury ogólnego badania moczu, białko jest oznaczne przy użyciu testów paskowych, najczęściej w oparciu o tzw. błąd białkowy wskaźnika ph. W obecności białek o własnościach redukcyjnych, pomimo stałego ph strefy reakcyjnej paska utrzymywanego przez bufor, następuje zmiana barwy np. błękitu tetrabromofenolowego. 16

17 Albuminuria. Białkomocz. W związku z tym przy użyciu tej metody wykrywana jest głównie posiadająca własności redukcyjne albumina, natomiast testy paskowe są mniej czułe dla mukoprotein i białek drobnocząsteczkowych próg detekcji dla nich przekracza 0,6 g/l i praktycznie nie wykrywają łańcuchów immunoglobulin (białko Bence-Jonesa). Czułość analityczna testów paskowych dla białka (albuminy) wynosi od 0,1 do 0,3 g/l. Nieswoiste interferencje przy oznaczaniu białka mogą być poowodowane przez leki, jak chinina i jej pochodne, zasadowy odczyn moczu (ph >8) oraz sole amonowe I chlorheksydyna obecne np. w środkach dezynfekcyjnych. Białkomocz wykrywany w ten sposób, nazywany paskowym (dipstick proteinuria) jest istotny diagnstycznie. Ponieważ są to metody półilościowe, wynik dodatni trzeba traktować jedynie jako wykrycie białkomoczu i bardzo orientacyjną informację o jego nasileniu. W takiej sytuacji ogólne badanie moczu należy powtórzyć, biorąc pod uwagę ewentualne wystąpienie białkomoczu przemijającego. Trwale utrzymujący się białkomocz jest wskazaniem do ilościowego oznaczenia białka w moczu z prawidłowo przeprowadzonej zbiórki dobowej. Oznaczenie to można wykonać przy użyciu licznych, różnorodnych metod analitycznych, jak metoda Extona (strącanie kwasem sulfosalicylowym i siarczanem sodu), metoda biuretowa, metoda z molibdenianem pirogalolu i innych, o określonej charakterystyce analitycznej. Nasilenie białkomoczu określa się na podstawie dobowego wydalania białka według następujących kryteriów: do 250 mg/24 godz. białkomocz fizjologiczny, <0,5 g/24 godz. białkomocz mierny, 0,5 3,5 g/24 godz. białkomocz umiarkowany >3,5 g/24 godz. białkomocz masywny (nerczycowy). Na podstawie patomechanizmu wyróżnia się następujące rodzaje białkomoczu: kłebuszkowy (selektywny, nieselektywny), cewkowy, mieszany i inadmiarowy. Różnicuje się je na podstawie rozdziału elektroforetycznego obecnych w moczu białek. W białkomoczu kłębuszkowym wykrywa się albuminę i transferynę (globulina beta), a w miarę utraty jego selektywności również globuliny alfa1 i gamma. Za charakterystyczny dla białkomoczu cewkowego uznaje się podwójny prążek alfa2. Białkomocz nadmiarowy jest powodowany wzrostem stężenia pewnych białek we krwi w stopniu przekraczającym możliwość ich nerkowego klirensu. Może on mieć postać mioglobinurii, nemoglobinurii lub obecności w moczu wolnych łańcuchów immunoglobulin w przebiegu gammapatii monoklonalnych. W tym ostatnim przypadku elektroforeza białek moczu wykrywa charakterystyczny prążek M białka monoklonalnego. W celu dokładnej identyfikacji frakcji białkowych wykrytych w elektroforezie można ją uzupełnić immunoprecypitacją (immunifiksacją) z użyciem odpowiednuch przeciwciał. Warto podkreślić, że elektroforeza białek moczu i immunofiksacja, wykonywane po wykryciu białkomoczu w badaniu ogólnym, mają największą wartość diagnostyczną we wczesnym rozpoznaniu gammapatii. Określenie selektywności białkomoczu ma drugorzędne znaczenie diagnostyczne i niewielkie implikacje lecznicze. Piśmiennictwo 1. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, Itoh Y, Lieske JC, Seccombe DW, Jones G,Bunk DM, Curhan GC, Narva AS, on behalf of the National Kidney Disease Education Program IFCC Working Group on Standardization of Albumin in Urine. Current Issues in Measurement and Reporting of Urinary Albumin Excretion. Clin Chem 2009;55: Danziger J. Importance of Low-Grade Albuminuria. Mayo Clin Proc. 2008;83: Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Kofoed-Enevoldsen A: Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia 1989;32: Weir MR. Microalbuminuria and Cardiovascular Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Diabet Klin 2014;3, Supl. A. 6. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1. 7. Yuyun MF, Khaw K-T, Luben R, Welch A, Bingham S, Day NE, Wareham NJ. Microalbuminuria independently predictsall-cause and cardiovascular mortality in a British population: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. International Journal of Epidemiology 2004;33: Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298: Ferris M, Hogan SL, Chin H, et al. Obesity, albuminuria, and urinalysis findings in US young adults from the Add Health Wave III study. Clin J AmSoc Nephrol. 2007;2: Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee DE, de Jong PE; Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non-cardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 606: Solomon SD, Lin J, Solomon CG, Jablonski KA, Rice MM, Steffes M, Domanski M, Hsia J, Gersh BJ, Arnold MO, Rouleau J, Braunwald E, Pfeffer MA; Renal function of effectiveness angiotensin converting enzyme inhibitor therapy In patients with chronic stable coronary disease In the prevention of events with ACE inhibition (PEACE) trial. Ciculation 2006;114: Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al; HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 2001;286: Kokot F. (red.). Choroby nerek I dróg moczowych. W: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna 2013,

18 Jakość analityczna i użyteczność kliniczna nowego testu do oznaczania troponiny Jakość analityczna i użyteczność kliniczna nowego testu do oznaczania troponiny Streszczenie artykułu: Analytical performance and clinical decision limit of a new release for cardiac troponin I assay, M Moretti, B Pieretti, D Sisti, MB Rocchi I S Gasperoni, Annals of Clinical Biochemistry OnlineFirst, published on April 7, 2014 Opracowała: Miroslawa Nowacka Konsultacja: Bogdan Solnica Oznaczanie troponin sercowych (ctn) jest uważane za złoty standard w diagnostyce i rokowaniu w ostrym zespole wieńcowym. Jakość analityczna tych oznaczeń jest szczególnie istotna klinicznie w zakresie niskich stężeń. Wiele metod oznaczeania ctn nie spełnia zalecenia, aby dla stężeń bliskich 99. percentylowi współczynnik zmienności ( CV ) był <10 %. Celem przedstawionego badania było określenie nieprecyzyjności przy 99. percentylu dla niedawno wprowadzonego testu firmy Beckman Coulter, Inc. Brea, CA, USA Acess AccuTnI +3. Oznaczenia wykonano na analizatorze Unicel DxI800 (Beckman Coulter Inc). Zgodnie z zaleceniami Clinical Laboratory Standard Institute EP17-A oraz protokołem EP5-A2 wyznaczono: Limit of Blank ( LoB) - Granicę próby ślepej Limit of Detection (LoD) - Granicę wykrywalności Limit of Quantitation (LoQ) - Granicę oznaczalności 99. percentyl zakresu referencyjnego (URL) wyznaczono przy użyciu próbek surowicy od 330 zdrowych dawców krwi (260 mężczyzn i 70 kobiet, w wieku lat, mediana wieku 36 lata). Otrzymane wyniki: Parametr Wartość LoB 2,6 ng/l LoD 12 ng/l 10 % CV 18 ng/l 95% przedział ufności: 8 25 ng/l 99. percentyl URL 22 ng/l 95% przedział ufności: ng/l Wnioski: Nowa metoda odznaczania ctni ma znacznie lepszą precyzję w dolnym zakresie stężeń i zgodnie z zaleceniami, CV przy 99. percentylu URL jest poniżej 10%. Przy użyciu tej metody można stosować 99. percentyl jako wartość decyzyjną w rozpoznawaniu uszkodzenia miokardium. 18

19 Nowy test do oznaczania AMH W pełni automatyczny test do oznaczania AMH! Mamy przyjemność poinformować Państwa, że firma Beckman Coulter we wrześniu 2014 wprowadziła nowy test Access AMH 1999 Beckman Coulter/ Immunotech wprowadza pierwszy test AMH 2004 DSL wprowadza test ELISA AMH 2005 Beckman Coulter nabywa DSL 2009 Beckman Coulter wprowadza AMH Gen II Ponad 1600 publikacji dotyczących AMH 2014 Beckman Coulter wprowadza test Access AMH Po 15 latach od wprowadzenia pierwszego testu do oznaczania AMH, wykorzystując nasze dotychczasowe doświadczenia, Beckman Coulter wprowadza nowy test Access AMH. Zarówno test Beckman Coulter: AMH Gen II jak i test Access AMH wykorzystują parę przeciwciał opracowanych przez dr Nigel Groome 1. Beckman Coulter posiada również licencję patentową na zastosowanie testu AMH w ocenie rezerwy jajnikowej. Nowy zautomatyzowany test Access AMH zapewnia: Lepszą dokładność wyników dzięki wykorzystaniu rekombinowanego ludzkiego AMH w kalibratorach Krótszy czas uzyskania wyniku i ograniczenie czynności manualnych Wydajność oznaczeń dostosowana do potrzeb laboratoriów dzięki zastosowaniu analizatorów Access 2 i UniCel DxI Spójne wyniki z testem AMH Gen II poprzez zastosowanie identycznych przeciwciał i standaryzacji Pomoc w ocenie płodności dzięki zwiększonej czułości i precyzji oznaczeń 1. Christien Weenen, Joop S.E.Laven, Anne R.M. von Bergh, Mark Cranfield, Nigel P.Groome, Jenny A.Visser, Piet Kramer, Bart C.J.M.Fauser and Axel P.N. Themmen. Anti-Müllerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment. Molecular Human Reproduction Vol.10, No.2 pp ,

20 Nasza aktywność IV strona okładkir HematoFlow Unikalne rozwiązanie dedykowane do poszerzonej, skryningowej diagnostyki chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. HematoFlow to zintegrowany system wykorzystujący wyniki uzyskane z: analizatora hematologicznego (AH - z serii LH 700 lub DxH) mikroskopowej oceny rozmazu (M) cytometru przepływowego (CP FC500MCL) Analizator hematologiczny (seria LH lub DxH) Laboratoryjny System Informatyczny System Remisol wraz z oprogramowaniem CytoDiff CXP Mikroskop Cytometr przepływowy (FC 500) Unikalne oprogramowanie diagnostyczne do różnicowania patologii - CytoDiff CXP łączy wszystkie informacje pochodzące z AH + M + CP, dzięki czemu liczba patologii wymagających specjalistycznych badań dodatkowych ulega znaczącej redukcji. HematoFlow zapewnia wiarygodność w wykrywaniu i rozpoznaniu rzadkich patologii, skracając tym samym czas diagnozowania pacjenta oraz zwiększając bezpieczeństwo i komfort pracy w każdym laboratorium. 20 Osoby do kontaktu w sprawie HematoFlow: Małgorzata Kolasa tel.: Roman Pińkowski tel.:

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie

Bardziej szczegółowo

Badania pracowniane w chorobach nerek u dzieci. Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna w Poznaniu

Badania pracowniane w chorobach nerek u dzieci. Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna w Poznaniu Badania pracowniane w chorobach nerek u dzieci Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna w Poznaniu Badanie ogólne moczu Barwa Przejrzystość Odczyn Ciężar właściwy

Bardziej szczegółowo

1.2. Zlecenie może być wystawione w formie elektronicznej z zachowaniem wymagań, o których mowa w poz. 1.1.

1.2. Zlecenie może być wystawione w formie elektronicznej z zachowaniem wymagań, o których mowa w poz. 1.1. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2005 r. (poz. ) Załącznik Nr 1 Podstawowe standardy jakości w czynnościach laboratoryjnej diagnostyki medycznej, ocenie ich jakości i wartości diagnostycznej

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Czy mogą być niebezpieczne?

Czy mogą być niebezpieczne? Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i

Bardziej szczegółowo

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 1. Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) Podstawowym sposobem uzyskania próbki do badania płynu mózgowo rdzeniowego jest punkcja lędźwiowa. Nakłucie lędźwiowe przeprowadza

Bardziej szczegółowo

Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek KONFERENCJA PRASOWA WARSZAWA 04.03.2010 PCHN - EPIDEMIOLOGIA Prof. Bolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny 1 Przewlekła choroba

Bardziej szczegółowo

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie lek.wet. Agnieszka Dereczeniuk Badania laboratoryjne w hodowli Łódź 24.03.2012 Po co badać? Badania przesiewowe Badania profilaktyczne Badania obowiązkowe dla danej rasy Badania okresowe Badania diagnostyczne

Bardziej szczegółowo

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi Gdy robimy badania laboratoryjne krwi w wyniku otrzymujemy wydruk z niezliczoną liczbą skrótów, cyferek i znaków. Zazwyczaj odstępstwa od norm zaznaczone są na kartce z wynikami gwiazdkami. Zapraszamy

Bardziej szczegółowo

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga

Bardziej szczegółowo

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja

Bardziej szczegółowo

www.jacekbujko.com @JacekBujko

www.jacekbujko.com @JacekBujko www.jacekbujko.com @JacekBujko Lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek Jak pobrać mocz? Badanie 3 dni przed i 3 dni po miesiączce zanieczyszcza próbkę erytrocytami

Bardziej szczegółowo

Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie?

Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie? Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie? Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Scyntygrafia nerek. Zakład Medycyny Nuklearnej SP CSK Warszawa

Scyntygrafia nerek. Zakład Medycyny Nuklearnej SP CSK Warszawa Scyntygrafia nerek Zakład Medycyny Nuklearnej SP CSK Warszawa Podział badań scyntygraficznych Scyntygrafia nerek Inne Dynamiczna Statyczna Angioscyntygrafia Pomiar klirensu nerkowego Test z kaptoprilem

Bardziej szczegółowo

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM ul. Żeromskiego 113, Łódź Cukrzycowa choroba nerek

Bardziej szczegółowo

JAK POBRAĆ MOCZ DO BADANIA MIKROBIOLOGICZNEGO?

JAK POBRAĆ MOCZ DO BADANIA MIKROBIOLOGICZNEGO? JAK POBRAĆ MOCZ DO BADANIA MIKROBIOLOGICZNEGO? 1. Kup w aptece sterylny, plastikowy pojemnik na mocz lub woreczek w przypadku gdy pobierasz mocz od niemowląt. 2. Pobierz pierwszy poranny mocz ( musi on

Bardziej szczegółowo

MAM HAKA NA CHŁONIAKA

MAM HAKA NA CHŁONIAKA MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki

Bardziej szczegółowo

badanie moczu Zwierzę Typ cewnika moczowego Rozmiar (jedn. francuskie) * gumy lub dla kocurów polietylenowy Elastyczny winylowy, z czerwonej

badanie moczu Zwierzę Typ cewnika moczowego Rozmiar (jedn. francuskie) * gumy lub dla kocurów polietylenowy Elastyczny winylowy, z czerwonej badanie moczu Rozmiary cewników... 139 Rutynowe postępowanie przy badaniu moczu... 140 Ogólne badanie moczu... 141 Badanie osadu moczu... 142 Tabela ph moczu dla kryształów moczu 142 Komórki i wałeczki...

Bardziej szczegółowo

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Odżywianie osób starszych (konspekt) Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych (konspekt) GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ (CHD) wg. Framingham Heart Study (Circulation, 1999, 100: 1481-1492) Palenie papierosów Nadciśnienie

Bardziej szczegółowo

Materiał i metody. Wyniki

Materiał i metody. Wyniki Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).

Bardziej szczegółowo

Czy istnieją nowe i stare glukometry? Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków

Czy istnieją nowe i stare glukometry? Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków Czy istnieją nowe i stare glukometry? Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków Glukometry nowe stare lepsze gorsze Glukometry mają ok. 45 lat Nowe glukometry

Bardziej szczegółowo

PILNE: NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA DLA UŻYTKOWNIKÓW

PILNE: NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA DLA UŻYTKOWNIKÓW 18 Kwiecień 2011 PILNE: NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA DLA UŻYTKOWNIKÓW Dotyczy: Analizatorów immunochemicznych Access * Systemy immunochemiczne tzn. Access, Access 2, SYNCHRON Lxi 725, DxC 600i Szanowny Użytkowniku

Bardziej szczegółowo

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek Instytut Sportu Zakład Biochemii Biochemiczne wskaźniki przetrenowania Przetrenowanie (overtraining)- długotrwałe pogorszenie się dyspozycji sportowej zawodnika, na skutek kumulowania się skutków stosowania

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 20/2014 z dnia 7 stycznia 2014 r. o projekcie programu Program skutecznego zwalczania infekcji poprzez szybkie

Bardziej szczegółowo

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok ZAKAŻENIA SZPITALNE Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok REGULACJE PRAWNE WHO Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozporządzenie Ministra

Bardziej szczegółowo

w sprawie sposobu prowadzenia badań klinicznych z udziałem małoletnich

w sprawie sposobu prowadzenia badań klinicznych z udziałem małoletnich ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobu prowadzenia badań klinicznych z udziałem małoletnich (Dz. U. z dnia 1 maja 2004 r.) Na podstawie art. 37h ust. 2 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

Dyrektywa 98/79/WE. Polskie Normy zharmonizowane opublikowane do 31.12.2013 Wykaz norm z dyrektywy znajduje się również na www.pkn.

Dyrektywa 98/79/WE. Polskie Normy zharmonizowane opublikowane do 31.12.2013 Wykaz norm z dyrektywy znajduje się również na www.pkn. Dyrektywa 98/79/WE Załącznik nr 23 Załącznik nr 23 Polskie Normy zharmonizowane opublikowane do 31.12.2013 Wykaz norm z dyrektywy znajduje się również na www.pkn.pl Według Dziennika Urzędowego UE (2013/C

Bardziej szczegółowo

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Zestaw witamin i składników mineralnych przygotowany

Bardziej szczegółowo

Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza

Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza lek. Jacek Bujko 17 października 2014 Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza W diagnostyce laboratoryjnej uszkodzenia podwzgórza można stwierdzić cechy niedoczynności

Bardziej szczegółowo

Objawy chorób układu moczowo-płciowego. Seminarium dla studentów III roku interny Izabela Łoń

Objawy chorób układu moczowo-płciowego. Seminarium dla studentów III roku interny Izabela Łoń Objawy chorób układu moczowo-płciowego Seminarium dla studentów III roku interny Izabela Łoń Symptomatologia chorób układu moczowego Związana z układem moczowym pacjent sam moŝe powiązać objaw z układem

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

Jak przygotować się do badania laboratoryjnego? Badanie krwi

Jak przygotować się do badania laboratoryjnego? Badanie krwi Badanie krwi Zalecana pora pobierania krwi do badań laboratoryjnych to 7 00 9 00 rano. Pacjent powinien być na czczo, czyli dwanaście godzin przed planowanym pobraniem krwi nie należy jeść, pić, z wyjątkiem

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

Oznaczanie mocznika w płynach ustrojowych metodą hydrolizy enzymatycznej

Oznaczanie mocznika w płynach ustrojowych metodą hydrolizy enzymatycznej Oznaczanie mocznika w płynach ustrojowych metodą hydrolizy enzymatycznej Wprowadzenie: Większość lądowych organizmów kręgowych część jonów amonowych NH + 4, produktu rozpadu białek, wykorzystuje w biosyntezie

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz Diagnostyka mikrobiologiczna sepsy oferta firmy biomerieux Automatyczne analizatory do posiewów krwi Automatyczne analizatory do identyfikacji

Bardziej szczegółowo

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego

Bardziej szczegółowo

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN Medyczne Laboratorium Diagnostyczne Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN Zainwestuj w siebie - zadbaj o swoje zdrowie W trosce o zdrowie i wygodę Panów, przygotowaliśmy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i leczenie nowotworów nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego. Zarys Projektu

Diagnostyka i leczenie nowotworów nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego. Zarys Projektu Diagnostyka i leczenie nowotworów nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego Zarys Projektu Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii Projekt współfinansowany

Bardziej szczegółowo

2. Kłębuszkowe zapalenie nerek - GLOMERULONEPHRITIS - choroba z autoagresji ( powstawanie przeciwciał skierowanych przeciw własnym tkankom).

2. Kłębuszkowe zapalenie nerek - GLOMERULONEPHRITIS - choroba z autoagresji ( powstawanie przeciwciał skierowanych przeciw własnym tkankom). PIELĘGNACJA W SCHORZENIACH UKŁADU MOCZOWEGO CZĘŚCIEJ WYSTEPUJĄCE JEDNOSTKI CHOROBOWE: 1. Zapalenie pęcherza moczowego - CYSTITIS 2. Kłębuszkowe zapalenie nerek - GLOMERULONEPHRITIS - choroba z autoagresji

Bardziej szczegółowo

Komunikat Komisji w ramach wdrażania dyrektywy 98/79/WE. (Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy dyrektywy) (2010/C 183/04)

Komunikat Komisji w ramach wdrażania dyrektywy 98/79/WE. (Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy dyrektywy) (2010/C 183/04) 7.7.2010 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej C 183/45 Komunikat Komisji w ramach wdrażania dyrektywy 98/79/WE (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną

Bardziej szczegółowo

57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego

57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego ICD9 kod Nazwa 03.31 Nakłucie lędźwiowe 03.311 Nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego 100.62 Założenie cewnika do żyły centralnej 23.0103 Porada lekarska 23.0105 Konsultacja specjalistyczna

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

www.jacekbujko.com @JacekBujko

www.jacekbujko.com @JacekBujko www.jacekbujko.com @JacekBujko Lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek Jak pobrać mocz? Badanie 3 dni przed i 3 dni po miesiączce zanieczyszcza próbkę erytrocytami

Bardziej szczegółowo

(Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy prawodawstwa harmonizacyjnego Unii) (Tekst mający znaczenie dla EOG) (2015/C 226/03)

(Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy prawodawstwa harmonizacyjnego Unii) (Tekst mający znaczenie dla EOG) (2015/C 226/03) 10.7.2015 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej C 226/43 Komunikat Komisji w ramach wdrażania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 98/79/WE z dnia 27 października 1998 r. w sprawie wyrobów medycznych

Bardziej szczegółowo

WYCIECZKA DO LABORATORIUM

WYCIECZKA DO LABORATORIUM WYCIECZKA DO LABORATORIUM W ramach projektu e-szkoła udaliśmy się do laboratorium w Krotoszynie na ul. Bolewskiego Mieliśmy okazję przeprowadzić wywiad z kierowniczką laboratorium Panią Hanną Czubak Oprowadzała

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów

Bardziej szczegółowo

Kinga Janik-Koncewicz

Kinga Janik-Koncewicz Kinga Janik-Koncewicz miażdżyca choroby układu krążenia cukrzyca typu 2 nadciśnienie choroby układu kostnego nowotwory Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że około 7-41% nowotworów jest spowodowanych

Bardziej szczegółowo

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne Analiza fali tętna u dzieci z chorobami kłębuszków nerkowych doniesienie wstępne Piotr Skrzypczyk, Zofia Wawer, Małgorzata Mizerska-Wasiak, Maria Roszkowska-Blaim Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach ul. Chorzowska 38, 41-605 Świętochłowice Sąd Rejonowy w Katowicach Nr KRS 0000042462 NIP 627-16-69-770, REGON 000311450 Dyrektor tel.032/ 245-34-40 tel.032 /770-77-84

Bardziej szczegółowo

(Tekst mający znaczenie dla EOG) (Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy dyrektywy) (2012/C 262/03)

(Tekst mający znaczenie dla EOG) (Publikacja tytułów i odniesień do norm zharmonizowanych na mocy dyrektywy) (2012/C 262/03) 30.8.2012 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej C 262/29 Komunikat Komisji w ramach wdrażania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 98/79/WE z dnia 27 października 1998 r. w sprawie wyrobów medycznych

Bardziej szczegółowo

Europejski Tydzień Walki z Rakiem

Europejski Tydzień Walki z Rakiem 1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie

Bardziej szczegółowo

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych

Bardziej szczegółowo

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów Strona 1 z 1 STANDARDOWA PROCEDURA OPERACYJNA Tytuł: Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów SOP obowiązuje od: 05.06.2014 Data ważności: 31.10.2014 Zastępuje

Bardziej szczegółowo

In vitro gdzie i jak? Sławomir Wołczyński Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

In vitro gdzie i jak? Sławomir Wołczyński Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku In vitro gdzie i jak? Sławomir Wołczyński Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Gdzie? Leczenie niepłodności metodami rozrodu wspomaganego medycznie powinno

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej Pakiet onkologiczny w podstawowej opiece zdrowotnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk Specjalista medycyny rodzinnej Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej Profilaktyka chorób nowotworowych Pakiet

Bardziej szczegółowo

LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.

LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 764 Poz. 86 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań

Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie, najnowsze wyniki badań Łukasz Adamkiewicz Health and Environment Alliance (HEAL) 10 Marca 2014, Kraków HEAL reprezentuje interesy Ponad 65 organizacji członkowskich

Bardziej szczegółowo

Suplementy. Wilkasy 2014. Krzysztof Gawin

Suplementy. Wilkasy 2014. Krzysztof Gawin Suplementy Wilkasy 2014 Krzysztof Gawin Suplementy diety - definicja Suplement diety jest środkiem spożywczym, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub

Bardziej szczegółowo

Przykłady analizy płynów z jam ciała na analizatorze XE-5000

Przykłady analizy płynów z jam ciała na analizatorze XE-5000 Przykłady analizy płynów z jam ciała na analizatorze XE-5000 Jeśli pacjent ma być leczony szybko i skutecznie, laboratorium musi w krótkim czasie dostarczać wiarygodnych wyników, o ile to możliwe przez

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

Interdyscyplinarny charakter badań równoważności biologicznej produktów leczniczych

Interdyscyplinarny charakter badań równoważności biologicznej produktów leczniczych Interdyscyplinarny charakter badań równoważności biologicznej produktów leczniczych Piotr Rudzki Zakład Farmakologii, w Warszawie Kongres Świata Przemysłu Farmaceutycznego Łódź, 25 VI 2009 r. Prace badawczo-wdrożeniowe

Bardziej szczegółowo

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek II Konferencja i3: internet infrastruktury innowacje enauka

Bardziej szczegółowo

Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna

Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna 1 2 Nowoczesne laboratorium mikrobiologiczne połączenie metod manualnych i automatyzacji Nowoczesne laboratorium mikrobiologiczne To nie tylko sprzęt diagnostyczny,

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W

Bardziej szczegółowo

wiczenie - Oznaczanie stenia magnezu w surowicy krwi metod kolorymetryczn

wiczenie - Oznaczanie stenia magnezu w surowicy krwi metod kolorymetryczn wiczenie - Oznaczanie stenia magnezu w surowicy krwi metod kolorymetryczn Wprowadzenie Magnez wystpuje we wszystkich tkankach i pynach ustrojowych, a znaczna cz znajduje si w tkance kostnej. Razem z wapniem

Bardziej szczegółowo

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET Medyczne Laboratorium Diagnostyczne Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET Zainwestuj w siebie - zadbaj o swoje zdrowie Pakiet podstawowy 76,00 zł morfologia krwi

Bardziej szczegółowo

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

Wskaźniki włóknienia nerek

Wskaźniki włóknienia nerek Wskaźniki włóknienia nerek u dzieci z przewlekłą chorobą nerek leczonych zachowawczo Kinga Musiał, Danuta Zwolińska Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich

Bardziej szczegółowo

06334601 001 400 cobas u 601. REF 06334601001, Cassette zaw. 400 pasków testowych

06334601 001 400 cobas u 601. REF 06334601001, Cassette zaw. 400 pasków testowych REF CONTENT SYSTEM 06334601 001 400 cobas u 601 Polski Uwaga Przed użyciem nie otwierać wewnętrznej torebki. Natychmiast włożyć kasetę do analizatora! Zastosowanie Kaseta zawiera paski testowe do oznaczeń

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Anna Wasilewska Metabolizm wapnia i fosforu Zaburzenia gospodarki wapniowej organizmu

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

Analityka ogólna, ćwiczenia dla studentów III OAM 2010/2011 Wydział Farmaceutyczny UJCM, Zakład Diagnostyki Medycznej

Analityka ogólna, ćwiczenia dla studentów III OAM 2010/2011 Wydział Farmaceutyczny UJCM, Zakład Diagnostyki Medycznej Prowadzące ćwiczenia: dr Wirginia Krzyściak, mgr Joanna Tisończyk, lek. Paulina Dumnicka Ćwiczenia I I. Zasady BHP w laboratorium medycznym 1. Zagrożenia biologiczne Każdą próbkę lub tkankę pobraną od

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 206 12175 Poz. 1225 1225 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

Bardziej szczegółowo

Zarys budowy układu moczowego... 7. Budowa i funkcje pęcherza moczowego... 13

Zarys budowy układu moczowego... 7. Budowa i funkcje pęcherza moczowego... 13 Zarys budowy układu moczowego... 7 Budowa i funkcje pęcherza moczowego... 13 Choroby pęcherza moczowego... 19 Zapalenie pęcherza moczowego i dróg moczowych... 20 Inne infekcje układu moczowego... 26 Kamica

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów Zewnątrzwydzielnicza niewydolność Roman Lechowski Katedra Chorób Małych Zwierząt z Klinika, Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie Niewystarczajace wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE

WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE Na podstawie analizy dokumentacji wybranych pacjentów szczepionych w NZOZ Przychodni Lekarskiej DOM MED w Pruszkowie

Bardziej szczegółowo

PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET

PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu ul. Królewiecka 146, 82-300 Elbląg www. szpital.elblag.pl PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Rejestracja: tel. 55 239 59

Bardziej szczegółowo