ISSN Nr 16, 2004

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ISSN 1429-7930 Nr 16, 2004"

Transkrypt

1 ISSN Nr 16, 2004

2 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8 tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina Sekretarze Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Bo ena Góraj ( ódê) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Tomasz Pertyƒski ( ódê) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Dr n. med. Janina Aleszewicz-Baranowska (Gdaƒsk) Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Dr n. med. Jan Ma czak (Tarnów) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr n. med. Ma gorzta Serafin-Król (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) amanie, sk ad i elektroniczne opracowanie zdj ç: Marta Kawecka, Joanna arnowiecka POLIGRAFIA S.A. Druk: POLIGRAFIA S.A Kielce, ul. Zagnaƒska 61 tel. (041) , fax (041) ISSN Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Chopina 3a, ZamoÊç tel , , , fax

3 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Obecny numer naszego kwartalnika ULTRASONO- GRAFIA w wi kszej swojej cz Êci poêwi cony jest zaawansowaniom badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek. JedenaÊcie artyku ów na powy szy temat zosta o napisanych przez Autorytety polskiej nefrologii, urologii i diagnostyki obrazowej, w tym ultrasonograficznej. Artyku y te przekazujà treêci merytoryczne X W oc awskich Dni Ultrasonograficznych, które odby y si tradycyjnie we W oc awku, 17 kwietnia 2004 roku. W oc awskie Dni Ultrasonograficzne, organizujàc ju dziesiàte spotkanie, obchodzà swój Jubileusz. Ma o jest spotkaƒ tego typu z zakresu diagnostyki obrazowej, które w Êrodowisku mia yby takie wzi cie, znakomità renom i wysoki poziom merytoryczny. W czasie tych dziesi ciu lat przesz o 4 tysiàce lekarzy bra o w nich udzia. Du e gratulacje i podzi kowania dla Organizatorów W oc awskich Dni Ultrasonograficznych. Specjalne zaê podzi kowania nale à si dr dr Marii i Januszowi Ostrowskim, którzy tak znakomicie organizujà te spotkania i potrafià stworzyç ich specjalnà, cenionà przez wszystkich przesympatycznà atmosfer. Przygotowania do VII Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wkroczy y w ostatnià faz. Wszystko wskazuje na to, e b dzie to kolejne na wysokim, merytorycznym poziomie spotkanie, wzbogacone programem towarzyskim pe nym wielu niespodzianek i pozytywnych doznaƒ. Po raz kolejny zapraszamy do udzia u w tym Zjeêdzie wszystkich, którzy si jeszcze nie zg osili. Naprawd warto - b dzie to spotkanie z ultrasonografià na najwy szym poziomie. Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 16,

4 Spis treêci ULTRASONOGRAFIA NR 16 Wspó czesna diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek. Program X Jubileuszowych W oc awskich Dni Ultrasonograficznych W oc awek, 17 kwietnia 2004r 1. Krytycznie i optymistycznie o przydatnoêci wspó czesnych badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek Wies aw Jakubowski Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii Boles aw Rutkowski, Ewa Król Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne Andrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w chorobach uk adu moczowego u dzieci Andrzej Marciƒski, Micha Brzewski, Jaros aw Màdzik Ultrasonograficzna diagnostyka raka nerkowokomórkowego Kazimierz Szopiƒski Diagnostyka usg chorób mià szu nerek Jan Ma czak agodne zmiany ogniskowe nerek w diagnostyce ultrasonograficznej Pawe Wieczorek PrzydatnoÊç kolorowego Dopplera w diagnostyce chorób nerek i naczyƒ nerkowych Anna Drelich-Zbroja Diagnostyka usg nerki przeszczepionej Anna Drelich-Zbroja Diagnostyka usg nadnerczy i przestrzeni zaotrzewnowej Rafa Z. S apa, Wies aw Jakubowski Diagnostyka usg kamicy nerek Wies aw Jakubowski...64 Prace oryginalne 1. Focal fatty sparing - oszcz dzony fragment mià szu wàtroby Tomasz Dyba a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska Zastosowanie komputerowej analizy metod dopplerowskich w ocenie dynamiki zmian ukrwienia gruczo u tarczowego w przebiegu leczenia choroby Gravesa-Basedowa Maciej Mazurek, Dariusz Tokarz, Zbigniew Kalina Wyniki przesiewowych badaƒ ultrasonograficznych sutków w powiecie kroênieƒskim w roku 2003 Borys Welz, Pawe Guzik Ocena unaczynienia b ony maziowej w badaniu ultrasonograficznym z opcjà kolorowego Dopplera i Dopplera mocy w przypadku wyst powania jej przerostu o ró nej etiologii Ma gorzata Serafin-Król, Anna Ciechomska, Wies aw Jakubowski, Witold T ustochowicz...81 Prace poglàdowe 1. Defekografia-wskazania i mo liwoêci diagnostyczne Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak...88 Streszczenie pracy doktorskiej 1. WartoÊç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu chorób narzàdu wzroku u psów i kotów Piotr Marciƒski...91 Recenzja monografii "Ultrasonografia i inne metody obrazowania w diagnostyce nadnerczy" pod redakcjà Rafa a S apy i Wies awa Jakubowskiego Andrzej Januszewicz Ultrasonografia nr 16, 2004

5 Spis treêci Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów 1. Nowa, prosta metoda pomiaru gruczo u tarczowego w badaniu ultrasonograficznym u noworodków i ma ych dzieci Mayumi Yasumoto, MD, Hideaki Inoue, MD, Isamu Ohashi, MD, Hitoshi Shibuya, MD, Toshikazu Onishi, MD Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (320); p Maciej J drzejczyk Charakterystyka zmian o typie w ókniakogruczolaka sutka u kobiet przyjmujàcych Cyklosporyn A po przeszczepie nerki Eun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim i wsp. Department of Diagnostic Radiology, The Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, YongDong Severance Hospital, Dokok-Dong, Kangnam-Ku, Seoul , South Korea Pawe Wareluk Celowana cienkoig owa biopsja aspiracyjna (BACC) w post powaniu diagnostycznym w przypadku guzów Êlinianek - australijskie doêwiadczenia Nicholas Stow, David Velvers, Alan Poole Ear, Nose and Throat Journal, 2004 Feb., Vol.83, Iss2, pg Piotr Zajkowski, Maciej J drzejczyk Sprawozdanie z kursu dotyczàcego ultrasonograficznego badania kontrastowego wàtroby: "Advanced Course - Liver Contrast Ultrasound" Ewa J. Bia ek, Maciej J drzejczyk Sprawozdanie z obchodów 5-lecia Roztoczaƒskiej Szko y Ultrasonografii Wies aw Jakubowski Jubileusz Dziesi ciolecia W oc awskich Dni Ultrasonograficznych Wies aw Jakubowski Zagraniczne Kongresy USG Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII Ultrasonografia nr 16,

6 Content list ULTRASONOGRAPHY 16 Modern ultrasound diagnostics in renal diseases. Program of Xth Jubilee of W oc awek's Ultrasonography Days W oc awek, 17th of April, Pros and cons of ultrasound diagnostics usefulness in kidney diseases Wies aw Jakubowski Role of ultrasound examinations in nephrology Boles aw Rutkowski, Ewa Król Ultrasonography in urology. Transrectal ultrasound of the prostate - clinical and practical aspects Andrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch Nephrosonography in pediatrics Andrzej Marciƒski, Micha Brzewski, Jaros aw Màdzik Sonographic evaluation of renal cell carcinoma Kazimierz Szopiƒski Ultrasound diagnostics of renal parenchymal diseases Jan Ma czak Benign focal lesions in kidneys in the ultrasound examination Pawe Wieczorek The usefulness of color Doppler in the diagnosis of kidney diseases and renal vessels Anna Drelich-Zbroja Ultrasound examination of renal transplant Anna Drelich-Zbroja Ultrasound diagnostics of adrenal glands and retroperitoneal space Rafa Z. S apa, Wies aw Jakubowski Ultrasound diagnostics in nephrolithiasis Wies aw Jakubowski...64 Original papers 1. Focal fatty sparing - Spared area of the liver parenchyma Tomasz Dyba a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska Computer aided analysis of the color flow mapped ultrasound Doppler images for assessment the changes in thyroid blood flow in the course of Grave's disease during treatment with antithyroid drugs Maciej Mazurek, Dariusz Tokarz, Zbigniew Kalina Results of ultrasonographic brest screening tests performed in the year 2003 in the region of Krosno Borys Welz, Pawe Guzik Assessement of synovial vascularization by color and power doppler ultrasonography in patients with various type of synovial proliferation Ma gorzata Serafin-Król, Anna Ciechomska, Wies aw Jakubowski, Witold T ustochowicz...81 Review papers 1. Defecography - indications and diagnostic applicability Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak...88 Summary of doctors thesis 1. The value of the ultrasound examination in the diagnosis of the ocular diseases in dogs and cats Piotr Marciƒski...91 Review of monography "Ultrasound and other imaging modalities in diagnostics of adrenal glands" edited by Rafa S apa and Wies aw Jakubowski Andrzej Januszewicz Ultrasonografia nr 16, 2004

7 Content list Summaries, reviews of books, articles 1. Simple New Technique for Sonographic Measurement of the Thyroid in Neonates and Small Children Mayumi Yasumoto, MD, Hideaki Inoue, MD, Isamu Ohashi, MD, Hitoshi Shibuya, MD, Toshikazu Onishi, MD Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (320); p Maciej J drzejczyk Characteristic Imaging Features of Breast Fibroadenomas in Women Given Cyclosporin A after Renal Transplantation Eun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim i wsp. Department of Diagnostic Radiology, The Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, YongDong Severance Hospital, Dokok-Dong, Kangnam-Ku, Seoul , South Korea Pawe Wareluk Fine-needle aspiration cytology (FNAB) in the management of salivary gland tumors: an Australian experience Nicholas Stow, David Velvers, Alan Poole Ear, Nose and Throat Journal, 2004 Feb., Vol.83, Iss2, pg Piotr Zajkowski, Maciej J drzejczyk Report from the course concerning ultrasound liver examinations with contrast agents: "Advanced Course - Liver Contrast Ultrasound" Ewa J. Bia ek, Maciej J drzejczyk Report from the celebration of the fifth anniversary of "RSU" Wies aw Jakubowski The Tenth Jubilee of Ultrasonographic W oc awek Days Wies aw Jakubowski International USG Congress Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY Ultrasonografia nr 16,

8 Krytycznie i optymistycznie o przydatnoêci badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek Pros and cons of ultrasound diagnostics usefulness in kidney diseases Wies aw Jakubowski Zak ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia Lekarski AM w Warszawie Kierownik Zak adu: prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Adres: Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, Warszawa Streszczenie W pracy przedstawiono wspó czesne mo liwoêci i zastosowanie badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek. W oparciu o w asne doêwiadczenia i dane z piêmiennictwa opisano wskazania, mo liwoêci diagnostyczne i ograniczenia tego badania. Autor przedstawia zalety i wady diagnostyki ultrasonograficznej nerek, równie z zastosowaniem nowych technik obrazowania. Summary The paper presents modern possibilities and applications of ultrasound in the diagnostics of kidney diseases. Indications, diagnostics possibilities and limitations of ultrasound were described according to own experience and literature. Author describes usefulness of ultasound diagnostics and it's new methods of enhancing of visualisation. S owa kluczowe: choroby nerek, ultrasonografia Key words: kidney diseases, ultrasound Nikt obecnie nie kwestionuje przydatnoêci badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek (1,2,3,4,5,16 ). Co do przydatnoêci badaƒ usg w poszczególnych chorobach nerek zdania wielu autorów sà podzielone i biegunowo ró ne, od pe nej akceptacji do umiarkowanej negacji (5,6,7,8,9,10). Opinie te dotyczà publikacji, które ukaza y si w ostatniej dekadzie i dotyczà niewàtpliwych post pów jakie dokona- y si w innych technikach obrazowania nerek jak spiralna, wielowarstwowa komputerowa tomografia i rezonans magnetyczny (11,12,13, 14). Analizujàc temat przydatnoêci w diagnostyce chorób nerek i patrzàc na to zagadnienie z punktu praktyki klinicznej i diagnostycznej, wydaje si oczywiste, e pierwszym badaniem obrazowym powinno byç usg w nast pujàcych, najcz stszych sytuacjach klinicznych: q kolka nerkowa, q krwiomocz z dróg moczowych, q bezmocz, q objawy dyzuryczne, q ból w okolicy l dêwiowej, q rozpoznana kamica nerkowa, q urazy nerek, q choroby zapalne mià szu nerek, q nadciênienie t tnicze, q po przeszczepie nerki, q q q kontrola przed i po ESWL, monitorowanie biopsji i zabiegów terapeutycznych, kontrola po biopsji i zabiegach terapeutycznych monitorowanych usg oraz klasycznych operacjach. Wspó czesna ultrasonografia umo liwia w zakresie diagnostyki nerek na ocen : q wielkoêci i po o enia (1,2,3,4), q ocen wielkoêci poszerzenia uk adu kielichowo-miedniczkowego i wodonercza (1,2,3,4), q ró nicowanie zmian ogniskowych w mià szu nerek na p ynowe (torbiele), lite (guzy), zapalne ogniskowe (1,2,3,4,8,10), q ocen zmian zapalnych w mià szu nerek w okresie ostrym i przewlek ym (1,2,3,4), q ocen stopnia urazów nerek (4, 16), q ocen ukrwienia i uk adu kielichowo-miedniczkowego nerki przeszczepionej (2,16), q monitorowanie zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych nerek (biopsje, drena e, nak ucia, wprowadzenie cewników i narz dzi endoskopowych), (2,3,4). Ponadto badanie usg jest obecnie pierwszym obrazowym badaniem, od którego zaczyna si algorytm diagnostyczny przy podejrzeniu chorób nerek i jest pierwszym Ultrasonografia nr 16,

9 Wies aw Jakubowski obrazowym badaniem pozwalajàcym na monitorowanie w zakresie obserwacji i kontroli skutków chorób nerek i ich leczenia. Równie badanie usg wykonane jako pierwsze w algorytmie diagnostycznym w istotny sposób ukierunkowuje dalsze badania obrazowe i przyspiesza diagnostyk nerek jako takà. Prawid owy obraz usg nerek przy za o eniu, e badanie zosta o wykonane profesjonalnie wyklucza obecnoêç wi kszoêci chorób nerek. Do zasadniczych ograniczeƒ badania usg w chorobach uk adu moczowego, w tym nerek i przestrzeni pozaotrzewnowej nale y zaliczyç: q bardzo ograniczonà przydatnoêç w diagnostyce chorób moczowodów (1,2,4), q brak mo liwoêci wykluczenia kamicy nerek i brak mo liwoêci oceny faktycznej liczby kamieni w nerkach i ich lokalizacji (1,4,6), q zawodnoêç w diagnostyce wad wrodzonych nerek, ektopii nerek i oceny ruchomoêci nerek (1,2,4), q niepewne kryteria co do wykluczenia ma ego raka nerki i oceny stopnia zaawansowania raka nerki (1,2,4,12), q trudnoêci techniczne i interpretacyjne w ocenie naczyƒ nerkowych i wewnàtrznerkowych (5), q brak pewnych kryteriów w ocenie ró nicowania zmian morfologicznych w narzàdach i tkankach w bezpoêredniej bliskoêci nerek (przestrzeni pozaotrzewnowej) (11), q poprawne wykonanie badania i jego interpretacja bezpoêrednio zale na od wiedzy i doêwiadczenia wykonujàcego badanie (15). Nowe techniki obrazowania usg jak Doppler mocy, Doppler tkankowy, obrazowanie panoramiczne, harmoniczne, wielu punktów widzenia, w skali barwnej, trójwymiarowe i z zastosowaniem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych w ograniczonym stopniu przyczyni y si do poprawy dok adnoêci badania usg w chorobach nerek. Jedynie Doppler mocy i ultrasonograficzne Êrodki kontrastujàce w jakoêciowej ocenie naczyƒ nerkowych i wewnàtrznerkowych i obrazowanie harmoniczne, poprawi y mo liwoêci uwidaczniania naczyƒ krwionoênych nerkowych i wewnàtrznerkowych i ocen zmian ogniskowych w nerkach (2,4,5,9). Bioràc pod uwag wszystko co powy ej napisano o mo liwoêciach badania usg w chorobach nerek, nale y z pe nym przekonaniem stwierdziç, uwzgl dniajàc ca y szereg ograniczeƒ tej metody obrazowej, e jeêli jest fachowo i profesjonalnie wykonana i zinterpretowana, jest ogromnie przydatna w diagnostyce chorób nerek poniewa : q jest nieinwazyjna, powtarzalna i tania, q pozwala na dok adnà ocen morfologii nerek, q pozwala na wykluczenie chorób nerek, q pozwala na monitorowanie zmian morfologicznych w trakcie chorób nerek i efektów ich leczenia, q umo liwia monitorowanie zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych w diagnostyce i leczeniu chorób nerek. Odpowiadajàc na pytanie zawarte w tytule niniejszej pracy i uwzgl dniajàc post p jaki dokona si w innych ni usg metodach obrazowania nerek, jak spiralna, wielowarstwowa tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, z pe nym przekonaniem nale y stwierdziç, e wspó czesna ultrasonografia wykonywana fachowo i profesjonalnie jest badaniem, które pomimo wszystkich znanych ograniczeƒ posiada ugruntowanà i pierwszoplanowà pozycj w diagnostyce chorób nerek. PiÊmiennictwo 1. Ma czak J.: Diagnostyka usg uk adu moczowo-p ciowego, w ksià ce pod red. Jakubowski W., Diagnostyka ultrasonograficzna w gabinecie lekarza rodzinnego, str , Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, tom II, Warszawa - ZamoÊç Hagen - Ansert S.L.: Textbook of Diagnostic Ultrasonography, Mosby, O'Neil W.C.: Atlas of Renal Ultrasonography, W.B. Sanders Company, Bluth E.J. I wsp.: Ultrasonography in Urology. A practical Approach to Clinical Problems, Thieme Ma ek G., Januszewicz M.: w ksià ce Ma ek G., Ultrasonografia Dopplerowska, Zastosowania kliniczne, tom II, str , Medipage Warszawa Whitfield H.N.: Post powanie w kamicy moczowodowej. Cz Êç I, Rozpoznanie. BJU Inter., 1996, 1, Wefer A.E. i wp.: Post py diagnostyki obrazowej w urologii. BJU Inter. 2002, 3, Humpl T. i wsp.: Nowotwory dróg moczowych wieku dzieci cego. BJU Inter. 2002, 2, Mickisch G. i wsp.: Guidelines on Renal Cell Cancer, Eur. Assoc. Urology, 2002, 2, Terada N. i wsp.: The Natural History of Simple Renal Cysts. J. Urol. 2002, 167, S apa R.Z., Jakubowski W.: Ultrasonografia i inne metody obrazowania w diagnostyce nadnerczy. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, tom IV, Warszawa - ZamoÊç Yamakado K. i wsp.: Renal Angiomyolipoma : Realtionship between Tumor Size, Aneurysm formation and Rupture. Radiology, 2002, 225, Mitchell E. i wsp.: Conspicuity of Renal Calculi at Enhanced CT: Effects of Calculus Composition and Size and CT Technique. Radiology, 2002, 225, Henegham J.P. i wsp.: Helical CT for Nephrolithiasis and Uretherolithiasis : Comparison of Conventional nad Reduced Radiation - Dose Techniques. Radiology 2003, 229, Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, tom I, Warszawa - ZamoÊç Ultrasonografia w diagnostyce ostrych chorób jamy brzusznej; pod red. W. Jakubowski, Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, tom V, Warszawa - ZamoÊç Ultrasonografia nr 16, 2004

10 Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii Role of ultrosound examinations in nephrology Boles aw Rutkowski, Ewa Król Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewn trznych Akademii Medycznej w Gdaƒsku Kierownik: prof. dr hab. Boles aw Rutkowski Adres : Gdaƒsk, ul. D binki 7 Tel Fax: Streszczenie Badanie ultrasonograficzne sta o si jednym z zasadniczych elementów diagnostyki obrazowej chorób nerek. Dodatkowym elementem majàcym ogromny wp yw na rozpowszechnienie tego badania jest bezpieczeƒstwo badanego, zwiàzany z tym brak przeciwwskazaƒ oraz niska cena. Usg sta o si pomocne w rozpoznawaniu mià szowych chorób nerek, chorób cewkowo-êródmià szowych, kamicy nerkowej, torbielowatoêci i guzów nerek. Dodatkowe wartoêci wnios o do badania usg zastosowanie techniki dopplerowskiej. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce zw enia t tnicy nerkowej, a tak e przy ocenie nerki przeszczepionej. Nale y dodaç, e usg jest tak e przydatne w przeprowadzeniu innych badaƒ diagnostycznych jak dla przyk adu biopsja nerki lub terapeutycznych, jak na przyk ad nefrostomia. Przedstawiony w niniejszym opracowaniu przeglàd zastosowaƒ usg w ró nych sytuacjach klinicznych wskazuje, e jest ono w chwili obecnej nie tylko badaniem pierwszego rzutu, ale swoistym z otym standardem w diagnostyce nefrologicznej. Summary Ultrasound examination (usg) became one of the most important element of imaging diagnostics used in kidney diseases. Addlitional values of usg having great influence on its wide use are: safety, lach of contraindications and low cost. Usg is useful in diagnostic process in parenchymal and tubulonterstitial renal diseases, nephrolithiasis, renal cysts and tumors and other diseases. Usg with doppler technique brought great additional impact in the diagnosis of renal artery stenosis and also in the valuation of transplanted kidney. It is necessary to underline, that usg is also widely used in other diagnostic and therapeutic procedures like kidney biopsy or nephrostomia. Review of usg use in different clinical circumstances is clearly showing that this examination is now a specific golden standard in nephrological imaging diagnostics. S owa kluczowe badanie ultrasonograficzne, nerka, diagnostyka nefrologiczna Key words ultrasound examination, kidney, nephrological diagnostics Badanie ultrasonograficzne od momentu jego wprowadzenia do praktyki klinicznej sta o si jednym z niezwykle przydatnych narz dzi w diagnostyce wielu schorzeƒ i zespo ów chorobowych. Po okresie burzliwego rozwoju, w którym niemal ka dy lekarz móg si pos ugiwaç tym badaniem, problem zosta uporzàdkowany poprzez wprowadzenie obowiàzku uzyskania odpowiedniego certyfikatu upowa niajàcego do wykonywania ultrasonografii. Podnios o to w znaczàcy sposób wiarygodnoêç otrzymywanych wyników i ich przydatnoêç w praktyce lekarskiej. Poni ej zostanie przedstawiony przeglàd sytuacji klinicznych dotyczàcych uk adu moczowego w których ultrasonografia (usg) sta a si pomocna w prawid owej diagnostyce i terapii. Stwierdziç nale y, i usg jest podstawowym, niezwykle wartoêciowym badaniem obrazowym nerek. Bezpieczeƒstwo dla badanego i praktycznie brak jakichkolwiek przeciwwskazaƒ stawia usg na czele wszystkich badaƒ obrazowych uk adu moczowego. Nawet, jeêli wynik badania usg nie rozstrzyga o ostatecznym rozpoznaniu, zawsze jest pomocny w ukierunkowaniu dalszego post powania diagnostycznego. Dzi ki temu, i badanie nerek wchodzi w sk ad ka dego badania usg jamy brzusznej, masowe wykonywanie tej procedury w ostatnich latach przyczyni o si do pe niejszego i szybszego rozpoznawania wielu chorób nerek. Ponadto badanie usg sta o si nieodzowne do przeprowadzenia niektórych procedur Ultrasonografia nr 16,

11 Boles aw Rutkowski, Ewa Król diagnostycznych (takich jak np. biopsja nerki) bàdê procedur terapeutycznych (np. nefrostomia wykonywana pod kontrolà usg). Kolorowa usg dopplerowska rejestrujàc zmiany cz stoêci fal dêwi kowych odbitych od poruszajàcego si êród a, umo liwiajà obrazowanie p ynàcej krwi, jej kierunku, obj toêci oraz pr dkoêci przep ywu. Usg dopplerowska sta a si wartoêciowà metodà badania zarówno w asnych, jak i przeszczepionych nerek w przypadku podejrzenia zakrzepicy ylnej, zw enia naczyƒ, obecnoêci pseudot tniaków czy przetok t tniczo- ylnych. Zastosowanie tzw. Techniki Angio Power Doppler umo liwia ukazanie rozga zieƒ naczyƒ nerkowych w mià szu nerki. Zastosowanie badania ultrasonograficznego w niektórych sytuacjach klinicznych W tabeli 2 podano badania z wyboru stosowane w diagnostyce niektórych stanów chorobowych uk adu moczowego. Jak wynika z tego skrótowego przeglàdu w zdecydowanej wi kszoêci sytuacji klinicznych badanie usg sta o si z otym standardem. Nawet w przypadkach, w których niezb dne staje si pog bienie diagnostyki poprzez wykonanie tomografii komputerowej lub badania przy pomocy rezonansu magnetycznego, usg jest badaniem pierwszego rzutu. Poni ej omówione zostanie posi kowanie si badaniem usg w niektórych, najcz Êciej wyst pujàcych schorzeniach nerek. Choroby mià szu nerek (3,4,5,6,7,9,15) Rola badaƒ obrazowych w ustalaniu rozpoznania mià szowych chorób nerek jest ograniczona. Jakkolwiek z otym standardem jest biopsja nerki, badania obrazowe mogà byç pomocne w ukierunkowaniu rozpoznania. Zmniejszenie wymiarów nerek oraz zmieniona echogenicznoêç w usg wskazujà na zmiany patologiczne. EchogenicznoÊç kory nerek ocenia si jako prawid owà (stopieƒ 0), gdy jest ni sza lub jako podwy szonà (stopieƒ I), gdy jest równa echogenicznoêci wàtroby. EchogenicznoÊç kory wy szà od echogenicznoêci wàtroby, lecz ni szà od echogenicznoêci wn ki nerki ocenia si jako stopieƒ III, a przewy szajàcà echogenicznoêç wn ki okreêla si jako stopieƒ IV. Dane z piêmiennictwa potwierdzajà istnienie znamiennej korelacji pomi dzy stopniem echogenicznoêci kory, a nasileniem zmian histopatologicznych, co jednak nie pozwala na ustalenie adnego specyficznego rozpoznania. Pod kontrolà usg wykonuje si biopsj nerki, ocenia si ewentualne powik ania po biopsji, oraz po ustaleniu rozpoznania monitoruje si przebieg choroby, oceniajàc dynamik zmian wielkoêci i echogenicznoêci nerek. Zaka enia uk adu moczowego (5,6,8,10,11) Dzieci, zw aszcza poni ej 5 roku ycia ju po pierwszym incydencie zaka enia uk adu moczowego powinny mieç wykonane badanie usg. Bardzo cz sto obraz stwierdzony w usg nakazuje wykonanie cystoureterografii mikcyjnej w celu rozpoznania ewentualnego wstecznego odp ywu moczu. U wi kszoêci m czyzn, u których wystàpi a infekcja uk adu moczowego, nale y poszukiwaç nieprawid owoêci anatomicznych, poczynajàc od usg ( z ocenà prostaty i p cherza po mikcji) oraz ewentualnie nast powej urografii. U kobiet z nawracajàcymi infekcjami uk adu moczowego rutynowa diagnostyka radiologiczna nie wydaje si mieç wp ywu na post powanie terapeutyczne. Zmiany anatomiczne stwierdzono u 5,5% do 11% badanych kobiet, ale ich rozpoznanie nie mia o wp ywu na zmian leczenia. Natomiast kobiety z infekcjami trudno poddajàcymi si leczeniu stanowià populacj, która mo e odnieêç potencjalne korzyêci z wykonania dodatkowych badaƒ obrazowych, takich jak usg czy urografia. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zaka eniem nerek powinni mieç wykonane badanie usg w celu wykluczenia stanów patologicznych, które mogà predysponowaç do zaka eƒ, takich jak np.: kamica moczowa, wsteczny odp yw moczu, zw enie miedniczkowo-moczowodowe lub inne anomalie anatomiczne. JeÊli w ciàgu 72 godzin od rozpocz cia leczenia nie nastàpi a poprawa stanu klinicznego, wówczas badaniem z wyboru jest dwufazowe TK, które pozwoli stwierdziç obecnoêç ewentualnego ropnia nerek lub okolicy oko onerkowej. Kamica uk adu moczowego (9,14,16) Z ogi w uk adzie moczowym mo na podzieliç w zale noêci od lokalizacji na korowe (m.in. zwiàzane z gruêlicà lub martwicà kory nerek), rdzeniowe (np.: w wapnicy nerek, w nefropatii poanalgetycznej) oraz z ogi w uk adzie kielichowo-miedniczkowym i moczowodach (kamica nerkowa). Z ogi zawierajàce wapƒ widoczne sà na zdj ciu przeglàdowym jamy brzusznej. PodejÊcie do diagnostyki kamicy moczowej zmieni o si drastycznie w ostatnim dziesi cioleciu. Do poczàtku lat dziewi çdziesiàtych zalecanym badaniem diagnostycznym by a urografia. W 1992 r. zaproponowano, by zastàpiç je zdj ciem przeglàdowym jamy brzusznej wraz z usg, a dopiero w przypadkach nierozstrzygni tych wykonaç urografi. Obliczany podczas usg dopplerowskiej wskaênik oporu (RI) oraz ró nica pomi dzy RI dla obu nerek okaza y si parametrami zbyt ma o czu ymi, by polecaç je do diagnostyki utrudnionego odp ywu moczu u chorych z kolkà nerkowà. Powszechna dost pnoêç usg, a przede wszystkim mo liwoêç bezpiecznego powtarzania tego badania dajàca wglàd w dynamik zaburzeƒ odp ywu moczu spowodowa y, i nawet urolodzy uznali usg za z oty standard w diagnostyce kamicy nerkowej. Nale y bowiem przypomnieç, e jeszcze niewiele lat temu niemal u ka dego pacjenta kierowanego na konsultacj urologicznà konieczne by o wykonanie urografii. Torbiele i guzy nerek (4,6,9,11,14) Powszechne stosowanie badaƒ usg jamy brzusznej owocuje liczniejszym wykrywaniem zmian guzowatych w nerkach, zarówno z oêliwych, jak i agodnych, nie wy- 12 Ultrasonografia nr 16, 2004

12 Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii magajàcych leczenia. Szacuje si, e ponad 60% wszystkich guzów nerek rozpoznawane jest przypadkowo podczas wykonywania badaƒ jamy brzusznej zalecanych z innych przyczyn. Badanie usg jest wystarczajàce do ostatecznego rozpoznania prostej torbieli nerki, która uwidacznia si jako bezechowe ognisko regularnego kszta tu o wyraênych granicach, ostro odgraniczonych od otoczenia. U pacjentów z przewlek à niewydolnoêcià nerek nabyte torbiele nerek nale y monitorowaç z uwagi na cz stsze wyst powanie nowotworów z oêliwych nerek. Dotyczy to tak e pacjentów leczonych powtarzanymi dializami, u których mo e wyst powaç tego typu zagro- enie. W zwiàzku z tym u tych chorych badanie usg powinno byç wykonywane rutynowo przynajmniej raz w roku. TrudnoÊci diagnostyczne mogà sprawiaç proste torbiele po o one centralnie, które ró nicuje si z poszerzonà miedniczkà nerkowà. Kolejnymi badaniami obrazowymi sà wówczas urografia z tomogramami nerek bàdê renoscyntygrafia. Wszystkie nietypowe torbiele, zawierajàce echa wewn trzne, o nieregularnych zarysach, ze zwapnieniami w obr bie Êcian muszà byç dalej diagnozowane. Nast pnym po usg badaniem diagnostycznym jest wówczas TK, która ponadto jest badaniem z wyboru dla oceny stopnia zaawansowania guza. Kolorowa usg dopplerowska s u yç natomiast mo e do oceny inwazji guza do Êwiat a naczyƒ. Zw enie t tnicy nerkowej (1,4,6,13,17) Cz stoêç wyst powania nadciênienia naczyniowo-nerkowego waha si od poni ej 1% w populacji chorych z agodnym nadciênieniem i do 10-45% wêród populacji z ci kim lub opornym na leczenie nadciênieniem. Z otym standardem diagnostycznym pozostaje arteriografia nerkowa, jednak inne, mniej inwazyjne badania mogà byç pomocne w ukierunkowaniu rozpoznania. Badanie usg wzbogacone o technik dopplerowskà sta o si w przypadku podejrzenia zw enia t tnicy nerkowej badaniem pierwszego rzutu. Zakrzepica y y nerkowej (1,6) Zakrzepica y y nerkowej jest cz stym, skàpym w objawy kliniczne, powik aniem m.in. zespo u nerczycowego. Inwazyjnà wenografi zastàpi y inne badania diagnostyczne, takie jak kolorowa usg dopplerowska, dwufazowa TK i MRI. Wadà usg dopplerowskiej jest niestety du- a iloêç fa szywie ujemnych wyników oraz wyraêna zale noêç od umiej tnoêci badajàcego. Badaniem z wyboru w przypadku podejrzenia zakrzepicy y y nerkowej jest obecnie TK. Prawdopodobnie w przysz oêci rola badania z wyboru przypadnie MRI. Nefropatia poanalgetyczna (2,9,10) Badanie usg mo e byç pomocne w rozpoznawaniu nefropatii poanalgetycznej. W usg widoczne sà hiperechogenne ogniska zwapnieƒ w obr bie rdzenia nerki, bez towarzyszàcego im cienia akustycznego. Dodatkowo doêwiadczony specjalista mo e opisaç obraz charakterystyczny dla martwicy brodawek nerkowych, z kolbowato rozd tymi kielichami i ubytkiem cienia w ich obr bie. Dodatkowa zaleta tego badania polega na tym, i mo na je wykonywaç tak e u chorych z niewydolnoêcià nerek. Nerka przeszczepiona (5,6,9,14,18) Do oceny nerki przeszczepionej klinicysta ma do wyboru ró norodne badania obrazowe, m.in.: usg, usg dopplerowskà, badania izotopowe, tomografi komputerowà (TK) czy rezonans magnetyczny (MRI). Najcz Êciej wykonywane sà badania usg. Mimo i TK dostarcza wi cej informacji o nerce przeszczepionej ni usg, jej zastosowanie ogranicza fakt, e najcz Êciej wymaga u ycia Êrodków cieniujàcych potencjalnie nefrotoksycznych. Ponadto badanie TK nie mo e byç wykonywane przy ó ku pacjenta, w przeciwieƒstwie do usg. Ju w przypadku oceny u potencjalnego ywego dawcy nerki diagnostyka powinna byç rozpocz ta od badania usg, które ocenia wielkoêç, liczb i po o enie nerek, obecnoêç ewentualnych mas i torbieli oraz zwapnieƒ. Jak wynika z danych przedstawionych na rycinie 1 badanie usg jest w ocenie potencjalnego dawcy badaniem pierwszego rzutu umo liwiajàcym dokonanie wst pnej kwalifikacji. Wybrane sytuacje kliniczne po przeszczepie nerki 1. WielkoÊç nerki przeszczepionej Wi kszoêç ostrych procesów toczàcych si w nerce przeszczepionej powoduje powi kszenie si graftu, co uznaje si jako niespecyficzny wskaênik upoêledzenia jego czynnoêci. Niektóre dane w literaturze wykazujà, i zwi kszenie si wymiarów nerki przeszczepionej o 10% sugeruje ostre odrzucanie. Dane te sà jednak zbyt niespecyficzne, by klinicysta móg na nich polegaç. Ponadto nale y mieç na uwadze fakt, i normalnie funkcjonujàcy graft mo e mieç zwi kszone wymiary a do oko o 30% przez pierwsze dwa miesiàce po przeszczepieniu. 2. Poszerzenie uk adu zbiorczego Poszerzenie uk adu zbiorczego nerki przeszczepionej mo e byç spowodowane czynnikami zewn trznymi, (np. zbiornik p ynu w okolicy graftu utrudniajàcy odp yw moczu), zw eniem moczowodu (np. w przebiegu jego niedokrwienia lub odrzucania), czy te nieprawid owoêciami wewnàtrz Êwiat a uk adu zbiorczego (np. z ogi, skrzepy krwi). agodne poszerzenie mo e wynikaç z pooperacyjnego, ust pujàcego z czasem obrz ku w okolicy wszczepienia moczowodu do p cherza. Poszerzenie to mo e przetrwaç pomimo ustàpienia obrz ku, gdy uk ad zbiorczy nerki przeszczepionej jest odnerwiony i nie posiada napi cia. Najlepszà nieinwazyjnà metodà rozpoznawania utrudnionego odp ywu moczu w nerce przeszczepionej sà seryjnie wykonywane badania usg. Ultrasonografia nr 16,

13 Boles aw Rutkowski, Ewa Król 3. Zbiorniki p ynu wokó nerki przeszczepionej Wszystkie rodzaje zbiorników p ynu wokó graftu (limfocele, zaciek moczu, krwiak, ropieƒ) mogà uciskaç moczowód i y y biodrowe i powodowaç wodonercze oraz obrz k dolnej koƒczyny. W badaniu usg, wszystkie uwidaczniajà si jako zbiorniki zawierajàce treêç p ynnà, a w badaniach radioizotopowych mogà uwidoczniç si jako ogniska zimne. Dla ostatecznego ustalenia rozpoznania cz sto niezb dna jest biopsja aspiracyjna pod kontrolà usg lub TK. Krwiaki: cz ste w bezpoêrednim okresie pooperacyjnym; mogà byç powik aniem biopsji nerki przeszczepionej; zazwyczaj resorbujà si samoistne; obraz krwiaka w usg zmienia si w czasie: od wzmo onej echogenicznoêci w poczàtkowej fazie, do zmniejszonej w trakcie rozpuszczania si skrzepu. Zaciek moczu: zazwyczaj wyst puje w pierwszych 3 tygodniach po przeszczepieniu; w obrazie usg nie charakterystyczny zbiornik p ynu, cz sto w okolicy dolnego bieguna nerki, bez przegród; w celu okreêlenia rodzaju p ynu mo e byç konieczna biopsja aspiracyjna pod kontrolà usg. Limfocele: zazwyczaj wyst puje w kilka tygodni do kilku miesi cy po przeszczepieniu; jeêli powoduje utrudnienie odp ywu moczu albo istnieje podejrzenie, e zbiornik jest zainfekowany bàdê nie ma pewnoêci czy zawiera ch onk, konieczna mo- e byç biopsja aspiracyjna pod kontrolà usg; typowy w obrazie usg widoczny jest zbiornik p ynu o niskim echu w okolicy dolnego bieguna lub przy Êrodkowo graftu cz sto zawierajàcy przegrody. Ropieƒ: zazwyczaj jest powik aniem istniejàcego zbiornika p ynu; najcz Êciej wyst puje 4 do 5 tygodni po przeszczepieniu; typowo w obrazie usg widoczny jest zbiornik p ynu o niskim niejednorodnym echu, cz sto podzielony przegrodami na odr bne cz Êci, które mogà zawieraç gaz. 4. Ostre odrzucanie nerki przeszczepionej Ostre odrzucanie najcz Êciej wyst puje w okresie od pierwszego tygodnia do pierwszych trzech miesi cy od jej przeszczepienia. Zmiany widoczne w obrazie usg w przebiegu ostrego odrzucania nie sà wystarczajàco specyficznie, by przesàdziç o ostatecznym rozpoznaniu, o którym rozstrzyga biopsja nerki przeszczepionej. Badania obrazowe nerki przeszczepionej pozwalajà jednak wykluczyç inne przyczyny upoêledzonej czynnoêci graftu. WÊród zmian, które mogà byç widoczne w obrazie usg nerki przeszczepionej podczas ostrego odrzucania, nale y wymieniç: powi kszenie graftu, zatarcie granicy korowo-rdzeniowej, powi kszone hipoechogeniczne piramidy, zmniejszonà echogenicznoêç wn ki graftu, pogrubienie nab onka wy- Êcielajàcego drogi moczowe, obszary o zwi kszonej echogenicznoêci. Wraz z rozwojem usg dopplerowskiej liczono na to, e wskaênik oporu naczyniowego RI (ró nica pomi dzy maksymalnà pr dkoêcià skurczowà) oraz wskaênik pulsacyjny PI (ró nica pomi dzy maksymalnà pr dko- Êcià skurczowà a pr dkoêcià koƒcowo-rozkurczowà podzielona przez Êrednià pr dkoêç) mogà byç diagnostyczne dla ostrego odrzucania. RzeczywiÊcie w ostrym odrzucaniu RI jest zazwyczaj wy sze ni 0,9, ale mo e byç podwy szony równie w innych stanach patologicznych, jak np.: ci ka martwica cewek nerkowych, utrudniony odp yw moczu lub krwi ylnej, ucisk zewnàtrznerkowy, odmiedniczkowe zapalenie nerki czy te nefrotoksycznoêç cyklosporyny. Niemniej bioràc pod uwag powy sze zastrze enia usg z zastosowaniem techniki dopplerowskiej sta o si z otym standardem w diagnostyce ostrego odrzucania przeszczepu. Szczególnie istotna jest ocena dynamiki zmian oraz efektów terapii, które zapewnia nam mo liwoêç powtarzania wymienionego badania bez nara ania pacjenta na niebezpieczeƒstwo wyst powania objawów niepo àdanych. 5. Zakrzepica t tnicza lub ylna Obawa powik ania wyst puje rzadko, zazwyczaj we wczesnym okresie pooperacyjnym. Rozpoznanie pozwala z du ym prawdopodobieƒstwem potwierdziç kolorowa usg dopplerowska. Istniejà jednak pewne kontrowersje co do koniecznoêci wykonywania innych badaƒ obrazowych w celu ostatecznej diagnozy. 6. Przewlek e odrzucanie W procesie przewlek ego odrzucania czynnoêç nerki przeszczepionej stopniowo pogarsza si. W obrazie usg mo na zauwa yç zmniejszenie wymiarów graftu, scieƒczenie warstwy korowej, cz sto zwi kszonà echogennicznoêç kory. W usg dopplerowskiej stwierdza si niespecyficzne podwy szenie wskaênika oporowego (RI), ewentualnie zmniejszenie przep ywu krwi przez nerk. 7. Zw enie t tnicy nerkowej Cz stoêç wyst powania zw enia t tnicy nerkowej w miejscu zespolenia szacuje si na oko o 12% populacji biorców z nadciênieniem, przy czym mo e byç mniejsza u biorców nerek od dawców zmar ych, co zwiàzane jest z nieco innà technikà pobierania (t tnica nerkowa pobierana z atkà z aorty). Chocia klasyczna arteriografia nerkowa pozostaje nadal "z otym standardem" diagnostycznym, inne badania obrazowe z uwagi na mniej lub wr cz nieinwazyjny charakter, nabierajà coraz wi kszego znaczenia w diagnostyce zw enia przeszczepionej t tnicy nerkowej. W niektórych oêrodkach usg dopplerowska sta a si preferowanym badaniem obrazowym w tym przypadku. Technika ta jest niezwykle dok adna, ale równie w du ym stopniu zale y od umiej tnoêci badajàcego. JeÊli okreêli si zw enie t tnicy nerkowej jako zmniejszenie o ponad 50% Êrednicy naczynia, to stwierdzona podczas badania usg dopplerowskiej maksymalna pr dkoêç skurczowa (Peak Systolic Velocity) w badanym naczyniu wi ksza ni 2,5 m/s pozwala rozpoznaç zw enie z niemal e 100% czu oêcià i 95% specyficznoêcià. 14 Ultrasonografia nr 16, 2004

14 Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii Tabela 1. Zalety i wady badania usg. Zalety pe na niezale noêç od czynnoêci i wydolnoêci nerek; mo liwoêç oceny liczby, wielkoêci, po o enia i struktury nerek; mo liwoêç odró nienia masy litej od torbieli; brak napromieniowania oraz brak koniecznoêci stosowania do tego badania do ylnych Êrodków cieniujàcych, co daje pe ne bezpieczeƒstwo badanemu, w tym tak e dzieciom oraz kobietom w cià y; mo liwoêç przeprowadzenia badania bez specjalnego przygotowania chorego; mo liwoêç przeprowadzenia badania przy ó ku chorego dzi ki mobilnoêci aparatów ultrasonograficznych; du a dost pnoêç badania; brak przeciwwskazaƒ do wykonania usg; stosunkowo niski koszt badania; jednoczesna ocena sàsiednich narzàdów i tkanek; Wady wyraêna zale noêç jakoêci badania od umiej tnoêci badajàcego; gorsza jakoêç obrazu u pacjentów oty ych; trudnoêci w obrazowaniu nerek u pacjentów, którzy nie sà w stanie wystarczajàco d ugo wstrzymywaç oddechu; brak mo liwoêci zbadania struktur po o onych poni ej przestrzeni wype nionych gazem; czasoch onnoêç badania usg dopplerowskiego, ocena np. t tnic nerkowych zabiera do oko o dwóch godzin czasu. Tabela 2. Badania obrazowe z wyboru w wybranych stanach chorobowych uk adu moczowego. Stan lub objaw chorobowy NiewydolnoÊç nerek o niejasnej etiologii Krwiomocz Bia komocz ( àcznie z zespo em nerczycowym) Ci ka infekcja uk adu moczowego nie poddajàca si leczeniu NadciÊnienie t tnicze Wodonercze (stwierdzone w usg) Torbiele nerek (stwierdzone w usg) Guzy nerek (stwierdzone w usg) Kamica nerkowa Nerka przeszczepiona Badanie obrazowe Usg Urografia lub usg Usg Usg, ewentualnie TK Usg, ewentualnie usg dopplerowskie Urografia przy zachowanej funkcji nerek lub renografia z u yciem DTPA- 99m Tc TK (tylko w przypadku zmian niezró nicowanych) TK lub MRI Usg ze zdj ciem przeglàdowym jamy brzusznej i ewentualnie urografia Usg dopplerowskie JeÊli w badaniu usg: Pojedyncza nerka Obustronnie ma e, o wzmo onej echogenicznoêci lub bliznowate nerki Stwierdzona nefrokalcynoza Wielotorbielowate nerki Kamica zw aszcza jednostronna torbiele, z wyjàtkiem wielotorbielowatoêç nerek Ocena potencjalnego dawcy zakoƒczona Ocena potencjalnego dawcy kontynuowana Ryc. 1. Znaczenie badania usg w ocenie potencjalnego ywego dawcy nerki Arteriografia TK Urografia klasyczna Arteriografia Ultrasonografia nr 16,

15 Boles aw Rutkowski, Ewa Król Powy ej przedstawiono w skrótowej formie przeglàd schorzeƒ uk adu moczowego oraz zwiàzanych z nimi sytuacji klinicznych, w których ultrasonografia sta a si wa nym narz dziem umo liwiajàcym w aêciwe rozpoznanie i/lub ocen wyników podj tej terapii. Ukazuje on w widoczny sposób, i ultrasonografia jest w chwili obecnej badaniem pierwszego rzutu poêród badaƒ obrazowych umo liwiajàcych uwidocznienie uk adu moczowego. Nale y tak e stwierdziç, e w wielu przypadkach sta a si ona nie tylko badaniem pierwszego rzutu, ale swoistym z otym standardem. PrzemyÊlenia przedstawione powy ej zawierajà punkt widzenia klinicystów-nefrologów, stàd niektóre stwierdzenia mogà wydaç si specjalistom w zakresie ultrosonografii naiwne. Niemniej jednak pozwalamy sobie wyraziç nadziej, e mo e on byç przydatny wykonawcom badaƒ, w szczególnoêci dla uêwiadomienia sobie oczekiwaƒ odbiorcy jego wyniku. PiÊmiennictwo 1. Baxter G.M., Ireland H., Moss J. G Harden P.N., Junor B. J. R., Rodger R. S. C., Briggs J.D.: Colour Doppler ultrasound in renal artery stenosis: which Doppler index? Clin.Radiol.1995;50: ; 2. Craig M.: Pomiary w ultrasonografii. Przewodnik kieszonkowy. Wydawnictwo Medyczne MAKmed Gdaƒsk 1995; 3. Hricak H., Cruz C., Romanski R. i wsp.: Renal parenchymal disease: sonographic-histologic correlation. Radiology 1982; 144: ; 4. Hricak H., Meux M., Redyy G.: Radiologic assessment of the kidney, w: Brenner B.M. (red) The Kidney wyd. W.B. Saunders 2000,s ; 5. Jakubowski W.: Ultrasonografia nerek w: Or owski T. (red.) Choroby nerek, wyd. PZWL Warszawa 1997,81-100; 6. Król E.: Badania obrazowe pomocne w rozpoznawaniu i ró nicowaniu chorób nerek. W: Rutkowski B., Czekalski S. (red.) Standardy post powania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek MAKmed, Gdaƒsk 2001, s.41-64; 7. Król E, Rutkowski B, Czarniak P: Badania obrazowe w k buszkowych chorobach nerek, w: Rutkowski B, Klinger M: K buszkowe choroby nerek. Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdaƒsk 2003 s ; 8. Lindner J.R., Song J., Xu F., Klibanov A.L., Singbartl K., Ley K., Kaul S.: Noninvasive ultrasound imaging of inflammation using microbubbles targeted to activated Icukocytes, Circulation 2000; 102: ; 9. Massry S.G., Glassock R.J. (red.): Textbook of nephrology. Wyd. Williams $ Wilkins 2001; 10. Mindell H., Fairbank J.: Renal imaging techniques.w: Greenberg A.(red.) Primer on renal diseases, wyd. Academic Press 1998, Neal D., Vitellas K.: Radiologic studies of common renal diseases. W: Mandal A., Nahman N. S. Jr (red.) Kidney disease in primary care. Wyd. Williams $ Wilkins 1998, 13-33; 12. Parsons R.: Imaging. W: Johnson R.J., Feehally J. (red.) Comprehensive Clinical Nephrology. Wyd. Mosby 2000, ; 13. Pedersen E.B.: New tools in diagnosing renal artery stenosis, Kidney Int. 2000;57: ; 14. Pruszczyƒski B.: Diagnostyka obrazowa, "Medycyna Praktyczna" 2001;1-2; 15. Quaia E., Bertolotto M.: Renal parenchymal diseases: Is characterization feasible with ultrasound? Eur Radiol 2002;12: ; 16. Roy C., Tuchmann C., Pfleger D., Guth S., Saussine C., Jacqmin D.: Potential role of duplex Doppler sonography in acute renal colic, J. Clin. Ultrasound 1998;26: ; 17. Wilcox C.S.: Screening for renal artery stenosis: are scans more accurate than clinical criteria? Ann.Intern. Med. 1998; 129: ; 18. Zimmerman P., Ragavendra N., Hoh C.K., Barbaric Z.I.: Radiology of kidney transpalantation, s , w: Handbook of kidney transpalantation, red. Danovitch G.M., A Little, Brown Ultrasonografia nr 16, 2004

16 Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne Ultrasonography in urology. Transrectal ultrasound of the prostate - clinical and practical aspects Andrzej Borówka 1, Piotr Chosta 2, Artur Antoniewicz 1, Jakub Dobruch 1 1 Klinika Urologii CMKP, I Zespó Dydaktyki Urologicznej - Oddzia Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego; kierownik Kliniki, ordynator Oddzia u: prof. dr hab. Andrzej Borówka 2 Dzia Urologii Âwi tokrzyskiego Centrum Onkologii; kierownik Dzia u: dr med. Stefan Olszewski Adres do korespondencji: Andrzej Borówka, Klinika Urologii CMKP, Warszawa, ul. Bursztynowa 2, tel/fax: , Streszczenie Badania ultrasonograficzne sà obecnie powszechnie stosowane w ró nych dziedzinach medycyny w tym równie w urologii. Ultrasonografia przezpow okowa sta a si integralnà cz Êcià badania osób zg aszajàcych dolegliwoêci ze strony uk adu moczowego. Szczególne znaczenie w urologii ma ultrasonografia przezodbytnicza szeroko wykorzystywana do obrazowania gruczo u krokowego. W ciàgu ostatnich lat znaczàco wzros a liczba m czyzn dotkni tych chorobami gruczo u krokowego. Powszechne stosowanie oznaczania st enia PSA w surowicy i wzrastajàca ÊwiadomoÊç spo eczeƒstwa dobrze korelujà ze zwi kszonà wykrywalnoêcià raka stercza. Podstawowà metodà pozwalajàcà na wykrycie raka gruczo u krokowego jest biopsja stercza. Biopsja stercza spe nia rol badania na podstawie, którego nie tylko ustala si rozpoznanie, ale równie ocenia stopieƒ zaawansowania raka i okreêla rokowanie. PrzydatnoÊç ultrasonografii przezodbytniczej do kierowania biopsjà jest niepodwa alna. W niniejszej pracy przedstawiono znaczenie ultrasonografii w urologii ze szczególnym uwzgl dnieniem znaczenia ultrasonografii przezodbytniczej w obrazowaniu gruczo u krokowego i rozpoznawaniu raka stercza. Summary Currently, ultrasonography is commonly performed by many medical professionals including urologists. Abdominal ultrasound has become an integral part of examination of persons complaining from symptoms which arise from urinary system. Transrectal ultrasound (TRUS) used to visualize the prostate plays an important role in urology. The number of men suffering from prostate diseases has increased significantly in recent years. Wide PSA estimation and enhanced awareness of people are associated with extended prostate cancer (PCa) detection. The fundamental method which is performed to diagnose PCa is prostate biopsy. It fulfills the role of a diagnostic procedure which allows not only to detect PCA but also to assess the stage, the grade and the risk of recurrence. The role of transrectal ultrasound in directing the biopsy needle is invaluable. The importance of ultrasonography in urology with particular accentuation of transrectal ultrasound is introduced. S owa kluczowe: ultrasonografia przezodbytnicza, rak gruczo u krokowego, biopsja stercza Key words: transrectal ultrasound, prostate carcinoma, prostate biopsy Ultrasonografia nr 16,

17 Andrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch Wst p Wprowadzenie ultrasonografii (usg) do praktyki medycznej zrewolucjonizowa o oblicze diagnostyki w ró nych dyscyplinach klinicznych, w tym tak e w urologii. W urologii zastosowano usg przezpow okowà po raz pierwszy w 1961 r. do wykrycia kamieni w nerce [1]. Póêniej, dzi ki doskonaleniu sprz tu i technik ultrasonograficznych, powsta y mo liwoêci wykonywania badaƒ z u yciem g owic wprowadzanych do wn trza dróg moczowych (endosonografia - Êródcewkowa, przezcewkowa Êródp cherzowa, Êródmoczowodowa, Êródodbytnicza, zwana powszechnie przezodbytniczà), obrazowania narzàdów w ró nych p aszczyznach bez zmiany u o enia g owicy (np. dwup aszczyznowa ultrasonografia przezodbytnicza stercza), automatycznego obliczania powierzchni przekroju oraz obj toêci narzàdów (planimetria i wolumetria ultrasonograficzna), badania przep ywu krwi w naczyniach krwionoênych z wykorzystaniem techniki dopplerowskiej, obrazowania tkanek w warunkach wzmocnienia obrazu po do ylnym podaniu Êrodka kontrastowego. W urologii stosuje si wszystkie wymienione techniki ultrasonograficzne. PrzydatnoÊci usg w urologii nie sposób przeceniç, nie tylko z powodu jej nieinwazyjnoêci, dost pnoêci, du ym walorom diagnostycznym oraz wzgl dnie niewielkiego kosztu tego badania, ale tak e z powodu mo liwoêci zastosowania jej w niemal ka dych warunkach. PowszechnoÊç stosowania usg przezpow okowej sprawia, e zarówno jej zalety, jak i ograniczenia sà znane niemal powszechnie. Szczególnym rodzajem usg jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS - transrectal ultrasound), wykorzystywana g ównie do obrazowania gruczo- u krokowego i p cherzyków nasiennych. Dzi ki wykorzystaniu obrazowania wielop aszczyznowego stwarza ona mo liwoêç nie tylko przedstawienia szczegó ów anatomicznych i okreêlenia wymiarów oraz obj toêci, ale tak- e przestrzennego zrekonstruowania stercza. TRUS pe ni rol szczególnà w rozpoznawaniu chorób gruczo u krokowego, a zw aszcza raka stercza (PCa - prostatic carcinoma). Omówienie wszystkich zastosowaƒ usg w urologii w niniejszym artykule nie jest mo liwe. Dlatego w tym artykule autorzy skupiajà si na znaczeniu TRUS w ocenie gruczo u krokowego, zw aszcza roli tego badania w rozpoznawaniu raka stercza. Pomys odawcami TRUS sà Takahashi i Ohioshi oraz Watanabe. Idea tego badania powsta a przed 40 laty. TRUS zosta a zastosowana po raz pierwszy w warunkach klinicznych przez Watanabe'go przed ponad 30 laty. Wzrost popularnoêci TRUS wykorzystywanej do wspomagania biopsji stercza, wykonywanej w celu ostatecznego rozpoznania raka, nastàpi po 1980 roku wraz z wprowadzeniem oznaczania st enia swoistego antygenu sterczowego w surowicy (PSA - prostate-specific antigen), wykorzystywanego do wczesnego wykrywania raka stercza [2], a tak e wraz z opracowaniem bezpiecznej i skutecznej techniki radykalnego wyci cia gruczo u krokowego z powodu raka [3]. Gruczo krokowy nale y do uk adu m skich narzàdów p ciowych, jednak szczególne umiejscowienie stercza mi dzy dnem p cherza moczowego i przeponà moczowo-p ciowà oraz obejmowanie przezeƒ tylnego (sterczowego) odcinka cewki powodujà, e wi kszoêç chorób stercza objawia si dolegliwoêciami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms). Niezmieniony stercz ma kszta t sp aszczonego kasztana zwróconego szczytem w kierunku przepony moczowop ciowej i podstawà w kierunku p cherza. Jego obj toêç si ga 20 ml, a wymiary wynoszà: wysokoêç (H - height, wymiar przednio-tylny) - 20 mm, szerokoêç (W - width, wymiar dwuboczny) - 40 mm, d ugoêç (L - lengh, wymiar od szczytu do podstawy stercza) - 30 mm. Dog owowo od stercza i ku ty owi od Êciany p cherza znajdujà si p cherzyki nasienne. Wzd u tylno-bocznych powierzchni stercza przebiegajà obustronnie p czki naczyniowo-nerwowe zawierajàce nerwy jamiste, które przewodzà bodêce warunkujàce wzwód pràcia. W obr bie stercza odró nia si kilka obszarów o odmiennej charakterystyce histologicznej: stref obwodowà (PZ - peripheral zone), stref przejêciowà (TZ - transition zone), stref Êrodkowà (CZ - central zone) oraz spoid o przednie (AS - anterior septum) (ryc. 1.) [4]. Dwa z tych obszarów - PZ i AS - okre- Êla si mianem "gruczo u zewn trznego" ("outer gland"), zaê pozosta e - TZ i CZ - mianem "gruczo u wewnetrznego" ("inner gland"). Ryc. 1. Budowa strefowa gruczo u krokowego wg McNeala - PZ (peripheral zone) - strefa obwodowa, TZ (transition zone) - strefa przejêciowa, CZ (central zone) - strefa Êrodkowa, AS (anterior septum) - spoid o przednie, U (urethra) - cewka moczowa; wed ug [4]. Choroby stercza Mo na je podzieliç na trzy g ówne kategorie: (i) zapalenie (ostre lub przewlek e: bakteryjne lub bezbakteryjne), (ii) rozrost agodny (BPH - benign prostatic hyperplasia) oraz (iii) nowotwory z oêliwe. Zapalenie stercza jest zwykle nast pstwem przenikni cia drobnoustrojów znajdujàcych si w moczu (najcz - Êciej Escherichia coli) do wn trza gruczo u krokowego 18 Ultrasonografia nr 16, 2004

18 Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne przez przewody wytryskowe, uchodzàce w obr bie wzgórka nasiennego. Zapalenie ostre rozpoznaje si na podstawie badania klinicznego. Zapalenie przewlek e mo e mieç charakter zapalenia bakteryjnego lub bezbakteryjnego - szczególnà postacià tego ostatniego jest tzw. zapalenie bez cech zapalenia, zwane prostatodynià [5]. BPH jest najcz Êciej wyst pujàcà chorobà uk adu moczowo-p ciowego u m czyzn powy ej 50 roku ycia - liczb m czyzn nim dotkni tych w naszym kraju ocenia si na ponad 2 mln [6]. Istotà BPH jest rozrost (czyli zwi kszenie liczby) prawid owych komórek frakcji gruczo owej i zr bu stercza. Pierwotnym miejscem rozwoju BPH jest "gruczo wewn trzny" (TZ oraz niekiedy CZ). BPH prowadzi do powstania gruczolaka stercza (prostatic adenoma); rozrost stref przejêciowych powoduje powstanie p atów bocznych gruczolaka, otaczajàcych ca y obwód cewki, zaê rozrost strefy Êrodkowej przyczynia si do powstania p ata Êrodkowego, unoszàcego tylnà warg szyi p cherza i wpuklajàcego si do p cherza - p at Êrodkowy mo e wybitnie utrudniç opró nianie p cherza nawet jeêli obj toêç ca ego gruczolaka nie jest du a. Gruczolak spycha na obwód tkank "gruczo u zewn trznego", stanowiàcà jego torebk chirurgicznà. agodne powi kszenie stercza (BPE - benign prostatic enlargement) w przebiegu BPH powoduje wystàpienie objawów i dolegliwoêci ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms), polegajàcych na zwi kszeniu cz stoêci mikcji, koniecznoêci oddawania moczu w nocy, istnieniu gwa townego parcia na mocz (objawy podra nienia p cherza) oraz trudnoêci w rozpocz ciu mikcji, os abieniu strumienia moczu, wyd u eniu czasu mikcji i uczuciu nieca kowitego opró nienia p cherza (objawy przeszkody podp cherzowej - BPO - benign prostatic obstruction, BOO - bladder outlet obstruction) [7]. BPH rozpoznaje si na podstawie wywiadu (ocena nasilenia LUTS i objawów powik aƒ BPH) oraz badania fizykalnego, którego integralnà cz Êcià jest badanie stercza palcem przez odbytnic (DRE - digital rectal examination). W przypadku BPH wykazuje ono powi kszenie, jednorodnà, spr ystà spoistoêç bez ogniskowych stwardnieƒ oraz prawid owe granice gruczo u krokowego. Metodà obrazowania, wykorzystywanà powszechnie u chorych odczuwajàcych LUTS jest ultrasonografia przezpow- okowa (TAUS - transabdominal ultrasound). Na jej podstawie ocenia si stan nerek i górnych dróg moczowych oraz p cherza moczowego i obj toêç moczu zalegajàcego w p cherzu po mikcji (Rv - residual volume). TAUS pozwala tak e na uwidocznienie guza p cherza, jednak podejrzenie guza stwarza koniecznoêç wykonania uretrocystoskopii (wziernikowanie cewki moczowej i p cherza) z nast powà elektroresekcjà przezcewkowà guza. Wi kszoêç chorych na BPH wymaga bacznej obserwacji lub leczenia farmakologicznego. Wskazania do leczenia chirurgicznego wyst pujà u chorych, u których dosz o do powstania powik aƒ BOO, takich jak mi dzy innymi: znaczne (> 100 ml) zaleganie moczu w p cherzu po mikcji; nawracajàce zaka enie dróg moczowych; krwiomocz w nast pstwie BPH; kamica lub/i uchy ki p cherza moczowego; poszerzenie górnych dróg moczowych w nast pstwie przeszkody w obr bie po àczenia moczowodowo-p cherzowego, b dàcej wynikiem roboczego przerostu mi Ênia wypieracza moczu i pogrubienia Êciany p cherza lub - rzadziej - w nast pstwie odp ywu p cherzowo-moczowodowego; pozanerkowa niewydolnoêç nerek w przebiegu obustronnego wodonercza, b dàcego wynikiem zastoju moczu w górnych drogach moczowych; nawracajàce zupe ne zatrzymanie moczu. Leczenie chirurgiczne BPH polega zwykle na przezcewkowym wyci ciu gruczolaka (TURP - transurethral resection of the prostate) lub - rzadziej - na operacyjnym wy uszczeniu z pozostawieniem jego torebki chirurgicznej. Tak wi c, po chirurgicznym leczeniu BPH, nie b dàcego stanem przedrakowym, pozostaje cz Êç stercza, w której mo e rozwinàç si rak [7]. Dominujàcà postacià patomorfologicznà nowotworów z oêliwych stercza jest rak gruczo owy (ACP - adenocarcinoma of the prostate). ACP stanowi oko o 95% wszystkich nowotworów z oêliwych stercza oraz oko o 10% wszystkich nowotworów z oêliwych rozpoznawanych u m czyzn. Rocznie wykrywa si go u oko o 500 tys. m czyzn na Êwiecie [8]. Wspó czynniki standaryzowane zapadalnoêci na PCa i umieralnoêci z jego powodu sà w ró nych krajach odmienne (ryc. 2). Polska nale y do krajów, w których cz stoêç wyst powania PCa jest umiarkowana (standaryzowany wspó czynnik zapadalnoêci = 18,7/100 tys. m czyzn), niemniej nowotwór ten zajmuje w naszym kraju trzecie miejsce (po raku p uca i raku jelita grubego) na liêcie najcz Êciej wyst pujàcych nowotworów z oêliwych u m czyzn [9]. Pierwotnym miejscem rozwoju PCa jest zwykle PZ stercza. Oko o 85% raków stercza ma charakter wieloogniskowy. Poczàtkowo PCa jest ograniczony do narzàdu (organ confined disease). Wraz z up ywem czasu dochodzi do zwi kszenia masy raka oraz do naciekania tkanek sàsiadujàcych ze sterczem (ECE - extraprostatic extension; locally advanced disease). Charakterystycznà cechà jest szerzenie si PCa wzd u przestrzeni oko onerwowych (perineural invasion), przy czym obecnoêci komórek nowotworowych w przestrzeniach oko onerwowych w obr bie stercza - mo na jà wykryç na podstawie biopsji - nie uznaje si za czynnik niekorzystny rokowniczo [10]. W wyniku dalszego rozwoju PCa mo e dojêç do przenikania komórek raka poza stercz, zw aszcza w miejscach, w których wnikajà weƒ odga zienia nerwów jamistych, oraz do obj cia przez raka p cherzyków nasiennych wskutek szerzenia si komórek raka wzd u przewodów wytryskowych, bezpoêredniego nacieczenia p cherzyków nasiennych przez guz lub - najrzadziej - w wyniku powstania w nich przerzutu. Naciekanie raka poza stercz mo e doprowadziç do zaj cia szyi oraz trójkàta p cherza moczowego. Nacieczenie ujêç moczowodowych utrudnia odp yw moczu z górnych dróg moczowych, powoduje powstanie wodonercza i mo e doprowadziç do niewydolno- Êci nerek. Do zaj cia przedniej Êciany odbytnicy dochodzi rzadko, bowiem jest ona chroniona przed nacieczeniem przez silnà powi ê Denonvilliersa. Znacznemu zaawansowaniu miejscowemu guza pierwotnego na ogó towarzyszy obecnoêç przerzutów do w z ów ch onnych oraz przerzutów narzàdowych. Zasi g miejscowego rozprzestrzenienia PCa oraz istnienie lub nieistnienie porzerzutów do w z ów ch onnych i przerzutów odleg ych (najcz Êciej sà nimi przerzuty do koêci) stanowi podstaw klasyfikacji stopnia zaawansowania nowotworu. Klasyfikacja stosowana powszechnie (z wyjàtkiem USA), zwana klasyfikacjà TNM, przyj ta przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia (WHO) jest dost pna w wielu publikacjach [11]. Ultrasonografia nr 16,

19 Andrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch Ryc. 2. Wspó czynniki standaryzowane (na m czyzn) zapadalnoêci na raka stercza i umieralnoêci z jego powodu w ró nych krajach Êwiata w 2000 roku (wed ug bazy Globocan, WHO, 2000). PCa rozwija si podst pnie. Dynamika jego rozwoju jest doêç powolna. Obliczono, e czas podwojenia masy guza wynosi do 4 lat; zatem czas, który up ywa od wystàpienia transformacji nowotworowej komórek do pojawienia si guza o obj toêci 1 ml mo e wynieêç a 10 lat [12]. Tak wi c, post powanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia PCa nie musi byç szczególnie pospieszne, jednak trzeba je przeprowadziç w sposób zapewniajàcy jak najwi kszà mo liwoêç rozpoznania istniejàcego guza. W okresie poczàtkowym, gdy rak ograniczony jest do stercza, na ogó przebiega bezobjawowo lub wywo uje skàpe, niecharakterystyczne objawy i dolegliwoêci. PCa nierzadko towarzyszy rozrostowi agodnemu, jednak BPH nie jest stanem przedrakowym. U niektórych chorych na PCa wyst pujà dolegliwoêci sugerujàce BPH. PCa rzadko bywa przyczynà krwiomoczu. Jednak, jeêli chory zauwa y krwiomocz, zawsze trzeba wy àczyç innà jego przyczyn ni choroba gruczo u krokowego (najcz stszà przyczynà krwiomoczu, któremu nie towarzyszà LUTS jest guz p cherza moczowego). Wyjàtkowo pierwszymi objawami PCa sà kliniczne nast pstwa znacznego zaawansowania nowotworu, np. bóle koêci, niedokrwistoêç, niewydolnoêç nerek. Cechami sugerujàcymi mo liwoêç istnienia PCa sà: nieprawid owoêci stwierdzone na podstawie DRE (guzkowate stwardnienie w obr bie mià szu stercza, uogólnione wzmo enie spoistoêci stercza, brak symetrii, zatarcie granic bocznych) lub/i podwy szenie st enia swoistego antygenu sterczowego w surowicy (PSA - prostate specific antigen). Ocena stercza na podstawie DRE jest wysoce subiektywna i zale y od doêwiadczenia badajàcego. WartoÊç tego badania w rozpoznawaniu PCa jest ograniczona, bowiem pozwala ono wykryç guz, którego obj toêç wynosi co najmniej 1 ml [13]. Wynik DRE jest ujemny u oko o 35% chorych na PCa; czu oêç tej metody w wykrywaniu PCa wynosi 69-89%, zaê swoistoêç 84-98% [14]. Wskaênik wykrywalnoêci PCa w przypadku u ycia wy àcznie DRE w ramach badaƒ przesiewowych wynosi 0,8-1,7% [15]. Dok adnoêç tej metody w szacowaniu ct nie zadowala: niedoszacowanie stopnia zaawansowania miejscowego dotyczy ponad 50% badanych [16]. Na podstawie DRE szczególnie trudno jest odró niç ct2 od ct3a. TRUS umo liwia okreêlenie ct z nie wi kszà dok adnoêcià ni DRE [17]. Bardziej dok adnej oceny ct wymagajà jedynie niektórzy chorzy, b dàcy potencjalnymi kandydatami do leczenia radykalnego. Niestety, zarówno CT jak i MRI nie zapewniajà zadowalajàcej dok adnoêci oceny ct [18, 19]. Najdok adniejszà, nieinwazyjnà metodà oceny raka zaawansowanego miejscowo, zw aszcza naciekajàcego p cherzyki nasienne, jest obrazowanie stercza metodà MRI, wykonane z u yciem doodbytniczej cewki powierzchniowej [20, 21]. Zarówno DRE, jak i wszystkie metody obrazowe pozwalajà oceniç ct w skali makro, jednak nie sà w stanie wykryç mikroskopowego naciekania raka poza stercz. Dlatego mo liwoêç odró nienia na ich podstawie raka ograniczonego do stercza od raka zaawansowanego miejscowo pozostanie ograniczona. 20 Ultrasonografia nr 16, 2004

20 Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne Nadzwyczajne udoskonalenie rozpoznawania PCa nastàpi o po wprowadzeniu oznaczania st enia PSA w surowicy. Antygen ten jest glikoproteinà o masie czàsteczkowej 33 kd, produkowanà g ównie przez komórki nab onka stercza. PSA jest uwalniany do wydzieliny sterczowej i w niej wyst puje w st eniu 0,24-5,50 mg/ml (oko o tysiàckrotnie wi kszym ni w surowicy). Do krwi przedostaje si znikoma iloêç PSA - jego st enie w surowicy w warunkach prawid owych wynosi kilka ng/ml (patrz ni ej). Do zwi kszenia st enia PSA w surowicy dochodzi w nast pstwie mechanicznego urazu stercza (np. w czasie cystoskopii, TRUS, biopsji i TURP; DRE powoduje znikomy wzrost st enia PSA w surowicy), zapalenia stercza, BPH oraz PCa. Stopieƒ zwi kszenia st - enia PSA w surowicy u chorych na BPH zale y od wielkoêci stercza. Zwi kszeniu masy gruczo u krokowego dotkni tego BPH o 1 g towarzyszy wzrost st enia PSA w surowicy o 0,31 ng/ml. Komórki PCa produkujà mniejsze iloêci PSA ni prawid owe komórki stercza, jednak w przebiegu PCa dochodzi do istotnego zwi kszenia st - enia PSA w surowicy - zwi kszeniu masy raka o 1 g towarzyszy wzrost st enia PSA w surowicy o 3,5 ng/ml [22]. Ta pozorna sprzecznoêç jest wynikiem wzmo onego przenikania PSA do krwi w nast pstwie przerwania przez nacieczenie nowotworowe b ony podstawnej nab onka gruczo ów stercza, stanowiàcej naturalnà barier oddzielajàcà nab onek od naczyƒ ylnych stercza. PSA wyst puje w surowicy w postaci wolnej (fpsa - free PSA) i zwiàzanej z bia kami (cpsa - complexed PSA): (α-1-antychymotrypsynà (PSA-ACT) i (α-2-makroglobulinà (PSA-MG), przy czym drugiej z tych postaci cpsa nie wykrywa si w standardowych oznaczeniach st enia PSA, poniewa (α-2-mg op aszcza epitopy czàsteczki PSA-MG czyniàc je niedost pnymi dla przeciwcia wykorzystywanych do oznaczeƒ w praktyce klinicznej [23]. Wi kszoêç PSA, wykrywanego w surowicy chorych na PCa, wyst puje w postaci PSA-ACT, zaê u m czyzn zdrowych oraz u chorych na BPH - w postaci wolnej. Oznaczenie st enia PSA jest powszechnie stosowanà metodà diagnostycznà u m czyzn zg aszajàcych si do urologa z powodu LUTS. Jej wprowadzenie przed kilkunastu laty jest nadal jednym z czynników (najpewniej najwa niejszym), które przyczyni y si do zwi kszenia liczby rozpoznaƒ PCa. Wykorzystanie tej metody doprowadzi o do poprawy wczesnego rozpoznawania PCa, zwi kszenia udzia u raków ograniczonych do stercza (T 2 N0 M0) wêród wszystkich rozpoznawanych raków gruczo u krokowego i do ponad dwukrotnego zwi kszenia liczby chorych, u których mo na zastosowaç leczenie radykalne PCa [24], a tak e do zmniejszenia ÊmiertelnoÊci z powodu tego nowotworu [25]. Uwa a si, e oznaczanie st enia tpsa jest jedynym narz dziem diagnostycznym, które ma zastosowanie do badaƒ przesiewowych, majàcych na celu wczesne rozpoznanie PCa [26]. St enie tpsa 4 ng/ml uznaje si powszechnie za "prawid owe" zarówno dla potrzeb badaƒ przesiewowych jak i praktyki klinicznej, jednak w ostatnich latach istnieje tendencja do zmniejszenia górnej granicy "prawid owego" st enia PSA do 3 ng/ml, a nawet 2,5 ng/ml [26]. Ryzyko istnienia PCa zale y nie tylko od st enia PSA w surowicy, ale tak e od wyniku DRE [27, 28] (tabela 1). Ryzyko to jest ma e, jeêli st enie tpsa 4 ng/ml (dodatnia i ujemna wartoêç przepowiadajàca - PPV i NPV - dla tego zakresu st eƒ wynosi odpowiednio 8,4-32,5 i 99,1-98,2), umiarkowane w przedziale 4,1-10 ng/ml (PPV = 51,4; NPV = 96) oraz du e w przypadku st enia ng/ml (PPV = 88,2; NPV = 95,8) [29]. W praktyce klinicznej, dla okreêlenia ryzyka istnienia PCa, jeêli st enie tpsa wynosi 4-10 ng/ml (ten zakres okreêla si mianem "szarej strefy PSA") u m czyzn, u których wynik DRE jest prawid owy lub wskazuje na BPH, wykorzystuje si dwa wspó czynniki [30]: g stoêç PSA (PSAD - PSA density), oraz stosunek st enia fpsa do st enia tpsa (f/t PSA). PSAD jest ilorazem tpsa i obj toêci stercza (Pv - prostate volume). Im wielkoêç PSAD jest wi ksza, tym wi ksze jest ryzyko istnienia PCa: wartoêç PSAD w przypadku ujemnego wyniku biopsji wynosi 0,08-0,21 ng/ml/cc, zaê w przypadku wyniku dodatniego 0,21-0,63 ng/ml/cc [31]. Z kolei im mniejsza jest wartoêç f/tpsa tym wi ksze jest prawdopodobieƒstwo wykrycia PCa: jeêli f/t PSA > 0,25, wynosi ono tylko 8%, zaê jeêli < 0,10 si ga a 56% [32]; za wartoêç granicznà f/tpsa przyjmuje si na ogó 0,15 lub 0,17, aczkolwiek nie okreêlono arbitralnie jej wielkoêci. W ostatnim czasie powsta a mo liwoêç oznaczania st enia cpsa nowà metodà (test 'Bayer ACS 180 cpsa'). Na podstawie oznaczeƒ, przeprowadzonych u du ej liczby m czyzn stwierdzono, e Êrednie st enie cpsa u chorych na PCa (5,41 ng/ml) jest znamiennie wi ksze ni u chorych na BPH (4,68 ng/ml) [33]. SwoistoÊç cpsa przewy sza znacznie swoistoêç tpsa oraz nieco swoistoêç f/tpsa. Ostateczna wartoêç cpsa jako predyktora PCa nie jest znana, bowiem dotychczasowe doêwiadczenie z u yciem tego znacznika jest jeszcze ograniczone. Mo na jedynie domniemywaç, e oznaczanie cpsa zastàpi w przysz oêci oznaczanie tpsa oraz fpsa [34]. Na podstawie przes anek przedstawionych wy ej, z których cz Êç uzyskuje si dzi ki TRUS, mo na jedynie podejrzewaç PCa. Badaniem, które pozwala na ostateczne rozpoznanie PCa jest biopsja stercza (patrz ni ej). Tabela 1. Prawdopodobieƒstwo wykrycia raka stercza (w %) na podstawie biopsji w zale noêci od st enia PSA w surowicy i wyniku badania stercza palcem przez odbytnic (DRE), [28]. St enie PSA w surowicy (ng/ml) < > 10 DRE ( ) 9% 20% 31% DRE (+) 17% 45% 77% Ultrasonografia nr 16,

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Podstawowe badania obrazowe Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Prawidłowe myślenie lekarskie Zebranie podstawowych danych (badanie podmiotowe i przedmiotowe)

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz

Bardziej szczegółowo

Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA

Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA Krzysztof Bardadin Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 lipiec 2015 Polacy nie gęsi i swój język mają.

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badaƒ lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu. Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej

Bardziej szczegółowo

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) REN URETER RVU dr Informacja dla pacjentów i rodziców dzieci operowanych z powodu chorób nerek i moczowodów (w trybie planowym lub pilnym) Krwotok lub krwawienie Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku. REGULAMIN PROGRAMU OPCJI MENEDŻERSKICH W SPÓŁCE POD FIRMĄ 4FUN MEDIA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W LATACH 2016-2018 1. Ilekroć w niniejszym Regulaminie mowa o: 1) Akcjach rozumie się przez to

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie

Bardziej szczegółowo

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"

Ćwiczenie: Ruch harmoniczny i fale Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:

Bardziej szczegółowo

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których: Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO I. Organizator konkursu Organizatorem konkursu jest Zarząd Powiatu w Środzie Śląskiej, zwany dalej Organizatorem. Koordynatorem konkursu z ramienia Organizatora

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

7. Układ moczowy. Nerki Nadnercza Układ wydalniczy: - moczowody - pęcherz moczowy - cewka moczowa. Prostata

7. Układ moczowy. Nerki Nadnercza Układ wydalniczy: - moczowody - pęcherz moczowy - cewka moczowa. Prostata 7. Układ moczowy Nerki Nadnercza Układ wydalniczy: - moczowody - pęcherz moczowy - cewka moczowa Prostata Metody badania obrazowego Zdjęcie przeglądowe rtg Badania kontrastowe: - urografia / pyelografia

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński VERTIGOPROFIL VOL. 3/Nr 3(11)/2009 Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Antoni Prusiński Zastępca redaktora naczelnego: Dr n. med. Tomasz Berkowicz 2 XXXVI Międzynarodowy Kongres Towarzystwa Neurootologicznego

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania

Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Konferencja w ramach projektu Wykorzystywanie nowych metod i narzędzi w kształceniu studentów UMB w zakresie ochrony radiologicznej Uniwersytet Medyczny

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 56 3690 Poz. 502 i 503 6. Posiedzeniu Rady przewodniczy Przewodniczàcy lub zast pca Przewodniczàcego. 7. 1. W sprawach nale àcych do jej zadaƒ Rada rozpatruje sprawy i podejmuje uchwa

Bardziej szczegółowo

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Lista standardów w układzie modułowym

Lista standardów w układzie modułowym Załącznik nr 1. Lista standardów w układzie modułowym Lista standardów w układzie modułowym Standardy są pogrupowane w sześć tematycznych modułów: 1. Identyfikacja i Analiza Potrzeb Szkoleniowych (IATN).

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod SzT modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Forma studiów Rok studiów S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Nazwa modułu Semestr studiów 8 Liczba przypisanych punktów

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

ZASADY ORGANIZACJI, PRZEBIEGU, ZALICZANIA I FINANSOWANIA PRAKTYK STUDENCKICH OBJĘTYCH PLANEM STUDIÓW STACJONARNYCH I NIESTACJONARNYCH ZAOCZNYCH

ZASADY ORGANIZACJI, PRZEBIEGU, ZALICZANIA I FINANSOWANIA PRAKTYK STUDENCKICH OBJĘTYCH PLANEM STUDIÓW STACJONARNYCH I NIESTACJONARNYCH ZAOCZNYCH Załącznik do Uchwały nr 198/2008-2012 Rady Wydziału Budownictwa, Mechaniki i Petrochemii Politechniki Warszawskiej z dnia 31 maja 2011 r. ZASADY ORGANIZACJI, PRZEBIEGU, ZALICZANIA I FINANSOWANIA PRAKTYK

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł

Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Joanna Anioł Wykształcenie: wyższe Studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medium UJ w Krakowie 1989 1995 Kształcenie podyplomowe: Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

Od redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.

Od redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2. Od redakcji Niniejszy zbiór zadań powstał z myślą o tych wszystkich, dla których rozwiązanie zadania z fizyki nie polega wyłącznie na mechanicznym przekształceniu wzorów i podstawieniu do nich danych.

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław

Bardziej szczegółowo

Możliwości diagnostyczne w nowotworach nerki - rola wczesnego wykrywania

Możliwości diagnostyczne w nowotworach nerki - rola wczesnego wykrywania Możliwości diagnostyczne w nowotworach nerki - rola wczesnego wykrywania Rak nerki stanowi około 3% wszystkich nowotworów złośliwych u człowieka. Najczęściej rozwija się w starszym wieku, aczkolwiek coraz

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów

Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i podwyżki w poszczególnych województwach Średnie podwyżki dla specjalistów zrealizowane w 2010 roku ukształtowały się na poziomie 4,63%.

Bardziej szczegółowo

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których

Bardziej szczegółowo

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA Kraków 31.01.2014 Dział Techniczny: ul. Pasternik 76, 31-354 Kraków tel. +48 12 379 37 90~91 fax +48 12 378 94 78 tel. kom. +48 665 001 613

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu. Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: 7881916753 REGON: 631258862

Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu. Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: 7881916753 REGON: 631258862 1 Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: 7881916753 REGON: 631258862 Strona internetowa: www.nowytomysl.pl I. OGŁOSZENIE

Bardziej szczegółowo

Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej

Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej 3.1 Informacje ogólne Program WAAK 1.0 służy do wizualizacji algorytmów arytmetyki komputerowej. Oczywiście istnieje wiele narzędzi

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo