Najczęściej stosowane leki p/wirusowe acyklowir HSV, VZV gancyklowir CMV foskarnet CMV zydowudyna HIV

Transkrypt

1 Antybiotyki, Zakres działania - ukierunkowany bakterie atypowe chlamydie, mykoplazmy, Legionella makrolidy, tetracykliny, chinolony bakterie beztlenowe makrolidy, linkozamidy, chloramfenikol, penicyliny, cefoksytyna, cefotetan, metronidazol leki przeciwprątkowe * I rzut rifampicyna (RMP), izoniazyd (INH), etambutol (EMB), streptomycyna (SM), pyrazynamid (PZA) * II rzut kanamycyna, wiomycyna, amikacyna, kapreomycyna, PAS, etionamid, cykloseryna, fluorochinolony, klarytromycyna mogą być różne układy leki przeciwgrzybicze leki przeciwwirusowe Leki przeciwgrzybicze Polieny wytw. przez Streptomyces, tworzą kompleksy z ergosterolem zwiększ..przepuszczalności błony kom. ucieczka jonów potasu i aminocukrów, zaburzenie metabolizmu, uszkodzenie błony cytoplazmatycznej - bójcze, drożdżaki, pleśnie, g. dimorficzne - nystatyna, natamycyna (pimarycyna) działanie miejscowe - amfoterycyna B (i.v.) najskuteczniejsze działanie ogólne, toksyczna - często kojarzona z flucytozyną, formy liposomalne i koloidalne, wnikają do komórek fagocytarnych, u chorcyh z neutropenią, drogie, oporne C.lusitaniae, także C.tropicalis, Cryptococcus, niektóre Aspergillus) Azole hamują syntezę ergosterolu, grzybostatyczne, gł. drożdżaki - imidazole: klotrimazol, mikonazol, ekonazol, tiokonazol (bójczy) terkonazol ketokonazol (wchłania się z przew..pok. w profilaktyce) - triazole: flukonazol (i.v. b.dobra penetracja do CSF, oporne C.krusei, C.glabrata,Aspergillus), tetrakonazol, itrakonazol, worikonazol, posakonazol, rawukonazol (Candida,Aspergillus) Antymetabolity: 5-fluorocytozyna (flucytozyna) zaburza syntezę DNA i syntezę białek, doustna - działa ogólnie, drożdżaki, (Aspergilus?) Echinokandyny - synteza beta-(1-3)-d-glukanu caspofungin: Candida (bójcze), Aspergillus (stat.) mikafungin, anidulafungin Alliloaminy: terbinafina dermatofity Gryzeofulwina dermatofity, obecnie wycofana Leki przeciwwirusowe Replikacja wirusa: 1. adsorpcja 2. penetracja 3. wczesna transkrypcja i translacja białek regulatorowych 4. replikacja 5. późna transkrypcja i translacja białek strukturalnych 6. dojrzewanie 7. uwalnianie etapy: charakterystyczne tylko dla wirusa, wymagają swoistych enzymów - miejsce działania leków 1.hamują wnikanie i uwalnianie genomu - interferony - hamują odpłaszczenie: amantadyna, rimantadyna - inhibitor neuraminidazy: zanamiwir, oseltamiwir (grypa) 2. hamują syntezę kw. nukleinowych -inhibitory odwrotnej transkryptazy (HIV) *analogi nukleozydów - hamowanie elongacji DNA:, zydowudyna (azydotymidyna=retrovir), didanozyna, zalcytabina, stawudyna, lamiwudyna *inhibitory nienukleozydowe - wiązanie konkurencyjne z miejscem uchwytu odw. tr.: delawirydyna, newirapina, efawirenz, caprawiryna - inne nukleozydy: widarabina, analogi guanozyny: acyklowir, gancyklowir, famcyklowir, walacyklowir, rybawiryna; analog pirofosforanowy: foskarnet, 3. hamują syntezę białek wirusowych - interferony - inhibitory proteaz blokują fragmentację poliprotein (powstają niezakaźne, nieprawidłowe strukturalnie wirusy, dawki suboptymalne=oporność): sankwinawir, ritonawir, indinawir, nelfinawir, amprenawir, triprinawir (HIV) Najczęściej stosowane leki p/wirusowe acyklowir HSV, VZV gancyklowir CMV foskarnet CMV zydowudyna HIV

2 lamiwudyna HIV, HBV rybawiryna - RSV, w. Lassa, grypa, HCV (+IFN) widarabina VZV amantadyna w. grypy A didanozyna HIV interferon α HBV, HCV (przewlekłe) zanamiwir, olsetamiwir grypa delawirydyna, newirapina, caprawiryna, efawirenz - HIV sankwinawir, ritonawir, indinawir, nelfinawir -HIV Racjonalna terapia terapia empiryczna (przed uzyskaniem wyniku bad. mikr.): *znajomość aktywności p/bakteryjnej leku, *farmakokinetyka, farmakodynamika, *aktualna sytuacja epidemiologiczna i wrażliwość/oporność szczepów w środowisku (szpital, oddział, ambulatorium) *domniemany, najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny *badanie mikrobiologiczne terapia celowana terapia empiryczna jest najczęstszą przyczyną selekcji szczepów opornych terapia celowana antybiotyk ukierunkowany na czynnik etiologiczny, na podstawie antybiogramu leczenie skojarzone najczęściej w terapii empirycznej ciężkich zakażeń, często o etiologii mieszanej, u chorych z upośledzonym ukł. odpornościowym, np. posocznica, bakteryjne zap. wsierdzia, także eradykacja Helicobacter cel: efektu bakteriobójczego ryzyka selekcji szczepów opornych (prątki), poszerzenie spektrum (tlenowe+beztlenowe) Terapia de-eskalacyjna dotyczy gł. OIOM (szpitalne zapalenie płuc, posocznica (sepsa) właściwy dobór leczenia wstępnego przed uzyskaniem posiewu = mniejsza śmiertelność kwalifikacja: chory z wysokim ryzykiem zakażenia szczepem opornym, np. ESBL(+), Pseudomonas, lokalne dane epidemiologiczne, indywidualna ocena terapia eskalacyjna: np. cef. III gen., potem wzmocnienie przez dodanie np. fluorochinolonu lub imipenemu terapia de-eskalacyjna: imipenem, posiew - leczenie celowane, zmniejszenie spektrum leczenie sekwencyjne - najpierw antybiotyk pozajelitowo, potem doustnie, ale nie w w zapaleniu wsierdzia, zapaleniu mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, gałki ocznej Zakażenia grzybicze - specyfika kliniczna wzrost układowych infekcji grzybami w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci: - stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum - coraz bardziej agresywna chemioterapia w onkologii - immunosupresja w transplantacji wzrost liczby zachorowań i zgonów wśród osób z obniżoną odpornością: chorzy na AIDS, białaczki, nowotwory, po przeszczepach, na oddziałach IT, oparzeniowych, chirurgicznych.. infekcja grzybicza stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorych coraz więcej udokumentowanych przypadków występowania oporności na leczenie Specyfika mikrobiologiczna spada liczba zakażeń wywołanych przez C.albicans wzrasta liczba zakażeń wywołanych przez C.kruzei, C.glabrata, C.parapsilosis, C.lusitaniae C.kruzei, C.glabrata naturalnie oporne na starsze azole, wzrasta oporność C.albicans? doniesienia na temat oporności na amfoterycynę wśród C.lusitaniae, C.parapsilosis, C.kruzei, C.albicans oporność na flucytozynę wyklucza monoterapię w ciężkich zakażeniach W efekcie: zmiany w epidemiologii i wzorach oporności pojawianie się nowych leków przeciwgrzybicznych określanie lekowrażliwości grzybów nabiera coraz większego znaczenia a wynik wrażliwości jest kluczowy w ustaleniu terapii celowanej oraz weryfikacji terapii empirycznej Wyzwanie diagnostyczne wiarygodność metod i testów badania lekowrażliwości grzybów znaczne różnice metoda dyfuzyjno-krążkowa jakościowa, brak standaryzacji, strefa zahamowania wzrostu zależna od prędkości wzrostu

3 patogenu istnieją ograniczenia dla dokładnych i powtarzalnych metod z określeniem MIC metody mikrorozcieńczeniowe są nieoptymalne, np.. dla oporności na amfoterycynę Metody oznaczania wrażliwości metody ilościowe - określenie MIC mg/l (ug/ml) * rozcieńczeniowe opracowane przez CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute): - broth dilution - dla Candida sp. (w tym C.glabrata), Cryptococcus neoformans, ale nie dla Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, pleśni - broth microdilution na mikropłytkach (96 dołków) * E-test MIC przy użyciu paska z lekiem nasyconym w gradiencie stężeń grzyby drożdżopodobne, pleśnie * ATB Fungus kilka stężeń na pasku metody półilościowe oparte o wybrane stężenia leku: MICRONAUT, dwa stężenia: FUNGITEST jedno stężenie: CANDIFAST Broth dilution - CLSI lek przeciwgrzybiczy czysta substancja referencyjna, standaryzacja aktywności (generyk) odpowiedni rozpuszczalnik woda (flukonazol, flucytozyna), DMSO dwumetylosulfotlenek (amfoterycyna, ketokonazol, itrakonazol, worikonazol) stock solution 1280 ug/l przechowywanie (-60 o ) 6 miesięcy podłoże RPMI 1640 z glutaminą i czerwienią fenolową (wskaźnik), bez wodorowęglanów Rozcieńczenia leku: amfoterycyna, ketokonazol, itrakonazol, worikonazol 0, ug/l, flucytozyna, flukonazol 0, ug/l inokulum 24h hodowla Candida, 48h C.neoformans, agar Sabouraud, wyjściowe 0,5 McFarlanda (1x10 6 5x10 6 kom/ml) w soli fizj., końcowe 5x10 2 2,5x10 3 w RPMI początkowe stężenia leku i inokulum 10x wyższe końcowa objętość roztworu (lek+ inokulum) 1ml inkubacja 35 o C, 46-50h Candida, 70-74h C.neoformans kontrola ujemna (kolor czerwony) i dodatnia (żółty) ze szczepem wzorcowym Broth dilution odczyt amfoterycyna łatwy, wyraźny MIC 0,25-1 ug/l, > 1 ug/l prawdopodobnie szczep oporny flucytozyna a szczególnie azole trudniejszy, jako MIC co najmniej 80% inhibicji, powoduje to różnice w interpretacji pomiędzy laboratoriami, wymagane duże doświadczenie ketokonazol - MIC 0,03-16 ug/l, duże różnice w zależności od szczepu, brak korelacji między MIC a wynikiem leczenia worikonazol, posakonazol, rawukonazol - MIC 0,03-16 ug/l, większość szczepów < 1 ug/ml Broth microdilution wg CLSI wykonanie w 96-dołkowych mikropłytkach sposób przygotowania leku przeciwgrzybiczego, końcowe stężenie leku i inokulum, przechowywanie leku przeciwgrzybiczego, podłoże RPMI 1640, inkubacja (lek+inokulum), kontrole ze szczepami wzorcowymi tj. w metodzie makro początkowe stężenia leku i inokulum 2x wyższe końcowa objętość roztworu (lek+ inokulum) 200 ul Odczyt: zwykle po 48h (dla Candida); zalecany odczyt po 24h kliniczne znaczenie dla niektórych izolatów porównanie z kontrolą ujemną (tzw: reading mirror ) skala 0-4; obraz: optycznie czysty-0, zamglony-1, widoczna redukcja wzrostu-2 (wzrost zahamowany w 50%), niewielka redukcja wzrostu-3, brak redukcji wzrostu-4 dla amfoterycyny 0; dla 5-FC i azoli 2 Trailing growth (TG) Częściowe zahamowanie wzrostu w szerokim zakresie stężeń leku przeciwgrzybiczego MIC inny przy odczycie po 24h i 48h Szczep wrażliwy po 24h, całkowicie oporny po 48h (in vitro) Kliniczne znaczenie??? Niektóre badania wskazują, że szczepy wykazujące TG dobrze odpowiadają na terapię, podobnie jak szczepy wrażliwe bez TG (Arthington-Skaggs BA. et al., 2000; Revankar SG et al. 1998; Rex JH. et al., 1998)

4 MICRONAUT-AM system E-test - MIC w agarze (metoda dyfuzyjno-rozcieńczeniowa) grzyby drożdżopodobne, pleśnie większość grzybów najlepiej rośnie na agarze szeroki zakres stężeń (15) leki o różnych ciężarze cząsteczkowym i różnej rozpuszczalności wykrywa oporność naturalna, nabyta, hetero- łatwy do wykonania, powtarzalny (monitorowanie oporności) względny koszt podłoże RPMI MOPS + 2% glukozy flukonazol, ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, amfoterycyna B, flucytozyna, caspofungin (-20 o C) inokulum Candida 0,5 MF 24-48h, Cryptococcus 1 MF 48-72h odczyt wizualny, wykwalifikowany personel!!! interpretacja podać wartość MIC, wciąż nie punktów odniesienia ATB Fungus 3 - do wykorzystania wyłącznie przez profesjonalistów tylko Candida spp. Cryptococcus neoformans paski (16 par studzienek lekiem: flucytozyna, amfoterycyna, flukonazol, itrakonazol), podłoże półpłynne (przechowywanie 2-8 o C) izolacja agar Sabouraud + 2% glukozy (zalecane CLSI) oraz inne: S. z genta i chloram, CSP, Columbia +krew... inokulum - 2 McFarlanda (20ul + podłoże) 135 ul (3x10 4 / 4x10 3 /ml) inkubacja Candida 24h ± h, C.neoformans 48h ± 6, 35 o C, tlenowo odczyt automatyczny, wizualny - punkty Fungitest mikropłytki z lekiem: flucytozyna 2-32 ug/ml amfoterycyna 2-8 ug/ml mikonazol 0,5-8 ug/ml ketokonazol 0,5-4 ug/ml itrakonazol 0,5-4 ug/ml flukonazol 8-64 ug/ml 3 ml podłoża, inokulum agar Sabouraud, 1 McFarland (woda): 3x10 6 /ml, 20 ul do podłoża (1x10 3 /ml), inkubacja 37 o C 37 o C 48h Candida, 32 o C 72h Cryptococcus odczyt: niebieski-niebieski S, różowy-niebieski I, różowy-różowy R Candifast identyfikacja, oporność, tylko dla zakażeń bł. śluzowych i skóry, nie!! - inwazyjne Candifast ES Twin -oporność leki: amfoterycyna 4 ug/ml nystatyna 200 j/ml flucytozyna 35 ug/ml ekonazol 16 ug/ml ketokonazol 16 ug/ml mikonazol 16 ug/ml flukonazol 16 ug/ml inokulum: 1 McFarlanda inkubacja 24h (48, 72h), ocena wzrostu zmiana koloru z pomarańczowo-czerwonego na żółty szczep oporny z praktyki: - trudna ocena leków imidazolowych Podsumowanie metody zróżnicowane warunki, mają ograniczenia wynik, wartości MIC nie mogą być porównywane pomiędzy metodami niektóre gatunki/szczepy wykazują śladowy/różny wzrost dla azoli, co może zawyżać MIC, praktyczne znaczenie? profil oporności może się różnić geograficznie wynik i interpretacja kliniczna zawsze musi być wyważona maksymalnie wyeliminować błąd laboratoryjny!!! oznaczać MIC: izolaty z miejsc fizjologicznie jałowych (krew, PMR, tkanki) w ciężkich, systemowych zakażeniach, gorączka neutropeniczna, immunosupresja, brak odpowiedzi na terapię empiryczną, nawracające zakażenia, szczepy epidemiczne - w celu ustalenia terapii empirycznej Podstawowe zasady pobierania materiału

5 Pobieranie materiału badanie bakteriologiczne/mikologiczne miejsce zmienione chorobowo ropa, kał, mocz, plwocina, wymaz z gardła, ucha, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy.. czas pobrania - w ostrym okresie choroby, przed podaniem antybiotyku odpowiedni i odpowiednio przygotowany sprzęt objętość próbki oznakowanie próbki skierowanie (wymazówki, jałowe naczynia, podłoża transportowe) Przesyłanie materiału na badanie bakteriologiczne/mikologiczne na posiew bezpośrednio po pobraniu, szybko zabezpieczyć przed zmianami temperatury - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wymaz z gardła zabezpieczyć przed dostępem tlenu badania w kierunku bakterii beztlenowych Wyjątki: materiały na podłożu transportowym 1-2 dni w temp. pokojowej materiały na podłożu transportowo-wzrostowym (Hemomedium, Meningomedium) - można włożyć do cieplarki mocz, kał 1-2 godz. w lodówce dane pacjenta oddział data, godzina pobrania rodzaj materiału rozpoznanie wymagane badanie antybiotyki podpis, pieczątka lekarza Skierowanie na badanie bakteriologiczne Posiew, identyfikacja, antybiogram posiew w zależności od materiału, spodziewanych drobnoustrojów, różne wymagania, różne podłoża preparat bezpośredni - kształt, wielkość, Gram(+), Gram (-)..., inne metody barwienia, bezpośrednie wykrycie antygenu hodowla ocena morfologii kolonii, hemolizy, preparat z hodowli.. typowanie biochemiczne ustalenie rodzaju lub gatunku typowanie serologiczne ustalenie gatunku lub typu serologicznego typowanie bakteriofagowe bad.epidemiologiczne typowanie bakteriocynowe bad. epidemiologiczne badania genetyczne identyfikacja, bad. epidemiologiczne, wykrycie genu oporności... badanie zjadliwości drobnoustrojów - metody in vivo i vitro Pobranie i transport materiału błędy przedlaboratoryjne Posiewy, identyfikacja, antybiogram, wypisanie wyniku + interpretacja kliniczna błędy laboratoryjne Diagnostyka wirusologiczna pobieranie materiału z miejsca, gdzie obserwuje się proces chorobowy w ostrym okresie choroby krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, plwocina, popłuczyny z nosa, oskrzeli, bronchoaspirat, mocz, kał, zmiany skórne, ze spojówek, płyn owodniowy w przypadku trudności z izolacją wirusa z narządu docelowego (wątroba, tkanka mózgowa) pobieramy z innych miejsc wrota wnikania lub wydalania: drogi oddechowe, kał, mocz transport próbki: w niskiej temp. -4 o C, -70 o C podłoża transportowe VIB, SPG (inne niż do bakterii) wstępne opracowanie materiału (dodanie antybiotyku) in

6 Diagnostyka bakteriologiczna celowana terapia izolacja, identyfikacja, wrażliwość na antybiotyki Diagnostyka wirusologiczna epidemiologia, rokowanie Diagnostyka serologiczna Oznaczanie miana przeciwciał w surowicy różne odczyny serologiczne * IgM, 3-4 x wzrost IgG (serokonwersja) świeże zakażenie * IgA zakażenie przewlekłe * stały poziom IgG zakażenie przebyte Wykrycie antygenu (wirusy, chlamydie, prątki) Kliniczna interpretacja wyniku badania bakteriologicznego/mikologicznego/wirusologicznego * zakażenie ostre, przewlekłe, przebyte, latentne.. * flora fizjologiczna, kolonizacja, nosicielstwo, ozdrowieniec Leczymy chorego, a nie wynik