KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Transkrypt

1 ISSN Vol. 8, 35, 2008 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

2 ISSN Vol. 8, 35, 2008 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Tytul angielski Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. Anna Trzebińska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek lek. med. Paweł Wareluk lek. med. Maciej Jędrzejczyk Członkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciński (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Leszek Markuszewski (Łódź) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. Streszczenie med. Romuald maly tekst Dębski Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Prof. dr maly hab. tekst inż. Andrzej Streszczenie Nowicki maly (Warszawa) tekst Dr n. med. Streszczenie Anna Drelich-Zbroja maly tekst Streszczenie (Lublin) maly tekst Streszczenie Dr n. maly med. tekst Maciej Streszczenie Postolski (Warszawa) maly tekst Dr n. med. Streszczenie Michał Elwertowski maly tekst Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Dr hab. maly med. tekst Andrzej Streszczenie Rakoczy maly (Warszawa) tekst Dr n. med. Streszczenie Ireneusz maly Gierbliński tekst Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Prof. maly dr tekst hab. med. Streszczenie Maria Respondek-Liberska maly tekst (Łódź) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.j. ISSN Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, Zamość, tel , , , fax

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy i tak bez naszej woli, ale z naszym udziałem, kończy się kolejny już rok, kolejny niełatwy rok w polityce, ekonomii, pogodzie, ochronie środowiska w naszej ukochanej służbie zdrowia. niestety jesteśmy kalendarzowo starsi, ale i mądrzejsi o doświadczenia 2008 roku. nie były one zawsze dobre i pozytywne, ale jeśli u kogoś z Państwa pozytywy przeważały nad negatywami, należy uznać ten rok za udany. Dla polskiej ultrasonografii suma sumarum był to kolejny udany rok. Ultrasonografia, zgodnie z oczekiwaniami, ma coraz mocniejszą pozycję we współczesnej diagnostyce medycznej. to fakt, który skutkuje rosnącym zainteresowaniem coraz większego grona lekarzy w Polsce, praktyczną znajomością diagnostyki usg. Wszystko wskazuje, że 2009 rok będzie tym rokiem, w którym praktycznie zaczyna się realizować i uzyskiwać umiejętności z diagnostyki usg w różnych jej zastosowaniach. Rynek aparatury ultrasonograficznej poczynając od sektora małych, kieszonkowych i kompaktowych ultrasonografistów, kończąc na najwyższej klasy kombinacjach ultrasonograficznych, ma się coraz lepiej. kondycja Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego też nie najgorsza. tak dużo się zdarzyło w jego działalności w 2008 roku włocławskie spotkanie ultrasonograficzne, ix naukowy zjazd PtU w toruniu, mieleckie spotkanie ultrasonograficzne, sympozjum nt. diagnostyki obrazowej sutka w zamościu, przeszło 25 kursów podstawowych i doszkalających w Roztoczańskiej szkole Ultrasonograficznej z 10 dziesięciu różnych zastosowań współczesnej ultrasonografii w diagnostyce medycznej. To pozytywne fakty i zdarzenia, świadczące o dobrej kondycji naszej ultrasonografii. niech tak dalej będzie w 2009 roku. ostatni numer kwartalnika z numerem 35 w 2008 roku, to kolejna porcja aktualnych informacji i wiadomości o postępach i aktualnym stanie polskiej i światowej ultrasonografii. Życzymy dobrej lektury! na koniec 2008 roku dziękujemy wszystkim czytelnikom i Prenumeratorom kwartalnika UltRasonogRafia za współpracę z redakcją, za Państwa artykuły, uwagi, komentarze i życzliwość. Jako redaktor naczelny, śledząc to na bieżąco, mam wiele satysfakcji, ale również obserwacji z tym związanych. W 2008 roku otrzymałem jedną, krytyczną uwagę dotyczącą naszego kwartalnika, które nie dotyczyła strony merytorycznej, a tylko jego ceny. Pan Doktor, który zgłosił tę uwagę, porównał nasz kwartalnik z miesięcznikiem, organem naukowym jednego z największych, klinicznych towarzystw naukowych w Polsce. Rzeczywista cena druku w porównaniu z ceną prenumeraty takiego periodyku, którego jedna trzecia objętość to są reklamy firm farmaceutycznych, nie może być porównywana z kosztem druku kwartalnika UltRasonogRafia, który w 10% jest finansowany ze składek członków PtU. z drugiej strony Redakcja UltRasonogRafii otrzymała wiele pozytywnych opinii i ocen dotyczących treści merytorycznych kwartalnika. Wielu czytelnikom podobały się numery autorskie (jednego zespołu) dotyczące jednej z dziedzin ultrasonografii. Prosimy o dalsze uwagi, głównie krytyczne, które pomogą w jeszcze lepszym redagowaniu kwartalnika i dbałości o jego wysoki poziom naukowy. Poczynając od 2009 roku kwartalnik UltRasonogRafia będzie w całości dostępny na stronach internetowych PtU. sądzimy, że to jeszcze bardziej przybliży jego polskiej społeczności ultrasonograficznej i medycznej. Jak to w tradycji, wchodzimy w nowy 2009 rok z nowymi nadziejami, planami, marzeniami i oczekiwaniami. każdy po swojemu, każdy trochę inaczej, ale wszyscy z nadzieją. niech te plany, nadzieje, marzenia i oczekiwania choć w części zrealizują się Państwu w 2009 roku. niech im towarzyszy dobre zdrowie, optymizm, duża dawka humoru i pomimo wszystko przekonanie, że uprawiamy jeden z najpiękniejszych zawodów świata. Bo co by nie myśleć, bycie lekarzem to wyróżnienie, to wybraństwo i piękna posługa. to brzmi dumnie i nie pozwólmy tego rozmienić na drobne. niech każdemu z Państwa ten 2009 rok darzy się ściśle pięknymi zdarzeniami, wieloma sukcesami i satysfakcjami. niech to będzie dobry utrzęsiony rok, tak zawodowo, jak i osobiście. Ściskam Państwa dłonie mając nadzieję na rychłe spotkania. Jesteście Państwo cudowną przestrzenią, w której się realizuję. Święta Bożego narodzenia i wigilijny dzień je poprzedzający niech będzie, zgodnie z polską tradycją, dniami wyciszenia, głębokiej refleksji i radości z przebywania z najbliższymi. Mam dla każdego z Państwa obfitości opłatka, którym się hojnie pragnę podzielić. starczy dla wszystkich. obdarowujemy się wzajemnie w tym czasie naszą najlepszą częścią. i niech to trwa. z wyrazami głębokiego szacunku i dobrymi myślami Redaktor Naczelny Prof. Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 35,

5 spis treści UltRasonogRafia nr 35 Artykuł Redakcyjny Ultrasonografia laparoskopowa i śródoperacyjna Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga...9 Prace oryginalne 1 Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastującego (Us-cE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska, Ludomir Stefańczyk Widma perfuzji miąższu nerek przeszczepionych w badaniach usg z zastosowaniem środka kontrastującego (Us-cE) vs analiza widma przepływu techniką doplerowską Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, D. Szymański, Ilona Kurnatowska, M. Nowicki, Ludomir Stefańczyk zastosowanie badań ultrasonograficznych z ultrasonograficznym środkiem kontrastującym ii. generacji sonovue w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Katarzyna Wojtowicz Miejsce ultrasonografii w algorytmie diagnostyczno-leczniczym noworodków z wylewem do nadnerczy Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Joanna Welc-Dobies, Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak guzy serca u płodu Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel...35 Prace poglądowe 1. Rak zrazikowy Streszczenie inwazyjny maly w tekst badaniach Streszczenie sonomammograficznych maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Wiesław Streszczenie Jakubowski maly...38 tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst 2. zastosowanie Streszczenie ultrasonograficznych maly tekst Streszczenie środków maly kontrastujących tekst Streszczenie w diagnostyce maly tekst choroby Streszczenie leśniowskiego-crohna maly tekst Kazimierz Streszczenie Szopiński, maly Maciej tekst Jędrzejczyk, Streszczenie Anna maly tekst Cybulska Streszczenie...42 maly tekst Streszczenie maly tekst 3. BiRaDs-usg problemy i kontrowersje Wiesław Jakubowski kardiomiopatia czy wada wrodzona serca: trudności diagnostyczno-terapeutycne w przypadku późnego rozpoznania patologii układu krążenia oraz wodogłowia u płodu A. Piotrowska-Wichłacz, Joanna Dangel, E. Obersztyn, M. Gołąbek, W. Mądry, M. Karolczak...68 Opis przypadku 1. zespół taussig-bing u płodu z wodogłowiem. opis przypadku Katarzyna Leszczyńska, Małgorzata Świątkowska-Freund, Maciej Chojnicki, Krzysztof Preis, Paweł Własienko, Joanna Dangel Bliźnięta nierozdielone (thoracoomphalopagus) z poszerzoną przeziernością karkową (nt) u jednego z bliźniąt diagnostyka w 1 trymestrze z zastosowaniem Paweł Własienko, Józef Krawczyk, Anita Hamela-Olkowska, Joanna Dangel Przebieg kliniczny prenatalnie rozpoznanego guza śródpiersia opis przypadku B. Radzymińska-Chruściel, Maria Respondek-Liberska, D. Zarotyński, K. Choroniewska, Bożena Sczaniecka, Łukasz Wyrobek Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka opis przypadku Paweł Guzik, Jacek Śliwa, Piotr Jakubowicz ostra niewydolność nerek u 11-letniej dziewczynki w przebiegu malrotacji jelit opis przypadku Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska...87 Zagadka ultrasonograficzna 1 Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa...91 Zagadka ultrasonograficzna 2 Wojciech Kosiak, Łukasz Szmygel...93 Zagadka ultrasonograficzna 3 Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

6 Zagadka ultrasonograficzna 4 Andrzej Smereczyński Zagadka ultrasonograficzna 5 Andrzej Smereczyński Sprawozdanie z XIV Mieleckiego Spotkania Ultrasonograficznego Sprawozdanie z International Course In Contrast Enhanced Ultrasound List do Redakcji Joanna Pawłowicz-Radosz Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ULTRASONOGRAFIA nr 35,

7 Content list ULTRASONOGRAPHY 35 Editorial paper laparascopic and intraoperative ultrasound Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga... 9 Original papers 1. the contrast enhancement ultrasound in the diagnostic of acute complications in kidney grafts Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska, Ludomir Stefańczyk Ultrasound contrast enhancement examinations of parenchyma perfusion in kidney grafts compared with their spectra of Doppler pulsation wave technique Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, D. Szymański, Ilona Kurnatowska, M. Nowicki, Ludomir Stefańczyk application ultrasound examination of the second generation of ultrasound contrast agent in diagnostics of the breast focal lesions Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Kataryna Wojtowicz Ultrasound in diagnostic and clinical procedure of adrenal haemorrhage in neonates Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Joanna Welc-Dobies, Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak Heart tumors in fetuses Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel Reviev papers 1. invasive lobular carcinoma in sonomammographic examinations Wiesław Streszczenie Jakubowski maly... tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Usefulness Streszczenie of contrast-enhanced maly tekst Streszczenie agents in diagnosis maly tekst of Streszczenie crohn s disease maly tekst Streszczenie maly tekst Kazimierz Streszczenie Szopiński, maly Maciej tekst Jędrzejczyk, Streszczenie Anna maly Cybulska tekst Streszczenie... maly tekst Streszczenie maly tekst BiRaDs-usg Streszczenie problems maly and tekst controversions Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Wiesław Jakubowski cardiomyopathy or structural heart defect: diagnostic and therapeutic dilemma in a case with late fetal diagnosis of cardiovascular and central nervous system abnormality A. Piotrowska-Wichłacz, J. Dangel, E. Obersztyn, M. Gołąbek, W. Mądry, M. Karolczak Casuistic works 1. taussig-bing syndrome in the fetus with hydrocephaly. case report Katarzyna Leszczyńska, Małgorzata Świątkowska-Freund, Maciej Chojnicki, Krzysztof Preis, Paweł Własienko, Joanna Dangel conjoined twins (thoracoomphalopagus) with increased nt in one of the twins diagnosis using stic echocardiography Paweł Własienko, Józef Krawczyk, Anita Hamela-Olkowska, Joanna Dangel clinical course of prenatalny diagnosed tumor of mediastinum case report B. Radzymińska-Chruściel, Maria Respondek-Liberska, D. Zarotyński, K. Choroniewska, Bożena Sczaniecka, Łukasz Wyrobek Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka opis przypadku Paweł Guzik, Jacek Śliwa, Piotra Jakubowicz acute renal failure a 11 years old female due to intestinal malrotation a case report Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska Ultrasound quiz 1 Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa Ultrasound quiz 2 Wojciech Kosiak, Łukasz Szmygel Ultrasound quiz 3 Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

8 Ultrasound quiz 4 Andrzej Smereczyński...95 Ultrasound quiz 5 Andrzej Smereczyński...96 Raport from XIV Mielce Ultrasound Meeting...97 Raport from International Course In Contrast Enhanced Ultrasound...98 Letter to the Editor Joanna Pawłowicz-Radosz...99 Answer to the ultrasound quiz Answer to the ultrasound quiz Answer to the ultrasound quiz Answer to the ultrasound quiz Answer to the ultrasound quiz Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ULTRASONOGRAFIA nr 35,

9 8 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

10 Artykuł redakcyjny Ultrasonografia laparoskopowa i śródoperacyjna Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga Możliwość bezpośredniego kontaktu głowicy ultrasonograficznej i ocenianego narządu, jak ma to miejsce w przypadku ultrasonografii laparoskopowej (ang. Laparoscopic UltraSonography, lus) i śródoperacyjnej (ang. IntraOperative UltraSonography, ious), niesie ze sobą liczne korzyści. najważniejsze z nich to wyeliminowanie potencjalnych barier akustycznych i zastosowanie głowic generujących wiązkę o wysokiej częstotliwości. teoretycznie więc, jesteśmy w stanie uzyskać obraz o dużej rozdzielczości, nieosiągalny w standardowych badaniach przezskórnych. spośród rozlicznych zastosowań, najpowszechniej ultrasonografia śródoperacyjna zadomowiła się w diagnostyce schorzeń jamy brzusznej, stając się w wielu ośrodkach, w tym także autorów niniejszego rozdziału, jednym z głównych narzędzi diagnostycznych chirurga praktyka. szczególne miejsce zajmuje tu lus, ponieważ jej główną zaletą jest możliwość szczegółowej oceny narządów jamy brzusznej przy zastosowaniu techniki minimalnie inwazyjnej. 1 o ile więc, ious wykonuje się u chorych kwalifikowanych do laparotomii, klasycznym wskazaniem do lus jest diagnostyka schorzeń, w których badania przedoperacyjne okazały się nieskuteczne, bądź klasyczny zabieg operacyjny obarczony jest wysokim ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej. fakt ten ma szczególne znacznie u chorych na nowotwory złośliwe, u których stwierdzenie przerzutów odległych pozwala uniknąć niepotrzebnej laparotomii. Pionierskie prace, które opublikowali schlegel i wsp. oraz knight i newell dokumentując śródoperacyjną diagnostykę kamieni nerkowych i złogów w przewodzie żółciowym wspólnym przy użyciu urządzeń w prezentacji a nie zapowiadały lawinowego wzrostu zainteresowania takim zastosowaniem ultrasonografii. 2 Dopiero wprowadzenie prezentacji B wraz z udoskonaleniem zaplecza technicznego doprowadziło do apogeum nowego narzędzia diagnostycznego w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. W tym samym czasie dokonał się jednak również gwałtowny postęp w innych metodach obrazowania, włączając tomografię komputerową (tk), rezonans magnetyczny (nmr) i pozytronową tomografię emisyjną (PEt), dzięki któremu trafność diagnostyczna w schorzeniach nowotworowych narządów jamy brzusznej przy użyciu badań przedoperacyjnych przekracza niekiedy 85%. 3-8 fakt ten powoduje, że relatywnie niewielka grupa chorych może odnieść rzeczywistą korzyść z badań śródoperacyjnych. z drugiej jednak strony dotychczasowe badania wykazały, że ultrasonografia śródoperacyjna może być istotnym elementem algorytmu diagnostycznego, zmniejszając stosunek poniesionych nakładów finansowych do uzyskanych korzyści. 9, 10 Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, kluczowym aspektem lus i ious jest odpowiedni wybór potencjalnej grupy Jan Kulig chorych, u których użycie którejś z wymienionych metod znajduje uzasadnienie z klinicznego punktu widzenia. od samego początku podstawowym wskazaniem dla ultrasonografii śródoperacyjnej była ocena stopnia zaawansowania nowotworów jamy brzusznej, w tym szczególnie zmian w zakresie narządów miąższowych. W tym ostatnim przypadku kluczowe miejsce zajmuje wątroba. 11 Badania ious i lus wykonywane są najczęściej w celu oceny obecności przerzutów w wątrobie, ponieważ przerzuty odległe podważają zasadność resekcji ogniska pierwotnego (np. rak przewodowy trzustki), lub zmieniają taktykę postępowania (np. jak jelita grubego). nowoczesne sondy pozwalają obecnie uwidocznić zmiany średnicy już nieco powyżej 2 mm przy wartościach predykcji wyników dodatnich i ujemnych odpowiednio 90% i 78% (ryc. 1). 12 Odsetek przypadków, w których badania śródoperacyjne uwidaczniają dodatkowe ogniska przerzutów do wątroby w porówna- Ryc. 1. Przerzut raka jelita grubego do wątroby średnicy 5 mm, rozpoznany w IOUS. ULTRASONOGRAFIA nr 35,

11 Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga niu do badań przedoperacyjnych sięgać może 25%-35% i w dużej mierze uzależniony jest od jakości urządzeń i rodzaju badań przedoperacyjnych. 13 Poza stwierdzeniem obecności zmiany ogniskowej, w większości przypadków ious umożliwia również ocenę jej charakteru, co jest szczególnie istotne w różnicowaniu przerzutów nowotworowych ze zmianami łagodnymi (np. naczyniaki, ogniska stłuszczenia), które niekiedy do złudzenia naśladować mogą zmiany złośliwe. innym wskazaniem do badań śródoperacyjnych jest ocena zakresu resekcji miąższu wątroby, umożliwiająca wykonanie zabiegu radykalnego pod względem kryteriów onkologicznych. Dotyczy to zarówno oceny dodatkowych ognisk nowotworu, jak i naciekania przez zmiany dużych naczyń krwionośnych wątroby (ryc. 2). Dotychczasowe doniesienia sugerują, że rutynowe zastosowanie ious w takich przypadkach doprowadzić może do zmiany strategii postępowania nawet do 50% przypadków. 11 istotnym elementem jest również możliwość oceny zakresu zniszczenia miąższu wątroby przy pomocy np. termoablacji lub kriodestrukcji. kolejnym narządem, którego schorzenia stanowią częste wskazania do śródoperacyjnych badań ultrasonograficznych jest trzustka. W tym przypadku dostarczają one istotnych informacji odnośnie lokalizacji i miejscowego zaawansowania zmian oraz obecności przerzutów odległych. 14 trudności z lokalizacją zmiany ogniskowej w obrębie trzustki dotyczą głównie nowotworów neuroendokrynnych (ryc. 3, 4). szczególne problemy dla badań przedoperacyjnych stwarzają guzy czynne hormonalnie o średnicy poniżej 1 cm, w przypadku których skuteczność ious często zbliża się do 100%. 15 Innym elementem jest ocena łączności między zmianą ogniskową w trzustce i przewodem Wirsunga, co ma kluczowe znaczenie dla próby miejscowego usunięcia ( wyłusz- Ryc. 3. Wyspiak trzonu trzustki. Ryc. 2. Ocena relacji guza wątroby względem naczynia. Ryc. 4. Dobrze ograniczony, normoechogeniczny guz neuroendokrynny trzustki. Ryc. 5. Stan po endoskopowym protezowaniu dróg żółciowych (P) z powodu raka głowy trzustki (T), naciekającego żyłę wrotną (strzałka). 10 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

12 Ultrasonografia laparoskopowa i śródoperacyjna czenia ) zmiany bez ryzyka przetoki trzustkowej. ocena lokalizacji i relacji względem przewodu trzustkowego ma jednak niewielkie znaczenie w raku przewodowym trzustki, gdzie ious odgrywa decydującą rolę w ocenie zaawansowania miejscowego i przerzutów odległych. We wcześniejszych latach, rutynowe wykonywanie ious wpływało na zmianę taktyki postępowania operacyjnego u 10%-65% przypadków raka trzustki. 14 Współczesne techniki wielorzędowej tomografii komputerowej, których czułość i swoistość w odniesieniu do określenia resekcyjności zmian sięga obecnie odpowiednio 90% i 99%, w znacznym stopniu ograniczyły potrzebę badań śródoperacyjnych. nadal jednak ious ma kluczowe znaczenie w przypadku podejrzenia naciekania dużych naczyń przestrzeni zaotrzewnowej oraz w celu wykluczenia przerzutów odległych przed planowaną resekcją (ryc. 5-7). spośród innych narządów jamy brzusznej, badania śródoperacyjne wykonuje się najczęściej w przypadku guzów przestrzeni zaotrzewnowej, natomiast ious ma ograniczone zastosowanie u chorych ze zmianami w zakresie śledziony, nerek i nadnerczy. 16, 17 Zmiany ogniskowe w przestrzeni zaotrzewnowej odpowiadają zwykle przerzutom do węzłów chłonnych w przebiegu nowotworów jamy brzusznej. największą przydatność ious stwierdza się wówczas w przypadku niewielkich zmian, poniżej 1 cm, ponieważ identyfikacja większych nie nastręcza zwykle trudności chirurgowi (ryc. 8, 9). Badanie śródoperacyjne przy użyciu ultrasonografii ma natomiast znacznie większą użyteczność u chorych z pierwotnymi nowotworami przestrzeni zaotrzewnowej, ponieważ kluczowym zagadnieniem jest wów- Ryc. 6. Rak trzustki z miejscowym naciekaniem żyły wrotnej (strzałka). Ryc. 7. Naciek raka trzustki penetrujący do światła żyły wrotnej (strzałka). Ryc. 8. Węzeł chłonny średnicy około 10 mm z przerzutem raka jelita grubego. A aorta, K kręgosłup. Ryc. 9. Duży przerzut do węzła chłonnego przestrzeni zaotrzewnowej w sąsiedztwie aorty (A). ULTRASONOGRAFIA nr 35,

13 Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga Ryc. 10. Rozległy guz przestrzeni zaotrzewnowej (strzałki) uciskający aortę (A) czas ocena naciekania przez nowotwór dużych naczyń krwionośnych (ryc. 10). zarówno lus, jak i ious ma niewielkie znaczenie w ocenie patologii w obrębie górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, za wyjątkiem diagnostyki przerzutów do węzłów chłonnych i wątroby, co wynika m. in. z doskonałych możliwości obrazowania wspomnianych struktur przy pomocy ultrasonografii endoskopowej. znacznie częściej natomiast badania śródoperacyjne wykorzystuje się do oceny dróg żółciowych, ponieważ pozwalają one uwidocznić rozległość nacieku nowotworowego, anomalii anatomicznych (niewielkie torbiele) oraz lokalizacji konkrementów. 11 W tym ostatnim przypadku czułość i swoistość sięgać może 100%, niemniej jednak powszechna dostępność innych badań obrazowych, jak cholangiopankreatografia MR (MRcP) i ERcP, znacznie ograniczyły zasadność badań śródoperacyjnych. 13 nadal jednak w części ośrodków rutynowo wykonuje się lus do oceny kamicy przewodowej podczas laparoskopowej cholecystektomii, co pozwala uniknąć niekiedy konieczności eksploracji dróg żółciowych. nawet tak dobrze znana metoda diagnostyczna jak lus i ious nie wyczerpała jeszcze pełnego zakresu swoich możliwości. Przykładem tego może być rosnące zainteresowanie środkami kontrastowymi, które znalazły również zastosowanie w badaniach śródoperacyjnych, a także rekonstrukcje 3D, umożliwiające bardziej szczegółowe odwzorowanie stosunków anatomicznych guzów nowotworowych. 18, 19 z tego względu nie wydaje się, aby kolejne udoskonalenia przedoperacyjnych metod diagnostyki obrazowej wyparły z praktyki klinicznej ultrasonografię śródoperacyjną, będącą jednym z kluczowych narzędzi diagnostycznych chirurga. Piśmiennictwo 1. Berber E, siperstein ae. laparoscopic ultrasound. surg clin north am 2004;84: , vi. 2. kane Ra. intraoperative ultrasonography: history, current state of the art, and future directions. J Ultrasound Med 2004;23: cohen Ei, Wilck EJ, shapiro Rs. Hepatic imaging in the 21st century. semin liver Dis 2006;26: nichols Mt, Russ PD, chen Yk. Pancreatic imaging: current and emerging technologies. Pancreas 2006;33: shin ss, Jeong YY, Min JJ, kim HR, chung tw, kang Hk. Preoperative staging of colorectal cancer: ct vs. integrated fdg PEt/ct. abdom imaging 2008;33: Weber Wa, ott k. imaging of esophageal and gastric cancer. semin oncol 2004;31: sheth s, scatarige Jc, Horton km, corl fm, fishman Ek. current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and threedimensional ct. Radiographics 2001;21 spec no:s ong ko, leen E. Radiological staging of colorectal liver metastases. surg oncol 2007;16: McMahon PM, Halpern Ef, fernandez-del castillo c, clark JW, gazelle gs. Pancreatic cancer: cost-effectiveness of imaging technologies for assessing resectability. Radiology 2001;221: Mortensen MB, ainsworth ap, langkilde lk, scheel- Hincke JD, Pless t, Hovendal c. cost-effectiveness of different diagnostic strategies in patients with nonresectable upper gastrointestinal tract malignancies. surg Endosc 2000;14: kruskal JB, kane Ra. intraoperative Us of the liver: techniques and clinical applications. Radiographics 2006;26: guimaraes cm, correia MM, Baldisserotto M, de Queiroz aires EP, coelho Jf. intraoperative ultrasonography of the liver in patients with abdominal tumors: a new approach. J Ultrasound Med 2004;23: Jakimowicz JJ. intraoperative ultrasonography in open and laparoscopic abdominal surgery: an overview. surg Endosc 2006;20 suppl 2:s D onofrio M, Vecchiato f, faccioli n, falconi M, Pozzi Mucelli R. Ultrasonography of the pancreas. 7. intraoperative imaging. abdom imaging 2007;32: kuzin nm, Egorov av, kondrashin sa, lotov an, kuznetzov ns, Majorova JB. Preoperative and intraoperative topographic diagnosis of insulinomas. World J surg 1998;22: anderson Jk, shingleton WB, cadeddu Ja. imaging associated with percutaneous and intraoperative management of renal tumors. Urol clin north am 2006;33: luck aj, Maddern gj. intraoperative abdominal ultrasonography. Br J surg 1999;86: D onofrio M, Mansueto g, Vasori s, falconi M, Procacci c. contrast-enhanced ultrasonographic detection of small pancreatic insulinoma. J Ultrasound Med 2003;22: Minagawa M, Makuuchi M, kubota k, kondo Y. intraoperative three-dimensional visualization of liver vasculature by ultrasonography. Hepatogastroenterology 2004;51: ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

14 Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastowego (Us-cE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki The contrast enhancement ultrasound in the diagnostic of acute complications in kidney grafts Piotr Grzelak¹, Marek Olszycki¹, Agata Majos¹, Konrad Szymczyk 1, Janusz Strzelczyk 2, Witold Olejniczak 2, Ilona Kurnatowska 3, Ludomir Stefańczyk¹ 1. zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: Prof. dr hab. med. ludomir stefańczyk 2. klinika chirurgii ogólnej i transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz strzelczyk 3. klinika nefrologii, Hypertensjologii i transplantacji nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: Prof. dr hab. med. Michał nowicki Adres: Piotr grzelak zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. kopcińskiego 22, Łódź, tel.(42) piotr.grzelak@insrad.am.lodz.pl Streszczenie W ostatnich latach obserwowany jest dynamiczny rozwój ultrasonograficznych środków kontrastowych (ce-usg). Wprowadzenie środków kontrastowych nowej generacja i rozwój technologiczny sprzętu diagnostycznego zwiększyło znacząco dostępność i możliwości diagnostyczne tego typu badań. Praca jest zastosowaniem środka zwiększającego echogeniczność krwi w diagnostyce nerek przeszczepionych. celem pracy jest poprawa możliwości wizualizacji powikłań występujących w przebiegu pooperacyjnym. Badanie z podaniem ultrasonograficznego środka kontrastowego (sonovue Diagnostics, Bracco) wykonano o 48 kolejnych pacjentów po przeprowadzonych przeszczepach nerek. Wszystkie badania wykonywano aparatem ge Vivid 7 z opcję obrazowania kontrastowego. Pacjenci w wieku lat (20 kobiet, 28 mężczyzn) mieli wykonywane badania w 3-21 dobie po zabiegu. Dane akwizycyjne z badania rejestrowano w formie cyfrowej i analizowano na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack). zebrane dane analizowano pod kątem zmian w przestrzeniach okołonerkowych (świeże krwiaki i przebieg struktur naczyniowych) i stopień oraz jednorodność wzmocnienia pokontrastowego miąższu (ogniskowe zaburzenia perfuzji). Badanie z podaniem środka kontrastowego jest przydatne w detekcji i monitorowania powikłań w przestrzeni okołonerkowej (krwiaki) i ogniskowych zaburzeń perfuzji miąższu. Us-cE pozwoliło na istotne zwiększenie wykrywalności powikłań występujących w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w porównaniu do standardowego badania Us-cD. Summary Recently we heve been observing dynamic developement of ultrasound contrast medium. Using a clinically established ultrasound contrast medium (Us-cM) of a new generation and improved ultrasound technology has made this possibility easier. the aim of the study was to investigate whether this technique is better in evaluation of the complications. in our study we established a standardised ultrasound protocol, then compared the Uc-cE approach with the results of conventional ultrasound and clinical parameters. a total of 48 patients underwent ultrasound examination with an echo enhancer (2,4 ml sonovue, Bracco-altana) 3-21 days after kidney transplantatiom. the examinations were performed using the high -end ultrasound unit ge Vivid 7 with a 3.5 MHz transducer. conventional ultrasound parameters were transplant volum an resistance index (Ri) determined by color-coded duplex ultrasound and identification of a perfusion loss defect by: B-mode, power Doppler and B-flow. Us-cE was performed using micro flow imaging with a low mechanical index (Mi<0.1) contrast medium flow was determined in region of interest (Roi). the contrast medium inflow curves were analysed using the digital avi clip and made Echo-Pack software system tool for the analisis ULTRASONOGRAFIA nr 35,

15 Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska,.. of time-intensive curve (tic). the position of the Roi was subsequently confirmed by playinthe entire digital clip and Rois subsequently corrected as required. a frame-by-frame analysis was carried out to determine the temporal difference in contrast medium inflow in graft s parenchyma and between parenchyma and surroundings. the use of echo enhancers has large potential to diagnosis kidney grafts in its early stages, especialy in analysis of kidney perfusion defects. in all patients with peri-renal hematoma, the contrast-enhanced examination enabled better visibility and evaluation of the extent of them. Słowa kluczowe ultrasonografia, przeszczep nerki, ultrasonograficzne środki kontrastowe Key words ultrasound, kidney graft, ultrasound contrast medium Materiał i metoda Materiał stanowią wykonane kolejno badania 48 pacjentów kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej UM w Łodzi po zabiegu przeszczepu nerki (20 kobiet 28 mężczyzn w wieku lat). Wszystkie badania Usg wykonywano w 3-21 dobie po zabiegu (niektórzy Pacjenci byli badani dwukrotnie). Badania wykonywano aparatem ge Vivid 7 z użyciem głowicy typu convex (typ 3.5c) według protokołu uwzględniającego ocenę morfologiczną nerki przeszczepionej i tkanek otaczających (prezentacja B) oraz ocenę naczyń (PW-doppler, color-doppler, B-flow) [7]. Protokół diagnostyczny poszerzano o badanie z podaniem środka kontrastowego. stosowano preparat sonovue Diagnostics firmy Bracco int. w dawce 2,4ml/badanie (podanie dożylne w bolusie poprzez wkłucie centralne). akwizycję danych po podaniu kontrastu przeprowadzano z zastosowaniem protokołu z niskim indeksie mechanicznym (Mi 0.1) [8-10]. Badania obejmowało zapis: pętli 30 sekundowej zapisu napływu kontrastu do obrazowanej w osi długiej nerki. Druga akwizycja, około 15 sekund, z obrazowaniem całego miąższu i otoczenia przeszczepu w poszukiwaniu obwodowych ognisk zaburzeń perfuzji i zbiorników okołonerkowych. trzecia akwizycja, po zastosowaniu opcji flasch (niszczenie falą mechaniczną puli pęcherzyków znajdujących się w miąższu i analiza wtórnego napływu), celem wybiórczej oceny zidentyfikowanych obszarów upośledzonego napływu kontrastu. Dane z obu części badania (badanie Us-cD i Us-cE), po anonimizacji były analizowane odrębnie na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack), przez dwóch niezależnych operatorów biegłych w ocenie przeszczepów (a. M., M.o.). obrazy oceniano pod kątem braku lub obecności zbiorników okołonerkowych, oraz braku lub obecności wewnątrznerkowych obszarów upośledzonej perfuzji. Wyniki porównywano testem t-studenta przyjmując poziom istotności statystycznej p<0,05. Wyniki najliczniejszą grupę identyfikowanych powikłań stanowiły ogniska w przestrzeniach okołonerkowych, głównie różnej wielkości krwiaki. W badaniu tradycyjnym Us-cD obu oceniających w 6 przypadkach (co stanowiło 12,5%) stwierdziło obecność, niejednorodnych Ryc. 1a. Prezentacja B-mode. Krwiak podtorebkowy. Ryc. 1b. US-CE. Krwiak podtorebkowy widoczny jako obszar braku perfuzji. obszarów hypoechogenicznych, prawdopodobnie przestrzeni płynowych (ryc. 1a, b). Badanie z podaniem środka kontrastowego w ocenie operatorów uwidoczniło 15 lub 13 obszarów okołonerkowych nieulegających wzmocnieniu (31,25% lub 27%). charakterystyczną cechą opisywanych zmian był brak perfuzji tkankowej przez cały okres akwizycji (ryc. 2a, b). zmiany te w dalszej obserwacji klinicznej przedstawiały cechy ewolucji typowej dla krwiaków, poza jednym zdiagnozowanym jako zaciek chłonki. część zmian (w 6 przypadkach) został potwierdzona odbarczającą punkcją, w pozostałych przypadkach zmiany uległy 14 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

16 Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastowego (US-CE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki Ryc. 2a. Prezentacja B-mode. Prawidłowy obraz przeszczepu bez uchwytnych zmian w jej otoczeniu. Ryc. 2b. US-CE. Niewielki obszar braku perfuzji tkankowej wokół górnego bieguna przeszczepu odpowiadający niewielkiemu krwiakowi. Ryc. 3a. Obraz US-CD. Obszar zawału bieguna dolnego przeszczepu. Zakrzep tętnicy dodatkowej. Ryc. 3b. US-CE. Ogniskowe zaburzenie perfuzji w dolnym biegunie przeszczepu. Zakrzep tętnicy dodatkowej. Ryc. 4a. Prezentacja B-mode. Prawidłowy obraz miąższu nerki. Ryc. 4b. US-CE. Ogniskowe zaburzenie perfuzji miąższu. samoistnemu wchłonięciu (w 9 przypadkach). W sumie w 39 i 41 przypadkach na 48 ocena Us-cD i Us-cE obu operatorów była zgodna. W standardowym badaniu diagnostycznym z odwzorowaniem przepływu techniką Us-cD obu operatorów w 3 przypadki (6,25%) stwierdziło występowania obszarów zaburzonej perfuzji miąższu (ryc. 3a, b). W ocenie badania z podaniem środka kontrastowego uwidoczniono 12 (18,75%) ognisk w tym 9 nie opisanych po zastosowaniu standardowego protokołu diagnostycznego. zmiany uwidocznione w standardowym protokole były spowodowane rozległymi naciekami zapalnymi, a w jednym przypadku zakrzepem tętnicy dodatkowej z następczym zawałem dolnego bieguna nerki. zmiany dodatkowo wykryte w badaniu kontrastowym miały charakter położonych obwodowo ognisk różnej wielkości obejmujących warstwę korową (średnica 6-32mm), konfiguracja ognisk i obserwacja kliniczna przemawiały za zawałem nerki (ryc. 4a, b). W sumie w 39 przypadkach na 48 ocena Us-cD i Us-cE obu operatorów była zgodna. szczegółowe dane zastawiono w tabeli 1. Dyskusja Współczesne środki kontrastowe charakteryzują się dużą stabilnością mikropęcherzyków. ta cecha wydają się kluczowa w ocenie zmian w narządach miąższowych o bogatej waskularyzacji, jaką jest nerka przeszczepiona, której lokalizacja w dole biodrowym zwiększa dostępność diagnostyczną (w odniesieniu do nerek natyw- ULTRASONOGRAFIA nr 35,

17 Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska,.. nych). Poszerzenie po operacyjnego protokołu diagnostycznego o ocenę sonograficzną po podaniu środka kontrastowego pozwoliło w znaczący sposób zwiększyć wykrywalność powikłań miejscowych [10-14]. W zebranym materiale wykazaliśmy znaczącą poprawę wizualizacji zmian okołonerkowych zwłaszcza niewielkich, grubości poniżej 1 cm niewidocznych w standardowych badaniach Us-cD. zastosowanie środka kontrastowego pozwoliło na istotne statystycznie (p<0,05) zwiększenie detekcji świeżych krwiaków w obszarach wokół graftów i to niezależnie od doświadczenia operatora (różnica ocen operatorów nieistotna) i stopień zorganizowania krwiaka. Jak szeroko dowiedziono krwiaki w miarę ewolucji zmieniają swoją strukturę z płynowej -bogatobiałkowej w strukturę torbielowato-litą lub litą. Przemianie tej towarzyszy istotna zmiana echogeniczności i wzorca sonograficznego z ubogoechowego, do przypominającą tkankę litą w okresie późnym nierzadko ze zwapnieniami. Transformacja ta czyni krwiaki w rutynowych badaniach sonograficznych trudnymi do odseparowania od otaczających tkanek. Dodatkowo wizualizację krwiaków w tym okresie ogranicza występujący w pierwszych dobach po zabiegu obrzęk tkanek, nakładanie się ech z jelit i sieci. Jedynie zmiany większe i ulegające hemolizie okazują się widoczne w badaniu standardowym. obecność krwiaka może wpływać na funkcjonowanie przeszczepu. zależy to od jego wielkości i kompresji miąższu przeszczepu. W przypadku nawet małych zmian, ale położonych w sąsiedztwie szypuły naczyniowej możliwe jest wystąpienia powikłań naczyniowych (zakrzepica żyły nerkowej, zwężenie tętnicy). W tym kontekście informacja o obecności krwiaków obszarów wokół przeszczepu, wynikająca z badań kontrastowych może mieć znaczenie kliniczne. Drugą grupę powikłań obserwowanych po przeszczepach nerek były ogniskowe zaburzenia perfuzji miąższu. i tu stwierdzono znaczną poprawę wykrywalności zaburzeń niewidocznych w standardowych badaniach Us-cD. zastosowanie środka kontrastowego pozwoliło na obiektywne (p<0,05) zwiększenie wizualizacji ognisk, bez różnicy w interpretacji zmian. zmiany tego typu były rzadko wykrywane w technikach doplerowskich oraz w technice B-flow (widoczne były jedynie większe ogniska). Dwa z trzech wykrytych w Us-cD obszarów zawału obejmowało co najmniej ¼ miąższu nerki. Podanie środka kontrastowego potwierdziło diagnozę i pozwoliło dokładnie zdefiniować obszar niedokrwionego miąższu. zastosowanie kontrastu zwiększyło detekcję ognisk mniejszych, ale nie mało istotnych, ponieważ mogą one występować wieloogniskowo i doprowadzać do znaczącego obniżenia wydolności przeszczepu. Wnioski Badanie z podaniem środka kontrastowego jest przydatne w detekcji i monitorowania powikłań w przestrzeni okołonerkowej (krwiaki) i ogniskowych zaburzeń perfuzji miąższu. Us-cE pozwoliło na istotne zwiększenie wykrywalności powikłań występujących w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w porównaniu do standardowego badania Us-cD. Tab. 1. Wyniki oceny USG-CD vs US-CE w ocenie niezależnych operatorów (AM i MO). Przestrzeń okołonerkowa ocena perfuzji miąższowej am Us-cD>Us-cE 0 0 Us-cD=Us-cE Us-cD<Us-cE 9 9 Mo Us-cD>Us-cE 0 0 Us-cD=Us-cE Us-cD<Us-cE 7 9 Razem Us-cD>Us-cE 0 0 Us-cD=Us-cE Us-cD<Us-cE US-CD>US-CE zmiany widoczne w US-CD, niewidoczne w US-CE US-CD=US-CE ocena w obu metodach zgodna US-CD<US-CE zmiany niewidoczne w US-CD, widoczne w US-CE Piśmiennictwo 1. nahar t., li P., kuersten B. Detection of resting myocardial perfusion detects by sonovue myocardial contrast echocardiography. Echocardiography 2003, 20(6): Hohmann J., skrok J., Puls R., albrecht t. characterization of focal liver lesions with contrastenhanced low Mi real time ultrasound and sonovue. Rofo 2003, 175(6): Ricci P., cantisani V., Ballesio l., Pagliara E., sallusti, E Drudi f. M., trippa f., calascibetta f., Erturk s. M., Modesti M., Passariello R. Benign and Malignant Brest lesions: Efficacy of Real time contrast-enhanced Ultrasound vs. Magnetic Resonance imaging. Ultraschall in Med feb, 27, Torraco A, Tomasella g, Baldan N, Codello l, Parise P, Marchini f, Rigotti P. Efficacy of sh U 508 a (levovist) in color Doppler imaging of pancreatic grafts. Transplant Proc aug;30(5): kahl a, Venz S, keske U, Bechstein WO, Berweck S, felix R, neuhaus P, frei U. Magnetic resonance imaging and levovist-enhanced color and power Doppler imaging in the follow-up of pancreas transplants in patients after combined pancreas and kidney transplantation. transplant Proc Mar;30(2): Durlik M. transplantacja jest najlepszą metodą leczenia. Wykład Światowy Dzień nerek 13 marca ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

18 Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastowego (US-CE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki 7. Helenon o., El Rody f., correas J. M., Melki P., chauveau D., chretien Y., Moreau J. f. color Doppler Us of renovascular disease in native kidneys. Radiographics Jul;15(4): thalhammer c., aschwanden M., Mayr M., staub D., Jaeger k. a. colour-coded Duplex sonography after Renal transplantation. Ultraschall in Med feb, 28, albrecht t, Blomley M, Bolondi l, claudon M, Correas JM, cosgrove D, greiner l, Jäger k, Jong nd, leen E, lencioni R, lindsell D, Martegani A, solbiati l, thorelius l, tranquart f, Weskott HP, Whittingham T; EfsUMB study group. guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. January Ultraschall Med aug;25(4): fischer t, Ebeling V, giessing M, Mühler M, filimonow S, Dieckhöfer J, lembcke A, Rudolph J, Morgera S, Budde k, Hamm B, Thomas A. A new method for standardized diagnosis following renal transplantation. Ultrasound with contrast enhancement. Urologe A Jan;45(1): fischer T, filimonow S, Rudolph J, Morgera s, Budde k, Slowinski T, Ebeling V, Taymoorian k, giessing M, Thomas A.arrival time parametric imaging: a new ultrasound technique for quantifying perfusion of kidney grafts. Ultraschall Med aug;29(4): fischer t, Mühler M, kröncke tj, lembcke A, Rudolph J, Diekmann f, Ebeling V, Thomas A, greis C, Hamm B, filimonow S.Early postoperative ultrasound of kidney transplants: evaluation of contrast medium dynamics using time-intensity curves. Rofo apr;176(4): fischer t, filimonow S, Mutze S, Morgera S, Thomas A. Renal transplant: color duplex ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of the early postoperative phase and surgical complications. Rofo Dec;178(12): Epub 2006 nov cosgrove DO, chan ke. Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q Jun;24(2):77-87; fischer T, Dieckhöfer J, Mühler M, lembcke A, Morgera S, Budde k, neumayer HH, Ebeling V, Thomas A, filimonow S. the use of contrast-enhanced Us in renal transplant: first results and potential clinical benefit. Eur Radiol Dec;15 suppl 5:E ULTRASONOGRAFIA nr 35,

19 Widma perfuzji miąższu nerek przeszczepionych w badaniu usg z zastosowaniem środka kontrastowego (Us-cE) vs analiza widma przepływu techniką doplerowską Ultrasound contrast enhancement examinations of parenchyma perfusion in kidney grafts compared with their spectra of Doppler pulsation wave technique Piotr Grzelak¹, Marek Olszycki¹, Agata Majos¹, Konrad Szymczyk¹, Janusz Strzelczyk 2, Dariusz Szymański 2, Ilona Kurnatowska 3, Michał Nowicki 3, Ludomir Stefańczyk¹ 1. katedra Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: Prof. dr hab. med. ludomir stefańczyk 2. klinika chirurgii ogólnej i transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz strzelczyk 3. klinika nefrologii, Hypertensjologii i transplantacji nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi kierownik: Prof. dr hab. med. Michał nowicki Adres: Piotr grzelak zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. kopcińskiego 22, Łódź, tel.(42) piotr.grzelak@insrad.am.lodz.pl Streszczenie Wprowadzenie ultrasonograficznych środków kontrastowych i rozwój technologiczny usg zwiększyło znacząco możliwości diagnostyczne metody. szczególnie trudnym zagadnieniem jest ocena nerek przeszczepionych. obecnie podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce pooperacyjnej jest kolorowa ultrasonografia doplerowska z oceną spektralną przepływu. celem pracy było zastosowanie Us-cE w diagnostyce nerek przeszczepionych oraz porównanie krzywych perfuzji miąższowej z widmami parametrów hemodynamicznych przepływu. Materiał stanowi 40 badań z podaniem środka kontrastowego (sonovue Diagnostics, Bracco) wykonanych aparatem ge Vivid 7. Badania wykonano u 26 pacjentów (12 kobiet, 14 mężczyzn) w wieku lat, po zabiegach przeszczepienia nerek w 3-7 dobie. 14 osób, u których pierwszym badaniu stwierdzono narastanie parametrów oporowych przepływu w Usg-D miało wykonane powtórne badanie po 7-14 dniach. Dane rejestrowano w formie cyfrowej i analizowano wtórnie na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack). analizie poddano widma przepływu w Usg-D i krzywe perfuzji miąższowej Us-cE z obszaru kory, piramid i wnęki nerki. stwierdzono różnicę pomiędzy wartościami wskaźników oporu naczyniowego Ri rejestrowanego na pograniczu korowo-rdzeniowym u pacjentów z prawidłową funkcją przeszczepu i zaburzeniami funkcji wydalniczej przeszczepu, gdzie opór przepływu był wyższy. stwierdzono różnicę pomiędzy czasem napływu kontrastu od poziomu wnęki do warstwy korowej u pacjentów z prawidłową funkcją przeszczepu i zaburzeniami funkcji wydalniczej przeszczepu, gdzie czas był dłuższy. Summary little use has been made so far of the intrinsic advantages of ultrasound for quantifying tissue perfusion of parenchymal organs, that is, its high spatial and temporal resolution and immediate availability in any clinical situation. Recently we have been observing dynamic developement of ultrasound contrast medium. Using a clinically established ultrasound contrast medium (Us-cM) of a new generation and improved ultrasound technology has made its possibility easier. the aim of the study was to investigate whether this technique better analyses regional flow in grafts. 18 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008

20 in our study we established a standardised ultrasound protocol, then compared the Uc-cE approach with the results of conventional ultrasound and clinical parameters. a total of 48 patients underwent ultrasound examination with an echo enhancer (2,4 ml sonovue, Bracco-altana) 3-7 days after kidney transplantatiom. the examinations were performed using the high -end ultrasound unit ge Vivid 7 with a 3.5 MHz transducer. conventional ultrasound parameters were transplant volum and resistance index (Ri) of the intralober artery determined by color-coded duplex ultrasound and identification of a perfusion loss defect by: B-mode, power Doppler and B-flow. Us-cE was performed using micro flow imaging with a low mechanical index (Mi<0.1). contrast medium flow was determined in region of interest (Roi). the contrast medium inflow curves were analysed using the digital avi clip and made Echo-Pack software system tool for the analisis of time-intensive curve (tic). the position of the Roi was subsequently confirmed by playinthe entire digital clip and Rois subsequently corrected as required. a frame-by-frame analysis was carried out to determine the temporal difference in contrast medium inflow in graft s parenchyma and between parenchyma and surroundings. our results suggest that determination of the temporal difference in initial signal (observed in time -intensive curve, tic) between the renal artery, renal cortex and renal pyramid may improve the early identification cases of delated graft function. Słowa kluczowe ultrasonografia, przeszczep nerki, ultrasonograficzne środki kontrastowe Key words ultrasound, kidney graft, ultrasound contrast medium Wstęp zastosowanie środków kontrastowych (ce) otworzyło nowe perspektywy w diagnostyce ultrasonograficznej, zwłaszcza w ocenie perfuzji tkankowej narządów miąższowych, co zostało wykorzystane najszerzej w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby [1,2]. Współczesne środki kontrastowe charakteryzujących się dużą stabilnością pęcherzyków oraz możliwością przechodzenia przez krążenie włośniczkowe. W ocenie narządów o bogatej waskularyzacji, badanie to pozwala na wyodrębnienie obszarów o braku lub zmniejszonej ilości naczyń krążenia włośniczkowego [3-5]. Współczesne aparaty pozwalające na szeroką archiwizację danych surowych pozwalają poza oceną jakościową dokonać analizy ilościowej perfuzji tkankowej. nerka przeszczepiona jest narządem gdzie perfuzja tkankowej bezpośrednio przekłada się na jego funkcję. obecnie podstawowym badaniem w diagnostyce pooperacyjnej przeszczepu jest kolorowa ultrasonografia doplerowska (Us-cD) z oceną widma przepływu rejestrowanego za pomocą techniki fali pulsacyjnej (PW) [6-9]. techniki te pozwalają jedynie na pośrednią ocenę pefuzji na podstawie wyliczanego wskaźnika oporu (Ri) oraz ograniczoną wizualizację łożyska naczyniowego. celem pracy było zastosowanie badania sonograficznego po podaniu kontrastu (Us-cE) w ocenie perfuzji nerek przeszczepionych i porównanie krzywych zmian zakontraktowania z parametrami hemodynamicznymi przepływu (wskaźnik Ri). Materiał i metoda Materiał stanowią badania 48 pacjentów kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej UM w Łodzi po przeszczepie nerki (20 kobiet 28 mężczyzn w wieku lat). Wśród badanych wyodrębniono dwie grupy. grupę pierwszą stanowiły 24 osoby z wczesnym podjęciem czynności wydzielniczej przez przeszczepioną nerkę (ang. early graft function, Egf). W grupa w 5 dobie po zabiegu poziom kreatyniny < 3mg/dl stwierdzono u 14 osób, u pozostałe 10 osób poziom kreatyniny był > 3 mg/dl, ale bez konieczności regularnej dializoterapii. grupę drugą stanowiło 14 osób z opóźnionym podjęciem funkcji wydzielniczej przez przeszczep (ang. delated graft function, Dgf). Ponieważ poziom kreatyniny w okresie pooperacyjnym przekraczał wyraźnie 3 mg/dl, osoby te wymagały dializoterapii przez okres nie krótszy niż tydzień. W grupie tej u 5 osób biopsją potwierdzono ostre odrzucanie przeszczepu, w pozostałych przypadkach rozpoznawano ostrą martwicę cewek nerkowych. Badania ultrasonograficzne wykonywano w 5 dobie po zabiegu aparatem ge Vivid 7 z użyciem głowicy typu convex (typ 3.5c), według protokołu uwzględniającego ocenę morfologiczną nerki przeszczepionej i tkanek otaczających (B-mode), ocenę przebiegu i rozmieszczenia naczyń (color-doppler, B-flow) oraz ocenę parametrów przepływu (PW) [10-12]. Pomiary wskaźnika oporu Ri przeprowadzano na poziomie tętnic segmentowych. W badanie z podaniem środka kontrastowego stosowano preparat sonovue Diagnostics firmy Bracco int. w dawce 2,4ml/badanie, podawany w bolusie dożylnym. akwizycję przeprowadzano z zastosowaniem protokołu z niskim indeksie mechanicznym (Mi 0.1). krzywe perfuzji wyznaczano na podstawie 30-sekundowej sekwencji uzyskiwanej w długiej osi nerki tuż po dożylnym podaniu kontrastu. Dane rejestrowano w formie cyfrowej i analizowano na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack), gdzie za pomocą krzywych intensywności wzmocnienia (ang. time intensity curve, tic) oceniano lokalną perfuzję w zdefiniowanych obszarach (Roi) [13]. Do analizy statystycznej przyjmowano różnice czasu napływu (delta t) występujące pomiędzy naczy- ULTRASONOGRAFIA nr 35,