ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ"

Transkrypt

1 Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA (DD / MM / RRRR) (GG : MM) NUMER POLISY: NUMER POLISY, Z KTÓREJ ZGŁASZANA JEST SZKODA PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY: MIEJSCE ZDARZENIA: ( MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER BUDYNKU, NUMER LOKALU LUB GMINA, NUMER DROGI, NAJBLIŻSZA MIEJSCOWOŚĆ) Poszkodowany (dane kontaktowe) CZY POSZKODOWANY PONIÓSŁ ŚMIERĆ W WYNIKU ZGŁASZANEJ SZKODY? ROLA POSZKODOWANEGO (KIERUJĄCY, PASAŻER, POZA POJAZDEM) ZAWÓD OKRES ZATRUDNIA OKOLICZNOŚCI WYPADKU W DRODZE DO/Z PRACY/SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO W CZASIE PRACY/NAUKI W ŻYCIU PRYWATNYM PODCZAS KIEROWANIA/WSIADANIA/WYSIADANIA Z POJAZDU PODCZAS REKREACYJNEGO/AMATORSKIEGO UPRAWIANIA SPORTÓW PODCZAS UPRAWIANIA SPORTU/UDZIAŁU W TRENINGACH SPORTOWYCH PODCZAS WAKACJI/KOLONII/OBOZÓW /ZIMOWISK/ZIELONEJ SZKOŁY CHOROBA-ZAWAŁ/UDAR CZY POSZKODOWANY W CHWILI ZDARZENIA BYŁ POD WPŁYWEM ALKOHOLU / ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH? CZY POSZKODOWANY W CHWILI ZDARZENIA BYŁ OBJĘTY UBEZPIECZEM SPOŁECZNYM? CZY POSZKODOWANY W CHWILI ZDARZENIA MIAŁ ZAPIĘTE PASY? Roszczący (dane kontaktowe) wypełnić jeżeli poszkodowany poniósł śmierć w wyniku zdarzenia Zgłaszający (dane kontaktowe) wypełnić jeżeli inny niż poszkodowany niż poszkodowany / roszczący ROLA ZGŁASZAJĄCEGO (OPIEKUN,PEŁNOMOCNIK,INNY, UBEZPIECZAJĄCY) Kierujący pojazdem poszkodowanego (dane kontaktowe, dodatkowe informacje) wypełnić jeżeli przedmiotem szkody jest pojazd NR PRAWA JAZDY (5.) KATEGORIA WYDANE PRZEZ (4c.) DATA WYDANIA (4a.) CZY KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO W CHWILI ZDARZENIA MIAŁ ZAPIĘTE PASY? WIEM CZY KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO W CHWILI ZDARZENIA BYŁ W STA PO SPOŻYCIU ALKOHOLU, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH? WIEM CZY KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO POSIADAŁ WAŻNE PRAWO JAZDY W DNIU ZDARZENIA? DZSUBEOCv001 str.1/4

2 Zakres uszkodzeń pojazdu poszkodowanego (prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu) wypełnić gdy szkoda w pojeździe RODZAJ POJAZDU (NP. SAMOCHÓD OSOBOWY, CIĘŻAROWY,) KOLOR NUMER REJESTRACYJNY [A] NUMER NADWOZIA [E] MARKA [D.1] TYP [D.2] MODEL [D.3] DATA PIERWSZEJ REJESTRACJI [B] POJEMNOŚĆ SILNIKA [P] ROK PRODUKCJI DATA WAŻNOŚCI BADANIA TECHNICZNEGO PRZEZNACZE (PRYWATNE / ZAROBKOWE / MIESZANE) OPIS USZKODZEŃ Polisy poszkodowanego POLISA OC POLISA AC SYMBOL I NR POLISY ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SYMBOL I NR POLISY ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ OKRES UBEZPIECZENIA OKRES UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA Sprawca osoba / podmiot odpowiedzialny za powstanie szkody (dane kontaktowe, dodatkowe informacje) CZY SPRAWCA W CHWILI ZDARZENIA BYŁ W STA PO SPOŻYCIU ALKOHOLU, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH?: WIEM SPOSÓB UKARANIA SPRAWCY? BRAK MANDAT INNY: JAKI Warunki drogowe RODZAJ NAWIERZCHNI: ASFALTOWA BETONOWA ŻWIROWA GRUNTOWA KOSTKA BRUKOWA INNY: STAN NAWIERZCHNI: SUCHA MOKRA OBLODZONA INNE: NASILE RUCHU: DUŻE ŚRED MAŁE PORA DNIA: ŚWIT DZIEŃ ZMIERZCH NOC WARUNKI POGODOWE: DOBRE DESZCZ ŚG MGŁA INNE: WIDOCZNOŚĆ: DOBRA OGRANICZONA Opis zdarzenia i szkic DOKŁADNY OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA W TYM: PRZYCZYNA WYPADKU, SYTUACJA NA DRODZE, PRĘDKOŚĆ POJAZDÓW, ZACHOWA SIĘ UCZESTNIKÓW WYPADKU, KTO UDZIELIŁ PIERWSZEJ POMOCY, HOLOWANIA ITP.: SZKIC SYTUACYJNY DZSUBEOCv001 str.2/4

3 Podmioty powiadomione o zaistniałym zdarzeniu STRAŻ POŻARNA: JEDNOSTKI POLICJA: ADMINISTRATOR / ZARZĄDCA: INNE: Oświadczenie o innych szkodach CZY W ZGŁASZANYM MIENIU WYSTĘPOWAŁY WCZEŚJ SZKODY? JEŻELI, TO JAKIE? Świadkowie zdarzenia (dane kontaktowe) ŚWIADEK 1: PESEL ŚWIADEK 2: PESEL Zgłaszane roszczenie LP TYP ROSZCZENIA (ROSZCZENIA Z TYTUŁU SZKODY OSOBOWEJ) KWOTA ROSZCZENIA ŁĄCZNA KWOTA ROSZCZEŃ: LP TYP ROSZCZENIA (ROSZCZENIA Z TYTUŁU SZKODY RZECZOWEJ) KWOTA ROSZCZENIA ŁĄCZNA KWOTA ROSZCZEŃ: MIEJSCE PRZECHOWYWANIA USZKODZONEGO MIENIA (PROSZĘ PODAĆ ADRES) Forma wypłaty odszkodowania PRZELEWEM NA RACHUNEK BANKOWY WŁAŚCICIEL RACHUNKU BANKOWEGO NUMER RACHUNKU BANKOWEGO GOTÓWKĄ W DOWOLNEJ PLACÓWCE BANKU PEKAO S.A. DZSUBEOCv001 str.3/4

4 Oświadczenie poszkodowanego o sposobie rozliczenia szkody W ZWIĄZKU Z POWYŻSZYM ZGŁOSZEM SZKODY KOMUNIKACYJNEJ, SKŁADAM WNIOSEK O DOKONA JEJ ROZLICZENIA WEDŁUG NIŻEJ OKREŚLONEGO SPOSOBU: WEDŁUG PRZEDŁOŻONYCH FAKTUR ZA DOKONANĄ NAPRAWĘ PO JEJ DOKONANIU (UPRZEDNIM PRZEDSTAWIENIU KOSZTORYSU NAPRAWY POJAZDU) I OKAZANIU POJAZDU PO NAPRAWIE W CELU WERYFIKACJI ZAKRESU NAPRAWY WEDŁUG WYLICZENIA SPORZĄDZONEGO PRZEZ TUW TUW AKTUAL JESTEM W STA OKREŚLIĆ SPOSOBU ROZLICZENIA INFORMACJĘ W FORMIE PISEMNEJ O SPOSOBIE ROZLICZENIA ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DOSTARCZYĆ W TERMI LICZBA DNI DNI DO TUW TUW MIEJSCOWOŚĆ, DATA, PODPIS Oświadczenia oraz podpis poszkodowanego CZY POSZKODOWANY W CHWILI ZDARZENIA: BYŁ ZATRUDNIONY: WYKONYWANY ZAWÓD POBIERAŁ RENTĘ POBIERAŁ EMERYTURĘ INNE: PROSZĘ OPISAĆ (NP. ZAREJESTROWANY BEZROBOTNY) CZY W CHWILI ZDARZENIA POSZKODOWANY BYŁ OBJĘTY UBEZPIECZEM SPOŁECZNYM? CZY POSZKODOWANY ULEGŁ WYPADKOWI: W ZWIĄZKU Z WYKONYWAM PRACY W DRODZE DO PRACY W INNYCH OKOLICZNOŚCIACH: WYKONYWANY ZAWÓD CZY ZGŁASZANE MIE JEST PRZEDMIOTEM LEASINGU? CZY DOKONANO ZASTAWU NA ZGŁASZANYM PRZEDMIOCIE? CZY POSZKODOWANY JEST PODATNIKIEM PODATKU VAT? CZY POSZKODOWANY MIAŁ MOŻLIWOŚĆ ODLICZENIA PODATKU NALICZONEGO PRZY ZAKUPIE PRZEDMIOTU SZKODY? CZY KOSZTY EKSPLOATACJI POJAZDU STANOWIĄ KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODU W PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CZY PRZEDMIOT SZKODY JEST PRZEDMIOTEM ZASTAWU / LEASINGU / CESJI / KREDYTU? CZY ROZLICZENIA SZKODY I NAPRAWA POJAZDU MAJĄ BYĆ DOKONANE ZA POŚREDNICTWEM WARSZTATU WSPÓŁPRACUJĄCEGO Z TUW? KWOTA LUB PROCENT ODLICZENIA PROCENT ODLICZENIA PODMIOTU CZY POSZKODOWANY OTRZYMAŁ / UBIEGA SIĘ / BĘDZIE SIĘ UBIEGAŁ O ODSZKODOWA Z POWYŻSZEGO TYTUŁU OD INNEGO UBEZPIECZYCIELA JAK RÓWŻ OD SPRAWCY ZDARZENIA? PODMIOTU JEDNOCZEŚ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZA PRZEZ TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH TUW Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE, UL. RAABEGO 13 MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGROMADZONYCH W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZONĄ SZKODĄ W CELU I ZAKRESIE ZBĘDNYM DO LIKWIDACJI TEJ SZKODY. TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH TUW Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE, UL. RAABEGO 13, JAKO ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH, INFORMUJE PANIĄ / PANA, ŻE: - PODA DANYCH JEST DOBROWOLNE, ALE ZBĘDNE W CELU LIKWIDACJI SZKODY, - DANE MOGĄ BYĆ UDOSTĘPNIANE PRZEZ TOWARZYSTWO PODMIOTOM UPOWAŻNIONYM DO UZYSKANIA INFORMACJI NA PODSTAWIE PRZEPISÓW USTAWY Z DNIA 22 MAJA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ (TEKST JEDNOLITY DZ.U R. NR 11, POZ. 66 Z PÓŹJSZYMI ZMIANAMI), - PRZYSŁUGUJE PANI / PANU PRAWO WGLĄDU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA ZGOD Z PRZEPISAMI USTAWY Z DNIA R. O OCHRO DANYCH OSOBOWYCH (TEKST JEDNOLITY DZ.U R. NR 101, POZ.926 Z PÓŹJSZYMI ZMIANAMI). TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH TUW Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE, UL. RAABEGO 13, JAKO ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH, INFORMUJE PONADTO PANIĄ / PANA, ŻE PODMIOTY DZIAŁAJĄCE NA ZLECE TUW TUW - AUTOONLINE SP. Z O.O. ORAZ KGN SP. Z O.O. - PRZETWARZAJĄ DANE W JEGO IMIENIU NA PODSTAWIE ART. 31 USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRO DANYCH OSOBOWYCH. DANE ZOSTAŁY POWIERZONE WSKAZANYM PODMIOTOM W CELU: - PRZEDSTAWIENIA REKOMENDACJI W ZAKRESIE WYBORU WARSZTATU NAPRAWCZEGO, - ORGANIZACJI I MONITOROWANIA PROCESU NAPRAWY POJAZDU LUB WYNAJMU POJAZDU ZASTĘPCZEGO, - POMOCY W ZAGOSPODAROWANIU POZOSTAŁOŚCI POJAZDU, - PRZEPROWADZENIA BADANIA SATYSFAKCJI KLIENTA WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWA KORESPONDENCJI DOTYCZĄCEJ PRZEDMIOTOWEJ SZKODY ZA POŚREDNICTWEM POCZTY ELEKTRONICZNEJ NA ADRES WSKAZANY W NIJSZYM FORMULARZU MIEJSCOWOŚĆ, DATA Załączniki DO NIJSZEGO ZGŁOSZENIA SZKODY ZAŁĄCZAM: ORAZ PODPIS POSZKODOWANEGO Wypełnia pracownik TUW TUW przyjmujący osobiste zgłoszenie szkody WŁASNORĘCZNOŚĆ PODPISU STWIERDZAM NA PODSTAWIE: DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI SERIA I NUMER WYDANY PRZEZ WYDANY W DNIU MIEJSCOWOŚĆ, DATA ORAZ PODPIS PRACOWNIKA TUW TUW DZSUBEOCv001 str.4/4

5

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 5 F178. Wrocław, 10.12.2014 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 5 F178. Wrocław, 10.12.2014 r. Strona 1 z 5 Wrocław, 10.12.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego Ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 121/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 2 grudnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 121/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 2 grudnia 2015 r. ZARZĄDZENIE Nr 121/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia Zasad używania samochodu osobowego niebędącego własnością pracodawcy w celach służbowych do jazd

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR...

UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR... UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR... zawarta w dniu pomiędzy: 1. Imię, nazwisko/nazwa:... seria i nr dow. os..., PESEL.. adres zamieszkania/siedziby.... adres do korespondencji....... KRS., NIP, REGON. Reprezentujący..

Bardziej szczegółowo

Regulamin wydawania, używania i posiadania legitymacji doradcy podatkowego wydawanej przez Krajową Izbę Doradców Podatkowych

Regulamin wydawania, używania i posiadania legitymacji doradcy podatkowego wydawanej przez Krajową Izbę Doradców Podatkowych Załącznik do uchwały nr 134/2009 Krajowej Rady Doradców Podatkowych z dnia 18 maja 2009 r. Regulamin wydawania, używania i posiadania legitymacji doradcy podatkowego wydawanej przez Krajową Izbę Doradców

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym

Bardziej szczegółowo

a) Serwis BMW i MINI - Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech

a) Serwis BMW i MINI - Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech REGULAMIN USŁUGI DOOR TO DOOR Usługa realizowana jest przez Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech Smorawiński i Andrzej Smorawiński spółkę jawną z siedzibą w Poznaniu, ul. Obornicka 235,

Bardziej szczegółowo

Umowa nr U/ZZO/2/./3013

Umowa nr U/ZZO/2/./3013 Zał cznik nr 6 do SIWZ - Wzór Umowa nr U/ZZO/2/./3013 Zawarta w dniu... 2013 r. w pomi dzy: Zakładem Zagospodarowania Odpadów Nowy Dwór Sp. z o. o., Nowy Dwór 35, 89-620 Chojnice NIP: 555-20-72-738 Regon:

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA Powiat Wrocławski z siedzibą władz przy ul. Kościuszki 131, 50-440 Wrocław, tel/fax. 48 71 72 21 740 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

Bardziej szczegółowo

BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 20 marca 2013 r.

BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 20 marca 2013 r. BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 20 marca 2013 r. Do wszystkich Wykonawców: Numer sprawy: BPSP-322-2/13 Dotyczy: prowadzonego, w trybie przetargu nieograniczonego, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

Bardziej szczegółowo

Część 1 Postanowienia wspólne. Część 2 Załącznik nr 2 do OWU Komunikacyjnych GoAuto - Ubezpieczenie pojazdów od uszkodzeń i kradzieży AUTOCASCO

Część 1 Postanowienia wspólne. Część 2 Załącznik nr 2 do OWU Komunikacyjnych GoAuto - Ubezpieczenie pojazdów od uszkodzeń i kradzieży AUTOCASCO Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Wołoska 22A, 02-675 Warszawa tel. 22 469 69 69 www.gothaer.pl Aneks nr 1/2015 do Ogólnych Warunków Ubezpieczeń Komunikacyjnych GoAuto zatwierdzonych Uchwałą Zarządu

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika Lp. Nazwa Możliwe wartości

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym... (imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych)...... (adres zamieszkania). data złożenia wniosku wypełnia przedszkole Do Dyrektora Przedszkola Gminnego w Kamieńcu

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic ...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej ...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku Bank Spółdzielczy w Przeworsku WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie i Zdrowie MACIF Acti Finanse

Grupowe Ubezpieczenie na Życie i Zdrowie MACIF Acti Finanse Grupowe Ubezpieczenie na Życie i Zdrowie MACIF Acti Finanse Postępowanie w Przypadku Zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego (według ogólnych warunków ubezpieczenia) Krok I: W przypadku śmierci Ubezpieczonego,

Bardziej szczegółowo

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego. Regulamin prowadzenia indywidualnego konta dotyczącego wpłat z 1% dla podopiecznych Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół Dzieci Niewidomych i Słabowidzących Tęcza 1. Zarząd Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół

Bardziej szczegółowo

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik do zarządzenia nr 6/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 11 lutego 2011 r. (poz. ) Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym Rozdział I Przepisy ogólne

Bardziej szczegółowo

Postanowienia ogólne.

Postanowienia ogólne. Regulamin udostępniania przez Bank Ochrony Środowiska S.A. elektronicznego kanału dystrybucji umożliwiającego Klientom Banku przystępowanie do Umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

Bardziej szczegółowo

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...) Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą / imię i nazwisko oraz numer Pesel w przypadku osoby fizycznej Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko służbowe Siedziba i adres albo

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy DA.5410..2015

Nr sprawy DA.5410..2015 Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą / imię i nazwisko oraz numer Pesel w przypadku osoby fizycznej Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko służbowe Siedziba i adres albo

Bardziej szczegółowo

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *: 1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie o światy (Tekst jednolity Dz. U.z 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU PROMOCYJNEGO WYGODNY KREDYT Bank Spółdzielczy w Koszęcinie Grupa BPS Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego...

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym.

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym. ... (imię i nazwisko)... w Rybniku (adres) ul. 3 Maja 12 44-200 Rybnik... (pesel)... ( NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Wniosek Do Dyrektora Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej o: - umorzenie* / odroczenie*

Bardziej szczegółowo

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku. 2.1. Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona. 3.2. Powiat. 3.5.

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku. 2.1. Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona. 3.2. Powiat. 3.5. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK o płatność w ramach działania Grupy producentów rolnych objętej Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 za okres od - - do - - Symbol

Bardziej szczegółowo

Aviva TUO Wymagana dokumentacja od: Właścicieli Agencji oraz OFWCA

Aviva TUO Wymagana dokumentacja od: Właścicieli Agencji oraz OFWCA Aviva TUO Wymagana dokumentacja od: Właścicieli Agencji oraz OFWCA Imię i nazwisko zgłaszanej osoby:. 1. Aktualne zaświadczenie o niekaralności (ważność to 3 miesiące) 2. Kopia dyplomu/świadectwa dojrzałości

Bardziej szczegółowo

Część CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej

Część CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej Część CEIDG-MW nr. Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej Wniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r. UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r. w sprawie zasad udzielania stypendiów o charakterze motywującym ze środków Gminy Kozienice. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa 21 44-100 Gliwice

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa 21 44-100 Gliwice Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa 44-00 Gliwice Załącznik nr do zarządzenia organizacyjnego nr 4/4 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 7 lutego 04 r. Wnioskodawca adres zamieszkania adres do korespondencji..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe: Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU Nazwa przedsiębiorstwa (pełna nazwa przedsiębiorstwa zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma organizacyjna.. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2 Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania zamówień publicznych oraz przygotowywania i zawierania umów Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2 Zapytanie ofertowe

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY .. Imię i nazwisko Bałtów,... data.. Adres FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Integracja i rozwój poprzez tradycję Projekt skierowany jest do: 30 osób z terenu gminy Bałtów w wieku 35 65 lat

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Załącznik nr 1 do Regulaminu organizowania staży dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu- Zdroju.. miejscowość, data Powiatowy Urząd Pracy w Jastrzębiu-Zdroju WNIOSEK O ZAWARCIE

Bardziej szczegółowo

... (podpis Dyrektora)

... (podpis Dyrektora) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

Bardziej szczegółowo

3. Miejsce i termin, w którym można obejrzeć sprzedawane składniki majątku ruchomego:

3. Miejsce i termin, w którym można obejrzeć sprzedawane składniki majątku ruchomego: OGŁOSZENIE O PRZETARGU NA SPRZEDAŻ ZBĘDNYCH LUB ZUŻYTYCH SKŁADNIKÓW MAJĄTKU RUCHOMEGO POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU BUDOWLANEGO W RUDZIE ŚLĄSKIEJ 1. Nazwa i siedziba sprzedającego: Powiatowy Inspektorat

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2)

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2) Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia... 2016 r. (poz. ). (pieczęć kredytodawcy) (miejscowość i data) WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI

Bardziej szczegółowo

MGOPS/39/2010/POKL. Na podstawie art.4 pkt.8 ustawy z dnia 29.01.2004r Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 223, poz.1655 z późn. zm.

MGOPS/39/2010/POKL. Na podstawie art.4 pkt.8 ustawy z dnia 29.01.2004r Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 223, poz.1655 z późn. zm. MGOPS/39/2010/POKL Węgliniec 27.05.2010r Kierownik Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Węglińcu przy ulicy Sikorskiego 40 tel.(075) 77 11 049 fax.(075) 77 12 508 Na podstawie art.4

Bardziej szczegółowo

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ... Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami Załącznik nr 3 do Procedur Wniosek złoŝono w...pfron w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

Bardziej szczegółowo

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu..

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1.

Bardziej szczegółowo

Wykonawcy biorący udział w postępowaniu przetargowym na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności Zamawiającego.

Wykonawcy biorący udział w postępowaniu przetargowym na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności Zamawiającego. Płoniawy Bramura, 3.11.2014 r. Wykonawcy biorący udział w postępowaniu przetargowym na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności Zamawiającego. PYTANIA WYKONAWCÓW I ODPOWIEDZI ZAMAWIAJĄCEGO Dotyczy: Postępowania

Bardziej szczegółowo

11 Wniosek o przeprowadzenie kontroli przed rozpoczęciem procesu przetwarzania Dol_P3_f1. Strona: 1/6 Wersja 2.0. Pieczątka kancelarii

11 Wniosek o przeprowadzenie kontroli przed rozpoczęciem procesu przetwarzania Dol_P3_f1. Strona: 1/6 Wersja 2.0. Pieczątka kancelarii 11 Wniosek o przeprowadzenie kontroli przed rozpoczęciem procesu przetwarzania Dol_P3_f1 Załącznik 5 Strona: 1/6 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Wójt Gminy Czorsztyn...... (miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy Nazwisko i imię PESEL Adres zamieszkania Telefon do kontaktu Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić Umowa nr.. /. zawarta dnia w, pomiędzy: Piotr Kubala prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą Piotr Kubala JSK Edukacja, 41-219 Sosnowiec, ul. Kielecka 31/6, wpisanym do CEIDG, NIP: 644 273 13 18,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej ... Szczecin, dn.... (pieczątka Organizatora) Nr sprawy w PUP: RAFPB.II.1.2.MM.6300..13 Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 22 marca 2013 r.

BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 22 marca 2013 r. BPSP-322-2/13 Warszawa, dnia 22 marca 2013 r. Do wszystkich Wykonawców: Numer sprawy: BPSP-322-2/13 Dotyczy: prowadzonego, w trybie przetargu nieograniczonego, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. a Imię(imiona) i nazwisko Imiona rodziców 2. Data urodzenia 3. Obywatelstwo 4. Miejsce zamieszkania Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I Budownictwa 1) z dnia 7 marca 2016 r. w sprawie numeru ewidencyjnego ośrodka szkolenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA. q 1. Nowego podmiotu q 2. KRS-W4. CzêœæA CORS

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA. q 1. Nowego podmiotu q 2. KRS-W4. CzêœæA CORS KRS-W4 CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Sygnatura akt (wypełnia sąd) Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁKA AKCYJNA Formularz należy wypełnić w języku polskim,

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 0151/18/2006 Wójta Gminy Kornowac z dnia 12 czerwca 2006r.

Zarządzenie Nr 0151/18/2006 Wójta Gminy Kornowac z dnia 12 czerwca 2006r. Zarządzenie Nr 0151/18/2006 Wójta Gminy Kornowac z dnia 12 czerwca 2006r. w sprawie: ogłoszenia otwartego konkursu ofert na zadanie publiczne Gminy Kornowac w sprawie realizacji programu zdrowotnego: Ty

Bardziej szczegółowo

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów Załącznik do Uchwały Nr XVIII/206/2005 Rady Gminy Dobrcz z dnia 31 marca 2005 r. Wniosek do Wójta Gminy Dobrcz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od... 20... r. do.............. 20... r. dla ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art.51 ust.1 z dnia 8 marca 1990 r. ustawy

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do

Bardziej szczegółowo

KG 271/ZO/P1/9/2014 ZAPYTANIE O OFERTĘ Zamawiający Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy ul.

KG 271/ZO/P1/9/2014 ZAPYTANIE O OFERTĘ Zamawiający Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy ul. KG 271/ZO/P1/9/2014 ZAPYTANIE O OFERTĘ Zamawiający Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy ul. Świerczewskiego 160 Łomnica 58-508 Jelenia Góra 14 Przedmiot Usługi transportu osobowego krajowego

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii Ogłoszenie o zamówieniu nr 07/2015 Zamawiający: Tytuł

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296. Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296. Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2296 Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów związanych z rejestracją w

Bardziej szczegółowo

COBICO Sp. z o.o. ul.lekarska 1, 31-203 Kraków

COBICO Sp. z o.o. ul.lekarska 1, 31-203 Kraków FZ-01/04 ZGŁOSZENIE DZIAŁALNOŚCI W ROLNICTWIE EKOLOGICZNYM* Potwierdzenie przyjęcia przez Jednostkę Certyfikującą Potwierdzenie przyjęcia przez Wojewódzki Inspektorat Jakości Handlo Artykułów Rolno-Spożywczych

Bardziej szczegółowo

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn......

Bardziej szczegółowo

^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ 14-105 Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks 89 647 52 50, e-mail: frrl@ frrl.orq.pl www.frrl.org.

^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ 14-105 Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks 89 647 52 50, e-mail: frrl@ frrl.orq.pl www.frrl.org. ^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ 14-105 Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks 89 647 52 50, e-mail: frrl@ frrl.orq.pl www.frrl.org.pl Łukta, dnia 10.05.2016 r. R A R R. A Z - RS/2016 i a Z a d G M iin

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia . znak sprawy: CI.5123..2016 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze W N I O S E K o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym stanowiącego Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr XXXIX/219/09, z dn.28.10.2009r.. WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO PRZEMYŚL OD 1 WRZEŚNIA

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR SIWZ Nr 280/2014/N/Zwoleń

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR SIWZ Nr 280/2014/N/Zwoleń Strona 1 z 6 Wrocław, 03.12.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Zwoleniu ODPOWIEDZI NA

Bardziej szczegółowo

Łomnica 58-508 Jelenia Góra 14 Transport osób samochodem z minimalną ilością 48 miejsc + kierowca na trasach :

Łomnica 58-508 Jelenia Góra 14 Transport osób samochodem z minimalną ilością 48 miejsc + kierowca na trasach : KG 271/ZO/P1/4/2014 ZAPYTANIE O OFERTĘ Zamawiający Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy ul. Świerczewskiego 160 Łomnica 58-508 Jelenia Góra 14 Przedmiot Usługi transportu osobowego krajowego

Bardziej szczegółowo

Oferujemy długość terminu płatności faktury za wykonaną usługę- 10 / 14 / 21 / 30 dni. (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

Oferujemy długość terminu płatności faktury za wykonaną usługę- 10 / 14 / 21 / 30 dni. (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ) ... Pieczęć firmowa FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Świadczenie kompleksowych usług ratownictwa wodnego w obiekcie Gminnego Parku Wodnego TRZEBNICA - ZDRÓJ Sp. z o.o. Nr referencyjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH Zał. nr 2 do Zarządzenia nr 6/2016 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Leśników Polskich w Galinach z dnia 11.02.2016 r WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko

Bardziej szczegółowo

DANE DZIECKA Nazwisko. Imiona. Data i miejsce urodzenia PESEL. Adres zamieszkania dziecka. Adres zameldowania dziecka. Szkoła obwodowa (podać adres)

DANE DZIECKA Nazwisko. Imiona. Data i miejsce urodzenia PESEL. Adres zamieszkania dziecka. Adres zameldowania dziecka. Szkoła obwodowa (podać adres) Załącznik nr 1. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Szkoły Podstawowej Nr 2 wchodzącej w skład Zespołu Szkół w Mosinie w roku szkolnym 2016/2017. DANE DZIECKA Nazwisko Imiona Data i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA KRS-W20 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie

Bardziej szczegółowo

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy Druk ofertowy Część V SIWZ Wzory formularzy 1 Oferta część I 2 Oferta część II Spis formularzy 3 Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca powierzy innym podmiotom 4 Pełnomocnictwo do reprezentowania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r. UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE z dnia 10 września 2013 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XI/190/11 Rady Miejskiej w Nysie z dnia 30 września 2011 r. w sprawie zasad udzielania pomocy materialnej

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU DOSTAWCZEGO DLA ZAKŁADU WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W PACZKOWIE

ZAPYTANIE OFERTOWE PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU DOSTAWCZEGO DLA ZAKŁADU WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W PACZKOWIE ZAPYTANIE OFERTOWE PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: DOSTAWA UŻYWANEGO SAMOCHODU DOSTAWCZEGO DLA ZAKŁADU WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W PACZKOWIE PACZKÓW DNIA 24 PAŻDZIERNIKA 2013 1 Nazwa oraz adres Zamawiającego Zakład

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn .... pieczęć firmowa wnioskodawcy..., dnia... NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r.o promocji

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 533/2013 Wójta Gminy Dziemiany z dnia 31 stycznia 2013 roku

Zarządzenie Nr 533/2013 Wójta Gminy Dziemiany z dnia 31 stycznia 2013 roku Zarządzenie Nr 533/2013 z dnia 31 stycznia 2013 roku w sprawie ustalenia zasad rozliczania kosztów związanych z podróżą służbową pracowników Urzędu Gminy w Dziemianach oraz kierowników jednostek organizacyjnych

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon... Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku

Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku w sprawie: ustalenia zasad używania samochodów niebędących własnością pracodawcy do celów służbowych. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Bank Spółdzielczy w Przeworsku.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI[1]) z dnia... 2006 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI[1]) z dnia... 2006 r. Źródło: http://bip.mswia.gov.pl/bip/projekty-aktow-prawnyc/2006/580,projekt-rozporzadzenia-ministra-spraw-wewnetrznych-i- Administracji-z-dnia-2006-r.html Wygenerowano: Niedziela, 3 lipca 2016, 07:40 Projekt

Bardziej szczegółowo

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach ...... / pieczęć firmowa wnioskodawcy /miejscowość, data/ Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach... /pozycja rejestru zgłoszeń/ WNIOSEK o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia

Bardziej szczegółowo