WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ"

Transkrypt

1 Dnia... Starosta Kartuski - Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POUCZENIE: 1. W celu prawidłowego wypełnienia wniosku konieczne jest zapoznanie się z Zasadami przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach przyjętymi Zarządzeniem nr 4/2015 Dyrektora PUP w Kartuzach z dnia 18 lutego 2015 r. (Zasady dostępne są na stronie lub w siedzibie Urzędu) 2. Każda pozycja wniosku powinna zostać wypełniona z należytą starannością, czytelnie, bez skreśleń (nie zostawiać pustych miejsc). Jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać NIE DOTYCZY. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki. LICZNE BRAKI SKUTKUJĄ ODMOWĄ UWZGLĘDNIENIA WNIOSKU 3. Prosimy o udzielanie wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku, gdyż są one podstawą oceny wniosku. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się PUP w Kartuzach w wyznaczonych terminach. 6. Wszelkie działania związane z podjęciem działalności należy podejmować po podpisaniu właściwej umowy w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej. 7. Dokonanie wpisu do CEIDG (w Urzędzie Gminy) przed zawarciem w/w umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i brakiem możliwości realizacji wniosku 8. Proszę zachować kopię wniosku dla siebie, gdyż wnioski nie podlegają zwrotowi. Niniejszy wniosek składam jako: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X) osoba bezrobotna w wieku do 24 lat osoba bezrobotna w wieku lat osoba bezrobotna nie wymieniona wyżej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Nr ewidencyjny (PESEL) NIP Wiek... stan cywilny(panna, kawaler, rozwiedziony itp.) Niepełnosprawność (zaznacz wstawiając X) TAK NIE 7. Nr telefonu (stacjonarny lub komórkowy)/ adres Miejsce zamieszkania: a) Pobyt stały b) Pobyt tymczasowy

2 9. Adres do korespondencji: Dowód osobisty: seria...nr...wydany przez......dnia Zawód... Wykształcenie (prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wcześniej działalność/ci gospodarczą/ej. Jeśli tak to proszę podać: rodzaj prowadzonej działalności okres (od do) przyczyny rezygnacji (posiadam/nie posiadam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zadłużenia wobec banku, innych instytucji itp. (jeśli tak, to proszę podać kwotę zadłużenia, z jakiego tytułu, w jakim banku lub instytucji, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) Współmałżonek (imię i nazwisko współmałżonka) (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X): pozostaje ze mną we wspólnocie majątkowej nie pozostaje ze mną we wspólnocie majątkowej 15. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek) Oświadczam, że aktualnie: (oświadczenie dotyczy tylko osób w wieku do 29 lat) -... (uczestniczę/nie uczestniczę proszę wpisać właściwą odpowiedź) w szkoleniu* (proszę podać nazwę szkolenia ) (uczestniczyłem(am)//nie uczestniczyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) w szkoleniu* w okresie 4 ostatnich tygodni przed dniem składania wniosku (proszę podać nazwę szkolenia ) *pozaszkolne zajęcia mające na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych potrzebnych do wykonywania pracy, finansowane ze środków publicznych 2

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Kwota wnioskowanych środków...złotych (kwota powinna być zgodna z kwotą wskazaną z kolumnie środki wnioskowane w Załączniku nr 1 do wniosku) 2. Rodzaj działalności jaką planuje Pan/Pani podjąć i na którą planuje Pan przeznaczyć wnioskowane środki (proszę podać jaka) Wytwórcza:.. Usługowa:... Handlowa:... Inna: Symbol podklasy PKD * 3. Szczegółowy opis planowanej działalności gospodarczej Uzasadnienie wyboru rodzaju i profilu działalności gospodarczej Jakie posiada Pan/i kwalifikacje i/lub doświadczenie zawodowe związane z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia? (proszę załączyć kopie dokumentów potwierdzających) a) kwalifikacje*... 3

4 ... b) doświadczenie* * w przypadku braku kwalifikacji i/lub doświadczenia zawodowego związanego z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia należy wpisać nie posiadam 6. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia (proszę załączyć kopie dokumentów potwierdzających) Forma prawna planowanej działalności Planowany termin rozpoczęcia działalności [działalność gospodarcza (w tym dokonanie wpisu do CEIDG-w Urzędzie Gminy) nie może być podjęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kartuzach, wskazany termin jest terminem planowanym] 9. Posiadane środki techniczne oraz finansowe, które wykorzystane zostaną do prowadzenia planowanej działalności: a) Posiadane maszyny i urządzenia (proszę wymienić) b) Posiadane środki transportu c) Inne środki finansowe (proszę wskazać kwotę wkładu innych środków (w tym własnych), które zamierza Pan/Pani przeznaczyć na podjęcie działalności gospodarczej oprócz wnioskowanych środków. Wskazana kwota powinna być zgodna z pozycją inne źródła finansowania w Załączniku nr 1 do wniosku. Proszę także wskazać źródła finansowania (np. środki własne, pożyczka itp. ) Kwota: Źródło finansowania: Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (proszę o wskazanie oraz załączenie odpowiednich dokumentów potwierdzających): a) Uzyskanie niezbędnych pozwoleń... * Polska Klasyfikacja Działalności PKD 2007 dostępna na stronie /klasyfikacje/pkd

5 b) Deklaracje współpracy... c) Listy intencyjne. III. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ LOKALIZACJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Siedziba (adres) planowanej działalności gospodarczej Miejsce (adres) wykonywania planowanej działalności Informacje o formie prawnej użytkowania lokalu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X oraz proszę dołączyć kopie dokumentów potwierdzających): lokal własny akt własności z dnia....: wynajmuję/użyczam lokal - umowa z dnia... na okres od..... do. posiadam przyrzeczenie zawarcia umowy najmu/użyczenia lokalu na okres od do Informacje o lokalu: a) liczba pomieszczeń.. powierzchnia w m b) stan techniczny pomieszczeń (np. planowane remonty) c) czy posiada Pan/Pani pozwolenie na użytkowanie lokalu do określonego typu działalności (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X jeśli wybrana zostanie odpowiedź tak to proszę o załączenie dokumentu potwierdzającego) TAK NIE NIE DOTYCZY IV. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Rodzaj potencjalnych klientów (odbiorcy oferowanych produktów i usług).... 5

6 2. Dostawcy surowców/towarów analiza rynku zaopatrzenia Charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością i czy stanowią zagrożenie dla planowanego przedsięwzięcia) Czy w działalności stosowane będą rozwiązania innowacyjne (nowe rozwiązania, produkty, usługi stosowane w działalności wyróżniające ją od innych firm działających w danej branży w regionie) Jeśli tak to proszę o szczegółowy opis w przeciwnym przypadku należy wpisać nie dotyczy Opis sposobu promocji, pozyskiwania klientów... V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA (proszę zaznaczyć wybraną formę zabezpieczenie wstawiając X oraz proszę wypełnić informacje dotyczące tej formy) Poręczenie osób fizycznych wg prawa cywilnego (poręczenie powinno stanowić 25 % wnioskowanych środków) JAKO PORĘCZYCIELI PROPONUJĘ: a) Imię i nazwisko... b) Imię i nazwisko.... c) Imię i nazwisko.... 6

7 Blokada rachunku bankowego: a) kwota zgromadzonych środków możliwa do zablokowania... b) nr rachunku na którym zgromadzono środki Weksel z poręczeniem wekslowym JAKO PORĘCZYCIELI WEKSLOWYCH PROPONUJĘ (poręczenie powinno stanowić 25 % wnioskowanych środków): a) Imię i nazwisko... b) Imię i nazwisko.... Gwarancja bankowa Bank który udzieli gwarancji Zastaw na prawach lub rzeczach (zastaw rejestrowy) Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Składniki majątku wskazuję w Załączniku nr 6 do wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez PUP w Kartuzach jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w PUP w Kartuzach w wyznaczonym terminie. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych oraz wszystkich informacji i załączonych do niniejszego wniosku dokumentów data, miejscowość Wersja _ r. ZAŁĄCZNIKI: czytelny podpis osoby bezrobotnej Wykaz dokumentów koniecznych do złożenia razem z wnioskiem: Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 Załącznik nr 8 Kalkulacja kosztów, związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz specyfikacja i harmonogram wydatków. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. Oświadczenie wnioskodawcy. Oświadczenie poręczyciela Wypełniony załącznik składa się w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie poręczenia. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy Załącznik składa się, gdy wnioskodawca posiada współmałżonka i pozostaje z nim we wspólnocie majątkowej Składniki majątku. Załącznik składa się w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) 7

8 W przypadku działalności wykonywanej w lokalu: Załączników tych nie należy składać w przypadku gdy działalność wykonywana będzie wyłącznie w terenie W przypadku gdy działalność wymaga koncesji W przypadku wskazania poręczyciela, który prowadzi własną działalność gospodarczą lub jest osobą prawną W przypadku wskazania aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako zabezpieczenie W przypadku wskazania jako zabezpieczenia blokady rachunku bankowego Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, posiadane uprawnienia, szkolenia związane z kierunkiem planowanej działalności W przypadku posiadania odpowiednich pozwoleń, deklaracji współpracy, listu intencyjnego W przypadku rozdzielności majątkowej lub stanu cywilnego po rozwodzie (dotyczy zarówno wnioskodawcy jak i poręczyciela) W przypadku wskazywania w załączniku nr 1 do wniosku wydatków każdy o wartości 2000 zł i więcej Kserokopia: a. aktu własności lokalu lub b. umowy najmu lokalu, dzierżawy lub użyczenia c. pisemnego zobowiązania właściciela do zawarcia umowy o lokal d. pozwolenie na użytkowanie lokalu do określonego typu działalności (jeżeli jest wymagane dla danej działalności) Umowa lub zobowiązanie powinno dotyczyć okresu nie krótszego niż 12 miesięcy Przyrzeczenie koncesji Oświadczenie poręczyciela (załącznik nr 4 do wniosku) oraz kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem przez prowadzącego działalność gospodarczą): a. dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności (np. wydruk z CEIDG) lub KRS, b. oświadczenie o zaleganiu bądź nie zaleganiu z płatnością wobec ZUS-u i US Kserokopia aktu notarialnego bądź innego dokumentu poświadczającego posiadanie przez wnioskodawcę nieruchomości wskazanych w Załączniku nr 6 do wniosku Zaświadczenie, bądź inny dokument z informacją o posiadaniu na koncie środków w kwocie odpowiadającej 130% kwoty wnioskowanych środków. Kserokopie: a. świadectw pracy b. dyplomu ukończonych szkoleń c. świadectwa szkolnego w danym zawodzie d. zaświadczeń potwierdzających kwalifikacje, e. innych posiadanych dokumentów Kserokopie: a. uzyskanego pozwolenia b. deklaracji współpracy, c. listu intencyjnego Akt notarialny potwierdzający rozdzielność majątkową Akt rozwodu Oferty cenowe każdego z planowanych wydatków, który wynosi 2000 zł i więcej poprzez oferty cenowe rozumie się oferty ze sklepów, cenniki, wydruki ze strony internetowej sprzedawcy podpisane przez bezrobotnego składającego wniosek 8

9 Załącznik nr 1 do wniosku Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności wraz ze wskazaniem źródła finansowania oraz szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków 1. Środki trwałe maszyny, urządzenia, narzędzia, oprogramowanie i inne rzeczy bądź przedmioty, które charakteryzują się długim czasem użytkowania, postacią rzeczową oraz są zdatne do użytku i używania na potrzeby planowanej działalności (z wyłączeniem zakupu samochodów, przyczep, naczep, lawet) możliwe jest przeznaczenie wszystkich wnioskowanych środków na zakup środków trwałych Wyszczególnienie kosztów - zakupów Przedmiot/typ/model Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 9

10 2. Materiały i towary materiały przeznaczone do produkcji, usług oraz zakup towarów (dobra materialne) przeznaczonych na sprzedaż (wszystko, to co może być przedmiotem obrotu) do 25 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 3. Reklama, promocja - wraz z usługą w tym zakresie (z wyjątkiem usług transportu i przesyłki) - do 10 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 4. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej - do 5 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Uzasadnienie celowości wydatku RAZEM: Suma powyższych tabel: Rodzaj wydatków Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Środki trwałe Materiały i towary Reklama, promocja Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej RAZEM:... (czytelny podpis osoby bezrobotnej) 10

11 Załącznik nr 2 do wniosku Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej A. PRZYCHODY (OBROTY) (suma pkt 1-4): 1. wynikające z produkcji 2. wynikające ze świadczonych usług 3. wynikające ze sprzedaży handlu 4. inne (podać jakie):... ) B. KOSZTY (suma pkt 1-8) 1. Koszty zakupionych (suma pkt a), b) i c)): a) surowców dla potrzeb produkcji w zł b) materiałów i części zamiennych dla usług w zł c) towarów dla handlu w zł 2. Wynagrodzenia pracowników*) - liczba pracowników x płaca brutto w zł 3. Inne koszty wynagrodzenia pracowników* (ZUS, FP, FGŚP) ogółem w zł 4. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu w zł (lub podatek od nieruchomości w przyp.własnego lokalu) 5. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O., gaz) w zł 6. Transport koszty zakupu paliwa i opłaty eksploatacji 7. Ubezpieczenie firmy w zł 8. Inne koszty w zł (np. reklama, telefon, poczta, internet, koszt obsługi przez biuro rachunkowe) C. ZYSK BRUTTO (A-B) w zł D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ORAZ ZDROWOTNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA w zł E. PODATEK DOCHODOWY w zł F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ W ZŁ. np. raty kredytu bądź inne zobowiązania pieniężne G. ZYSK NETTO (C-D-E-F) w zł Miesiąc rok... (czytelny podpis osoby bezrobotnej ) 11

12 ... (Imię i nazwisko) Załącznik nr 3 do wniosku... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE 1. (otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. (spełniam/nie spełniam proszę wpisać właściwą odpowiedź) warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, o których mowa w: a. rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1), b. rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. Poz. 457 z późn. zm.) (posiadałem(am)/nie posiadałem(am) kiedykolwiek wpisu do ewidencji działalności gospodarczej; W PRZYPADKU POSIADANIA WPISU PROSZĘ WYPEŁNIĆ PKT a): a) Działalność prowadzoną na podstawie wpisu do ewidencji zakończyłem/am z dniem..... (proszę wpisać dzień/miesiąc/rok zakończenia działalności) t.j w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. (podejmę/nie podejmę proszę wpisać właściwą odpowiedź) zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 5... (zobowiązuję się /nie zobowiązuję się proszę wpisać właściwą odpowiedź) do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku (byłem(am)/nie byłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r. poz. 768 z późn. zm.), 7....(złożyłem(am)/nie złożyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty (złożyłem(am)/nie złożyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wniosek/ku o przyznanie pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej do innej instytucji udzielającej takich pożyczek. Jeśli TAK to proszę o wskazanie instytucji (zapoznałem(am)/nie zapoznałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) się z warunkami określonymi w Zasadach przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach na dzień składania wniosku. 10. (wykorzystam/nie wykorzystam proszę wpisać właściwą odpowiedź) przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 12

13 11. Oświadczam, że.(otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) pomoc(y) ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc, o którą się ubiegam w ramach niniejszego wniosku. 12. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: a)....(odmówiłem(am)/nie odmówiłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź), bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy; b) z własnej winy....(przerwałem(am)/nie przerwałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat (data i miejscowość) (czytelny podpis osoby bezrobotnej) 13

14 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Załącznik nr 4 do wniosku Ja,... (imię i nazwisko) Zamieszkały(a)... (dokładny adres według dowodu osobistego lub innego dokumentu, który dla potwierdzenia przedstawię podczas podpisywania umowy) Numer ewidencyjny (PESEL)... Legitymujący/a się dokumentem potwierdzającym tożsamość: (nazwa dokumentu)... Seria... nr... Stan cywilny (panna, kawaler, rozwiedziony itp.).... Oświadczam, że uzyskuję dochód* który średnio z ostatnich trzech miesięcy brutto wynosi:... złotych miesięcznie, z tytułu (proszę wypełnić właściwy punkt**): (kwota cyframi). a) zatrudnienia w... (proszę podać nazwę i adres Pracodawcy) na stanowisku...na podstawie umowy o pracę w wymiarze czasu pracy na etatu, zawartej na okres od:. do..... /lub na czas nieokreślony. b) prowadzenia własnej działalności gospodarczej (nazwa, siedziba, REGON) c) renty z tytułu niezdolności do pracy przyznanej na okres od:... do:.... d) z innego tytułu (proszę podać jakiego): Oświadczam także, że... (posiadam/nie posiadam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zobowiązania finansowe (kredyty, długi, alimenty, tytuły egzekucyjne itp.), które miesięcznie wynoszą... złotych. (w przypadku posiadania zobowiązań finansowych proszę wpisać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia). Ponadto oświadczam, że: (proszę zaznaczać X) Jestem zobowiązany/a z tytułu prawomocnego wyroku sądowego Jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Zakład znajduje w stanie likwidacji Jestem dłużnikiem Funduszu Pracy Aktualnie udzielam poręczenia także innej osobie/podmiotowi Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach w ramach niniejszego oświadczenia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.), Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. TAK NIE (data i miejscowość) (czytelny podpis imię i nazwisko poręczyciela ) * poprzez dochód rozumie się przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu ** w przypadku wypełniania jednego z punktów w pozostałych proszę wpisać nie dotyczy 14

15 Załącznik nr 5 do wniosku Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (pozostającego we wspólnocie majątkowej) 1. DANE OSOBOWE: Imię i nazwisko... Adres zameldowania.... (zgodnie z dowodem osobistym bądź innym dokumentem stwierdzającym tożsamość osoby) Nr i seria dowodu osobistego..., wydany przez....., w dniu... PESEL OŚWIADCZENIA: 1) Oświadczam, że: (proszę wybrać właściwą odpowiedź wstawiając X) pozostaję w zatrudnieniu (nazwa i siedziba pracodawcy). prowadzę własną działalność gospodarczą (rodzaj działalności )... 2). (prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem składania niniejszego oświadczenia. 3) (wyrażam/nie wyrażam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zgodę na przyznanie mojemu współmałżonkowi, z którym pozostaję we wspólności majątkowej, jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) w celach ściśle związanych ze złożonym wnioskiem i zawartą przez współmałżonka umową w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej (miejscowość i data) (podpis współmałżonka) 15

16 Załącznik nr 6 do wniosku... (Imię i nazwisko) Dnia (adres zamieszkania) SKŁADNIKI MAJĄTKU (Załącznik należy wypełnić w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.) W związku ze składanym wnioskiem o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz wskazaniem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, poniżej wymieniam składniki posiadanego majątku (wyłącznie nieruchomości), z którego można dochodzić należności. Składnik majątku (nieruchomość) proszę opisać rodzaj nieruchomości, wskazać czy jest zabudowana, jeśli tak to jakimi budynkami, proszę wskazać aktualny numer księgi wieczystej Szacunkowa bieżąca wartość majątku Rodzaj własności (np. współwłasność małżeńska, własność osobista) Podaję AKTUALNY numer księgi wieczystej w.w. nieruchomości: GD1R/ /.... Podany numer powinien umożliwić odszukanie księgi w Podsystemie Dostępu do Centralnej Bazy Ksiąg Wieczystych na stronie internetowej ekw.ms.gov.pl Oświadczam, iż w.w. składniki majątku... (nie są obciążone/są obciążone proszę wpisać właściwą odpowiedź) z tytułu innych zobowiązań. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie dołączam kserokopie aktu notarialnego bądź innego dokumentu poświadczającego posiadanie przeze mnie wyżej wskazanych nieruchomości... (czytelny podpis osoby bezrobotnej ) 16

17 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 1 Załącznik nr 7 do wniosku Oświadczam, iż... : (pełna nazwa Wnioskodawcy, imię i nazwisko Wnioskodawcy) w bieżącym roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) pomoc de minimis 1. UWAGA! Składając oświadczenie i wykazując pomoc de minimis należy uwzględnić każdą otrzymaną pomoc de minimis, w tym pomoc w rolnictwie i rybołówstwie W przypadku otrzymania pomocy de minimis proszę o wypełnienie poniższej tabeli oraz dołączenie wszystkich zaświadczeń dokumentujących otrzymaną pomoc de mnimis Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy 2 Dzień udzielenia pomocy 3 (dzień-miesiąc-rok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy 4 Wartość pomocy brutto 5 w PLN w EUR 6 Razem pomoc de minimis (data i miejscowość) (czytelny podpis Wnioskodawcy i pieczęć) 1 Pomoc de minimis w rozumieniu Artykułu 3 oraz Artykułu 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 352 z , str 1) oznacza pomoc przyznaną JEDNEMU PRZEDSIĘBIORSTWU* w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie składanego wniosku nie przekroczy równowartości EURO (w sektorze drogowego transportu towarów EURO). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego) 3 Dzień nabycia przez wnioskodawcę prawa do skorzystania z pomocy, a w przypadku gdy udzielenie pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu normatywnego terminy określone w art. 2 pkt.11 lit. a-c ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późniejszymi zmianami). 4 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 5 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz z późn.zm), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późniejszymi zmianami) 6 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *JEDNO PRZEDSIEBIORSTWO oznacza wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a) d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 17

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej ... imię i nazwisko wnioskodawcy Grójec, dnia.... adres zamieszkania, kod pocztowy. W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2015 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :... WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Prudnik, dnia... L. Dz.... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Dnia... Starosta Kartuski - Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POUCZENIE: 1. W celu prawidłowego wypełnienia wniosku konieczne

Bardziej szczegółowo

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... . (miejscowość, data) Nr wniosku:... POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy Węgrów, dnia... Nr.wniosku WnDzGos Og/15/ (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego warunki i tryb przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu integracji społecznej z Funduszu Pracy jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie ...,... miejscowość data... Imię i nazwisko bezrobotnego... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie WnDzGosOg/ / WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Chrzanów, dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Obowiązuje od 2016 r.) Podstawa

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia... 2014 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy DR-P-552-.../,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina 8 43-170 Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2014 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2016 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :

Bardziej szczegółowo

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/ /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK. o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy w Oleśnicy Nr wniosku... Wnioskodawca imię i nazwisko... adres zamieszkania...... adres do korespondencji.. PESEL. NIP. telefon kontaktowy... e-mail WNIOSEK STAROSTA OLEŚNICKI

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

II. Informacje ogólne

II. Informacje ogólne Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn.

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług

Bardziej szczegółowo

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Wniosek o przyznanie bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. /miejscowość, data/ Wpisano do rejestru wniosków pod nr.. /miejscowość, data/ /imię i nazwisko, imię ojca/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Poz. w rejestrze zgł......., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOSZALINIE W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...203r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. pkt 2 oraz ust. 3, 4, 5

Bardziej szczegółowo

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:... ... Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:...

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:... ... Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:... /data wpływu do Urzędu/ Łomża, dn... Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia na zasadach określonych w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Wnioskodawca: Nazwisko i Imię bezrobotnego*/ absolwenta CIS* 1 / absolwenta KIS* 2 /: Adres zamieszkania: Numer PESEL: Telefon: Wykształcenie /zawód wyuczony/: WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K CAZ nr 9351/ /2011 WNIOSKODAWCA:.. /imię i nazwisko/,dnia miejscowość.. /adres zameldowania wraz z kodem pocztowym/.. /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... Numer wniosku Sposób rozpatrzenia oczekuje pozytywnie negatywnie W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-6310-.../20./. 2. Data rejestracji r. 3. Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 1 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich

Bardziej szczegółowo

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie mławskim (II) jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.1.1 PO

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU...

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU... Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2015 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust 1b Ustawy z

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2014r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K WNIOSKODAWCA...... ( Imię i nazwisko)... ( miejscowość) Data wpływu wniosku do PUP... ( ulica, nr domu, mieszkania)... ( kod pocztowy poczta)... ( nr telefonu) DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w W N I

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Parkowa 22, 86-300 Grudziądz tel. 56-64-33-000, faks 56-643-30-01 http://www.pup.grudziadz.com.pl e-mail: togr@praca.gov.pl WNIOSKODAWCA...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa VII Regionalny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa

Bardziej szczegółowo

Dokonanie wpisu do ewidencji działalności i podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy z PUP.

Dokonanie wpisu do ewidencji działalności i podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy z PUP. Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...

Bardziej szczegółowo

Kwota wnioskowanego dofinansowania:

Kwota wnioskowanego dofinansowania: Nr kolejny wniosku... Dąbrowa Górnicza, dnia WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. Informacje o Wnioskodawcy: 1. Imię i Nazwisko 2. Adres korespondencyjny 3. PESEL 4. Stan

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSKODAWCA (miejscowość), dn (imię) Adres zamieszkania: (nazwisko) (ulica) (nr domu) (nr lokalu) (kod pocztowy) (miejscowość) (telefon) (adres e-mail) Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

... o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),

... o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), ................................................. (pieczęć firmowa) Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego/ych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej . (pieczątka Pracodawcy) Łomża, dn. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej na zasadach określonych art.

Bardziej szczegółowo

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DGP-D-1(1) P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W L E G N I C Y ul. A n d e r s a 2, 59-220 L e g n i c a ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA:

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA: Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-555-.../20. 2Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 2 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. warunków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... ( nr PESEL) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust.

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Centrum Aktywizacji Zawodowej Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. Pierwszej Brygady 35 73-110 Stargard Szczeciński Tel.: 91 578 40 14, fax. 91 578 05 37 e-mail: urzad@pupstargard.pl www.pupstargard.pl

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

Wykaz załączników do wniosku Wn - O

Wykaz załączników do wniosku Wn - O Wykaz załączników do wniosku Wn - O Załącznik Nr 1 Dodatkowe informacje Załącznik Nr 2 Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno finansowa Załącznik Nr 3 Informacja o spółdzielni socjalnej (jeśli

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ... (pieczęć firmowa podmiotu)... (miejscowość, data)... (data wpływu wniosku) Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ Data wpływu... Nr rejestru... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... (seria i nr dowodu osobistego ) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej WNIOSKODAWCA...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)... (numer telefonu) Powiatowy Urząd Pracy 77-300 Człuchów ul. Jerzego z Dąbrowy 1a Tel 59 8343442,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej ... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Projekt Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy w powiecie radomszczańskim (I) realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Nazwisko

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK ... /miejscowość i data/... /pieczątka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/ WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ o refundację dokonywania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

Uwaga: Wniosek należy wypełnić czytelnie.

Uwaga: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 9 z dnia 21.02.2011r Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie Plan projektu przedsięwzięcia w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon...

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon... POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH (pieczęć kancelaryjna)... /nr w rejestrze PUP/ UWAGA!!! Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje odmową przyznania

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 25 787 22 04, 25 781 71 30, fax.: 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez osobę bezrobotną

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez osobę bezrobotną WYPEŁNIA PUP UWAGA: Wniosek dostępny na stronie PUP Olesno pup.olesno.sisco.info W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach: W N I O S E K

Data wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach: W N I O S E K (II. 2015) Data wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach:... W N I O S E K STAROSTA SUWALSKI POWIATOWY URZĄD PRACY w SUWAŁKACH o przyznanie osobie bezrobotnej, absolwentowi centrum integracji

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) 632 13 86 REGON 650960857 37-600 Lubaczów (16) 632 08 51 NIP 7931045758 e-mail: pup@puplubaczow.pl (16) 632 08 52 faks: wew. 250

Bardziej szczegółowo

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK Lwówek Śląski, dnia...... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK W SPRAWIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE W ZWIĄZKU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie... Wnioskodawca. (imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania, nr telefonu)..., dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W WIELUNIU... pozycja rejestru zgłoszeń data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O 1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia. 2. Opis planowanego przedsięwzięcia. 3. Dane dotyczące rynku i konkurencji. 4. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, 37-500 Jarosław, tel(16) 621-21-88, fax(16) 621-21-88 wewn. 116 www.pup.jaroslaw.pl e-mail: pup@jaroslaw.pl...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE nr rej. wniosku KP-... WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w : ustawie z dnia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Zakładowa 4 62-510 Konin tel. (063) 243-03-66, fax. (063) 243-02-77 www.republika.pl/pup_konin...... miejscowość, data nr ewidencyjny (wypełnia PUP) W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner ZAŁĄCZNIK NR L.p. FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6. PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner w. Tytuł projektu Kierunek przedsiębiorczość Nr projektu WND-POKL.06.0.00-4-00/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie... Projekt "Postaw na aktywność" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wnioskodawca. (imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania, nr telefonu)..., dnia... POWIATOWY

Bardziej szczegółowo