Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax poczta@pupmyszkow.pl Myszków, dnia.. W N I O S E K przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r (tekst jedn. - Dz. U. z 2015r. poz. 149), rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r, poz. 457z późn. zm.). W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie i zapoznanie się z Regulaminem przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, który dostępny jest na stronie internetowej Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy PUP prawidłowo oceni Państwa przedsięwzięcie i pomoże w jego realizacji. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków i w okresie trwania umowy. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia nie wypełnionych rubryk, jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: nie dotyczy, brak, lub nie posiadam! Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. 1. DANE DOTYCZĄCE BEZROBOTNEGO imię i nazwisko.. adres zamieszkania..... data i miejsce urodzenia imię ojca.. PESEL... NIP.. Dowód osobisty ( nr i seria, wydany przez )... stan cywilny.. numer telefonu... wykształcenie posiadane kwalifikacje, ukończone kursy i szkolenia Czy prowadził Pan/i/ działalność gospodarczą. Jeżeli tak to proszę podać: zakres działalności i datę jej likwidacji... posiadam/ nie posiadam* z tego tytułu zobowiązania finansowe w Urzędzie Skarbowym i ZUS 3. Czy korzystał Pan/i/ z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i w jakiej formie i zakresie Kwota wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej ( max. kwota zŁ).. zł. (słownie: ) 1

2 5. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.. numer PKD zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności ( wnioskowanej działalności ).. 6. Adres prowadzenia działalności gospodarczej w lokalu, który jest własnością Planowany termin rozpoczęcia działalności.. 8.Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej (właściwe zaznaczyć): a) poręczenie cywilne dokonane przez dwóch poręczycieli - wymagany dochód poręczyciela wynosi co najmniej 1850,00zł brutto - wymagana jest osobiście wyrażona pisemna zgoda małżonka poręczyciela, b) blokada rachunku bankowego, - wymagana wartość zabezpieczenia wynosi co najmniej 150 % kwoty przyznanych środków; wymagana jest osobiście wyrażona pisemna zgoda małżonka właściciela rachunku c) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) d) gwarancja bankowa, e) zastaw na prawach lub rzeczach, f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Koszt zabezpieczenia ponosi Bezrobotny. PUP zastrzega sobie wybór formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków. Poręczycielem może być osoba, która osiąga dochód miesięczny brutto 1 850,00zł oraz jest: osobą pozostającą w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w likwidacji lub upadłości, zatrudnioną na czas nieokreślony lub określony na min. 2 lata, osobą prowadzącą własną działalność gospodarczą nie rozliczającą się w formie ryczałtu i karty podatkowej emeryt do 70 roku życia. Poręczycielem nie może być : pracownik pozostający w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, osoba, wobec której toczy się sądowe lub administracyjne postępowanie egzekucyjne, osoba obciążona kredytem lub pożyczką, nie spełniająca należności bankowych, współmałżonek bezrobotnego, pracownik zakładu będącego w likwidacji lub upadłości, osoba prowadząca działalność gospodarczą rozliczającą się w formie karty podatkowej oraz w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, osoba, która udzieliła już poręczenia na niezakończone umowy dotyczące uzyskania środków będących w dyspozycji Urzędu (dotacje, refundacje) oraz jest poręczycielem przy innych zobowiązaniach i w innych instytucjach; 9. Nazwa Banku, nr rachunku bankowego na który zostaną przekazane środki... 2

3 10. Oświadczam, że ja i mój współmałżonek jesteśmy/ nie jesteśmy* zadłużeni w banku/ach i innej instytucji finansowej.... ( jeżeli tak to w jakim Banku, na jaką kwotę, data całkowitej spłaty, jaka jest rata miesięcznej spłaty ) i gwarantujemy spłatę przyznanych środków w przypadku nie wywiązania się z warunków umowy całym swoim majątkiem. 11. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania I II III IV V Lp. Wyszczególnienie rodzaju wydatku Wydatki ogółem Środki własne Dotacja suma IV i V OGÓŁEM Uwaga: *Środki trwałe - to maszyny, urządzenia, przyrządy, których cena nabycia przekracza 3.500,00zł, a okres użytkowania jest dłuższy niż jeden rok. *wyposażenie - to maszyny, urządzenia, przyrządy, narzędzia, wartości niematerialne i prawne, których cena nabycia jest równa lub niższa niż 3.500,00zł 3

4 12. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków. % Lp. Wyszczególnienie Kwota brutto w złotych 2. Materiały reklamowe max. 10% 1. Zakup środków trwałych, sprzętu, urządzeń, maszyn - dowolna część otrzymanych środków 4

5 3. Zakup materiałów i towarów, max. - 30% RAZEM - wartość brutto ( suma:1+2+3) UWAGA DO POWYŻSZEJ TABELI!!: Suma wartości brutto powinna być zgodna z kwotą wnioskowaną. Przed wypełnieniem tabeli należy rozeznać rynkowe ceny planowanych zakupów i ich nazwy np. na podstawie faktur pro forma Przyznane środki należy wykorzystać i rozliczyć zgodnie z danymi ujętymi w powyższej tabeli. Załączniki do złożonego wniosku: 1. Oświadczenie bezrobotnego (załącznik nr 1). 2. Oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu pomocy de minimis ( załącznik nr 2) 3. Oświadczenie o otrzymaniu/ nieotrzymaniu innej pomocy publicznej (załącznik nr 3). 4. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy ( załącznik nr 4) 5. Oświadczenie wnioskodawcy o prowadzeniu działalności ( załącznik nr 5) 6. Biznes Plan ( załącznik nr 6) 7. Kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości: (potwierdzone za zgodność z oryginałem). nieruchomość lub lokal własny - wypis z księgi wieczystej lub inny dokument potwierdzający własność, nieruchomość lub lokal wynajęty umowa najmu, dzierżawy, użyczenia na okres nie krótszy niż 12 miesięcy od rozpoczęcia planowanej działalności lub zobowiązanie właściciela nieruchomości do zawarcia z wnioskodawcą takiej umowy 8. Dokumenty potwierdzające wykształcenie/doświadczenie zawodowe zgodne z podejmowaną działalnością gospodarczą (świadectwa szkolne, świadectwa pracy, zaświadczenia potwierdzające ukończenie kursu, umowy zlecenie, umowy o dzieło); Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.), przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, dla celów związanych z procedurą oceny złożonego przeze mnie wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz w przypadku przyznania tych środków z realizacją umowy związanej z przedmiotowym wnioskiem. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k ) oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawda.. (data i czytelny podpis wnioskodawcy ) 5

6 POUCZENIE: 1. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 2. Rozpatrzeniu podlega jedynie wniosek poprawnie wypełniony, zawierający wszystkie wymagane załączniki oraz dodatkowe dokumenty. Wniosek nie uzupełniony i niekompletny nie będzie rozpatrywany. 3. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 5. Środki publiczne przeznaczone na sfinansowanie wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi. 6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, warunkiem zawarcia umowy jest ustanowienie zabezpieczenia spłaty przyznanych środków, dostarczenie wymaganych dokumentów oraz zgoda i obecność współmałżonka osoby podejmującej działalność gospodarczą przy podpisywaniu umowy. 7. Jednorazowe środki są przekazywane na konto wskazane przez osobę ubiegającą się o dotacje. 8. O jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej może ubiegać się tylko jeden ze współmałżonków. 9. Od momentu złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP osoba ubiegająca się o pomoc nie może dokonać wpisu do Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej oraz rozpocząć działalności gospodarczej. 10. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w urzędzie w wyznaczonych terminach... (data i czytelny podpis wnioskodawcy ) 6

7 Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego- kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Oświadczam, że: 1. zapoznałem (łam) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm ) oraz zawarte w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r, poz. 457z późn.zm.), a w szczególności : a) nie otrzymałem(łam)/otrzymałem(łam) *bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, b) nie prowadziłem(łam) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, c) nie posiadałem(łam)/posiadam*wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w przypadku posiadania: zakończyłem(łam)/ nie zakończyłem (łam)*działalności gospodarczej w dniu przypadającymw okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, d) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem i specyfikacją podaną we wniosku z dnia. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, e) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, f) w okresie 2 lat przed wystąpieniem z wnioskiem byłem (łam) / nie byłem (łam)* karany (a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz.U Nr.88, poz.553 z późn. zm.)lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2012r. poz. 768, z późn. zm.), g) nie złożyłem ( łam) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego Starosty. h) będę prowadził (ła) działalność gospodarczą przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia w sposób zorganizowany i ciągły. i) nie złożę wniosku o zawieszenie prowadzonej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy jej prowadzenia. *niewłaściwe skreślić... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) 7

8 Załącznik nr 2 do wniosku... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania) Oświadczenie o pomocy de minimis osoby ubiegającej się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego- kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem (łam) / uzyskałem ( łam)* pomocy de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomoc de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy RAZEM: Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy XXXXXX... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) *niewłaściwe skreślić 8

9 Załącznik nr 3 do wniosku. (imię i nazwisko wnioskodawcy). (adres zameldowania) Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu POMOCY PUBLICZNEJ otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego- kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą Oświadczam, że otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić 9

10 Załącznik nr 4 do wniosku Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy Ja niżej podpisany/na.... zamieszkały/ła. legitymujący/a się dowodem osobistym, seria. nr.. wydanym przez.. dnia..... wyrażam/ nie wyrażam* zgody na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez mojego współmałżonka/nkę. *niepotrzebne skreślić..... / data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy / Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.), przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, dla celów związanych z procedurą oceny złożonego wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz w przypadku przyznania tych środków z realizacją umowy związanej z przedmiotowym wnioskiem. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia..... / data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy / 10

11 Załącznik nr 5 do wniosku Oświadczenie wnioskodawcy Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego- kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Oświadczam, że mój współmałżonek /ka... / imię i nazwisko/ prowadzi/nie prowadzi* działalność gospodarczą w zakresie. /adres prowadzonej działalności/ Działalność, którą zamierzam uruchomić nie będzie/będzie* przejęciem już istniejącej działalności od członka rodziny będących w pierwszej linii pokrewieństwa tj. rodziców, dziadków, rodzeństwa, dzieci. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić 11

12 Załącznik nr 6 do wniosku BIZNES PLAN.. ( nazwa firmy ) OPRACOWAŁ(A) ( czytelny podpis wnioskodawcy) 12

13 I. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Charakterystyka planowanej działalności (określenie przedmiotu proponowanego przedsięwzięcia, motywy podjęcia pracy na własny rachunek, rodzaj produktów jakie będzie produkować, sprzedawać, lub jakie usługi będzie oferować, ) Przewidywany termin rozpoczęcia działalności Siedziba i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność.. 5. Forma prawna planowanej działalności gospodarczej. 6. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspakaja potrzeby nabywców (uzasadnić) Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji.. 13

14 8. zaangażowane w przedsięwzięcie środki własne rzeczowe ( np. maszyny, urządzenia, budynki itp.) Wymienić główne: II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU, KONKURENCJI i REKLAMY 1. Analiza rynku na którym zamierza Pan/i działać Charakterystyka potencjalnego klienta opis grupy docelowej odbiorców (przedwstępne umowy o współpracy, formy sprzedaży, itp.). 3. Miejsce i źródło zaopatrzenia analiza rynku przyszłych dostawców 4. Analiza konkurencji (opisać liczbę, formę i rozmiar działania, usytuowanie i stosowane ceny) 5. Planowane działania w zakresie promocji i reklamy 14

15 III. Analiza mocnych i słabych stron planowanego przedsięwzięcia działalności gospodarczej Mocne strony Słabe strony Szanse Zagrożenia Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony- wewnętrzne czynniki pozytywne- należy wymienić m.in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne do powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony-wewnętrzne czynniki negatywne- należy wymienić m.in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji 3. Szanse- zewnętrzne czynniki pozytywne- należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy 4. Zagrożenia-zewnętrzne czynniki negatywne- należy wymienić m.in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro- i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. 15

16 IV. Przewidywane efekty ekonomiczno-finansowe przedsięwzięcia Kwota w zł Lp. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Pierwszy kwartał prowadzenia działalności gospodarczej Pierwsze 6 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej Pierwsze 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej I. PRZYCHODY /OBROTY/ Wartość sprzedanych produktów, usług, towarów KOSZTY, w tym: Surowce dla potrzeb produkcji 2. Materiały i części zamienne dla usług 3. Towary dla handlu Wynagrodzenia pracowników Liczba osób x płaca brutto Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co, gaz) 7. Reklama 8. Obsługa biura rachunkowego 9. Inne koszty (np. poczta, telefon, ) II. SUMA KOSZTÓW (poz. 1:9) III. IV. SKŁADKA ZUS ZYSK BRUTTO (I-II-III) V. PODATEK do Urzędu Skarbowego VI. ZYSK NETTO (IV-V)... (data i podpis wnioskodawcy) 16