... pozycja w rejestrze zgłoszeń Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego Poznań W N I O S E K

Transkrypt

1 Poznań, dnia...r. pieczęć firmowa wnioskodawcy data wpływu wniosku do PUP pozycja w rejestrze zgłoszeń Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego Poznań W N I O S E K PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późniejszymi zmianami), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009r. Nr 62, poz. 512, z późniejszymi zmianami) oraz Zasad dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, a jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą Wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. Uwzględniane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I PRZEDMIOTU REFUNDACJI I. OZNACZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ 1. Pełna nazwa Podmiotu zgodna z dokumentami rejestrowymi: 2. Adres siedziby:... Adres do korespondencji: Nr telefonu/fax-u: Nr NIP: Nr REGON: Podstawa prawna działalności gospodarczej (nazwa rejestru i nr wpisu do rejestru):...

2 7. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej, w ramach której zostaną utworzone stanowiska pracy w związku z wnioskowaną refundacją (opis i symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD ): Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowania) * : - podatek od osób prawnych, - podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, - podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, - podatek od osób fizycznych ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, - podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 11. Rachunki bieżące wnioskodawcy prowadzone w bankach/skok* (nazwy i siedziby oddziałów oraz numery rachunków podać wszystkie posiadane rachunki związane z działalnością gospodarczą): II. DANE O PRZEDMIOCIE REFUNDACJI: 1. Lokalizacja zakładu, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych w związku z wnioskowaną refundacją (dokładny adres, nr telefonu): Liczba i rodzaj stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych w związku z wnioskowaną refundacją:.. 3. Uzasadnienie konieczności utworzenia stanowisk pracy objętych refundacją: Wnioskowana kwota refundacji... (słownie złotych:....) 5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji:...

3 6. Całkowita kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy, które mają podlegać refundacji, w tym kosztów wyposażenia lub doposażenia oraz źródła ich finansowania: (Uwaga kwoty podaje się w zaokrągleniu do pełnych złotych) Lp. Rodzaj wydatków Stanowisko Źródło finansowania 1) Kwota wydatkowanych środków brutto (PLN) RAZEM: 1) należy uwzględnić wszystkie źródła finansowania, w tym pochodzące z pomocy publicznej i pomocy de minimis ze środków Wspólnoty Europejskiej i środków krajowych, z jakich korzysta wnioskodawca w odniesieniu do wszystkich wymienionych powyżej wydatków Całkowity koszt brutto wyposażenia:..., w tym środki własne wnioskodawcy:...

4 7. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy, które mają podlegać refundacji w ramach wnioskowanych środków na wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy, przeznaczonych w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń i maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii: (Uwaga kwoty podaje się w zaokrągleniu do pełnych złotych) Lp. Termin realizacji (miesiąc) Stanowisko Rodzaj wydatków Kwota środków brutto (PLN) wydatkowanych na wyposażenie podlegająca refundacji RAZEM: Łączna kwota brutto kosztów wyposażenia lub doposażenia tworzonych stanowisk pracy podlegająca refundacji:...

5 8. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach pracy, wymagane kwalifikacje zawodowe i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać kierowani bezrobotni (np.: wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe, itp.): Lp. Stanowisko pracy Zakres czynności Kwalifikacje zawodowe

6 CZĘŚĆ B KWESTIONARIUSZ INFORMACYJNY 1. Profil działalności przedsiębiorstwa, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy w związku z wnioskowaną refundacją branża, główne produkty i ich opis, opis rynku na jakim Podmiot działa, pozycja rynkowa i planowane kierunki rozwoju: 2. Główni dostawcy i odbiorcy nazwa, rodzaj, udział procentowy w obrotach, okres współpracy, posiadane umowy, plany w zakresie nawiązania współpracy z nowymi dostawcami i odbiorcami: - DOSTAWCY: ODBIORCY: Konkurencja główni konkurenci oraz ich ocena (przewaga konkurencyjna, rodzaj i jakość oferty, poziom cen): 4. Charakterystyka kadry kierowniczej działu organizacyjnego Podmiotu, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy (imię i nazwisko, stanowisko w firmie, wykształcenie, kwalifikacje i doświadczenie zawodowe):.

7 5. Stan zatrudnienia liczba osób zatrudnionych przez Podmiot na dzień złożenia wniosku na podstawie umowy o pracę i umów cywilnych (należy podać liczbę osób):.., w tym zatrudnionych na poszczególnych stanowiskach: Stanowisko Ogółem liczba zatrudnionych osób na stanowisku zatrudnionych na podstawie umów wg Kodeksu Pracy (umów o pracę i innych) w tym: zatrudnionych na podstawie umów cywilnych (zlecenia/dzieło) Liczba pracowników, z którymi rozwiązano stosunek pracy za wypowiedzeniem przez pracodawcę w okresie ostatnich 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku

8 6. Sytuacja ekonomiczno - finansowa Podmiotu: - posiadany przez Podmiot całkowity majątek trwały (ruchomości i nieruchomości, majątek finansowy związany z działalnością) rodzaj, bieżąca wartość rynkowa, adres: - obciążenia majątku trwałego hipoteki, zastawy, przewłaszczenia (podać wartość obciążeń i na czyją rzecz zostały ustanowione): zadłużenie Podmiotu w bankach i innych instytucjach finansowych, w tym z tytułu leasingu związanego z działalnością (kwoty zadłużenia, wysokość płaconych rat, ostateczny termin spłaty, nazwy instytucji finansujących): udzielone przez Podmiot gwarancje i poręczenia związane z prowadzoną działalnością, w tym wekslowe (kwoty, terminy obowiązywania, tytuł udzielenia): - zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, w tym ZUS/KRUS* i Urzędu Skarbowego (podać kwotę zobowiązania): bieżące... zaległe... - zobowiązania finansowe wobec innych jednostek sektora publicznego (podać kwotę, tytuł i termin zapłaty, nazwę instytucji): bieżące... zaległe Osoba/-y uprawniona/-e do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do wnioskodawcy, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów (imię, nazwisko, nr PESEL, seria i nr dowodu osobistego, adres zamieszkania):

9 8. Dane osoby upoważnionej przez wnioskodawcę do kontaktów z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem (imię i nazwisko, nr telefonu kontaktowego, stanowisko): Przyjmuję/-emy do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji. Oświadczam, że zapoznałem/-liśmy się z Zasadami dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu i przyjmuję/-emy zawarte w nich warunki. Informuję, że spełniam/-my warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009r. Nr 62, poz. 512, z późniejszymi zmianami) oraz w Zasadach dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.... data oraz czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić Uwaga wnioskodawca składa wniosek wraz z kompletem dokumentów, zgodnie z poniższą informacją dotyczącą załączników, w kancelarii Urzędu (pokój 104). Kserokopie składanych dokumentów wnioskodawca wykonuje we własnym zakresie i potwierdza za zgodność z oryginałem, natomiast w razie konieczności jest zobowiązany przedłożyć do wglądu oryginały przedmiotowych dokumentów na każde życzenie Urzędu.

10 Załączniki do wniosku: 1. Załącznik Oświadczenie Podmiotu (formularz wg wzoru PUP). 2. Dokumenty poświadczające podstawę i formę prawną działania Podmiotu kopie potwierdzone przez Podmiot za zgodność z oryginałem: a) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (aktualne, tj. potwierdzone z bieżącą datą przez urząd miasta lub gminy) w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej; b) odpis z krajowego rejestru sądowego (aktualny, tj. nie starszy niż 3 miesiące) i akt notarialny w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych; c) koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON kopia potwierdz. przez Podmiot za zgodn. z oryginałem. 4. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym zostaną utworzone refundowane stanowiska pracy (tytuł prawny) kopia potwierdzona przez Podmiot za zgodność z oryginałem. 5. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek (nie starsze niż 1 miesiąc) oryginał. 6. Dokumenty finansowe oryginały formularzy wg wzoru PUP i kopie pozostałych dokumentów potwierdzone przez Podmiot za zgodność z oryginałem: a) w przypadku Podmiotów opłacających zryczałtowane podatki lub rozliczających się na zasadach ogólnych uproszczonych (książka przychodów i rozchodów) zestawienie finansowe (na formularzu wg wzoru PUP), PIT roczny za rok ubiegły, przelewy bankowe dotyczące zapłaty podatku dochodowego z ostatnich 3 miesięcy, oświadczenie Podmiotu o dochodach osiągniętych w roku bieżącym (na formularzu wg wzoru PUP) lub zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach osiągniętych w roku bieżącym; b) w przypadku karty podatkowej zestawienie finansowe (na formularzu wg wzoru PUP), decyzja o karcie podatkowej z urzędu skarbowego ustalająca wysokość podatku dochodowego na rok bieżący, oświadczenie Podmiotu o dochodach osiągniętych w roku ubiegłym i w roku bieżącym (na formularzu wg wzoru PUP); c) w przypadku Podmiotów prowadzących pełną księgowość sprawozdania finansowe (bilans oraz rachunek zysków i strat) za rok bieżący (dotyczy zamkniętego okresu rozliczeniowego i symulacji na koniec roku), za 3 lata poprzedzające i na 2 kolejne lata po roku bieżącym (prognoza) na obowiązujących drukach sprawozdań i poświadczone przez urząd skarbowy oraz odpowiednio PIT lub CIT za rok ubiegły. 7. Dokumenty z urzędu skarbowego kopie potwierdzone przez Podmiot za zgodność z oryginałem: a) decyzja w sprawie nadania NIP; b) decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków; c) oryginał zaświadczenia z urzędu skarbowego o niezaleganiu z opłacaniem podatków (nie starsze niż 1 m-c). 8. Opinie banków, SKOK i firm leasingowych prowadzących obsługę rachunków Podmiotu, dotyczące comiesięcznych obrotów, wielkości zobowiązań, wysokości spłacanych rat, sposobie obsługi zadłużenia i terminowości ich spłaty oryginały. 9. Oświadczenie Podmiotu o otrzymaniu lub nieotrzymaniu pomocy de minimis (na formularzu wg wzoru PUP) w przypadku otrzymania takiej pomocy należy załączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskane w bieżącym roku kalendarzowym oraz w ciągu 2-ch poprzednich lat kalendarzowych kopie potwierdzone przez Podmiot za zgodność z oryginałem. 10. Informacja przedstawiana przy ubieganiu się o pomoc de minimis (na obowiązującym wzorze formularza, będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis /Dz.U. z 2010r. Nr 53, poz. 311/ - do pobrania ze strony internetowej Urzędu) oryginał. 11. Załącznik Oświadczenie na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy (formularz wg wzoru PUP) nie dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą w formie spółki z o.o. 12. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu wnioskowanej refundacji (ich rodzaj jest określany w zależności od rodzaju składanego zabezpieczenia wg formularza informacyjnego Wymagane dokumenty dotyczące zabezpieczenia ). Przedmiotowe dokumenty są składane razem z wnioskiem. 13. Umowa rachunku bankowego Podmiotu wskazanego we wniosku lub zaświadczenie o numerze rachunku wydane przez bank kopia potwierdzona przez Podmiot za zgodność z oryginałem. 14. Inne dokumenty potwierdzające fakty związane z wnioskiem oraz dokumenty wskazane przez Urząd (np.: uchwała zarządu spółki, statut Podmiotu, umowy o współpracy z siecią franszyzową, licencje, zatwierdzony przez Inspekcję Sanitarną projekt technologiczny lokalu w zależności od rodzaju prowadzonej działalności, dokument potwierdzający rozdzielność majątkową wnioskodawcy/poręczyciela, sentencja wyroku sądowego o rozwodzie wnioskodawcy/poręczyciela, akt zgonu współmałżonka wnioskodawcy/poręczyciela) kopie potwierdzone przez Podmiot za zgodność z oryginałem.