REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA W KRAJU. Partner wydania PRAKTYCZNA OWOC ZESNE METODY FIZJOTERAPII Z PRAKTYKI GABINETU

Transkrypt

1 PRAKTYCZNA,1'(; &23(51,&86 & &=(5:,(& 15,661 ; &=$623,602 '267ĉ31( : 35(180(5$&,( &=$623,602 '267ĉ31( : 35(18 (180(5$&,( (18 ( NR 1 W KRAJU NOWOCZESNE N OWOC ZESNE METODY M E T O DY FIZJOTERAPII Efktywność mtody FED fakty i mity Dlos Postural Propriocptiv Systm nowy wymiar ocny i trningu propriocpcji Z PRAKTYKI GABINETU Zspolnia śródszpikow postępowani fizjotraputyczn po usunięciu zspolnia na przykładzi złamania trójkostkowgo golni Profilaktyka i postępowani przciwobrzękow Tchniki mięśniowo-powięziow używan w pracy na stawi skroniowo-żuchwowym TEMAT TEMATMIESIĄCA MIESIĄCA: : POWIĘŹ, SOMATYKA, PROPRIOCEPCJA PREWENCJA I POSTĘPOWANIE ORAZ DOSKONALENIE PRECYZJI RUCHU REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA Partnr wydania Suplmnt dity Jstśmy już na Facbooku! Dołącz do nas!

2 ZESPOLENIA ŚRÓDSZPIKOWE POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO USUNIĘCIU ZESPOLENIA NA PRZYKŁADZIE ZŁAMANIA TRÓJKOSTKOWEGO GOLENI mgr Magdalna Bajrska & dr n. md. Mark Wichć Złamania kości nalżą do najczęstszych następstw wypadków komunikacyjnych oraz różngo rodzaju urazów i kontuzji, w tym równiż kontuzji sportowych. Złamanim okrślan jst przrwani ciągłości kości objmując cały jj przkrój. Powstaj na skutk działania sił przkraczających wytrzymałość tkanki kostnj. Mchanizm urazów moż być bzpośrdni lub pośrdni. Często towarzyszą im uszkodznia tkank otaczających czy tż dodatkow urazy wilonarządow. Złamania wymagają długotrwałgo lcznia oraz obarczon są dużymi kosztami (lczni, absncja chorobowa). Z względu na przbig szczliny wyróżnia się złamania podłużn, poprzczn, skośn, spiraln oraz złamania wilofragmntow. Fragmnty kości mogą ulc przmiszczniu w różnych kirunkach zarówno w trakci urazu, jak i wtórni w wyniku pociągania tkank. Przmiszcznia kości mogą być tak duż, ż powodują przrwani ciągłości skóry, a więc złamania otwart. Złamania t są najgroźnijsz z uwagi na rozlgłość urazu i możliwość zakażnia. Najczęstszymi powikłaniami pirwotnymi są uszkodznia naczyń, nrwów oraz narządów wwnętrznych. Do powikłań wtórnych nalżą: opóźniony zrost kostny, staw rzkomy, jałowa martwica tkanki kostnj, przykurcz, stany zapaln, zspoły ciasnoty przdziałów powięziowych, porażnia nrwów. U dzici najczęścij występują złamania bz przmiszcznia tzw. podokostnow, zwan równiż złamaniami typu zilonj gałązki. U osób starszych przważają złamania wilofragmntow związan z mnijszą wytrzymałością kości spowodowaną np. ostoporozą czy innymi zaburzniami mtabolicznymi [1]. 50

3 Z praktyki gabintu OBJAWY Najczęstszymi objawami złamania są: ból nasilający się przy próbi ruchu, zaburzni funkcji, zbldnięci lub zaczrwinini skóry, patologiczn ułożni, dformacja, obrzęk i krwiak. Dodatkowo można zaobsrwować przyspiszni tętna, oddchu, spadk ciśninia oraz świadomości czy wstrząs pourazowy [2]. DIAGNOSTYKA Ocna stanu pacjnta poprzdzona jst wywiadm oraz badanim klinicznym. Po wykluczniu lub zaopatrzniu zaburzń z strony układu krążniowo-oddchowgo ocnia się układ mięśniowo-szkiltowy. Badani powinno objmować ocnę wzrokową, palpację, badani zakrsu ruchu, ocnę tkanki mięśniowj i nrwowj. Diagnostyka złamania opira się główni na wykonaniu ocny radiologicznj. Zazwyczaj wykonuj się zdjęci rntgnograficzn (RTG) w dwóch projkcjach przdnio-tylnj lub tylno-przdnij, bocznj lub osiowj. Dodatkowo w przypadku uszkodznia tkank miękkich przprowadza się badani ultrasonograficzn (USG), tomografię komputrową (TK) czy tż rzonans magntyczny (RM) lub badani artroskopow [1, 3]. LECZENIE ZŁAMAŃ Lczni złamań polgając na przywrócniu osiowgo ustawinia fragmntów kości moż być niopracyjn lub opracyjn. Niopracyjn lczni złamań polga na jak najszybszym nastawiniu odłamów kostnych (manipulacj zwnętrzn), uniruchominiu aż do momntu uzyskania zrostu oraz jak najszybszym usprawniniu pacjnta. Lczni opracyjn przprowadza się w przypadku złamań otwartych oraz powikłanych uszkodznim tkank miękkich. Wskazania względn to: złamania wilofragmntow, złamania kości długich przy szparach skośnych i spiralnych oraz złamania przzstawow z odkształcnim powirzchni stawowych i przmiszcznim odłamów. Obcni wskazania do lcznia opracyjngo zostały znaczni rozszrzon. Lczni opracyjn polga na prawidłowym ustawiniu fragmntów kostnych i ich ustabilizowaniu przy użyciu lmntów zspalających. Stabilizatorami wwnętrznymi mogą być płytki, śruby, gwoździ śródszpikow, szpilki, klamry, druty, szwy. W przypadku dużych ubytków kostnych nizbędn jst przszczpini unaczynionj kości lub mijscowy transport kości [4, 5]. Współczśni stosowan szwy kostn zostały opracowan i upowszchnion w Szwajcarii zspolnia A-O (Arbitsgminschaft für Ostosynthsfragn). Umożliwiają on rozpoczęci wczsnj rhabilitacji. Są tak stabiln, ż stosowani zwnętrzngo uniruchominia często okazuj się zbędn [1]. Zspolnia stosowan podczas ostosyntzy stabilnj wwnętrznj: zspolnia dociskow odłamy dociska się za pomocą wkrętów, śrub (złamania spiraln i skośn o dużj szparz międzykostnj), zspolnia osiow wykonywan przy użyciu płytk dociskowych lub spcjalnych aparatów (złamania poprzczn), zspolnia miszan stosuj się płytki, wkręty, śruby, zspolnia śródszpikow do jamy szpikowj wprowadza się gwoździ, śruby lub pręty. Wszystki stosowan mtal są biologiczni obojętn. Stopy mtali ni ulgają korozji lub procs ich korozji został znaczni ograniczony, ni wywołują więc szkód w tkankach [1, 6]. Niktór złamania wymagają zastosowania zwnętrznj stabilizacji. Zspolni można wykonać bz ingrncji w ognisko złamania. Aparat przymocowuj się do kości lub przz kości za pomocą szpilk Kirschnra, grotów Stinmana i wkrętów. Aparaty stosuj się w przypadku złamań otwartych z rozlgłym uszkodznim tkank miękkich, złamań powikłanych procsami zapalnymi lub oparzniowymi, w zspołach ciasnoty przdziałów powięziowych [1]. Szczgólnym przypadkim zastosowania zspolnia zwnętrzngo jst aparat i mtoda Ilizarowa służąca m.in. do wydłużania kości. PROCES GOJENIA ZŁAMANIA Gojni kości to złożony, długotrwały procs biologiczny, który prowadzi do całkowitj rgnracji uszkodzonj tkanki. Procs tn wymaga odpowidnigo odżywinia uszkodzonj okolicy, a co za tym idzi prawidłowgo unaczyninia. Można w nim wyróżnić cztry tapy: zapalni (tap I) występuj zaraz po uszkodzniu, powstaj krwiak, obrzęk, skrzplina, późnij następuj odtwarzani naczyń krwionośnych na skutk obniżongo ciśninia parcjalngo O 2, nagromadznia fibroblastów, komórk mznchymalnych i ostognitorowych, stadium kostniny miękkij (tap II) poprawa unaczyninia, powstani kostniny włóknisto-chrzęstnj, stopniow usztywniani końców złamania, stadium kostniny twardj (tap III) wapnini tkanki włóknisto-chrzęstnj, kostnini nchondraln i śródbłoniast w różnym stopniu, przbudowa (tap IV) na skutk zsynchronizowanj funkcji ostoblastów i ostoklastów dochodzi do odtwarzania systmu kanałów Havrsa i silnj kości blaszkowatj, procs tn trwa od kilku misięcy do kilku lat [2]. Bodźc mchaniczn odgrywają ważną rolę na każdym tapi gojnia złamania. Tkanka kostna goi się lpij przy czrwic

4 kontrolowanym obciążniu osiowym, co lży u podstaw stosowania ortz oraz wczsnj rhabilitacji. Kontrolowan obciążni poprawia odżywini okolicy oraz pobudzni stężnia transformującgo czynnika wzrostu-b (transforming growth factor b TGF-b). Długość procsu gojnia moż być zróżnicowana. Najszybcij goją się złamania nipowikłan u dzici. Procs tn wydłuża się u dorosłych (choroby współistnijąc, mało aktywny styl życia). Złamania otwart, złamania z towarzyszącymi uszkodzniami więzadł, ścięgin czy mięśni równiż goją się dłużj [2]. Chirurgia ortopdyczna rozwija się bardzo szybko, co ma swój wyraz równiż w tworzniu i powstawaniu nowych rodzajów implantów wwnętrznych i stosowaniu bzpicznijszych matriałów, np. biodgradacyjnych polimrów, wszczpów cramicznych, mas plastycznych. Oprator, wykonując zabig, musi podjąć dcyzję, jakigo zspolnia użyć, w jaki sposób musi ono zostać umiszczon oraz na jak długo. Moż tż posłużyć się gotowym rozwiązanim w przypadku złamań powtarzalnych (taki sam mchanizm i obraz urazu, podobn prognozy gojnia tkank) [4]. Rhabilitacja takigo pacjnta powinna przbigać w ścisłj współpracy z lkarzm prowadzącym. W przypadku pacjntów z zastosowanym zspolnim wwnętrznym standardow postępowani rhabilitacyjn można podzilić na trzy tapy: pirwszy ma na clu maksymaln usprawnini pacjnta przy zminimalizowaniu ryzyka powikłań, odbywa się bzpośrdnio po pirwszj intrwncji chirurgicznj i trwa najdłużj (ok tygodni), drugi ma na clu przygotowani dukacyjn i funkcjonaln pacjnta do zabigu usunięcia zspolnia wwnętrzngo, trwa najkrócj (czasm jst to jdna wizyta, często pomijany), trzci odbywa się po zabigu usunięcia zspolnia wwnętrzngo ma na clu powrót pacjnta do płnj aktywności, trwa o wil krócj niż tap pirwszy (6 8 tygodni) [6, 7]. O tym, kidy zostani usunięty szw kostny, dcyduj lkarz prowadzący. Podstawowym krytrium jst uzyskani płngo zrostu kostngo. Jdnak istniją sytuacj, gdzi niktór lmnty zspolnia usuwan są wczśnij, np. szpilki w niktórych stabilizacjach palucha koślawgo czy zspolni więzozrostu piszczlowo- -strzałkowgo. Standardowo szwy kostn wyciągan są po upływi 12 misięcy od pirwszgo zabigu. Wskazania do całkowitgo usunięcia zspolnia wwnętrzngo to przd wszystkim: młody wik, chęć uzyskania płngo zrostu kostngo, możliwość wykonania wszystkich badań diagnostycznych (RM). Zdarza się tż, ż z względu na starszy wik, inn problmy zdrowotn czy tż brak zgody z strony pacjnta szwy kostn pozostają w organizmi na dłużj lub tż ni są usuwan [4, 8]. ZŁAMANIE TRÓJKOSTKOWE Złamania kostk golni nalżą do najczęstszych uszkodzń kostnych w obrębi kończyny dolnj. Wywołują on znaczn ogranicznia funkcjonaln. Uraz w okolicy stawu skokowo-golniowgo zaburza biomchanikę chodu i wpływa ngatywni na codzinn czynności. Kostka boczna (dystalna część kości strzałkowj) częścij ulga uszkodzniu niż kostka przyśrodkowa (dystalna część kości piszczlowj). Kostka tylna (tylna krawędź piszczli) ulga uszkodzniu nizwykl rzadko. Złamani trójkostkow to złamani trzch kostk jdnoczśni z rozrwanim więzozrostu piszczlowo-strzałkowgo i bardzo często bocznym podwichnięcim kości skokowj [2]. Anatomia i biomchanika Konic dalszy kości piszczlowj i strzałkowj połączony jst więzozrostm piszczlowo-strzałkowym. Kostka boczna i kostka przyśrodkowa wraz z powirzchnią stawową dolną piszczli tworzą panwkę stawu skokowgo górngo i objmują bloczk kości skokowj. Kostka boczna jst dwa razy dłuższa niż kostka przyśrodkowa. Taki ścisł połączni sprawia, ż każd niprawidłow ułożni jdnj z kości podudzia będzi powodowało zaburznia czynnościow tj okolicy nagły uraz lub przdwczsn zużyci stawu. Staw skokowy górny jst stawm zwartym, zawiasowym. Odpowiada za ruchy zgięcia i wyprostu. Wzmocniony jst przz liczn i mocn więzadła: więzadło trójgraniast po stroni przyśrodkowj, więzadło piętowo-strzałkow, więzadło skokowo-strzałkow przdni i tyln. Staw skokowy górny połączony jst funkcjonalni z stawm skokowym dolnym. Staw skokowy dolny poprzz ruchy inwrsji i wrsji odpowiada za prawidłow ułożni stopy w czasi chodu oraz dopasowani jj do nirówności podłoża. Staw skokowy dolny łączy kość skokową, piętową i łódkową. Złamani trójkostkow jst złamanim śródstawowym i wiąż się z uszkodznim więzadł, torbki stawowj i chrząstki. Złamani to całkowici unimożliwia chód. W warunkach prawidłowych w wszystkich tapach fazy podporu nizbędna jst aktywność stawu skokowo-golniowgo. Kontakt pity z podłożm (IC) wymaga nutralngo ustawinia stawu skokowgo górngo oraz niwilkij supinacji i odwidznia przodostopia. Ekscntryczn hamowani (LR), płn obciążni (Mst) i prztaczani stopy (Tst) są nimożliw do wykonania brak ruchu zgięcia i wyprostu w stawi skokowym górnym. Uraz tn całkowici unimożliwia codzinną aktywność pacjnta [9]. Mchanizm urazu Przyczyną urazu jst najczęścij upadk z wysokości na skośn podłoż lub uraz bzpośrdni z zwnątrz (powyżj stawu skokowgo). Wdług klasyfikacji Laug-Hansna złamani trójkostkow z rozrwanim wizozrostu piszczlowo-strzałkowgo i bocznym podwichnięcim kości skokowj powstaj na skutk urazu pronacyjno- 52

5 ALTER-G BIEŻNIA ANTYGRAWITACYJNA -rotacyjngo. W pirwszj koljności uszkodzniu ulga strona przyśrodkowa, dalj strona boczna, najpirw więzozrost piszczlowo-strzałkowy, następni kostka boczna i krawędź tylna piszczli [2, 6]. Lczni opracyjn Złamani trójkostkow nalży do złamań nistabilnych, śródstawowych i zawsz wymaga anatomicz ngo nastawinia. Większość przypadków lczy się chirurgiczni z zastosowanim zspolnia wwnętrzngo. Solidn zspolni doraźn umożliwia szybszy powrót pacjnta do sprawności. Odłaman kostki, po anatomicznym nastawiniu, przytwirdza się do kości za pomocą śrub. Kostkę boczną często stabilizuj się przy użyciu płytki i śrubk mocujących na końcach płytki. Więzozrost piszczlowo-strzałkowy przytwirdza się za pomocą jdnj śrubki do kości piszczlowj. Kończynę uniruchamia się w ortzi lub opatrunku gipsowym sięgającym od końca palców do szpary stawu kolanowgo (z zachowanim ruchomości kolana). Implanty piszczlow produkowan są w rozmiarach: śrdnica 7,5 15 mm, długość mm, zspolnia strzałkow: śrdnica 3,5 4,5 mm, długość ok. 150 mm [6, 8]. Fizjotrapia Rhabilitację nalży prowadzić w ścisłj współpracy z lkarzm. Pacjnt powinin rozpocząć chodzni o kulach w dniu po zabigu, częściow obciążani dozwolon jst po 4 6 tygodniach, a płn obciążani oprowanj kończyny po tygodniach. Jdnak w zalżności od tmpa gojnia tkank procs powrotu do sprawności moż trwać dłużj. Stabilizację więzozrostu usuwa się w 6 8 tygodni po zabigu, w tym okrsi nalży ostrożni wprowadzać obciążnia, gdyż następuj intnsywna przbudowa kostna. Pozostał szwy kostn usuwan są po ok. 12 misiącach od pirwszgo zabigu, po czym znów prowadzona jst rhabilitacja [8, 10]. Opis przypadku Pacjntka, lat 57, po złamaniu trójkostkowym z podwichnięcim stopy. Wykonano stabilizację kostki przyśrodkowj za pomocą śruby kostkowj oraz zspolni kostki bocznj za pomocą płyty 6-otworowj oraz wolnj śruby korowj (zdj. 1). Tylna krawędź piszczli ni wymagała dodatkowj stabilizacji. Pacjntka trafiła do gabintu 2 tygodni po zabigu. Zabig wykonano w połowi listopada 2014 r. Tchnologia NASA POKONAJ GRAWITACJĘ Jdyn na świci urządzni z rgulacją siły grawitacji Możliwość odciążnia nawt o 80% Poprawa koordynacji mięśniowo-ruchowj Bzbolsny powrót do zdrowia WSKAZANIA: Rhabilitacja poopracyjna Trning chodu pacjntów nurologicznych Rhabilitacja pourazowa Walka z otyłością ZASTOSOWANIA: Zdj. 1. RTG zspolni złamania (konic sirpnia, 2015 r.) REKLAMA Rhabilitacja Fitnss Sport wyczynowy Spa & Wllnss Modlowani sylwtki i rdukcja tkanki tłuszczowj czrwic 2016 BTL Polska Sp. z o.o. ul. Lonidasa 49, Warszawa tl fax mail: btlnt@btlnt.pl

6 Rhabilitacja była prowadzona w ścisłj współpracy z lkarzm prowadzącym. Rhabilitacja pozabigowa przbigała pomyślni. Pacjntka zaczęła całkowici obciążać oprowaną kończynę w 10. tygodniu po zabigu. Rhabilitacja trwała 14 tygodni. Uzyskano płną ruchomość stawu skokowo-golniowgo, siłę i wytrzymałość mięśni. Pacjntka kontynuowała wybran ćwicznia w domu. Po uzyskaniu odpowidnigo zrostu kostngo pacjntka została zakwalifikowana do zabigu usunięcia zspolnia wwnętrzngo. Zabig wykonano pod konic paździrnika 2015 r. Pacjntka przd zabigim była odpowidnio przygotowana funkcjonalni. Zabig był poprzdzony konsultacją w gabinci z ocną sprawności motorycznj. Okrs poopracyjny przbigał bz powikłań. Pacjntka była pionizowana na drugi dziń po zabigu, została wypisana do domu z zalcnim poruszania się o dwóch kulach łokciowych przz okrs dwóch tygodni i stopniowgo obciążania kończyny do granicy bólu. Fizjotrapia po usunięciu zspolnia Głównym clm rhabilitacji było umożliwini pacjntowi jak najszybszgo powrotu do sprawności sprzd urazu przy zminimalizowaniu ryzyka powikłań. Rhabilitację rozpoczęto już 3. dnia po zabigu. Pacjntka poruszała się o dwóch kulach łokciowych. Staw skokowo- -golniowy ustabilizowany był ortzą ściąganą na czas rhabilitacji. I ETAP rhabilitacji (0 2 tygodni) Głównym clm tgo tapu było działani przciwbólow i przciwzapaln oraz przyspiszni gojnia tkank. Stosowano: światło spolaryzowan, pol lktromagntyczn [11], ćwicznia na szyni CPM (ang. continuous passiv motion), ćwicznia birn i czynno-birn stawu skokowo- -golniowgo, czynn pozostałych stawów kończyny dolnj, praca z wykorzystanim irradiacji, tchniki PNF (ang. propriocptiv nuromuscular facilitation) w lżniu i w pozycji sidzącj z kontrolą trzch punktów podparcia stopy, chłodzni stawu w warunkach domowych (przz 15 minut co 2 3 godziny), kinsiology taping aplikacj limfatyczn/przciwobrzękow i stabilizując staw skokowy oraz aplikacja więzadłowo-mięśniowa ścięgno Achillsa + mięsiń trójgłowy łydki. Problmm tgo tapu była sącząca się rana poopracyjna oraz dolgliwości bólow utrudniając kinzytrapię. II ETAP rhabilitacji (2 4 tygodni) Głównym clm tgo tapu było uzyskani płngo zakrsu ruchu stawu skokowo-golniowgo, odpowidnij lastyczności włókim mięśniowych i innych tkank. Zdj. 2. Mobilizacja blizny poopracyjnj Zdj. 3. Trning wytrzymałościowy, przysiad przy ściani 54

7 Z praktyki gabintu Zdj. 4. Trning propriocpcji na nistabilnym podłożu (przysiad) Zdj. 6. Kontrola prawidłowgo obiciążnia stopy na nistabilnym podłożu Zdj. 5. Trning propriocpcji na nistabilnym podłożu z prznosznim ciężaru ciała Zdj. 7. Trning propriocpcji na nistabilnym podłożu w pozycji jdnonoż Na tym tapi po zagojniu blizny poopracyjnj stosowano: kąpil wirową, mobilizację blizny poopracyjnj (zdj. 2) oraz rozluźniani mięśniowo- -powięziow mięśni podudzia główni grupy tylnj, ćwicznia czynn mięśni podudzia i stopy, ćwicznia prawidłowgo obciążania stopy w siadzi i półsiadzi z wykorzystanim taśmy lastycznj, tchniki PNF (stabiln i nistabiln podłoż, obciążani do granicy bólu), ćwicznia prztaczania stopy na nistabilnym podłożu, rdukacja chodu w odciążniu. kinsiology taping aplikacj limfatyczn/przciwobrzękow i stabilizując staw skokowy oraz aplikacja więzadłowo-mięśniowa ścięgno Achillsa + mięsiń trójgłowy łydki. III ETAP rhabilitacji (4 6 tygodni) Głównym clm tgo tapu było uzyskani płngo obciążnia oprowanj kończyny, poprawa siły mięśniowj i propriocpcji. Tu z zabigów fizykalnych kontynuowano kąpil wirową oraz wprowadzono kriotrapię. Z zakrsu kinzytrapii stosowano: ćwicznia prawidłowgo obciążania stawu skokowo-golniowgo z kontrolą wagi (pod konic okrsu uzyskano 100% obciążnia), trning siły mięśniowj, mięśni podudzia z wykorzystani taśmy Thra- -Band i dodatkowgo obciążnia, trning wytrzymałości mięśniowj w zamkniętym łańcuchu kinmatycznym (zdj. 3), ćwicznia funkcjonaln na stabilnym i nistabilnym podłożu z askuracją (kontrolowana praca mięśni), rdukacja chodu z wykorzystanim tchnik PNF (ang. timing for mphasis, normal timing), zwrócono szczgólną uwagę na kontakt pięty z podłożm, kinsiology taping aplikacja mięśniowo-powięziowa spiralna stabilizująca staw skokowy i podudzi. czrwic

8 Zdj. 8. Ćwicznia równoważn z wykorzystanim trampoliny Zdj. 9. Trning skocznościowy Rhabilitacja przbigła bz powikłań. Pacjntka dostała zalcnia wykonywania wybranych ćwiczń w domu (trucht, podskoki, jazda na rowrz). Pacjntka uzyskała płną sprawność funkcjonalną. PODSUMOWANIE Zspolnia wwnętrzn są bardzo pomocnym rozwiązanim w lczniu skomplikowanych złamań kości. Rhabilitacja moż być podjęta znaczni wczśnij niż w przypadkach, gdy pacjnt miał zakładany opatrunk gipsowy na długi czas. Powrót pacjnta do sprawności odbywa się znaczni szybcij, szczgólni po pirwszym zabigu chirurgicznym. Mał ubytki kostn bardzo szybko się goją. Kość rgnruj się w płni i ryzyko ponowngo urazu znaczni się zmnijsza. Zdj. 10. Trning wytrzymałościowy z wykorzystanim TRX Zdj. 11. Trning maksymalngo obciąznia oprowanj kończyny z wykorzystanim TRX IV ETAP rhabilitacji (6 8 tygodni) Głównym założnim tgo tapu był powrót pacjntki do płnj aktywności sprzd urazu. Stosowano kriotrapię oraz trapię indywidualną. Rhabilitacja w 7. i 8. tygodniu odbywała się trzy razy w tygodniu. Pacjntka wykonywała złożon zadania ruchow, typu: trning funkcjonalny na nistabilnym podłożu (zdj. 4 7), wchodzni i schodzni z schodów w tmpi, ćwicznia na trampolini (zdj. 8 9), trucht z zmianą tmpa i zatrzymanim, trning wytrzymałościowy z wykorzystanim taśm TRX (zdj. 10, 11), ćwicznia na platformi balansowj, kinsiology taping aplikacja mięśniowo-powięziowa spiralna stabilizująca podudzi i staw skokowy [12]. Piśminnictwo: 1. Gaździk T. Ortopdia i traumatologia, tom I. PZWL, Warszawa Grn B.W. Ortopdia Nttra. Dziak A. (rd.). Elsvir Urban&Partnr, Wrocław Pdrycz A., Frąckiwicz M., Cichacz B. i wsp. Urazy w obrębi stawu skokowgo. Diagnostyka, profilaktyka, lczni opracyjn. Polish Hyprbaric Rsarch 2014; 4, s Marciniak W., Szulc A. Wiktora Dgi ortopdia i rhabilitacja. PZWL, Warszawa Bołtuć W.S., Golc E.G. Managmnt of opn fracturs of th tibial shaft in multipl trauma. Indian J Orthop. 2008; 42 (4), s Nowacki J., Dobrzański L.A., Gustavo F. Implanty śródszpikow w ostosyntzi kości długich. Opn Accss Library 2012; 11 (17), s Brown D.E., Numan R.D. Skrty ortopdii, tom II. Dziak A. (rd.). Elsvir Urban&Partnr, Wrocław Nowak S., Golc J., Szczygił E. i wsp. Wyniki odlgł lcznia opracyjngo i rhabilitacji chorych z uszkodzniami golni typu Maisonnuv. Ostry Dyżur 2013; 6, s Bochnk A., Richr M. Anatomia człowika, tom I. Wyd. VII. PZWL, Warszawa Wichć M., Książk-Czkaj A. Postępowani fizjotraputyczn po złamaniu trójkostkowym w obrębi stawu skokowgo. Praktyczna Fizjotrapia i Rhabilitacja 2014; 8, s Baur A., Wichć M. Przwodnik mtodyczny po wybranych zabigach fizykalnych. Wyd. III. Wydawnictwo Markmd S.C., Wrocław Śliwiński Z., Krajczy M. Plastrowani dynamiczn podręcznik kinsiology tapingu. Wydawnictwo Markmd S.C., Wrocław mgr fizjotrapii Magdalna Bajrska dr n. md. Mark Wichć spcjalista fizjotrapii, Cntrum Rhabilitacji MARKMED, Ostrowic Świętokrzyski 56