fracture of the radial head KPS prosthesis/implant złamanie głowy kości promieniowej proteza KPS

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Received: Accepted: Published: KPS bipolar radial head prosthesis, ChM company, in the posterior elbow dislocation with fracture of the radial head (Mason type IV) case report Zastosowanie protezy głowy kości promieniowej KPS firmy ChM w tylnym zwichnięciu łokcia ze złamaniem głowy kości promieniowej (typ IV wg Masona) opis przypadku Tomasz Przymorski, Dorota Tarara, Michał Kucharski, Andrzej Szostek Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, District Hospital in Giżycko, Giżycko, Poland Summary Background: Case Report: Conclusions: key words: słowa kluczowe: We presented a case of application of a radial head prosthesis in a man with posterior elbow dislocation and comminuted fracture of the humeral bone. A 37-year-old man, admitted to our department due to imminent compartment syndrome of the left forearm. The day before, he suffered a sports injury. After repositioning, he was diagnosed with comminution of the head. During the first days after repositioning, there was a risk of compartment syndrome. The patient was operated on after 6 days following injury. We revised the elbow, removed fragments of the radial head and implanted a bipolar KPS prosthesis. Rehabilitation treatment was introduced on the second day after the procedure. Radial head implant can pose an alternative treatment method in some selected cases. It is connected with good treatment results and is well tolerated by the patient. fracture of the radial head KPS prosthesis/implant złamanie głowy kości promieniowej proteza KPS Full-text PDF: Word count: 825/1067 Tables: Figures: 7 References: 6 26 Author s address: Adres autora: Tomasz Przymorski, Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, District Hospital in Giżycko, Warszawska 41 Str., Giżycko, Poland, przymorski@plw.pl Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2) Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2)

2 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Przymorski T et al. KPS bipolar radial head prosthesis, ChM company Wstęp Złamania głowy kości promieniowej zdarzają się często i stanowią 20 26% złamań w obrębie łokcia [1 3]. W połączeniu ze zwichnięciem daje to bardzo duży uraz, który może spowodować dużą dysfunkcję kończyny, szczególnie ograniczenie ruchomości. Poza złamaniem dochodzi również do licznych uszkodzeń aparatu torebkowo-więzadłowego, które mogą doprowadzić do niestabilności [1]. Głowa kości promieniowej tworzy z główką kości ramiennej staw ramiennopromieniowy, z kością łokciową staw promieniowo-łokciowy bliższy. Bierze udział w ruchach zginania i prostowania, a także w ruchach rotacyjnych. Leczenie zwichnięcia ze złamaniem głowy stwarza nielada problem. Z jednej strony po repozycji zwichnięcia należałoby unieruchomić staw na 2 3 tyg, a z drugiej, po protezoplastyce, wdrożyć jak najszybciej ruchy bierne i czynne. Obecnie posługujemy się IV stopniowym podziałem złamań głowy kości promieniowej wg Masona (Rycina 1) [4]. W zależności od typu złamania stosuje się zarówno leczenie zachowawcze i czynnościowe; leczenie operacyjne usuniecie głowy kości promieniowej, zespolenie drutami K, śrubami np. Herberta, płytkami oraz protezoplastykę [1,5,6]. Wskazania do endoprotezoplastyki głowy kości promieniowej w przypadku jej wieloodłamowego złamania (Typ III Masona) są następujące uszkodzenia współistniejące: zwichnięcie stawu łokciowego ze złamaniem głowy kości promieniowej (Typ IV); uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego; uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego łokciowego; uszkodzenie typu Monteggia ze złamaniem wyrostka łokciowego i głowy kości promieniowej; złamanie większej części wyrostka dziobiastego (Typ II i III); uszkodzenie stawu promieniowo-łokciowego dalszego (typu Essex Lopresti), lub uszkodzenie błony międzykostnej; complex injury and instability. Wg instrukcji firmy ChM, które zostały opracowane przy współpracy z prof. S. Pomianowskim Kierownikiem Kliniki Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku. Krótka charakterystyka protezy: Implant bipolarny, trzpień z głową połączony jest na zasadzie przegubu kulistego, co umożliwia głowie endoprotezy ruchy zarówno rotacyjne jak i odchylenia na boki o kąt 15. W sumie pełny zakres odchylenia na boki wynosi 30. Trzpień ma kołnierz, który ma się opierać o kikut przyciętej w czasie operacji szyjki kości promieniowej. Mocuje się go na cemencie kostnym. Głowa ma zewnętrzną powierzchnię uwypukloną tzw. beczkowatą do kontaktu z wklęsła powierzchnią wcięcia promieniowego kości łokciowej. Od góry natomiast jest wklęsłą do kontaktu z wypukłą powierzchnią główki kości ramiennej. Występuje w 9 rozmiarach, wysokość H 10, 12 i 14 mm, średnica Ø 20, 22, i 24 mm. Background Fractures of the radial head are frequent and constitute 20 26% of all fractures within the elbow [1 3]. The combination of such a fracture with a dislocation results in a significant trauma which may lead to a major dysfunction of a limb and, first of all, limitation of its mobility. There are also multiple injuries of the ligamentous-capsular apparatus, which may lead to instability [1]. The head of the radial bone constitutes the humeroradial joint together with the head of the humeral bone, and the proximal radioulnar joint together with the ulnar bone. It takes part in flexion and extension, and in the rotatory movements. Treatment of concomitant luxation and head fracture constitutes a significant problem. On the one hand, repositioning of the dislocation requires immobilisation of the joint for 2 3 weeks, and on the other hand, prosthetic arthroplasty should be instantly followed by an introduction of passive and active mobilisation. Currently, a four-grade Mason scale is applied in the classification of radial head fractures (Figure 1) [4]. Depending on the type of fracture, the conservative or the active treatment is applied. The surgical procedure consists in the following: removal of the radial head, fixation with K-wires, screws (e.g. Herbert screws), plates and prosthetic arthroplasty [1,5,6]. The following coexisting injuries constitute indications for endoprosthesis of the radial head in case of its comminuted fracture (Mason type III): Dislocation of the ulnar bone with fracture of the radial head (type IV); Injury of the medial collateral ligament; Injury of the lateral collateral ligament; Monteggi injury with the fracture of the olecranon process and of the radial head; Fracture of the larger part of the coronoid process (type II and III); Injury of the distal radioulnar joint (Essex Lopresti type) or of the interosseal membrane; Complex injury and instability. According to the instructions of the ChM company, developed in collaboration with professor S. Pomianowski, Chair of the Orthopaedic Trauma Surgery Clinic in Otwock (Medical Centre of Postgraduate Education) Short characteristics of the prosthesis: Bipolar implant, with ball-and-socket joint between the head and the stem of the prosthesis, which allows for prosthetic head revolution, and angular movement by 15. In total, the stem has an arc of 30 of angular movement. The stem has its collar, which is supposed to rest on the stump of the radial neck, shortened in the course of a surgical procedure. It is cement-retained. The head is barrel-shaped the outer surface of the head is convex, in order to adjust to the concave surface of the radial notch of the ulna. When looked at from above, the surface of the head is concave, in order to adjust to the convex surface of the humeral head. There are nine sizes available: height H10, 12, and 14 mm, diameter Ø 20, 22, and

3 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Przymorski T i wsp. Zastosowanie protezy głowy kości promieniowej KPS firmy ChM Rycina 1. Podział złamań głowy kości promieniowej wg Masona. Figure 1. Fracture of radial bone head by Manson Classification. Rycina 4. Śródoperacyjny obraz zaimplantowanej protezy głowy kości promieniowej. Figure 4. Interoperative image of the implanted bone prothesis of the radial head. Rycina 2. Rtg w projekcji L po repozycji zwichnięcia łokcia. Figure 2. X-Ray in L projection after reposition of the elbow dislocation. Rycina 5. Rtg po implantacji protezy w projekcji L. Figure 5. X-Ray in the projection L after prothesis implantation. Rycina 3. Rtg w projekcji A-P po repozycji zwichnięcia łokcia. Figure 3. X-Ray in AP projection after reposition of the elbow dislocation. Opis Przypadku 37 letni mężczyzna został przyjęty na oddział z powodu zagrożenia ciasnotą przedziałów powięziowych przedramienia lewego. Uraz sportowy dzień wcześniej. W innym szpitalu 28 Rycina 6. Rtg po implantacji protezy w projekcji AP Figure 6. X-Ray in the projection A-P after prothesis implantation. Case Report The aforementioned man, 37 years of age, admitted to our department due to a risk of compartment syndrome of the left forearm. The patient suffered from a sports injury the day

4 Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(2): Przymorski T et al. KPS bipolar radial head prosthesis, ChM company Rycina 7. Zakresy ruchów miesiąc po operacji. Figure 7. Ranges of motion one month after surgery. dokonano repozycji tylnego zwichnięcia łokcia ze złamaniem głowy kości promieniowej (Ryciny 2,3) W pierwszym etapie zastosowano elewację kończyny i leczenie p. obrzękowe. W 6 dobie po urazie zastosowano leczenie operacyjne. Z dojścia bocznego 1 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej i 2 cm obwodowo od wyczuwalnej głowy kości promieniowej. Cięcie długości 8 10 cm. Po dotarciu do stawu stwierdzono wielofragmentowe, zmiażdżeniowe złamanie głowy kości promieniowej, złamanie szczytu wyrostka dziobiastego kości łokciowej. Wszystkie wolne fragmenty usunięto wypłukano obficie staw łokciowy, ewakuowano również znaczny krwiak. Zgodnie z instrukcją i procedurami opracowanymi przez firmę CHM zaimpalnowano protezę trzpień na cemencie kostnym, oraz głowę Ø 24 i H 14. Stwierdzono pełen zakres ruchów śródoperacyjnie bez niestabilności stawu łokciowego (Rycina 4). Kontrola hemostazy, dren do stawu, opatrunek typu kokon i chusta trójkątna. Operowany w osłonie antybiotykowej, którą przedłużono do 72 godzin. Kontrola Rtg (Ryciny 5,6). W obu projekcjach widoczny jest metalowy trzpień osadzony na cemencie kostnym, polietylenowa głowa zauważalna jest w postaci niewielkiego cienia, jej widoczność uzależniona jest od miękkości wykonanego zdjęcia radiologicznego. Po leczeniu operacyjnym w drugiej dobie rozpoczęto usprawnianie. Ćwiczenia bierne i czynne we wszystkich płaszczyznach. Początkowo dominowały dolegliwości bólowe w okolicy operowanej. Po kilku dobach dolegliwości jedynie przedziału przyśrodkowego, w rzucie więzadła pobocznego przyśrodkowego łokciowego. Po 2 tygodniach od operacji z powodu braku postępów rehabilitacyjnych wykonano badanie stawu w znieczuleniu ogólnym. Stwierdzono ograniczenie ruchomości z powodu zrostów w części tylnej stawu, prawdopodobnie zrosty po przebytym zwichnięciu (duże uszkodzenia torebkowo-więzadłowe). Po badaniu kontynuowano usprawnianie włączając ćwiczenia relaksacji poizometrycznej, laser przeciw bólowo. W chwili obecnej, miesiąc po leczeniu operacyjnym, zakres ruchów przedstawia się następująco: zgięcie 100, wyprost 25, rot zewnętrzna 70, wewnętrzna 60 (Rycina 7). Dolegliwości bólowe o miernym nasileniu występują w max zgięciu i rotacji zewnętrznej supinacji. Dyskusja Urazy w obrębie stawu łokciowego, szczególnie zwichnięcia ze złamaniami głowy, w różnym stopniu niosą za sobą niebezpieczeństwo utraty sprawności kończyny [1,2,4]. Liczne czasami i bardzo małe odłamy nie dają się w sposób zadawalający before. In a previous hospital, he underwent repositioning of the posterior elbow dislocation which occurred together with the fraction of the radial head (Figures 2,3). In the first stage, his arm was elevated and he received antioedematous treatment. On day 6 following injury, he was subjected to surgical treatment: from lateral approach, 1 cm above the lateral epicondylus of the humeral bone and 2 cm peripherally from the palpable radial head. The incision measured 8 10 cm. On approaching the joint, the surgeon found a comminuted, compression fracture of the radial head, and fracture of the upper part of the coronoid process of the ulna. All free fragments were removed and the elbow joint was washed out abundantly. A sizeable haematoma was evacuated as well. Basing on the instructions and procedures developed by the ChM company, we implanted a prosthesis a cement-retained stem and a head, Ø 24, H 14. Intraoperatively, a full range of motions was observed, without elbow joint instability (Figure 4). Next, the haemostatic parameters were assessed, a drain was inserted into the joint, a cocoon-type dressing and a triangular bandage was applied. The patient was on antibiotics throughout the procedure. The antibiotic treatment was prolonged to 72 hours. Both X-ray projections (Figures 5,6) revealed: metal cement-retained stem, polyethylene head visible in the form of an inconsiderable shadow (visibility depending on X-ray softness). On day 2 after the procedure, rehabilitation was introduced passive and active exercises in all planes. Initially, the patient suffered mainly from pain of the surgery site. After a few days, he was only suffering from pain of the medial compartment, over the medial collateral ulnar ligament. After 2 weeks following the procedure, due to no progress in the rehabilitation treatment, we performed arthroscopy under general anaesthesia and found limited mobility due to adhesions in the posterior part of the joint. The adhesions were most probably a result of the previous dislocation (significant capsular ligament injuries). After the examination, we continued with rehabilitation by introducing poisometric muscle relaxation and laser therapy against pain. At the moment, i.e. one month after the operative treatment, the range of motions is as follows: flexion 100, external rotation 70, internal rotation 60 (Figure 7). Pain of average intensity appears in maximal flexion and external rotation supination. Discussion Injuries within the elbow, especially dislocations with head fractures, carry different degrees of risk of functional disability of a limb [1,2,4]. Multiple and tiny fragments of a broken bone are often difficult to stabilise in a satisfactory 29

5 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(2): Przymorski T i wsp. Zastosowanie protezy głowy kości promieniowej KPS firmy ChM ustabilizować. W takich przypadkach część lekarzy decyduję się na usuwanie rozkawałkowanej głowy. Takie postępowanie pozwala na wczesny ruch, jednak w późniejszym okresie może prowadzić do deformacji stawu łokciowego, zmniejszenia jego funkcjonalności i osłabienia siły mięśniowej. Zastosowanie protezy głowy kości promieniowej (bipolarnej KPS) daje szansę na wczesne pooperacyjne usprawnianie, uzyskanie dobrego zakresu ruchów oraz prawidłową silę mięśniową kończyny. Wnioski 1. Bipolarna Proteza głowy kości promieniowej firmy ChM jest dobrą alternatywną metodą leczenia złamań głowy kości promieniowej w niektórych, wybranych przypadkach. Zgodnie ze wskazaniami podanymi powyżej. 2. Wczesna pooperacyjna rehabilitacja daje choremu szansę na uzyskanie dobrych wyników funkcjonalnych (dobre zakresy ruchów oraz siły mięśniowej). 3. Opracowane instrumentarium i możliwość dopasowania głowy w zależności od jej wielkości daje duże możliwości wyboru dla chirurga w czasie operacji. 4. Koszt protezy pozwala na jej stosowanie w naszych warunkach. Piśmiennictwo:R 1. Tylman D, Dziak A: Traumatologia narządu ruchu, Tom II s Johnson GW: Follow-up of one hundred casus of fractura of head of the radius with a review of the literature. Ulster Med J, 1962; 31: Herbertsson P, Josefsson P. Hasserius R et al: Uncomplicated Mason Type II and III Fractures of the Radial Head and Neck in Adults. A Long-Term Follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 2004; 86: way. That is when some clinicians decide to eliminate the comminuted head. Such a management allows for an early introduction of mobilisation. However, it may lead to deformations of the elbow joint, reduce its functionality and muscle strength. Bipolar KPS prosthesis of the radial head provides a chance for an early introduction of the postoperative rehabilitation, achievement of a good motion range and a of a right muscle strength within a limb. Conclusions 1. Bipolar prosthesis of the radial head, produced by ChM, is a good therapeutic alternative in some selected cases of radial head fractures. According to the above mentioned indications, 2. Early postoperative rehabilitation makes it possible for the patient to achieve good functional results (good motion ranges and muscle strength) 3. The developed instrumentarium and possibilities of selecting the right head (right size), give the surgeon a lot of choices during the procedure 4. The costs of the prosthesis allow for its application in our conditions. references: 4. Canale & Beaty: Campbell s Operative Orthopaedics, 11th ed 5. Franiel J, Gierlach G, Zakrzewski T: Leczenie przemieszczonych złamań głowy kości promieniowej otwartą repozycją i zespoleniem śrubami Herberta Ch. N.R. i O.P., 2007; 3: Pomianowski S: Wyniki leczenia złamań głowy kości promieniowej. Ch.N.RiO.P, 1994; 3: