2. Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŝnych cenach, określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

Transkrypt

1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŝnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. z dnia 28 grudnia 2004 r.) Dz.U zm. Dz.U Na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) zarządza się, co następuje: 1. Ustala się limity cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale róŝnych cenach, określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŝnych cenach, określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 3. Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, określone w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Rozporządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem 1 stycznia 2005 r. 2) 1) 2) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŝnych cenach - w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 85, poz. 786), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2 ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH CENACH Lp. Kody Wyszczególnienie Odpłatność Limit ceny Okres uŝytkowania Protezy kończyn dolnych 9111 Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po 140 zł amputacji palców 2. Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z 480 zł tworzywa 3. Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: 780 zł skórzana albo z tworzywa Protezy kończyn dolnych 9112 przy amputacji w obrębie podudzia 4. Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub 900 zł Syme'a: skórzana albo z tworzywa Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką zł uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 6. Proteza podudzia tym: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 600 zł Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa, albo 860 zł modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem pierwszorazowo po amputacji, zaleceniem

3 skokowym albo stopa typu SACH Protezy kończyn dolnych 9113 przy amputacji w obrębie uda Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa zł, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda tym: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH zł pierwszorazowo po amputacji, zaleceniem Proteza uda: drewniana albo z tworzywa, z zawieszeniem zł lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa, albo goleń ze skóry albo z zł drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych zł materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda szczudłowa 470 zł Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w 9114 obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH zł

4 Proteza tym przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze zł stawem skokowym albo stopa typu SACH Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: zł skórzany albo z tworzywa, z uchwytami dla kończyn górnych Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym zł albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez WyposaŜenie dodatkowe 9115 do protez kończyn dolnych Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na amputacji w obrębie stopy kaŝdą kończynę Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia Pończocha kikutowa - przy amputacji uda Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych 9120 Protezy kończyn górnych Proteza kosmetyczna części ręki Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa , z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana 12 sztuk na kaŝdą kończynę 12 sztuk na kaŝdą kończynę 12 sztuk 370 zł 550 zł 650 zł 650 zł pierwszorazowo po amputacji, zaleceniem 18 zł raz na 1 rok 18 zł raz na 1 rok 17 zł raz na 1 rok 30 zł raz na 1 rok

5 albo z tworzywa, z tulejką ramienia, z dłonią protezową Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z zł tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim zł pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa, lej ze zł skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego: skórzana zł albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z zł miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza robocza zł mechaniczna części ręki Proteza robocza mechaniczna zł przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem Proteza robocza mechaniczna ramienia: z zł dłonią protezową, z zawieszeniem Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: zł z dłonią protezową, z zawieszeniem WyposaŜenie dodatkowe 9121 do protez kończyn

6 górnych Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak zł wieloczynnościowy albo hak dwudzielny Pończochy kikutowe - przy 12 sztuk na zł raz na 1 rok amputacji przedramienia kaŝdą kończynę Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne Aparat korekcyjny palucha koślawego Aparaty odciąŝającokorekcyjne dla palców stóp Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem spręŝynowym lub bez Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy Aparat drutowy do kolana z podciągiem spręŝynowym Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem Ŝabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy 12 sztuk na kaŝdą kończynę 12 sztuk na kaŝdą kończynę Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa, ze strzemieniem do buta albo z 8 zł raz na 1 rok 10 zł raz na 1 rok 18 zł 16 zł 240 zł 200 zł 140 zł 50 zł 90 zł 60 zł 360 zł 500 zł

7 sandałem Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa Aparat do kolana odciąŝający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat DAFO Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa Aparat zapobiegający przeprostowi kolana Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa , ze strzemieniem do buta albo z sandałem Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat odciąŝający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa Aparat rotujący stopę: jednoszynowy, spręŝynowy Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowobiodrowy): szynowo opaskowy, z tworzywa Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa, z przegubem 350 zł 450 zł zł 650 zł 250 zł 110 zł 800 zł zł 860 zł 900 zł 200 zł 370 zł 250 zł

8 albo bez Łuska na goleń i stopę: z tworzywa, z przegubem skokowym albo bez WyposaŜenie dodatkowe do aparatów 9131 ortopedycznych na kończyny dolne Pas biodrowy z szyną Niski kosz biodrowy z szyną biodrową Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową Aparaty ortopedyczne na 9140 kończyny górne Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki Aparat utrzymujący wyprost palców Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręcznopalcowych lub śródręcznopalcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka Aparat redresujący staw łokciowy Aparat podpórczostabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 200 zł 200 zł 270 zł 330 zł 27 zł 105 zł 125 zł 60 zł 75 zł 800 zł 85 zł Aparat korygujący 116 zł

9 niedowład prostowników nadgarstka i palców Aparat korygujący Lamba Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni- Nicella, albo Oppenheimera Aparat na rękę i przedramię wg Engena Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka Aparat uczynniający palce Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami spręŝynowymi prostującymi palce Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem 320 zł 150 zł 113 zł 330 zł 150 zł 125 zł 255 zł 125 zł 140 zł 150 zł 300 zł 370 zł 360 zł 280 zł 600 zł zł

10 szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo spręŝynowy Szyna odwodząca Szyna elewacyjna 9150 Ortezy kończyny dolnej Orteza korekcyjna palucha koślawego Orteza odciąŝającokorekcyjna dla palców stóp Orteza stabilizująca staw skokowy Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem spręŝynowym albo bez Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy Orteza stopowo-goleniowa Aparat drutowy do kolana z podciągiem spręŝynowym Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem Ŝabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: 250 zł zł 18 zł 16 zł 60 zł 240 zł 200 zł 140 zł 50 zł 500 zł 90 zł 60 zł 360 zł 500 zł 350 zł

11 skórzana albo z tworzywa Orteza do kolana odciąŝająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Łuska na goleń i stopę: z tworzywa z przegubem skokowym albo bez Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa , z przegubem albo bez Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana Orteza redresująca staw kolanowy Orteza rzepki stabilizująca Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa , ze strzemieniem do buta albo z sandałem 450 zł zł 200 zł 250 zł 400 zł 650 zł 250 zł 150 zł zł 100 zł 110 zł 800 zł zł Tutor na całą kończynę 860 zł

12 dolną: skórzany albo z tworzywa, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Orteza rotująca stopę jednoszynowa spręŝynowa Aparat odciąŝający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa Szyna Engelmanna Szyna Saint-Germaina Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami Poduszka Frejki Rozwórka Koszli Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych Pajacyk Grucy Szyna Ortolaniego Szelki Grucy albo Pawlika 9160 Ortezy kończyny górnej Aparat Stacka Orteza korygująca kciuk i wskaziciel Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręcznopalcowych lub śródręcznopalcowych i 200 zł 900 zł 80 zł 25 zł 100 zł 50 zł 35 zł 320 zł 85 zł 110 zł 85 zł 16 zł 100 zł 60 zł 75 zł

13 międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka Orteza redresująca staw łokciowy Orteza podpórczostabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców Orteza korygująca Lamba Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni- Nicella, albo Oppenheimera Orteza na rękę i przedramię: wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami spręŝynowymi palców Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami spręŝynowymi prostującymi palce Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia 800 zł 85 zł 116 zł 320 zł 150 zł 113 zł 330 zł 150 zł 125 zł 90 zł 150 zł 300 zł 370 zł

14 ręki: aluminiowa albo z tworzywa Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo spręŝynowa Orteza elewacyjna Orteza odwodząca Orteza stabilizującoodciąŝająca Temblak kończyny górnej 9170 Gorsety i kołnierze ortopedyczne Gorset szkieletowy (Calota) Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi Gorset lędźwiowo-krzyŝowy wg Williamsa 280 zł 360 zł 700 zł 600 zł zł zł 250 zł 900 zł 40 zł 485 zł 580 zł 600 zł 240 zł 350 zł 290 zł

15 Gorset odciąŝający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa Gorset korekcyjny do leczenia skolioz Prostotrzymacz wg Hohmanna Prostotrzymacz wg Taylora Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna Sznurówka lędźwiowokrzyŝowa Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyŝowy Półgorsetowa orteza szyjna Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy Kołnierz pneumatyczny Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa Kołnierz typu "Florida" Kołnierz Schantza miękki Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 9180 Ortezy tułowia i szyi Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 800 zł zł 180 zł 180 zł 500 zł 140 zł 90 zł 40 zł 295 zł 110 zł 240 zł 75 zł 35 zł 20 zł 25 zł 240 zł 350 zł

16 Gorset lędźwiowo-krzyŝowy wg Williamsa Prostotrzymacz wg Hohmanna Prostotrzymacz wg Taylora Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna Sznurówka lędźwiowokrzyŝowa Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyŝowy Pas na rozejście spojenia łonowego Półgorsetowa orteza szyjna Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy Kołnierz pneumatyczny Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa Kołnierz typu "Florida" Kołnierz Schantza miękki Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) Kołnierz na kręcz karku Pelota korekcyjna na łopatkę 290 zł 180 zł 180 zł 500 zł 140 zł 90 zł 40 zł 110 zł 295 zł 110 zł 240 zł 75 zł 35 zł 20 zł 25 zł 28 zł 150 zł Prostotrzymacz na kurzą 150 zł

17 klatkę piersiową 9191 Obuwie ortopedyczne Obuwie na stopę o róŝnym zniekształceniu 155 zł raz na rok Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej 210 zł raz na rok Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy 155 zł raz na rok Obuwie do aparatów ze ortopedycznych: ze strzemieniem raz na rok strzemieniem do buta albo 210 zł do do sandała sandała 180 zł 9192 Kule i laski inwalidzkie do stałego uŝytkowania Kula łokciowa ze stopniową regulacją 22 zł Kula dla reumatyków 130 zł Kula pachowa 22 zł Kula przedramienna z kółkiem 30 zł Laska inwalidzka 18 zł Laska dla niewidomych (biała) 40 zł raz na 2 lata Trójnóg 66 zł Czwórnóg 74 zł Balkoniki i podpórki do 9193 chodzenia do stałego uŝytkowania Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie 240 zł raz na 5 lat 9194 Wózki inwalidzkie do stałego uŝytkowania Wózek inwalidzki ręczny 800 zł raz na 5 lat Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontaŝu kół, składany, zł raz na 5 lat dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy zł Wózek inwalidzki specjalny, zł stabilizujący plecy i głowę raz na 5 lat 9195 Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione Fotelik dla dzieci do siedzenia 700 zł raz na 2 lata Indywidualne przedmioty pionizujące zł raz na 4 lata Pełzak (wózek do raczkowania) 114 zł raz na 2 lata

18 ZAŁĄCZNIK Nr 2 (1) LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH CENACH Lp. Kody Wyszczególnienie Odpłatność Limit ceny Okres uŝytkowania * Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umoŝliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znuŝeniu oka bezpłatnie tabela dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji a) Soczewki do bliŝy tabela dorośli raz na 2 lata b) Soczewki do dali bezpłatnie tabela dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji tabela dorośli raz na 2 lata c) Soczewki bezpłatnie tabela pryzmatyczne dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia d) Soczewki tabela dwuogniskowe, kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji tabela dorośli raz na 2 lata Soczewki kontaktowe lecznicze twarde 500 zł raz na 2 lata miękkie 150 zł Obturatory dla dzieci bezpłatnie 10 zł raz na 2 lata Pomoce optyczne dla niedowidzących: a) lupa bezpłatnie 80 zł raz na 5 lat lunety w tym b) monookulary bezpłatnie zł raz na 5 lat okulary lornetkowe do c) bliŝy i dali bezpłatnie zł raz na 5 lat d) okulary lupowe bezpłatnie 420 zł raz na 5 lat

19 Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieŝy dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia a) proteza bezpłatnie 600 zł w okresie epiproteza 700 zł wzrostu Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych b) proteza bezpłatnie 600 zł raz na 5 lat epiproteza 700 zł bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do aparat na 18 roku Ŝycia przewodnictwo lub do 26 raz na 5 lat powietrza roku Ŝycia w zł przypadku pobierania nauki a) Aparat(y) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne dorośli bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia lub do 26 roku Ŝycia w przypadku pobierania nauki dorośli b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie bezpłatnie aparat na przewodnictwo powietrza 800 zł aparat na przewodnictwo kostne zł aparat na przewodnictwo kostne zł 60 zł bezpłatnie 50 zł Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt. dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia bezpłatnie kobiety cięŝarne raz na 5 lat raz na 5 lat raz na 5 lat dzieci i młodzieŝ w okresie wzrostu kaŝdorazowo dorośli raz na 5 lat 300 zł raz na miesiąc 300 zł raz na miesiąc

20 a) Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. Cewniki urologiczne do 6 szt. Cewniki urologiczne jednorazowe bezpłatnie 50% zł raz na 10 lat 120 zł raz na miesiąc 23 zł raz na miesiąc 0,80 zł za 1 sztukę Cewniki jednorazowe 0,80 zł za 1 b) do odsysania górnych bezpłatnie sztukę dróg oddechowych Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie 39 zł raz na miesiąc a) Pas do zbiornika na kał bezpłatnie 30 zł raz na rok Worki wymienne do b) bezpłatnie pasa w ilości do 90 szt. 10 zł raz na miesiąc Worki samoprzylepne jednorazowego uŝycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt bezpłatnie raz na miesiąc stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: jelicie cienkim (ileostomii) 400 zł - jelicie grubym (kolostomii) 300 zł - układzie moczowym (urostomii) 480 zł Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości bezpłatnie ich nabycia inny sprzęt 120 zł raz na miesiąc urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: - z chorobą nowotworową

21 przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyŝowej itp. - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowopochwowymi, pęcherzowopochwowoodbytniczymi, pochwowoodbytniczymi) - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt. Pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyŝej 3 roku Ŝycia: - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o róŝnej etiologii - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza lub zamiennie bezpłatnie 77 zł raz na miesiąc 90 zł 90 zł raz na miesiąc

22 podkłady do 60 szt lub wkłady anatomiczne do 60 szt Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym bezpłatnie 100 zł raz na rok wkładem Krtań elektroniczna (aparat wspomagający bezpłatnie zł raz na 5 lat mowę) Proteza powietrzna aparat do leczenia obturacyjnego zł raz na 5 lat bezdechu sennego 9254 Inhalator dyszowy nebulizator (generator aerozolu) bezpłatnie 120 zł raz na rok spręŝarka powietrza bezpłatnie 600 zł raz na 5 lat Proteza piersi bezpłatnie 250 zł raz na 2 lata 9292 Peruki: z włosów sztucznych bezpłatnie 250 zł z włosów naturalnych 600 zł raz na rok 9293 Pas przepuklinowy: jednostronny bezpłatnie 60 zł raz na rok obustronny 100 zł Pas brzuszny bezpłatnie 100 zł raz na rok Poduszka przeciwodleŝynowa 100 zł raz na 2 lata Materac przeciwodleŝynowy 550 zł * Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela "Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych". LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH Tabela Lp. 1. Rodzaj soczewek okularowych Soczewki sferyczne Zakres mocy soczewek SFERA od 0,00 do +,- 4,00 dptr od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr od +,- 6,25 do +,-10,00 dptr powyŝej +,- 10,00 dptr CYLINDER Limit ceny 6 zł 10 7 zł zł zł 13 Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221

23 2 Soczewki toryczne 3. Soczewki korekcyjne 4. Soczewki pryzmatyczne 5. Soczewki dwuogniskowe od 0,00 do +,- 6,00 dptr powyŝej +,- 6,00 dptr wszystkie wszystkie do + 2,00 dptr od + 2,25 do + 4,00 dptr powyŝej + 4,00 dptr 14 zł zł zł 22 wszystkie 30 zł 23 limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł wszystkie 50 zł 50 ZAŁĄCZNIK Nr 3 LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH Lp. Kod naprawy Wyszczególnienie Limit ceny dla naprawy N Protezy kończyn w obrębie stopy 1. Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po N amputacji palców 42 zł 2. Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa N 144 zł Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego N przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z 234 zł tworzywa 9112.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia 4. Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg N Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa 270 zł 5. Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa, albo drewniana, albo z innych materiałów N niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem 450 zł lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 6. Proteza podudzia tym: z zawieszeniem lub bez, N stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 180 zł Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z N tworzywa, albo modularna, z zawieszeniem lub 258 zł bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9113.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda N Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia 540 zł

24 w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9. Proteza uda tym: z zawieszeniem lub bez, stopa N ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 300 zł Proteza uda: drewniana albo z tworzywa, z N zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo 480 zł stopa typu SACH Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa, albo N goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z 510 zł zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych, N niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, 840 zł stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH N Proteza uda szczudłowa 141 zł 9114.N Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ N kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem 900 zł skokowym albo stopa typu SACH Proteza tym przy wyłuszczeniu w stawie N biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu 780 zł SACH Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach N biodrowych: skórzany albo z tworzywa, z 330 zł uchwytami dla kończyn górnych Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze N stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem 360 zł lub bez 9120.N Protezy kończyn górnych N Proteza kosmetyczna części ręki 111 zł Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z N tworzywa, z dłonią protezową - z zawieszeniem 165 zł lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów N modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z 195 zł dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z N tworzywa, z tulejką ramienia, z dłonią 195 zł protezową Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów N modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem 255 zł ciałopodobnym, z dłonią protezową Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, N z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, 330 zł z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa N, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią 285 zł protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem N barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z 300 zł tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem

25 lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów N modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z 480 zł dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez N Proteza robocza mechaniczna części ręki 135 zł Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią N protezową, z zawieszeniem 540 zł Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią N protezową, z zawieszeniem 780 zł Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji N kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem 840 zł 9130.N Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne N Aparat korekcyjny palucha koślawego 5 zł N Aparaty odciąŝająco-korekcyjne dla palców stóp 5 zł N Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 72 zł Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem N 60 zł spręŝynowym lub bez N Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) 42 zł N Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy 15 zł N Aparat drutowy do kolana z podciągiem spręŝynowym 27 zł Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka N obuwia albo z uchwytem Ŝabkowym za obcas, albo z 18 zł regulowanym podciągiem stopy Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem N do buta albo z sandałem 108 zł Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa N, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 150 zł Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany N albo z tworzywa 105 zł Aparat do kolana odciąŝający z oparciem podrzepkowym, N ze strzemieniem do buta albo z sandałem 135 zł Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z N tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z 300 zł sandałem Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, N skórzany albo z tworzywa 195 zł N Aparat DAFO 75 zł N Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 33 zł N Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy 240 zł Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z N tworzywa, ze strzemieniem do buta albo z 300 zł sandałem Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa N, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 258 zł Aparat odciąŝający kończynę dolną typu Thomasa: z N tulejką uda skórzaną albo z tworzywa 270 zł N Aparat rotujący stopę jednoszynowy spręŝynowy 60 zł Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowobiodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa N 111 zł Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa, z N przegubem albo bez 75 zł N Łuska na goleń i stopę z tworzywa, z 60 zł

26 przegubem skokowym albo bez 9131.N WyposaŜenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne N Pas biodrowy z szyną 60 zł N Niski kosz biodrowy z szyną biodrową 81 zł N Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową 99 zł 9140.N Aparaty ortopedyczne na kończyny górne Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia N kciuka oraz wyprostu wskaziciela 8 zł N Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki 32 zł N Aparat utrzymujący wyprost palców 38 zł Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub N przykurcz zgięciowy palca (Capenera) 18 zł Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów N śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i 23 zł międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka N Aparat redresujący staw łokciowy 240 zł Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący N 26 zł nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i N palców 35 zł N Aparat korygujący Lamba 96 zł Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo N 45 zł Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera N Aparat na rękę i przedramię wg Engena 34 zł Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg N Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający 99 zł wyprost N Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 45 zł Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo N drutowy 38 zł Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym N nadgarstka 77 zł N Aparat uczynniający palce 38 zł N Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców 42 zł N Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa 45 zł Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami spręŝynowymi N prostującymi palce 90 zł Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie N ręki: aluminiowa albo z tworzywa 111 zł Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub N tulejkowy, skórzany albo z tworzywa 108 zł N Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa 84 zł Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, N skórzany albo z tworzywa 180 zł Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem N szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo 330 zł spręŝynowy N Szyna odwodząca 75 zł N Szyna elewacyjna 300 zł 9170.N Gorsety i kołnierze ortopedyczne

27 N Gorset szkieletowy (Calota) 146 zł N Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa 174 zł Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek N piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem 180 zł N Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 72 zł N Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 105 zł N Gorset lędźwiowo-krzyŝowy wg Williamsa 87 zł Gorset odciąŝający typu Milwaukee-Blounta: z koszem N skórzanym albo z koszem z tworzywa 240 zł N Gorset korekcyjny do leczenia skolioz 330 zł N Prostotrzymacz wg Hohmanna 54 zł N Prostotrzymacz wg Taylora 54 zł N Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 150 zł N Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 42 zł N Sznurówka lędźwiowo-krzyŝowa 27 zł N Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyŝowy 12 zł N Półgorsetowa orteza szyjna 89 zł Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z N regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy 33 zł N Kołnierz pneumatyczny 72 zł Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa N 23 zł N Kołnierz "Florida" 11 zł N Kołnierz Schantza miękki 6 zł N Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 8 zł 9191.N Obuwie ortopedyczne N Obuwie do aparatów ortopedycznych: - ze strzemieniem 63 zł - do sandała 54 zł 9194.N Wózki inwalidzkie do stałego uŝytkowania N Wózek inwalidzki ręczny 240 zł Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego N demontaŝu kół, składany, dla osób samodzielnie 450 zł poruszających się na wózku - czynnych zawodowo N Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy 540 zł N Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę 540 zł 9195.N Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione N Fotelik dla dzieci do siedzenia 210 zł N Indywidualne przedmioty pionizujące 900 zł N Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez 34 zł 1) Załącznik nr 2 zmieniony przez 1 rozporządzenia z dnia 28 lutego 2005 r. (Dz.U ) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 30 marca 2005 r.