Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w Krajowym Systemie Informatycznym: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Numer i nazwa Priorytetu: IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 1.2 Numer i nazwa Działania: 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych 1.3 Numer i nazwa Poddziałania: 1.4 Województwo: mazowieckie 1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: 1.6 Numer konkursu: 1/POKL/9.6.2/ Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych 1.7 Tytuł projektu: NAZWA TWOJEGO PROJEKTU: Angielski po 50-tce 1.8 Okres realizacji projektu: Od Do Obszar realizacji projektu: (cała Polska, województwo, powiat, gmina) Województwo: Mazowieckie Powiat: Gmina: 1.10 Wyodrębniony projekt współpracy ponadnarodowej: NIE 1.11 Projekt innowacyjny: NIE 1.12 Projekt z komponentem ponadnarodowym: NIE II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA) 2.1 Nazwa projektodawcy: NAZWA TWOJEJ SZKOŁY 2.2 Status prawny: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - mikro przedsiębiorstwo 2.3 NIP: (PL) REGON: Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

2 2.5 Adres siedziby: WYDRUK PRÓBNY Ulica: Nr domu: 9 Nr lokalu: Miejscowość: Daszyńskiego Bydgoszcz Kod pocztowy: Telefon: Fax: 2.6 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: Janusz Dargiewicz 2.7 Osoba do kontaktów roboczych: Janusz Dargiewicz Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: janusz@oxfordon.pl Numer faksu: Adres: Bydgoszcz Daszyńskiego Partnerzy: NIE Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

3 III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU (maksymalnie znaków) 3.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji i cele projektu 1. Uzasadnij potrzebę realizacji projektu 2. Wskaż cel główny oraz cele szczegółowe projektu 3. Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja celów (ustal wskaźniki pomiaru celów) 4. Określ wartość obecną wskaźnika (stan wyjściowy projektu) i wartość docelową wskaźnika (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie danego celu) 5. Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji poszczególnych celów (ustal źrodło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru) Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu 1. Wskaż problem, na ktory odpowiedź stanowi cel główny projektu 2. Przedstaw opis sytuacji problemowej, do której odnosi się projekt (z uwzględnieniem sytuacji kobiet i mężczyzn), uwzględniając dane statystyczne odnoszące się do obszaru realizacji projektu 3. Przedstaw dostępne dane statystyczne uzasadniające cel główny projektu 4. Opisz wpływ, jaki realizacja projektu może mieć na podmioty inne niż grupa docelowa Cel główny projektu Wskaźnik pomiaru celu Podwyższenie kompetencji kluczowych u 120 osób (84K+36M) z województwa mazowieckiego, w zakresie j.angielskiego biznesowego, potwierdzonego międzynarodowym certyfikatem, w terminie do Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu w zakresie języków obcych Liczba osób dorosłych w wieku lata, które podniosły swoje umiejętności z j.angielskiego biznesowego w ramach projektu Wartość obecna wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru Listy obecności-na każdych zajęciach; zaświadczenia o ukończeniu kursu - lista wydanych certyfikatów TOEIC - na koniec realizacji każdej edycji szkolenia. Listy obecności-na każdych zajęciach; zaświadczenia o ukończeniu kursu - lista wydanych certyfikatów TOEIC - na koniec realizacji każdej edycji szkolenia Testy wiedzy-po 2 w każdym module Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

4 3.1.3 Cele szczegółowe projektu Podwyższenie kompetencji kluczowych u 120 osób (84K+36M) z województwa mazowieckiego, w zakresie j.angielskiego biznesowego, potwierdzonego międzynarodowym certyfikatem, w terminie do Podwyższenie kompetencji 120 osób (84K+36M) z województwa mazowieckiego, w zakresie j.angielskiego biznesowego, z wykorzystaniem metody e-learningowej w term. do Wskaźnik pomiaru celu Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu w zakresie języków obcych Liczba osób dorosłych w wieku lata, które podniosły swoje umiejętności z j.angielskiego biznesowego w ramach projektu Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły w kształceniu ustawicznym w ramach projektu w zakresie języków obcych Liczba osób dorosłych w wieku lata, które uczestniczyły ramach projektu w szkol. elearningowym z j. ang. biznesowego Wartość obecna wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru Listy obecności-na każdych zajęciach; zaświadczenia o ukończeniu kursu - lista wydanych certyfikatów TOEIC - na koniec każdej edycji szkolenia. Listy obecności-na każdych zajęciach; zaświadczenia o ukończeniu kursu - lista wydanych certyfikatów TOEIC - na koniec każdej edycji szkolenia Testy wiedzy-po dwa w każdym module Kopia wystawionych zaświadczeń po ukończeniu kursu e-learingowego-na koniec proj. Ilość zaliczonych testów TOEIC Online Practice -2 testy w module, ilość zaliczonych bloków elearningowych- 2 w module szkoleniowym Kopia wystawionych zaświadczeń po ukończeniu kursu e-learingowego-na koniec proj. Ilość zaliczonych testów TOEIC Online Practice -2 testy w module, ilość zaliczonych bloków elearningowych- 2 w module szkoleniowym Kopia wystawionych zaświadczeń po ukończeniu kursu e-learingowego-na koniec proj. Ilość zaliczonych testów TOEIC Online Practice -2 testy w module, ilość zaliczonych bloków elearningowych- 2 w module szkoleniowym 3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych, w których nie jest udzielane bezpośrednie wsparcie dla osób) 1. Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje, które zostaną objęte wsparciem z punktu widzenia istotnych dla projektu cech (np. wiek, status zawodowy, wykształcenie, płeć) 2. Uzasadnij wybór grupy docelowej, która objęta zostanie wsparciem 3. Opisz sposób rekrutacji uczestników/uczestniczek odnosząc się do planu rekrutacji, procedury rekrutacyjnej, dodatkowego naboru oraz katalogu przejrzystych kryteriów rekrutacji (z uwzględnieniem podziału K/M) 4. Opisz potrzeby, bariery i oczekiwania uczestników/uczestniczek projektu oraz podaj wiarygodne źródła pozyskania danych o skali zainteresowania potencjalnych uczestników/uczestniczek planowanym wsparciem projektowym Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

5 3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe) Status uczestnika Liczba osób K M O Bezrobotni 0 w tym osoby długotrwale bezrobotne Osoby nieaktywne zawodowo w tym osoby uczące lub kształcące się Zatrudnieni w tym rolnicy w tym samozatrudnieni w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach w tym zatrudnieni w administracji publicznej w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych Ogółem w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych w tym migranci w tym osoby niepełnosprawne w tym osoby z terenów wiejskich Przedsiębiorstwa objęte wsparciem Liczba Mikroprzedsiębiorstwa 0 Małe przedsiębiorstwa 0 Średnie przedsiębiorstwa 0 Duże przedsiębiorstwa 0 Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

6 3.3 Zadania 1. Przyporządkuj poszczególne zadania do danego celu szczegółowego, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja danego zadania 2. Opisz zadania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie wraz z uzasadnieniem 3. Opisz produkty, które będą wytworzone w ramach realizacji zadań Nr Nazwa zadania Szczegółowy opis zadania i produktów, które będą wytworzone w ramach jego realizacji 1 Szkolenie j. angielski biznesowy Szkolenie (w oparciu o Stawki Jednostkowe - SJ) dla 108 os.(68k) w 2 edycjach podzielonych na 9 grup po 12 os./gr. śr. 120h na os. (2 moduły po 60h) Szkol. adresowane do os. pragnących podnieść znajomość pełen poziom kompetencji językowych, z A1 na A2 lub z B1 na B2. W szkoleniu zaplanowano wykorzystane innowacyjnych metody nauczania hybrydowego. Każdy z uczestników wykona test LSA-Learning Style Analysis -Analiza Stylu Uczenia. Dzięki temu będzie mógł indywidualnie utrwalać materiał, w dowolnym tempie i zakresie, w sposób, który najlepiej odpowiada jego naturalnemu przyswajaniu wiedzy. Zapewni to skuteczne przekazanie wiedzy, zmniejszy to problem rezygnacji z powodu niepowodz, co jest szczególnie ważne w grupie 50+. Zajęcia w gr. będą realizowane w oparciu i o założenia neurodydaktyki uwzględniające specyfikę uczenia os. dorosłych. Wykorzystane będą zajęcia aktywizujące polegające na prezentowaniu wybranych zagadnień samodzielnie przez (tzw. metoda LdL: uczenie przez nauczanie). Każdy uczestnik będzie musiał także przeprowadzić prezentację biznesową w j.ang. Obiektywna weryfikacja zdobytej wiedzy nastąpi w oparciu o bezstronny egzamin TOEIC i zewn. egzaminatora. Cel szczegółowy projektu Podwyższenie kompetencji kluczowych u 120 osób (84K+36M) z województwa mazowieckiego, w zakresie j.angielskiego biznesowego, potwierdzonego międzynarodowym certyfikatem, w terminie do Os. odp. za zadanie Asystent/ka. PRODUKTY: -liczba wydanych certyfikat TOEIC - 108, -liczba godz. dydaktycznych godz. lek. 2 Realizacja kursów e-learningowych Kurs e-learningowy ma przyczynić od poszerzenia wiedzy i sprawdzanie jej postępów. Kurs będzie się składać z.: systemu testującego TOEIC Online Practice (TOP) i Systemu Uczącego (SU). TOP odpowiadać będzie za określenie początkowego poziomu kandydatów i monitorowanie ich postępów co 2 m-ce po zakończ. każdego modułu. ( 1 xtop przy rekrutacji + 4xTOP do monitoringu). Podwyższenie kompetencji kluczowych u 120 osób (84K+36M) z województwa mazowieckiego, w zakresie j.angielskiego biznesowego, potwierdzonego międzynarodowym certyfikatem, w terminie do SU będzie wspierał proces edukacji umożliwiając uzupełnianie, powtarzanie i utrwalanie wiedzy przekazywanej na zajęciach zgodnie z ind. preferencjami i potrzebami co wynika z praktyki wnioskodawcy. Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

7 (os.odp. za monitoring Asystent/ka) PRODUKTY: - 120os x 5 testów TOP na os.=600 testów (1 test kwalifikacyjny + 4 monitorujące) - 2 bloki elearningowe w module szkoleniowym (50 ekranów każdy) na os. x 2 moduły x120 os. =480 bloków elearningowych (zaliczenie bloku następuje po prawidłowym wyk. 70% zadań) 3 WSPÓŁPRACA PONADNARODOWA 4 ZARZĄDZANIE PROJEKTEM Opis w punkcie Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł) 1. Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie celów szczegółowych projektu lub wskaźników pomiaru celów 2. Wskaż sposób identyfikacji wystąpienia takiej sytuacji (zajścia ryzyka) 3. Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka 3.5 Oddziaływanie projektu 1. Opisz, w jaki sposób osiągnięcie celu głównego projektu przyczyni się do osiągnięcia oczekiwanych efektów realizacji Priorytetu PO KL 2. Opisz wartość dodaną projektu Oczekiwany efekt realizacji PO KL Objęcie 1% osób w wieku lata kształceniem ustawicznym w ramach Priorytetu. Opis wpływu realizacji celu głównego projektu i planowanych do osiągnięcia w jego ramach wskaźników na osiągnięcie oczekiwanego efektu realizacji Priorytetu PO KL Dostępne na rynku kursy językowe ze względu na cenę, rzadko pozwalają otrzymać międzynar. certyfikat potwierdzający nabyte umiejętności i kończą się na zaliczeniu wewn. Niestety, mimo posiadanych um. językowych, weryfikacja aplikacji kandydata odbywa się najczęściej poprzez przesłane dokumenty aplikacyjne, dlatego posiadanie certyfikatu językowego podnosi szansę na uzyskanie zatrudnienia. Proponowana forma szkolenia wesprze 120 os. (w tym 86K) z pow... do , poprzez podniesienie kwalifik. jęz. ang. i potwierdzenie ich certyfikatem międzynar.(uwaga! OSZCZĘDZAMY ZNAKI-NIE LEJEY WODY!!!) spowoduje podniesienie atrakcyjności kandydatów na lokalnym rynku pracy. Dzięki wsparciu EFS możliwe będzie przeprowadzenie szkol. jęz. z zastosow. innowacyjnego, kompleksowego rozwiązania metodycznego dopasowanego do specyfiki edukacji osób 50+, co bez wsparcia z budżetu UE nie byłoby w takim zakresie możliwe. Dzięki zastosowaniu metody hybrydowej szkolenie przyniesie lepsze efekty nauczania dzięki czemu wpłynie pozytywnie na samoocenę uczestników. Taki sukces edukacyjny jest szczególnie ważny dla grupy 50+, spowoduje zwiększenie wiary we własne możliwości i zrozumienie potrzeby ciągłego samokształcenia w celu podnoszenia swoich kwalifikacji i dostosowania ich do zmieniających się potrzeb rynku pracy. Aspekty te stanowią istotną wartość dodaną projektu. Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

8 3.6 Potencjał i doświadczenie projektodawcy 1. Opisz doświadczenie projektodawcy/partnerów w realizacji podanych przedsięwzięć/projektów 2. Przedstaw informacje potwierdzające potencjał finansowy projektodawcy/partnerów do realizacji projektu Szkoła językowa... działa od... roku. Prowadzi nauczanie języków obc. ind. i w grupach dla osób dorosłych (w tym 50+) z zakresu języka ogólnego oraz biznesowego wykorzystując innowacje dydaktyczne. Szkoła zatrudnia wykwalifikowanych nauczycieli, również native speakerów. Wnioskodawca w latach przeprowadził kursy dla dorosłych na poziomach A1 - B2. Uczestnicy kursów, to studenci, osoby samozatrudnione i pracujące. Ponadto Wn. prowadził kursy dla firm z różnych branż, Wśród uczestników kursów dla dorosłych 68% stanowiły kobiety. Roczny obrót...(podaj dokładną kwotę PRZYCHODU z PIT36 z 2011)PLN. Szkoła po raz pierwszy będzie realizować projekt współfinansowany ze środków EFS ale uważamy, (TUTUJ PRZYKŁADOWE UZASADNIENIE DLACZEGO WARTO DAĆ PIENIĄDZE DO TEJ SZKOŁY?) że warto dać szansę grupie osób w wieku 50+ skorzystania z innowacyjnego szkolenia "przygotowanego na miarę" specjalnie dla tej grupy. 3.7 Opis sposobu zarządzania projektem 1. Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany (z uwzględnieniem zasady równości szans kobiet i mężczyzn) 2. Opisz, jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie i ich niezbędne kompetencje) 3. Uzasadnij wybór partnerów projektu (jeżeli dotyczy) 4. Opisz rolę partnerów (zadania, za które odpowiedzialny będzie każdy z partnerów) lub innych instytucji zaangażowanych w projekt (jeżeli dotyczy) 5. Opisz, wykonanie których zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom i uzasadnij zlecanie realizacji zadań (w przypadku, gdy wykonanie zadań realizowanych w ramach projektu będzie zlecane innym podmiotom) 6. Opisz działania, jakie będą prowadzone w celu monitoringu projektu i jego uczestników Projekt będzie zarz. zgodnie z polityką równych szans i niedyskryminacji zarówno w odniesieniu do zatr. osób jak i podwykonawców. Wobec rekrutowanych pracowników nie będą tworzone bariery związane z płcią czy wiekiem, a W będzie się kierował wyłącznie wiedzą, kwalifikacjami i doświadczeniem kandydatów. W miarę możliwości będą stosowane elastyczne formy zatrudnienia w celu ułatwienia godzenia życia zawodowego z rodzinnym. Wn przeprowadzi szkol. z zakresu równości szans w proj. dla kadry zarządzającej projektem. Kadra zarządzająca projektem (KZP) będzie korzystać z pomieszczeń biurowych wnioskodawcy (Wn), tel. i łącza internet. Wn zapewni wyposażenie biura proj, konieczne będzie jednak zakupienie 1 komp. dla Asyst. W biurze będzie dostępna pełna dok. proj. oraz możliwość bezpośredniego kontaktu UP z KP. Koszty najmu sal zostały uwzględnione w kosztach przeprowadzenia szkoleń w nawiązaniu do stawek jednostkowych. W ramach cross-financingu zaplawano jedynie zakup zestawu tablicy multimed.z komp i rzutnikiem niezbędnego do realizacji hybrydowej metody nauczania. Wymagania w stos. do Koord. proj. i Asyst: - wykształcenie wyższe; - znajomość zasad realizowania projektów POKL EFS - znajomość dokumentów programowych POKL EFS Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

9 - znajomość rynku szkoleniowego języków obcych - umiejętność pracy w zespole, sumienność i rzetelność, dobra organizacja czasu pracy - biegła znajomość komputera (MS Word, MS Excel, Internet) - obywatelstwo polskie - pełna zdolność do czynności prawnych - nieposzlakowana opinia Koordynator/ka projektu będzie odpowiedzialny/na za: - całościowy przebieg projektu - bieżące zarządzanie zadaniami proj. - kontakt z IP2 - nadzór nad kadrą proj. - zarządzanie budżetem proj. - sprawozdawczość - hospitacje WYDRUK PRÓBNY Asystent/ka projektu odpowiedzialny/na za: - rekrutacja i organizacja grup - kontrolę i nadzór realizacji zadań projektu - promocję - współpracę z UP - sprawozdawczość - monitoring i ewaluację kursu stacjonarnego. i elearningowego - nadzór nad dokumentacją szkoleń - wsparcie Koord. w zakresie dokumentacji, wniosków o płatność i innych zadań formalnych monitoring prod. i rezultatów(24m-cy) - będzie realizowany w oparciu o zaprojektowany proces monitoringu dokumentów elektron. (MDE) Podstawą procesu MDE będą elektroniczne bazy danych (zbiór wyników testów TOP, wyniki zadań modułów SU, każdego z uczestnika proj.(up). Szkolenia będą monitor. za pomocą ankiet elektron., wyników testów i zadań, dzienników zajęć i list obec.w ramach monitor. przewidziane są hospitacje KZP na zajęciach. Wskaźniki mierzone będą przez personel projektu przed i po skorzystaniu przez uczestników ze wsparcia w ramach projektu i odbyciu egzaminów. Dane gromadzone będą przynajmniej raz na kwartał. Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

10 IV. BUDŻET PROJEKTU Kategoria Ogółem 4.1 Koszty ogółem ( ) ,30 zł ,45 zł ,80 zł ,55 zł Koszty bezpośrednie ,50 zł ,00 zł ,50 zł w tym stawki jednostkowe ,00 zł ,00 zł ,00 zł w tym kwoty ryczałtowe Zadanie 1: Szkolenie j. angielski biznesowy ,00 zł ,00 zł ,00 zł Zadanie 2: Realizacja kursów e-learningowych ,00 zł ,00 zł Współpraca ponadnarodowa Zarządzanie projektem ,50 zł ,00 zł ,50 zł w tym koszty personelu Koszty pośrednie ,80 zł ,45 zł 7 516,80 zł ,05 zł rozliczane ryczałtem 9,00 % 9,00 % 9,00 % 9,00 % Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1) 13,19 % 0,00 % 0,00 % 4,81 % Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1) 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 4.2 Wkład własny w tym wkład niepieniężny w tym wkład prywatny 4.3 Wnioskowane dofinansowanie ( ) ,30 zł ,45 zł ,80 zł ,55 zł 4.4 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi VAT 4.5 Koszt przypadający na jednego uczestnika: 3 076,42 zł Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

11 V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 1) Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. 1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. Data wypełnienia wniosku: Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta.* * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (epuap) lub w inny równoważny sposób Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

12 OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że - zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie; - zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. * obowiązek opatrzenia wniosku pieczęcią i podpisem nie dotyczy wniosków składanych jedynie w formie elektronicznej za pośrednictwem elektronicznej platformy usług administracji publicznej (epuap) lub w inny równoważny sposób Wypełnienie tej części nie jest wymagane W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: nie korzystałem/am z pomocy szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w pomocy Punktu Informacyjnego w pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa inne Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

13 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Szkolenie j. angielski biznesowy 1. Edycja 1:Zakup testów LSA (zakup 48 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 2. Edycja 1: Zakup materiałów dla uczestników (48 komplety, książka+ćw. x 100zł/komplet) 3. Edycja 1: Zakup i-packa do kursu New English File 4. Edycja 1: Szkolenia j. ang. biznesowego dwumodułowe (4 grupy x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 5. Edycja 1: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 48 UP) 6. Edycja 1:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC(umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup 7. Edycja 2: Zakup testów LSA (zakup 60 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 8. Edycja 2: Szkolenie j. ang. biznesowego dwumodułowe (5 grup x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 9. Edycja 2: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 60 UP) 10. Edycja 2:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC (umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone j.m. Liczba 2013 Cena jednost. Łącznie ,30 zł ,50 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE test 53, NIE NIE NIE NIE komplet 108, ,00 zł NIE NIE NIE NIE sztuka 1, ,00 zł 2 296,00 zł NIE NIE TAK NIE osoba 48,00 482,00 zł NIE NIE NIE NIE certyfikat 48,00 375,00 zł ,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE godzina 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE TAK NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE certyfikat 0,00 NIE NIE NIE NIE godzina 0, Tablica multimedialna TAK NIE NIE NIE sztuka 1, TAK NIE NIE NIE sztuka 1, Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

14 12. Rzutnik multimedialny krótkiego pola do tabl.multim z uchwytem 13. Komputer multimedialny do sterowania zestawu tabl.multim.+rzutnik 14. Zakup materiałow dla uczestników: teczka na książkę i ćwicznia, zeszyt, długopis, pendrive 8GB Zadanie 2 - Realizacja kursów e-learningowych 15. Edycja 1: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowej na czas szkolenia dwu modułowego(2 semestry ) 16. Edycja 1: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (240 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) 17. Edycja 2: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowejna czas szkolenia dwu modułowego (2 semestry ) 18. Edycja 2: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (300 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) TAK NIE NIE NIE sztuka 1, NIE NIE NIE NIE sztuka 118, NIE NIE NIE NIE osoba 48, ,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE test 245,00 25,00 zł 6 125,00 zł NIE NIE NIE NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 3. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 19. NIE NIE NIE NIE 0,00 4. Zadanie - Zarządzanie projektem ,50 zł 20. Koordynator/K projektu (Nota obciążeniowa) 100 h/m-c NIE NIE NIE NIE miesiąc 4, ,00 zł 21. Asystent/ka (umowa o pracę na 1/2 etatu) NIE NIE NIE NIE miesiąc 4, Zakup szafki do przechowywania dokumentacji projektu 23. Zakup artykułu sponsorowanego w lokalnej prasie NIE NIE NIE NIE sztuka 1,00 199,00 zł 199,00 zł NIE NIE NIE NIE sztuka 2, Druk materiałów promocyjnych - ulotek NIE NIE NIE NIE sztuka 5 000,00 0,50 zł Druk materiałów promocyjnych - plakatów NIE NIE NIE NIE sztuka 50,00 2,69 zł 134,50 zł 26. Koszty mailingu terytorialnego NIE NIE NIE NIE sztuka 4,00 143,50 zł 574,00 zł 27. Komputer dla asystenta z oprogramowanie (MS Office) WYDRUK PRÓBNY TAK NIE NIE NIE sztuka 1, Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

15 KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE ,80 zł w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem TAK 9,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis Wkład prywatny WYDRUK PRÓBNY ,19 % 0,00 % ,30 zł Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

16 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Szkolenie j. angielski biznesowy 1. Edycja 1:Zakup testów LSA (zakup 48 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 2. Edycja 1: Zakup materiałów dla uczestników (48 komplety, książka+ćw. x 100zł/komplet) 3. Edycja 1: Zakup i-packa do kursu New English File 4. Edycja 1: Szkolenia j. ang. biznesowego dwumodułowe (4 grupy x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 5. Edycja 1: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 48 UP) 6. Edycja 1:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC(umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup 7. Edycja 2: Zakup testów LSA (zakup 60 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 8. Edycja 2: Szkolenie j. ang. biznesowego dwumodułowe (5 grup x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 9. Edycja 2: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 60 UP) 10. Edycja 2:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC (umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone j.m. Liczba 2014 Cena jednost. Łącznie ,45 zł ,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE NIE NIE komplet 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE TAK NIE osoba 48,00 482,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE certyfikat 0,00 NIE NIE NIE NIE godzina 12, NIE NIE NIE NIE test 65, NIE NIE TAK NIE osoba 60,00 482,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE certyfikat 0,00 NIE NIE NIE NIE godzina 0, Tablica multimedialna TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

17 12. Rzutnik multimedialny krótkiego pola do tabl.multim z uchwytem 13. Komputer multimedialny do sterowania zestawu tabl.multim.+rzutnik 14. Zakup materiałow dla uczestników: teczka na książkę i ćwicznia, zeszyt, długopis, pendrive 8GB Zadanie 2 - Realizacja kursów e-learningowych 15. Edycja 1: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowej na czas szkolenia dwu modułowego(2 semestry ) 16. Edycja 1: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (240 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) 17. Edycja 2: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowejna czas szkolenia dwu modułowego (2 semestry ) 18. Edycja 2: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (300 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 0, ,00 zł NIE NIE NIE NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE NIE NIE osoba 60, ,00 zł NIE NIE NIE NIE test 305,00 25,00 zł 7 625,00 zł 3. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 19. NIE NIE NIE NIE 0,00 4. Zadanie - Zarządzanie projektem ,00 zł 20. Koordynator/K projektu (Nota obciążeniowa) 100 h/m-c NIE NIE NIE NIE miesiąc 10, Asystent/ka (umowa o pracę na 1/2 etatu) NIE NIE NIE NIE miesiąc 10, Zakup szafki do przechowywania dokumentacji projektu 23. Zakup artykułu sponsorowanego w lokalnej prasie WYDRUK PRÓBNY ,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 1, Druk materiałów promocyjnych - ulotek NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Druk materiałów promocyjnych - plakatów NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Koszty mailingu terytorialnego NIE NIE NIE NIE sztuka 4,00 143,50 zł 574,00 zł TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

18 27. Komputer dla asystenta z oprogramowanie (MS Office) KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE ,45 zł w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem TAK 9,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną i pomoc de minimis Wkład prywatny WYDRUK PRÓBNY 0,00 % 0,00 % ,45 zł Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

19 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Zadanie 1 - Szkolenie j. angielski biznesowy 1. Edycja 1:Zakup testów LSA (zakup 48 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 2. Edycja 1: Zakup materiałów dla uczestników (48 komplety, książka+ćw. x 100zł/komplet) 3. Edycja 1: Zakup i-packa do kursu New English File 4. Edycja 1: Szkolenia j. ang. biznesowego dwumodułowe (4 grupy x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 5. Edycja 1: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 48 UP) 6. Edycja 1:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC(umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup 7. Edycja 2: Zakup testów LSA (zakup 60 testów dla UP+ 5 dla osób z listy rezerwowej testów) 8. Edycja 2: Szkolenie j. ang. biznesowego dwumodułowe (5 grup x 12osób x 60h/grupa x 2 moduły) 9. Edycja 2: Koszt certyfikatu TOEIC (opłata za certyfikaty dla max 60 UP) 10. Edycja 2:Wynagrodzenie uprawnionego egzaminatora TOEIC (umowa cyw.-prawna): 3h/grupę x 6 grup Cross-financing Pomoc publiczna i pomoc de minimis Stawka jednostkowa Zadanie zlecone j.m. Liczba 2015 Cena jednost. Łącznie ,80 zł NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE NIE NIE komplet 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE TAK NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE certyfikat 0,00 NIE NIE NIE NIE godzina 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE TAK NIE osoba 60,00 482,00 zł NIE NIE NIE NIE certyfikat 60,00 375,00 zł ,00 zł ,00 zł NIE NIE NIE NIE godzina 15, Tablica multimedialna TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji:

20 12. Rzutnik multimedialny krótkiego pola do tabl.multim z uchwytem 13. Komputer multimedialny do sterowania zestawu tabl.multim.+rzutnik 14. Zakup materiałow dla uczestników: teczka na książkę i ćwicznia, zeszyt, długopis, pendrive 8GB Zadanie 2 - Realizacja kursów e-learningowych 15. Edycja 1: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowej na czas szkolenia dwu modułowego(2 semestry ) 16. Edycja 1: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (240 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) 17. Edycja 2: Dzierżawa specjalistycznej platformy elearningowejna czas szkolenia dwu modułowego (2 semestry ) 18. Edycja 2: Zakup testów TOEIC ONLINE PRACTICE (300 testów (5 test./up) do rekrutacji i monitoringu postępów dydakt. + 5 dla os. z listy rezerw. ) TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE NIE NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 NIE NIE NIE NIE osoba 0,00 NIE NIE NIE NIE test 0,00 3. Zadanie - Współpraca ponadnarodowa 19. NIE NIE NIE NIE 0,00 4. Zadanie - Zarządzanie projektem Koordynator/K projektu (Nota obciążeniowa) 100 h/m-c NIE NIE NIE NIE miesiąc 6, ,00 zł 21. Asystent/ka (umowa o pracę na 1/2 etatu) NIE NIE NIE NIE miesiąc 6, Zakup szafki do przechowywania dokumentacji projektu 23. Zakup artykułu sponsorowanego w lokalnej prasie NIE NIE NIE NIE sztuka 0,00 NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Druk materiałów promocyjnych - ulotek NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Druk materiałów promocyjnych - plakatów NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Koszty mailingu terytorialnego NIE NIE NIE NIE sztuka 0, Komputer dla asystenta z oprogramowanie (MS Office) WYDRUK PRÓBNY TAK NIE NIE NIE sztuka 0,00 Suma kontrolna: FF88-566D A Wersja Generatora: 7.5 wersja publikacji: