Padaczka charakterystyka oraz metody leczenia

Transkrypt

1 Padaczka charakterystyka oraz metody leczenia Konferencja Warszawskiej Akademii Pediatrii: Padaczka czy można jej zapobiec? O najnowszych osiągnięciach w dziedzinie epileptologii i metodach leczenia, , Warszawa Autorzy: Małgorzata Łukawska, Kamila Saramak, Monika Słowińska Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Opiekun naukowy: prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak Definicja Napad padaczkowy jest to nagłe, przejściowe zaburzenie czynności mózgu wskutek nadmiernych i gwałtownych wyładowań elektrycznych w komórkach nerwowych. [4] Padaczka jest zaburzeniem czynności mózgu, które cechuje się trwałą skłonnością do napadów padaczkowych wraz z neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi następstwami tego stanu. [4] Zespół padaczkowy to zaburzenie o podłożu padaczkowym, na które składają się: charakterystyczny obraz kliniczny, często również określony przedział wiekowy, określone typy napadów oraz zmiany w EEG, objawy i choroby współwystępujące oraz sposób leczenia i odpowiedzi na leczenie, które mogą być odmienne od leczenia i odpowiedzi na leczenie w przypadku napadów nawet o takim samym charakterze, ale nie występujących w związku z zespołem padaczkowym. Według najnowszych kryteriów [5] padaczkę możemy rozpoznać w trzech następujących sytuacjach: 1) po wystąpieniu przynajmniej 2 nieprowokowanych (lub odruchowych) napadów padaczkowych w odstępie 24 godzin, 2) po wystąpieniu 1 nieprowokowanego (lub odruchowego) napadu padaczkowego u osoby z dużym ryzykiem wystąpienia kolejnych napadów (pacjenci ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu), 3) rozpoznanie zespołu padaczkowego. Padaczka jest chorobą przewlekłą, ale mówimy o jej ustąpieniu wówczas, gdy rozpoznany u pacjenta zespół padaczkowy jest związany z wiekiem, a wiek chorego przekroczył okres występowania napadów, lub gdy pacjent jest wolny od napadów od co najmniej 10 lat, w tym od co najmniej 5 lat nie przyjmuje leków przeciwpadaczkowych. [5]

2 Epidemiologia Padaczka jest częstą chorobą układu nerwowego na świecie choruje 50 milionów ludzi, a w Polsce 400 tysięcy. Szacowana zachorowalność na tę chorobę w populacji wynosi / rocznie [6], natomiast wyróżniamy dwie grupy wiekowe, w których jest ona zwiększona. Pierwszą stanowi populacja dziecięca, głównie do 5 roku życia, w której choruje 1%, natomiast drugi szczyt zachorowalności, powyżej 65 roku życia, jest spowodowany przede wszystkim zwiększoną częstością występowania chorób naczyniowych mózgu, m.in. udarów mózgu. W populacji dziecięcej padaczka jest najczęstszą chorobą układu nerwowego. Patogeneza czyli czym jest epileptogeneza Epileptogeneza jest to szereg procesów i zmian zachodzących w neuronach oraz sieciach neuronalnych, które rozpoczynają się w momencie zadziałania czynnika uszkadzającego na neurony, a następnie prowadzą, poprzez okres latentny, do zmian w funkcji neuronów i do wystąpienia klinicznych napadów padaczkowych i rozwoju padaczki. Jednakże zmiany epileptogenne zachodzące w neuronach nie kończą się z chwilą pierwszego napadu i rozwoju padaczki, lecz postępują dalej, przyczyniając się do pogłębiania i utrwalania zmian w funkcjonowaniu neuronów, sieci neuronalnych i całego mózgu. Wśród czynników inicjujących proces epileptogenezy wymienia się urazy okołoporodowe, infekcje ośrodkowego układu nerwowego, urazy czaszkowo-mózgowe, czynniki genetyczne (np. w stwardnieniu guzowatym), a także choroby naczyniowe takie jak udar. Epileptogeneza jest procesem dynamicznym, w trakcie którego dochodzi do przebudowy prawidłowych sieci neuronalnych w układy o zwiększonej pobudliwości, czyli ognisko padaczkowe [13]. Okres latentny miedzy uszkodzeniem mózgu a pierwszym napadem padaczkowym trwa często miesiące, a nawet lata [12]. Inicjacja i rozprzestrzenianie się napadu Napad padaczkowy rozpoczyna się w ognisku padaczkowym, będącym grupą neuronów generującą okresowo napadową czynność bioelektryczną w formie napadowych wyładowań depolaryzacyjnych (PDS - paroxysmal depolarization shift) wywołujących (po osiągnięciu pewnej "masy krytycznej neuronów", czyli hipersynchronizacji) kliniczny napad padaczkowy. PDS jest wynikiem gwałtownej depolaryzacji błon komórek nerwowych, czyli zmiany ich potencjału z -85 mv do 30 mv. W warunkach fizjologicznych podczas trwania potencjału czynnościowego, obserwuje się wypływ jonów potasu z komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co zapobiega nadmiernemu pobudzeniu.

3 Natomiast w warunkach patologicznych komórki glejowe tracą zdolności buforowania, co prowadzi do sumowania się wyładowań z większej ilości neuronów[6]. Patomechanizm napadów padaczkowych Na poziomie komórkowym i synaptycznym równowagę pomiędzy procesami hamującymi i pobudzającymi w OUN zapewniają dwa podstawowe elementy: przezbłonowe kanały jonowe oraz neuroprzekaźniki. Głównym neuroprzekaźnikiem pobudzającym w OUN, odpowiedzialnym za powstawanie postsynaptycznych potencjałów pobudzających( EPSP -excitatory postsynaptic potentials), jest kwas glutaminowy (Glu). Glutaminian wywołuje EPSP działając na receptory postsynaptyczne NMDA, AMPA i kainowe, uruchamiając napływ jonów Na + i Ca 2+ do wnętrza komórek i wywołując w ten sposób depolaryzację błon neuronalnych. Blokada receptorów NMDA i AMPA, wykorzystana przez niektóre leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat), hamuje nadmierną aktywność układu glutaminergicznego w padaczce. Z kolei kwas γ-aminomasłowy (GABA) pełni funkcję głównego neuroprzekaźnika o działaniu hamującym. Receptor GABA-A jest sprzężony z kanałem chlorkowym. Napływ jonów Cl - do komórek nerwowych prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów i zmniejszenia ich pobudliwości. Nasilenie przewodnictwa gabaergicznego to jeden z licznych mechanizmów działania kwasu walproinowego i główny mechanizm działania benzodiazepin. [8] Etiologia padaczki Padaczka może mieć różną etiologię, nie zawsze możliwą do wykrycia. W Tabeli 1 przedstawiono główne przyczyny padaczki u dzieci według podziału zgodnego z najnowszą Klasyfikacją padaczek i zespołów padaczkowych Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (The International League Against Epilepsy ILAE). Czynniki genetyczne są przyczyną niektórych padaczek dziecięcych, natomiast nie każda padaczka jest uwarunkowana genetycznie i dziedziczona. Jak już wspomniano w części Epidemiologia, ryzyko populacyjne wynosi 1% [3]. Gdy jedno z rodziców choruje na padaczkę ryzyko u potomstwa wynosi 4-8%, a gdy chorują oboje 30%. Znane są jednak zespoły padaczkowe, które mają określony sposób dziedziczenia, np. łagodna padaczka częściowa z iglicami w okolicy centralnoskroniowej (padaczka Rolanda) dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, a zespół MELAS jest chorobą mitochondrialną.

4 Padaczki o etiologii strukturalnej/metabolicznej obejmują grupę padaczek, w których napady padaczkowe są wtórne do uszkodzeń mózgu. Są one szczególnie często (66%) obserwowane u dzieci w 1. roku życia. Tabela 1. Przyczyny padaczki u dzieci. Na podstawie: Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska 2013 [3] Etiologia genetyczna Etiologia Nieznana etiologia strukturalna/metaboliczna Łagodna padaczka częściowa z Wady ośrodkowego układu Nie dające się potwierdzić iglicami w okolicy nerwowego obecnymi badaniami centralnoskroniowej (padaczka Dysplazje korowe genetycznymi i obrazowymi Rolanda) Bezzakrętowość podłoże genetyczne lub Agenezja i hipoplazja ciała strukturalne Zespół Dravet migdałowatego Dziecięca padaczka z napadami Guzy mózgu nieświadomości Oligodendroglioma Astrocytoma Łagodne rodzinne drgawki Toksyczne uszkodzenie mózgu niemowlęce Hiperbilirubinemia Płodowy zespół alkoholowy (FAS) Choroby spichrzeniowe Zespół MELAS Zaburzenia metaboliczne Fenyloketonuria Choroba syropu klonowego Stwardnienie guzowate Choroby zwyrodnieniowe układu Zespoły genetyczne nerwowego Zespół Angelmana Zespół Downa Typy napadów padaczkowych W tabeli 2 przedstawiona została najnowsza klasyfikacja napadów padaczkowych. Napady dzielimy na trzy typy, w zależności od lokalizacji obszaru, w którym napad zostaje zapoczątkowany. Napady uogólnione rozpoczynają się w obu półkulach jednocześnie, natomiast napady ogniskowe, jak sama nazwa wskazuje, mają swój początek w ognisku, w jednej półkuli mózgu. Trzecią kategorią są napady o nieznanym początku, w której wyróżniamy napady zgięciowe. Spośród napadów uogólnionych najbardziej znanymi (i często najbardziej kojarzonymi z napadami padaczkowymi) są napady toniczno-kloniczne (inaczej napady grand mal). [11] Charakteryzują się one występowaniem fazy tonicznej oraz fazy klonicznej. Faza toniczna, trwająca średnio około 10 sekund, zaczyna się krzykiem, zwanym płaczem padaczkowym. W trakcie tej fazy chory ma otwarte oczy, źrenice są rozszerzone, występuje szczękościsk oraz bezdech i wynikająca z tego sinica. Kończyny górne są w pozycji zgięciowej zgięte w stawie ramiennym, łokciowym, w nadgarstku oraz w stawach palców, natomiast kończyny dolne są w pozycji wyprostnej wyprostowane w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym. Pod koniec fazy tonicznej może dojść

5 do utraty kontroli nad zwieraczem pęcherza, rzadziej zwieraczem odbytu, i mimowolnego oddania moczu lub kału. Faza kloniczna trwa średnio około 1-2 minuty, występują drgawki uogólnione, naprzemienne pionowe ruchy gałek ocznych, tachykardia, źrenice są rozszerzone i niereagujące na światło, dochodzi także do przygryzienia języka. Po napadzie pacjent jest senny, splatany, nie pamięta całego zdarzenia (niepamięć wsteczna), skarży się na ból głowy i mięśni, często ma urazy, szczególnie głowy, które są spowodowane drgawkami uogólnionymi. Niezwykle ważnymi objawami, bezpośrednio wskazującymi na przebyty napad padaczkowy, są mimowolne oddanie moczu, przygryzienie języka oraz charakterystyczna senność ponapadowa. Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier 2012 Napady toniczne polegają na nagłym i utrzymującym się skurczu mięśni przebiegającym z utratą świadomości. Napady kloniczne charakteryzują się drgawkami uogólnionymi i zostały opisane w części o fazie klonicznej napadów toniczno-klonicznych. Napad nieświadomości (inaczej petit mal, absence) to krótkotrwała, trwająca kilka kilkadziesiąt sekund, utrata świadomości bez utraty przytomności. Napad zaczyna się nagle i równie nagle się kończy, pacjent zapatruje się w bliżej nieokreślony punkt i nie reaguje na uwagi osób z otoczenia. W trakcie napadu mogą wystąpić automatyzmy, czyli powtarzające się ruchy, np. cmokanie, oblizywanie ust, mruganie. Napady absence występują głównie u dzieci, m.in. w dziecięcej padaczce nieświadomości, w której mogą pojawiać się nawet do 200 razy na dobę. Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier 2012

6 Napady atoniczne są przeciwieństwem napadów tonicznych, tzn. dochodzi tu do krótkotrwałego, całkowitego zaniku napięcia mięśniowego może być ono uogólnione i prowadzić do upadku lub częściowe (np. opadnięcie głowy). Napady miokloniczne mają charakter nagłych, krótkotrwałych skurczów mięśniowych. Najczęściej występują w łagodnej młodzieńczej padaczce miokloniczne. Napady ogniskowe (dawniej napady częściowe) są bardzo zróżnicowaną grupą, a ich charakter jest zależny od tego, w którym płacie mózgu znajduje się ognisko padaczkorodne. Napady te mogę przebiegać bez zaburzeń świadomości i przytomności (dawniej napady częściowe proste) lub z takimi zaburzeniami (dawniej napady częściowe złożone). Każdy z obu tych typów napadu może rozprzestrzenić się z półkuli, w której się rozpoczął, na drugą półkulę mówimy wtedy o wtórnym uogólnieniu napadu ogniskowego. Napady z płata czołowego są to napady ruchowe, np. padaczka Jacksonowska, w której występuje marsz ruchów drgawkowych wzdłuż objętej napadem części ciała, automatyzmy ruchowe kończyn dolnych (np. ruchy pedałowania). Wartym podkreślenia jest fakt, że po napadzie z płata czołowego może wystąpić porażenie Todda jest to przemijające porażenie części ciała, w której wystąpił napad i mija po 2-48 godzinach, a z racji podobieństwa w obrazie klinicznym wymaga różnicowania z przemijającym atak niedokrwiennym mózgu (Transient Ischemic Attack - TIA). Napady z płata ciemieniowego mają charakter czuciowy, np. napadowe parestezje (mrowienie drętwienie) lub odczuwanie bólu. Napady z płata skroniowego są bardzo zróżnicowane, co wiąże się z wieloma funkcjami, jakie pełnią struktury w tym płacie. Pacjenci mogą odczuwać dyskomfort w nadbrzuszu, mogą mieć automatyzmy oralne (cmokanie, żucie, oblizywanie ust), omamy węchowe lub słuchowe, a nawet mogą wystąpić zaburzenia pamięci, takie jak deja vu ( to się już zdarzyło ), jamais vu ( poczucie obcości, nigdy niewidziane ) czy zaburzenia psychiczne, np. napady gniewu lub rozkoszy. Napady z płata potylicznego objawiają się w postaci różnego rodzaju zaburzeń widzenia, od omamów wzrokowych prostych (np. widzenie światła), złożonych (np. widzenie ludzi), zaburzenie widzenia rozmiarów (mikro-/makropsje) lub barw (achromatopsja) po napadową ślepotę.

7 Tabela 2. Klasyfikacja napadów padaczkowych [18] Napady toniczno-kloniczne (grand mal) Napady toniczne Napady uogólnione Napady kloniczne Napady atoniczne Napady miokloniczne Napady nieświadomości (petit mal, absence) Napady ogniskowe Napady ogniskowe z zaburzeniem przytomności lub świadomości Napady ogniskowe bez zaburzenia przytomności lub świadomości Napady ogniskowe przechodzące w obustronny napad Napady o nieznanym początku Napady zgięciowe (zespół Westa) Diagnostyka padaczki A. WYWIAD W rozpoznawaniu padaczki i klasyfikacji typu napadu kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad, uzyskany od chorego i świadków napadu. Bardzo pomocne jest nagranie jego przebiegu przez rodzinę pacjenta. [6,7]. Podczas zbierania wywiadu należy poruszyć zagadnienia takie jak: przebieg ciąży, porodu oraz rozwój dziecka występowanie drgawek gorączkowych, szczególnie drgawek złożonych przebyte urazy głowy, zwłaszcza urazy z utratą przytomności występowanie padaczki w rodzinie wiek pierwszego napadu dokładny opis napadu o o o o o o co wyzwala napad (brak snu lub sen, niepokój, okres okołomiesiączkowy u kobiet, alkohol, telewizja lub komputer)? w jakich okolicznościach występują napady? czy pacjent wie, że będzie miał napad? jak rozpoczyna się napad? jak przebiega napad? czy pacjent jest blady? czy zdarza mu się oddać mocz lub przygryźć język? czy ma zamknięte oczy? czy jest sztywny? czy występują drgawki? ile trwa napad? czy pacjent jest świadomy podczas napadu? co się dzieje po napadzie? czy pacjent śpi? czy może mówić? czy jest spokojny? czy jest splątany? jak często występują napady?

8 u kobiet - czy miesiączka ma wpływ na występowanie napadów? leki przyjmowane przez pacjenta, które mogą obniżać próg drgawkowy i środki antykoncepcyjne u kobiet B. BADANIA LABORATORYJNE Ponieważ wystąpienie napadu padaczkowego może być spowodowane odwracalnymi zaburzeniami elektrolitowymi, metabolicznymi czy infekcją, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, takich jak [10,12]: morfologia krwi obwodowej parametry stanu zapalnego stężenie glukozy we krwi parametry czynności wątroby i nerek poziom elektrolitów : Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ toksykologia krwi i moczu badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu infekcji OUN C. ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG) Podstawowym badaniem w diagnostyce padaczki jest EEG, rejestrujące czynność bioelektryczną mózgu z powierzchni czaszki. Niestety podczas rutynowego badania EEG rzadko udaje się zarejestrować napad padaczkowy, a międzynapadowy zapis EEG u chorych z padaczką może być prawidłowy. Rutynowy zapis trwa od 20 do 30 minut. Pacjent pozostaje w spoczynku, ale nie śpi. W celu prowokacji napadu jest poddawany hiperwentylacji oraz fotostymulacji. Ogromnym postępem w diagnostyce padaczki okazało się wprowadzenie długotrwałego monitorowania pacjenta, szczególnie wideo-eeg. Pozwala ono ocenić zjawiska bioelektryczne rozpoczynające napad i ich rozwój w powiązaniu z zachowaniem chorego. Monitorowanie pacjenta powyżej 24 godzin znacznie zwiększa prawdopodobieństwo uchwycenia incydentu padaczkowego. Równoczesna kontrola EKG, czynności oddechowej oraz EMG pozwala na różnicowanie padaczki m.in. z omdleniami, zaburzeniami rytmu, napadami lęku czy narkolepsją [7]. D. NEUROOBRAZOWANIE - TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA I JĄDROWY REZONANS MAGNETYCZNY Badanie MRI jest, według Komisji Neuroobrazowania Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej, preferowanym badaniem obrazowym wykonywanym w diagnostyce padaczki. Neuroobrazowanie wykonuje się w poszukiwaniu nieprawidłowości strukturalnych takich jak guzy czy malformacje naczyniowe po pierwszym napadzie padaczkowym. Badanie MRI należy powtórzyć w przypadku podejrzenia wolno rosnącego guza mózgu (skąpodrzewiaki, wyściółczaki), prowadzącego do padaczki lekoopornej. Ponadto ponowne wykonanie badania jest konieczne w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego i funkcji poznawczych pacjenta a także zwiększenia częstotliwości, intensywności lub zmiany charakteru napadów [7].

9 Różnicowanie napadów padaczkowych Napady padaczkowe mogą być jednym z objawów ostrego uszkodzenia mózgu wybrane przyczyny napadów padaczkowych zostały przedstawione w Tabeli 3. W przypadku objawowych napadów padaczkowych w wywiadzie pacjent może podać uraz głowy, zażycie substancji uzależniającej, rozpoznaną chorobę metaboliczną czy objawy infekcji z wysoką gorączką, które mogą wskazywać na drgawki gorączkowe lub infekcję ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu neurologicznym u pacjentów z guzem mózgu, krwawieniem śródczaszkowym lub infekcją ośrodkowego układu nerwowego można stwierdzić świeże objawy ogniskowe, których nie ma u chorych na padaczkę. Niezwykle istotne u pacjentów po napadzie padaczkowym jest wykluczenie hipoglikemii, która może być skutkiem zbyt intensywnej insulinoterapii u chorych z cukrzycą typu 1, choroby rozpoczynającej się w wieku wczesnoszkolnym. Napady padaczkowe wymagają również różnicowania ze stanami niepadaczowymi, które mają charakter epizodycznych, nawracających zaburzeń ruchu, zachowania lub świadomości, ale nie są związane ze zmianami czynności bioelektrycznej mózgu, gdyż nawet u 20-30% chorych są one rozpoznawane i leczone jak napady padaczkowe [7]. Przykłady stanów niepadaczkowych zostały podane w Tabeli 4. Należy zwrócić uwagę na okoliczności ich pojawienia, objawy towarzyszące, ewentualne czynniki spustowe i łagodzące, wywiad rodzinny. Tabela 3. Przyczyny objawowych napadów padaczkowych. Przyczyny objawowych napadów padaczkowych 1. Hipoglikemia 2. Hiponatremia 3. Gorączka (drgawki gorączkowe proste/złożone) 4. Uraz 5. Infekcje ośrodkowego układu nerwowego 6. Guzy mózgu 7. Krwawienia śródczaszkowe 8. Wrodzone choroby metaboliczne 9. Substancje uzależniające, np. alkohol, narkotyki Tabela 4. Stany napadowe niepadaczkowe wymagające różnicowania z napadami padaczkowymi. Napady niepadaczkowe 1. Napady afektywnego bezdechu, omdlenia blade 2. Refluks żołądkowo-przełykowe (zespół Sandifera) 3. Zaburzenia ruchowe: drżenia, tiki, napadowy kręcz szyi, napdowe dyskinezy, łagodne mioklonie przysenne 4. Onanizm dziecięcy 5. Lęki nocne, somnambulizm 6. Migrena 7. Omdlenie wazowagalne, kardiogenne 8. Łagodne napadowe zawroty głowy 9. Zespół hiperwentylacji 10. Tężyczka 11. Napady rzekomopadaczkowe (psychogenne)

10 Wpływ napadów na rozwój dziecka Rozwój ośrodkowego układu nerwowego jest szybki w pierwszych latach życia, dzięki czemu mózg ma wtedy zdolność do reorganizacji wokół uszkodzonych obszarów i złagodzenia następstw uszkodzenia, ale jednocześnie oddziałuje to negatywnie na proces dojrzewania. Wpływ padaczki na rozwój dziecka, w tym na funkcje poznawcze (spostrzeganie, ruch i działanie, pamięć, mowa, uwaga, myślenie niewerbalne i werbalne), ma wieloczynnikowe podłoże. Najważniejszymi czynnikami są: Choroba podstawowa leżąca u podstaw padaczki, Przebieg padaczki: Wiek ujawnienia się choroby, Rodzaj i częstość napadów, Wzorzec i nasilenie zmian w zapisie elektroencefalograficznym (EEG), typ zespołu padaczkowego, Czas trwania choroby, długość okresów beznapadowych, długość okresów z częstymi napadami, Wpływ leków przeciwpadaczkowych. [3] U dzieci z padaczką w porównaniu z grupą kontrolną częściej stwierdza się deficyty uwagi, zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi (attention-deficit hyperactivity disorder ADHD), różne wzorce zaburzeń pamięci, problemy językowe, m.in. z generowaniem i rozumieniem mowy, przetwarzaniem fonologicznym oraz fluencją słowną. Pacjenci ci są w związku z tym w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia trudności z uczeniem się. [15] Leczenie: Zaburzenia czynności elektrycznej neuronów, które mają miejsce podczas napadów padaczkowych, istotnie wpływają na funkcjonowanie i rozwój mózgu, będąc często przyczyną pogorszenia funkcji intelektualnych i upośledzenia umysłowego. Dlatego tak istotne znaczenie ma jak najwcześniejsze wprowadzenie leczenia przeciwpadaczkowego dla zapewnienia prawidłowego rozwoju dziecka i zmniejszenia ryzyka opóźnienia umysłowego. Przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia kluczowe znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie i zakwalifikowanie napadów, co warunkuje również wybór odpowiedniego leku przeciwpadaczkowego. W tabeli 5. przedstawiono zastosowanie wybranych leków przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów napadów padaczkowych.

11 Tabela 5. Zastosowanie wybranych leków przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów napadów padaczkowych. Na podstawie Steinborn B. i wsp. (2013) [16] w modyfikacji własnej Rodzaj napadów Lek przeciwpadaczkowy Dodatkowe wskazania/informacje Napady częściowe proste lub złożone Napady częściowe wtórnie uogólnione Napady uogólnione Toniczno-kloniczne (TSC) Nieświadomości Karbamazepina Okskarbamazepina Kwas walproinowy Topiramat Lewetiracetam Lamotrygina Wigabatryna Gabapentyna Fenytoina Zonisamid Tiagabina Okskarbamazepina Kwas walproinowy Topiramat Lewetiracetam Wigabatryna Gabapentyna Zonisamid Tiagabina kwas walproinowy Karbamazepina Topiramat Lewetiracetam Lamotrygina Fenytoina Zonisamid Kwas walproinowy Lamotrygina u dzieci > 6 rż napady oporne na leczenie do 12 rż w monoterapii > 16 rż napady oporne na leczenie w politerapii u dzieci > 6 rż w monoterapii u dzieci > 12 rż w politerapii napadów opornych > 12 rż napady oporne na leczenie do 12 rż w monoterapii > 16 rż napady oporne na leczenie w politerapii u dzieci > 6 rż w monoterapii u dzieci > 12 rż w politerapii napadów opornych > 12 rż monoterapia > 6 rż terapia dodana

12 Etosuksymid Kwas walproinowy Miokloniczne Lewetiracetam Topiramat z. Lennoxa- Gestauta Kwas walproinowy Lamotrygina Topiramat Kwas walproinowy Atoniczne Lamotrygina Topiramat Leczenie należy dostosować indywidualnie do pacjenta. Ważne jest jednak przestrzeganie podstawowych zasad podczas rozpoczynania i prowadzenia leczenia: 1. Leczenie rozpoczyna się od jednego leku przeciwpadaczkowego 2. Zazwyczaj (zwłaszcza u dzieci) lek wprowadza się powoli, zaczynając od małych dawek i stopniowo je zwiększając aż do całkowitej założonej dawki (2-4 tygodni w zależności od leku) 3. Ocenę skuteczności leczenia należy przeprowadzić 2-4 tygodnie po osiągnięciu dawki całkowitej (w zależności od rodzaju i częstości napadów przed leczeniem). W ocenie częstości napadów może być przydatne prowadzenie tzw. dzienniczka napadów 4. W przypadku braku należytej kontroli napadów należy zwiększyć dawkę leku do dawki maksymalnej lub do wystąpienia objawów ubocznych leku. 5. W przypadku braku jakiejkolwiek poprawy zamienia się dotychczasowy lek na inny, pamiętając, aby w pierwszej kolejności zacząć wprowadzać nowy lek, a następnie stopniowo odstawiać poprzedni. W przypadku częściowej poprawy należy rozważyć dodanie drugiego leku przeciwpadaczkowego. 6. U pacjentów pediatrycznych należy pamiętać o konieczności zwiększania dawki u pacjentów pediatrycznych wraz z przyrostem masy ciała. Przy doborze leków przeciwpadaczkowych bierze się pod uwagę ich powinowactwo do określonych typów napadów padaczkowych oraz w przypadku łączenia leków ich powinowactwo do receptorów. Zazwyczaj dobiera się leki o odmiennych mechanizmach działania. W tabeli 6 przedstawiono wybrane leki przeciwpadaczkowe wraz z mechanizmem działania.

13 Tabela 6. Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych na podstawie Rosati et al. (2015) w modyfikacji własnej. [14] Lek przeciwpadaczkowy Bloker kanału sodowego Bloker kanału wapniowego Wzmocnienie działania GABA Bloker receptora glutaminianowego Inne Benzodiazepiny (np. klobazam (CLB), klonazepam (CZP)) Etosuksymid (ETS) Felbamat (FBM) +/ (NMDA) Fenobarbital (PB) Fenytoina (PHT) Gabapentyna (GPT) Karbamazepina (CBZ) Kwas walproinowy (VPA) Lamotrygina (LTG) Levetiracetam (LEV)???? SV2A Octan eslikarbazepiny (ESL) Okskarbazepina (OXC) Primidon Rufinamid (RUF) Tiagabina (TGB) Topiramat (TPM) (AMPA) Wigabatryna (GVG) Zonisamid (ZNS) W przeciwieństwie do pacjentów dorosłych, należy również pamiętać o konieczności zwiększania dawkek leków wraz z przyrostem masy ciała dziecka, co związane jest również z częstszymi kontrolami, wymagających niekiedy oznaczania poziomu leku w surowicy, dla zapewniania optymalnej ochrony. Dawki leków w przeliczeniu na kg masy ciała przedstawiono w tabeli 7.

14 Tabela 7. Dawki leków przeciwpadaczkowych w przeliczeniu na kg masy ciała/dobę. Na podstawie Rosati et al. (2015) [14] Lek przeciwpadaczkowy Klobazam (CLB) Dawka doustna (mg/kg/dobę) (max. 30 mg/dobę) Klonazepam (CZP) 3-6 Etosuksymid (ETS) Felbamat (FBM) Fenobarbital (PB) Fenytoina (PHT) 3 5 < 5 rż 2 3 > 5 rż 8 10 < 3 rż 4 7 > 3 rż Gabapentyna (GPT) Karbamazepina (CBZ) Kwas walproinowy (VPA) Lamotrygina (LTG) 5-15 (+ leki przyspieszające metabolizm LTG) 1 3 ( + VPA) 1 5 (+ VPA i leki przyspieszające metabolizm LTG) Levetiracetam (LEV) Octan eslikarbazepiny (ESL) (dorośli) Okskarbazepina (OXC) Rufinamid (RUF) Tiagabina (TGB) Topiramat (TPM) 4-6 Wigabatryna (GVG) w zespole Westa Zonisamid (ZNS) 4-12 Poza lekami przeciwpadaczkowymi istnieją również inne metody leczenia padaczki. Jedną z nich jest dieta ketogenna (DK). [2] Jest to jedna z ogólnie uznanych, niefarmakologicznych metod leczenia padaczki. Dieta charakteryzuje się wysoką zawartością tłuszczu, niską zawartością węglowodanów oraz prawidłową dla wieku ilością białka. Określa się również tzw. proporcję ketogenną, czyli wagowy stosunek tłuszczu do łącznej ilości białek i węglowodanów (4:1, 3:1, 2:1). Mechanizm działania diety ketogennej nie jest do końca wyjaśniony. Zwiększenie zawartości tłuszczu w diecie wraz z jednoczesnym zmniejszeniem ilości węglowodanów skutkuje zmianą metabolizmu organizmu na stan podobny do tego, który obecny jest w czasie głodzenia. W DK

15 zdecydowana większość uzyskiwanej energii pochodzi z tłuszczów, z których powstają ciała ketonowe włączane następnie do cyklu Krebsa. Na efekt przeciwdrgawkowy składa się z pewnością wiele procesów związanych ze zmianą przemian biologicznych w obrębie neuronów. Dietę ketogenną można stosować w każdym wieku oraz we wszystkich rodzajach napadów z wyjątkiem objawowych, możliwych do leczenia neurochirurgicznego. Można ją stosować także łącznie z lekami przeciwpadaczkowymi. Warunkiem skuteczności leczenia jest dobra współpraca z rodzicami i przestrzeganie zaleceń. U wielu pacjentów DK zmniejsza liczbę napadów, poprawia ogólne funkcjonowanie, koncentrację, zachowanie, sen. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania DK są niektóre choroby metaboliczne, choroby wątroby, kamica dróg żółciowych, kamica nerkowa, rodzinna hiperlipidemia, niewyjaśniona hipoglikemia. Dieta ketogenna powinna być stosowana przez okres co najmniej 3 6 miesięcy, a przy zadowalających efektach leczenie powinno trwać przynajmniej 2 lata. Wycofywanie diety powinno się odbywać stopniowo. Nawrót napadów po odstawieniu DK obserwowany jest u ok. 20% pacjentów. W niektórych przypadkach, w których napady padaczkowe związane są z występowaniem dobrze zlokalizowanych zmian strukturalnych w mózgu (zmiany epileptogenne), dobre wyniki leczenia można uzyskać przez zastosowanie metod neurochirurgicznych. [1,17] Jednymi z najczęściej leczonych chirurgicznie padaczek są: Padaczka z przyśrodkowej części skroni (MTLE) Padaczka z napadami połowiczymi i hemiplegią (HHE) Hamartoma podwzgórza z napadami śmiechu (HH) Zespół Rasmussena Padaczki związane ze zmianami strukturalnymi takimi jak: o Dysplazje korowe o Zmiany strukturalne w przebiegu zespołów nerwowo-skórnych (stwardnienie guzowate, z. Sturge a - Webera) o Guzy i naczyniaki o Zmiany pourazowe Do metod stosowanych w ramach neurochirurgicznego leczenia padaczki należą: Resekcja obszaru mózgu, w którym znajduje się padaczkorodna zmiana Lobektomia Hemisferektomia Całkowite lub częściowe przecięcie ciała modzelowatego (komisurotomia) Mnogie nacięcia kory mózgu Ablacja stereotaktyczna zmian epileptogennych Stymulacja nerwu błędnego (VNS) [9] - w Unii Europejskiej jest stosowana jako leczenie dodatkowe, wyłącznie u pacjentów z padaczką lekooporną. Stymulujący prąd, docierający do

16 mózgowia przez nerw błędny, powodując zmianę w stężeniu neurotransmiterów, co bezpośrednio zmienia zapis EEG, przyczynia się do zmniejszenia liczby napadów, poprawia czynności poznawcze oraz mózgowy przepływ krwi. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do VNS, choć u pacjentów z głęboką niepełnosprawnością umysłową, przejawiających cechy autoagresji, może dojść do uszkodzenia elektrody. Implantacja VNS nie ogranicza codziennego funkcjonowania pacjenta. Podczas badań MRI zaleca się czasowe wyłączenie urządzenia. Piśmiennictwo: 1. Cosgrove GR, Cole AJ, Surgical treatment of epilepsy. Department of Neurosurgery at Massachusetts General Hospital, 2. Dudzińska M. Dieta ketogenna w leczeniu padaczki u dzieci. Standardy postępowania diagnostycznoterapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B., BiFolium 2015; Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska Fisher RS, van Emie Boas W, Blume W, et al.: Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by International League against epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsy 2005;46(4): Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al.: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55(4): Jędrzejczak J. Padaczka. Wyd. Czelej Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M. Padaczka. Diagnostyka różnicowa padaczkowych i niepadaczkowych incydentów napadowych. Wyd. PZWL Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M., Szczudlik A. Padaczka. Tom1 Wyd. Termedia Kuczyński D, Stymulator nerwu błędnego w leczeniu padaczki lekoopornej. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B., BiFolium 2015, s Krumholz A. et al. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidencebased review). Neurology Lindsay K. W., Bone I., Fuller G.: Neurologia i neurochirurgia, tłum. Buraczyńska K., Jaworski J., red. Kozubski W., Elsevier 2010, s Lowenstein D. Seizures and Epilepsy w Harrison's Neurology in Clinical Medicine. McGraw-Hill Pitkänen A, Lukasiuk K. Mechanisms of epileptogenesis and potential treatment targets. Lancet Neurol Feb;10(2): Rosati A. i wsp.: Antiepileptic Drug Treatment in Children with Epilepsy. CNS Drugs (2015) 29: Schachter S, Holmes GL, Trenie DGA, Padaczka aspekty behawioralne w teorii i praktyce. Pod red. Jóźwiak S, Czelej 2009; Steinborn B. i wsp.: Padaczka wieku rozwojowego. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży. wyd. BiFolium 2013; Tatum WO, Benbadis SR, Vale FL, The Neurosurgical Treatment of Epilepsy. Arch Fam Med. 2000;9: Turaj W, Omówienie zmian dotyczących terminologii i podstaw teoretycznych klasyfikacji napadów padaczkowych i padaczek International League Against Epilepsy, Medycyna Praktyczna Neurologia 2010;6(6): 8-12.