Obecne poglądy dotyczące leczenia amputacyjnego chorób miazgi zębów mlecznych

Transkrypt

1 230 K. Herman, J. Składnik-Jankowska, K. Fita ten bywa często traktowany jako tymczasowy: po dotworzeniu korzenia poleca się klasyczne leczenie kanałowe [1]. Obecnie pulpotomia jest wykonywana najczęściej w mlecznych zębach trzonowych. Można to uzasadnić trudnościami w prawidłowym opracowaniu i wypełnieniu skomplikowanego często systemu kanałów, obawą przed uszkodzeniem zawiązka zęba stałego, a także względnie krótkim okresem przebywania zębów mlecznych w jamie ustnej. Standardem postępowania jest leczenie biologiczne, wymagające wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym, a wszystkie metody zaopatrzenia miazgi kanałowej mają na celu zachowanie jej żywotności. Jedynie formoprace poglądowe Dent. Med. Probl. 2010, 47, 2, ISSN X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Katarzyna Herman, Justyna Składnik-Jankowska, Katarzyna Fita Obecne poglądy dotyczące leczenia amputacyjnego chorób miazgi zębów mlecznych Current View on Pulpotomy in Primary Teeth Pulp Diseases Treatment Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono standardy postępowania, wskazania i przeciwwskazania do zabiegu pulpotomii zębów mlecznych. Opisano różne metody zaopatrzenia miazgi kanałowej i zanalizowano wyniki leczenia. Omówiono także kryteria oceny skuteczności klinicznej i radiologicznej wykonanych zabiegów. Obecnie w metodzie amputacji istnieje wiele środków do zaopatrzenia miazgi zębów mlecznych mogących być alternatywą dla formokrezolu. Skuteczność siarczanu żelaza, aldehydu glutarowego, MTA, amputacji elektrokoagulacyjnej czy laserowej była zbliżona do formokrezolu. Najmniej satysfakcjonujące wyniki uzyskiwano po stosowaniu wodorotlenku wapnia. Należy jednak podkreślić, że sukces leczenia zależy w dużej mierze od trafnej diagnozy stanu miazgi, gdyż wyżej wymienione metody są przeznaczone prawie wyłącznie do leczenia biologicznego (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 2, ). Słowa kluczowe: zęby mleczne, leczenie endodontyczne, pulpotomia. Abstract The authors present the current approach, indications for and contraindications against primary tooth pulpotomy. They provide descriptions of various methods of pulpotomy and analyze their effects. Criteria of clinical and radiological effectiveness are taken into account. The review of publications shows that there is a number of methods which can be an alternative to formocresol use. The effectiveness of ferric sulfate, glutaraldehyde, MTA, electrosurgical and laser pulpotomy is similar to that of formocresol. The worst effectiveness is achieved with calcium hydroxide. It should be noted that treatment success is to a large extent dependent on the accurate diagnosis of the state of pulpa as the above mentioned methods are almost exclusively intended for biological treatment (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 2, ). Key words: primary teeth, endodontic treatment, pulpotomy. Zabieg pulpotomii (amputacji) polegający na usunięciu miazgi komorowej z pozostawieniem i zapatrzeniem miazgi w kanałach, niegdyś często stosowany w endodoncji, obecnie ma ograniczone wskazania. Nie poleca się go w zębach stałych dojrzałych, gdyż standardem stało się wyłuszczenie miazgi z kanałów i szczelne ich wypełnienie. Takie postępowanie daje zdecydowanie lepsze rezultaty i zmniejsza ryzyko powikłań w postaci zakażenia miazgi kanałowej, a w konsekwencji rozszerzenia się stanu zapalnego na tkanki okołowierzchołkowe. W zębach stałych z niezakończonym rozwojem korzenia istnieją pewne ograniczone wskazania do wykonania amputacji przyżyciowej. Zabieg

2 Pulpotomia zębów mlecznych 231 krezol i aldehyd glutarowy częściowo mumifikują tkankę, ale i w tych przypadkach część miazgi pozostaje żywa. W związku z powyższym do zabiegu kwalifikuje się przypadki odwracalnych bezobjawowych zapaleń miazgi wg podziału Barańskiej-Gachowskiej, tzn. zęby z próchnicowym lub mechanicznym obnażeniem miazgi bez patologicznych objawów klinicznych, takich jak: bóle samoistne, obrzęk, przetoka, nieprawidłowa reakcja na testy żywotności i opukiwanie, przedłużone krwawienie lub wysięk ropny z miazgi, zmiany w obrazie RTG. Jeżeli planowane jest użycie formokrezolu lub aldehydu glutarowego, dodatkowo można zakwalifikować niektóre przypadki zapalenia nieodwracalnego, mianowicie zęby z żywą miazgą będące przyczyną bólów samoistnych oraz obfite krwawienie z obnażonej miazgi komorowej lub kikutów miazgi kanałowej. Wysięk ropny, brak lub słabe krwawienie są przeciwwskazaniem do leczenia amputacyjnego, gdyż przemawiają za ogniskami martwicy [1]. W kwalifikacji zębów do zabiegu należy uwzględnić także etap rozwoju korzenia. Fizjologiczna resorpcja nie może przekraczać 2/3 jego długości, gdyż zachodzące w późniejszym okresie zmiany degeneracyjne miazgi uniemożliwiają leczenie biologiczne. Ważna jest również ocena możliwości rekonstrukcji twardych tkanek zęba. Należy podkreślić, że amputację przyżyciową można wykonać tylko u dzieci ogólnie zdrowych, współpracujących z lekarzem i akceptujących znieczulenie miejscowe. Procedura zabiegu jest jednakowa niezależnie od tego, jaki środek zostanie użyty do zaopatrzenia miazgi. Obejmuje ona: podanie znieczulenia miejscowego, usunięcie miazgi kanałowej wiertłem diamentowym, różyczkowym lub ekskawatorem, zatamowanie krwawienia sterylnymi kulkami z waty, zaopatrzenie miazgi wybranym sposobem, przykrycie dna komory tlenkiem cynku z eugenolem i wypełnienie ubytku. Ważne są okresowe kontrole kliniczne i radiologiczne stanu leczonego zęba. Za sukces kliniczny leczenia uważa się brak dolegliwości bólowych, obrzęku, przetoki, brak reakcji na opukiwanie i badanie palpacyjne oraz prawidłową ruchomość zęba. O sukcesie radiologicznym można mówić w przypadku prawidłowego obrazu tkanek otaczających ząb oraz niezaburzonego procesu resorpcji fizjologicznej korzenia. Obecnie dyskutuje się nad problemem optymalnego zaopatrzenia miazgi kanałowej. Idealny środek powinien działać antybakteryjnie, być biokompatybilny, nietoksyczny dla organizmu, korzystnie wpływać na miazgę korzeniową i nie zaburzać procesu resorpcji fizjologicznej korzenia [2]. Sonmez [2] wyróżnia trzy rodzaje działania preparatów: mummification mumifikacja (np. formokrezol), preservation zachowanie żywotności (np. siarczan żelaza), regeneration regeneracja (np. wodorotlenek wapnia, MTA). Poniżej zostanie przedstawiona charakterystyka środków stosowanych obecnie do zaopatrzenia miazgi korzeniowej zębów mlecznych po amputacji. Formokrezol wprowadzony przez Buckleya w 1904 r. jest najstarszym, klasycznym lekiem używanym w pulpotomii i do niego porównuje się skuteczność innych środków. W jego skład wchodzą: formaldehyd (19%), trójkrezol (35%), gliceryna (15%), woda (31%). Obecnie zaleca się rozcieńczanie preparatu w stosunku 1:5. Ma on silne właściwości bakteriobójcze i mumifikujące. Utrwalenie tkanki najsilniejsze jest w warstwie okołokoronowej, pod nią występuje obszar przewlekłego zapalenia, a w okolicy okołowierzchołkowej miazga pozostaje żywa i zdrowa [1, 3]. Preparat ten może być stosowany w leczeniu odwracalnych bezobjawowych zapaleń miazgi (metoda jednoseansowa: watka nasączona formokrezolem pozostaje w komorze przez 5 minut), jak również niektórych postaci zapaleń nieodwracalnych omówionych powyżej (metoda dwuseansowa: formokrezol pozostaje w komorze przez 5 7 dni w celu głębszej mumifikacji i odkażenia tkanki). Skuteczność metody dwuseansowej jest mniejsza ze względu na bardziej zaawansowane stany zapalne w miazdze. Zaletą formokrezolu jest dowiedziona w licznych badaniach bardzo duża skuteczność kliniczna: powyżej 90% nawet po kilkunastu miesiącach obserwacji [4 6]. Kontrowersje budzą natomiast jego właściwości mutagenne, rakotwórcze i alergizujące. Dotychczas nie udowodniono jednoznacznie szkodliwego ogólnoustrojowego oddziaływania formokrezolu stosowanego w leczeniu zębów mlecznych. Zarzar et al. [7] oceniali jego wpływ na limfocyty w krwi pobranej od dzieci leczonych metodą formokrezolową. Nie stwierdzili wprawdzie statystycznie istotnych zmian mutacyjnych w badanych komórkach, ale sugerują przeprowadzenie dalszych badań w tym kierunku, gdyż w jednym przypadku zaobserwowali aberracje chromosomów po aplikacji formokrezolu. Uznanie w 2004 r. przez WHO formaldehydu za środek rakotwórczy jest dodatkowym impulsem do zachowania ostrożności w stosowaniu tego preparatu u młodocianych pacjentów i wybierania alternatywnych metod leczenia. Jedną z nich może być zastosowanie 2 4% aldehydu glutarowego. Jego działanie jest analogiczne do formokrezolu, z tym że mumifikacja tkanki jest bardziej intensywna, ale następuje na mniejszej głębokości. W minimalnym stopniu przenika do tkanek okołowierzchołkowych, stąd

3 232 K. Herman, J. Składnik-Jankowska, K. Fita toksyczność jest niewielka. Skuteczność kliniczna obu omawianych preparatów jest porównywalna [1, 8 10]. Wskazania do zastosowania oraz sposób przeprowadzenia zabiegu z wykorzystaniem aldehydu glutarowego jest taki sam jak w przypadku formokrezolu. Wodorotlenek wapnia Ca(OH) 2 jest środkiem stosowanym od wielu lat w leczeniu biologicznym ze względu na właściwości przeciwbakteryjne i odontotropowe. W terapii zębów mlecznych zaobserwowano jednak gorsze wyniki leczenia niż w przypadku zębów stałych, zwłaszcza z niezakończonym rozwojem korzenia [1]. Częstym powikłaniem jest resorpcja wewnętrzna korzenia [2, 6, 11]. Przyczyną może być zbyt wysokie ph preparatów nietwardniejących. Stąd niektórzy polecają stosowanie twardniejących past jako mniej drażniących miazgę zębów mlecznych [1]. Istotne jest również dokładne usunięcie skrzepów krwi po amputacji, gdyż mogą być przyczyną stanu zapalnego. Uniemożliwiają one także bezpośredni kontakt wodorotlenku wapnia z miazgą, co jak wiadomo jest warunkiem koniecznym skutecznego działania tego leku [2]. Z badań Huth et al. wynika istotny statystycznie niższy odsetek pozytywnych wyników leczenia wodorotlenkiem wapnia w porównaniu z formokrezolem po 24 miesiącach obserwacji [6]. Dane uzyskane przez innych autorów są podobne, choć w większości różnice między skutecznością formokrezolu a wodorotlenku wapnia nie były statystycznie istotne [2, ] (tab. 1). Alternatywą dla wodorotlenku wapnia jest preparat ProRoot MTA firmy Dentsply. Jest to konglomerat mineralnych trójtlenków o wysokim ph rzędu 12,5. Podobnie jak Ca(OH) 2 ma właściwości odontotropowe i przeciwbakteryjne, jest biokompatybilny i nieresorbowalny [14, 15]. Tworzy szczelne opatrunki, zapobiegając mikroprzeciekowi bakteryjnemu. Po jego stosowaniu rzadziej obserwowano resorbcję wewnętrzną [12, 16]. Salako et al. w badaniach histopatologicznych stwierdzili najlepszą reakcję miazgi na MTA (wytworzenie mostu zębinowego, niewielki odczyn zapalny) w porównaniu z formokrezolem, siarczanem żelaza i bioaktywnym szkłem [14]. W świetle wielu doniesień MTA wydaje się najlepszym obecnie preparatem do zaopatrzenia miazgi [2, 4, 5, 11, 14, 16 18]. Wyniki leczenia są zbliżone do formokrezolu, a niejednokrotnie na- Tabela 1. Skuteczność amputacji przyżyciowej z użyciem (CaOH) 2 w porównaniu z formokrezolem Table 1. Effectiveness of Ca(OH) 2 vs. formocresol in vital pulpotomy Ca(OH) 2 formokrezol Ca(OH) 2 formokrezol Sonmez et al. (2008) [2] Huth et al. (2005) [6] Markovic et al. (2005) [12] Waterhouse et al. (2000) [13] Moretti et al. (2008) [11] p < 0,05. p < Tabela 2. Skuteczność amputacji przyżyciowej z użyciem MTA w porównaniu z formokrezolem Table 2. Effectiveness of MTA vs. formocresol in vital pulpotomy MTA formokrezol MTA formokrezol Sonmez et al. (2008) [2] Eidelmann et al. (2001) [4] Noorollahian (2008) [5] Farsi (2005) [18] Moretti et al. (2008) [11] p < 0,05. p < 0.05.

4 Pulpotomia zębów mlecznych 233 wet lepsze (tab. 2). Wadą MTA jest wysoka cena oraz konieczność leczenia dwuetapowego (czas wiązania wynosi 4 6 godzin i dopiero po tym czasie jest możliwe wypełnienie ostateczne). Tańszym od MTA środkiem polecanym obecnie w leczeniu amputacyjnym jest siarczan żelaza. W przeciwieństwie do wodorotlenku wapnia i MTA nie ma właściwości odontotropowych ani odkażających. Wykazuje działanie hemostatyczne: w kontakcie z krwią tworzy kompleksy białkowo- -siarczanowe zamykające ujścia naczyń krwionośnych. Jego zaletą jest szybka i łatwa aplikacja: preparat wciera się przez s w kikuty miazgi; po wypłukaniu skrzepów krwi wodą dno komory przykrywa się tlenkiem cynku z eugenolem i zakłada wypełnienie ostateczne. W badaniach klinicznych nie wykazano istotnych różnic w wynikach leczenia siarczanem żelaza i formokrezolem [2, 6, 19] [tab. 3]. Oprócz omówionych powyżej sposobów zaopatrywania miazgi kanałowej, stosuje się obecnie metody niefarmakologiczne, wśród których można wyróżnić amputację elektrokoagulacyjną oraz laserową. W przypadku elektrokoagulacji, podobnie jak podczas stosowania siarczanu żelaza, rezultatem zabiegu jest wyłącznie dobra hemostaza bez działania odontotropowego czy odkażającego. Zaletą tej metody jest łatwość wykonania, wadami natomiast niebezpieczeństwo przegrzania tkanek i konieczność posiadania odpowiedniej aparatury. Aby uniknąć przegrzania, poleca się wprowadzenie elektrody ok. 1 2 mm nad powierzchnię kikuta i uaktywnienie na 1 s, a następnie odczekanie s. Po ochłodzeniu tkanek można przystąpić do koagulacji następnego kikuta. Jeżeli krwawienie nie zostało zatamowane, zabieg można powtórzyć maksymalnie trzy razy, pamiętając o kilkunastosekundowych przerwach [20]. W świetle dostępnych danych skuteczność tej metody jest zbliżona do amputacji formokrezolowej [20, 21] (tab. 4). W przypadku stosowania laserów wysokoenergetycznych oczekuje się nie tylko szybkiej hemostazy (jak podczas elektrokoagulacji), ale również wyjałowienia i stymulacji odnowy tkanki miazgowej [1, 22 24]. Toomarian et al. [22] w badaniach histologicznych udowodnili znamiennie lepszą reakcję miazgi na energię laserową w porównaniu z formokrezolem. Niektórzy autorzy obserwowali wytworzenie mostów zębinowych po stosowaniu lasera [23], jednak nie znalazło to potwierdzenia w innych pracach [24, 25]. Obecnie próbuje się wykorzystać różne rodzaje laserów wysokoenergetycznych (CO 2, Er:Yag, Nd:Yag, argonowy). Skutecznosć kliniczna amputacji laserowej jest wysoka i zbliżona do wyników uzyskiwanych podczas stosowania formokrezolu [6, 25, 26] (tab. 5). Liu [26] uzyskał nawet istotnie lepsze rezultaty leczenia za pomocą lasera Nd:Yag. Tabela 3. Skuteczność amputacji przyżyciowej z użyciem siarczanu żelaza w porównaniu do formokrezolu Table 3. Effectiveness of ferric sulfate vs. formocresol in vital pulpotomy siarczan żelaza formokrezol siarczan żelaza formokrezol Sonmez et al. (2008) [2] Huth et al. (2005) [6] Fuks et al. (1997) [19] Brak istotności statystycznej na poziomie p < 0,05. Lack of statistical significance on level p < Tabela 4. Skuteczność amputacji elektrokoagulacyjnej w porównaniu do formokrezolu Table 4. Effectiveness of electrosurgical vs. formocresol pulpotomy elektroko- formokrezol agulacja elektroko- formokrezol agulacja Bahrololoomi et al. (2008) [20] Dean et al. (2002) [21] Brak istotności statystycznej na poziomie p < 0,05. Lach of statistical significance on level p < 0.05.

5 234 K. Herman, J. Składnik-Jankowska, K. Fita Tabela 5. Skuteczność amputacji przyżyciowej z użyciem lasera w porównaniu z formokrezolem Table 5. Effectiveness of laser vs. formocresol pulpotomy ; rodzaj lasera (Author year; type of laser) miesiące laser formokrezol laser formokrezol Huth et al. (2005); Er:YAG [6] Odabaş et al. (2007); Nd:YAG [25] Liu (2006); Nd:YAG [26] p < 0,05. p < Oprócz wyżej wymienionych metod, bada się również skuteczność wielu innych preparatów. Są to między innymi: białka morfogenetyczne kości [27], białka osteogeniczne [28], białka matrycy szkliwa [29], bioaktywne szkło [14] oraz fosforan trójwapniowy [3]. Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem białek matrycy szkliwa (EMD Enamel Matrix Derivative). Są to substancje wytwarzane tylko w życiu płodowym niezbędne do rozwoju zawiązków zębów. Sabbarini et al. stwierdzili istotnie lepsze wyniki leczenia amputacyjnego prepartem EMD w porównaniu z formokrezolem [29]. Ważnym problemem poruszanym przez autorów zajmujących się pulpotomią w zębach mlecznych są zmiany w obrazie radiologicznym po zastosowanym leczeniu. Często obserwowanym zjawiskiem jest kalcyfikacja miazgi. Może ona wystąpić w każdym przypadku, ale szczególnie po leczeniu z użyciem MTA [2, 4]. Większość autorów nie uznaje tych zmian za patologię, gdyż nie zaburzają one procesu fizjologicznej resorpcji korzenia i nie dają powikłań ze strony tkanek okołowierzchołkowych [2, 4, 19]. Problemem może być natomiast patologiczna resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia. W wyniku tych procesów może bowiem dojść do przedwczesnej utraty zębów mlecznych [30, 31]. Podsumowując, można stwierdzić, że obecnie jest wiele metod zaopatrzenia miazgi korzeniowej po zabiegu pulpotomii w zębach mlecznych. W licznych badaniach wykazano porównywalną z formokrezolem skuteczność aldehydu glutarowego, MTA, siarczanu żelaza, elektrokoagulacji czy amputacji laserowej. Za najmniej skuteczny środek uważa się wodorotlenek wapnia, choć i w tym wypadku, mimo względnie gorszych wyników, w większości prac nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między Ca(OH) 2 a formokrezolem. Należy jednak pamiętać o konieczności wnikliwej analizy stanu zęba przed rozpoczęciem leczenia, gdyż objęcie procesem zapalnym miazgi korzeniowej jest przeciwwskazaniem do leczenia biologicznego. W takim wypadku jest polecane ewentualne dwuseansowe leczenie amputacyjne za pomocą formokrezolu lub aldehydu glutarowego albo wyłuszczenie miazgi. Piśmiennictwo [1] Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Czelej, Lublin [2] Sonmez D., Sari S., Cetinbaş T.: A comparison of four pulpotomy techniques in primary molars: a long-term follow-up. J. Endod. 2008, 34, [3] Shayegan A., Petein M., Abbeele A.: Beta Tricalcium phosphate, white mineral trioxide aggregate, white Portland cement, ferric sulfate and formocresol used as pulpotomy agents in primary pig teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2008, 105, 4, [4] Eidelman E., Holan G., Fuks A.: Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr. Dent. 2001, 23, 1, [5] Noorollahian H.: Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp medicaments for pulpotomies in primary molars. Br. Dent. J. 2008, 204, 11, [6] Huth K.C., Paschos E., Hajek-Al-Khatar N., Hollweck R., Crispin A., Hickel R., Folwaczny M.: Effectiveness of 4 pulpotomy techniques-randomized controlled trial. J. Dent. Res. 2005, 84, 12, [7] Zarzar P.A., Rosenblatt A.,Takahashi C.S., Takeuchi P.L., Costa Jũnior L.A.: Formocresol mutagenicity following primary tooth pulp therapy: an in vivo study. J. Dent. 2003, 31, 7, [8] Tsai T.P., Su H.L., Tseng L.H.: Glutaraldehyde preparations and pulpotomy in primary molars. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993, 76, 3, [9] Araujo F.B., Ely L.B., Pergo A.M., Pesce H.F.: A clinical evaluation of 2% buffered glutaraldehyde in pulpotomies of human diciduous teeth: a 24-month study. Braz. Dent. J. 1995, 6, 1,

6 Pulpotomia zębów mlecznych 235 [10] Prakash C., Chandra S., Jaiswal J.N.: Formocresol and glutaraldehyde pulpotomies in primary teeth. J. Pedod. 1989, 13, 4, [11] Moretti A.B., Sakai V.T., Oliveira T.M., Fornetti A.P., Santos C.F., Machado M.A., Abdo R.C.: The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth. Int. Endod. J. 2008, 41, 7, [12] Markovic D., Zibojinovic V., Bucetic M.: Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent. 2005, 6, [13] Waterhouse P.J., Nunn J.H., Whitworth J.N.: An investigation of the relative efficacy of Buckley s formocresol and calcium hydroxide in primary molars vital pulp therapy. Br. Dent. J. 2000, 188, [14] Salako N., Joseph B., Ritwik P.,Salonen J., John P., Junaid T.A.: Comparison of bioactive glass, mineral trioxide aggregate, ferric sulfate and formocresol as pulpotomy agents in rat molar. Dent. Traumatol. 2003, 19, [15] de Mezenez J.V., Takamori E.R., Bijella M.F., Granjeiro J.M.: In vitro toxicity of MTa compared with other primary teeth pulpotomy agents. J. Clin. Pediatr. Dent. 2009, 33, 3, [16] Aeinecchi M., Dadvand S., Fayazi S., Bayad-Movahed S.: Randomized controlled trial of mineral trioxide aggregate and formocresol for pulpotomy in primary molar teeth. Int. Endod. J. 2007, 40, 4, [17] Peng L., Ye L., Tan H., Zhou X.: Evaluation of formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a meta-analysis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2006, 102, 6, [18] Farsi N., Alamoudi N., Balto K., Mushayt A.: Success of mineral trioxide aggregate in pulpotomized primary molars. J. Clin. Pediatr. Dent. 2005, 29, 4, [19] Fuks A., Holan G., Davis J.M., Eidelman E.: Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long-term follow up. Pediatr. Dent. 1997, 19, 5, [20] Bahrololoomi Z., Moeintaghavi A., Emtiazi M., Hosseini G.: Clinical and radiographic comparison of primary molars after formocresol and electrosurgical pulpotomy: a randomized clinical trial. Indian J. Dent. Res. 2008, 19, 3, [21] Dean J.A., Mack R.B., Fulkerson B.T., Sanders B.J.: Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy in children. Int. J. Paediatr. Dent. 2002, 12, 3, [22] Toomarian L., Fekrazard R., Sharifi D., Baghaei M., Rahimi H., Eslami B.: Histopathological evaluation of pulpotomy with Er, Cr:YSGG laser vs formocresol. Lasers Med. Sci. 2008, 23, 4, [23] Wilkerson M.K., Hill S.D., Arcoria C.J.: Effects of the argon laser on primary tooth pulpotomies in swine. J. Clin. Laser Med. Surg. 1996, 14, 1, [24] Jukić S., Anić I., Koba K., Najzar-Flegel D., Matsumoto K.: The effect of pulpoptomy using CO 2 and Nd:YAG lasers on dental pulp tissue. Int. Endod. J. 1997, 30, 3, [25] Odabaş M.E., Bodur H., Bariş E., Demir C.: Clinical, radiographic and histopathologic evaluation of Nd:YAG laser pulpotomy on human primary teeth. J. Endod. 2007, 33, 4, [26] Liu J.F.: Effects of Nd:YAG laser pulpotomy on human primary molars. J. Endod. 2006, 32, 5, [27] Nakashima M.: Induction of dentine formation on canine amputated pulp by recombinant human bone morphogenetic proteins (BMP)-2 and 4. J. Dent. Res. 1994, 73, [28] Rutherford R.B., Wahle J.,Tucker M., Roger D., Charette M.: Induction of reparative dentine formation in monkeys by recombinant human osteogenic protein-1. Arch. Oral. Biol. 1993, 38, [29] Sabbarini J., Mohamed A., Wahba N., El-Meligy O., Dean J.: Comparison of enamel matrix derivative versus formocresol as pulpotomy agents in the primary dentition. J. Endod. 2008, 34, 3, [30] Vargas K.G., Packham B.: Radiographic success of ferric sulfate and formocresol pulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatr. Dent. 2005, 27, 3, [32] Jurczak A., Kwapińska H., Kołodziej I.: Zastosowanie siarczanu żelaza w leczeniu amputacyjnym stanów zapalnych miazgi zębów mlecznych. Poradnik Stomatol. 2006, 6, 11 12, Adres do korespondencji: Katarzyna Heman Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM ul. Krakowska Wrocław tel faks: ksherman@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: