WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł. (słownie:... złotych), LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH:

Transkrypt

1 P U P w S Z T U M I E Z / S w D Z I E R Z G O N I U Dzierzgoń, ul. Zawadzkiego 11, tel. (055) , fax: (055) , gdsz@praca.gov.pl DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SZTUMIE Z SIEDZIBĄ W DZIERZGONIU WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. 2015r. poz. 1041); Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz.311 z późn. zm.); Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł. (słownie:... złotych), LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH: Deklarowany okres zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej/ skierowanych osób bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy, powyżej wymaganych 24 miesięcy POUCZENIE! Wnioski, które zawierają treści naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, wypełnione nieczytelnie bądź przy użyciu korektora, nie zawierające pełnych wymaganych informacji bądź kompletu załączników, będą rozpatrywane negatywnie. 1

2 I. OZNACZENIE PODMIOTU 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania. 3. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej: 4. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany: 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):. 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:. 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:. 9. Telefon, fax, Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych: a) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) b) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) c) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 12. Miejsce utworzenia stanowiska pracy (podać dokładny adres): 2

3 13. Informacja o stanie zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba zwolnionych pracowników w danym miesiącu Przyczyna zwolnienia pracowników Uwaga: Pracownikiem jest osoba pracująca na umowę o pracę. Nie wlicza się do stanu zatrudnienia: osób pracujących na umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy z pracownikami młodocianymi, wykonujących pracę nakładczą, przebywających na urlopach macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym, odbywających służbę wojskową. Oświadczam, że zakład pracy, który reprezentuję na dzień złożenia wniosku zatrudnia osób, co w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy stanowi. etatów (podpis osoby reprezentującej podmiot) 3

4 14. Proponowana forma zabezpieczenia (właściwe zaznaczyć): poręczenie do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz aktualnych zobowiązaniach finansowych, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). weksel z poręczeniem wekslowym (aval) do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz aktualnych zobowiązaniach finansowych, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach (jakich?..) do wniosku należy dołączyć: akt własności prawa lub rzeczy, na których Wnioskodawca planuje ustanowić zastaw, wycenę rzeczoznawcy majątkowego potwierdzającą ich wartość. blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym do wniosku należy dołączyć: zaświadczenie z banku potwierdzające posiadanie przez Wnioskodawcę środków finansowych na rachunku bankowym, odpowiadających wysokości 150% wnioskowanej kwoty refundacji akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. do wniosku należy dołączyć: oświadczenie wnioskodawcy o stanie majątkowym, oświadczenie wnioskodawcy o rozdzielności/wspólności majątkowej oświadczenie współmałżonka/(i) wnioskodawcy. Dokumenty dostępne są do pobrania na stronie internetowej BIP Urzędu w dziale Dokumenty do pobrania (poza dokumentami stanowiącymi własność Wnioskodawcy lub banku). 4

5 II. KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Nazwa tworzonego stanowiska kod zawodu Wyszczególnienie rodzaju zakupów nowe/ używane Środki własne w zł. Środki wnioskowane z Funduszu Pracy Netto VAT Brutto Razem kwota w zł. RAZEM: 5

6 III. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp. Specyfikacja zakupów Przewidywany termin zakupów Kwota poniesionych kosztów w zł. RAZEM: IV. UZASADNIENIE ZAKUPÓW PRZEDSTAWIONYCH W ROZDZIALE III V. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA DODATKOWYCH MIEJSCACH PRACY: 1. Pracownicy zatrudnieni na wyposażonych lub doposażonych stanowiskach pracy będą wykonywali następujące rodzaje prac: a) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) b) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) c) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) 2. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez urząd pracy: a) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) b) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) c) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) 6

7 3. Czy zgodnie z obowiązującymi przepisami osoba zatrudniona na tworzonym stanowisku pracy musi posiadać specjalne uprawnienia, certyfikaty lub udokumentowane kwalifikacje do wykonywania pracy na stanowisku? TAK / NIE (właściwe podkreślić) Jeśli tak, to jakie? 4. Wysokość miesięcznego wynagrodzenia na jedną osobę zatrudnioną na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy: a) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) b) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) c) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) 5. Kwota wydatków poniesionych z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmująca wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłacanych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy: miesiąc 12 miesięcy 24 miesiące a) b) c) Przesłanki skłaniające zakład pracy do zorganizowania dodatkowych miejsc pracy dla bezrobotnych: (podpis pracodawcy) 7

8 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Zgodnie z art Kodeksu postępowania administracyjnego, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za fałszywe zeznania 1, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję oświadczam, że podmiot ten: zmniejszał / nie zmniejszał* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; zmniejszy / nie zmniejszy* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; rozwiązał / nie rozwiązał* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; rozwiąże / nie rozwiąże* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; prowadził / nie prowadził* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom; zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; posiada / nie posiada w dniu złożenia wniosku nie uregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.); byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U. z 2014r. poz. 1417, z późn. zm.); spełnia / nie spełnia* warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. Nr 80, poz. 457 z późn. zm.) do otrzymania wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej; zakład pracy, który reprezentuję spełnia / nie spełnia* warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1), odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy; zakład pracy, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał * decyzję Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; oświadczam, iż uzyskałem / nie uzyskałem* pomocy publicznej w wysokości 200 tys. Euro w okresie trzech lat budżetowych przed złożeniem wniosku (pieczątka i podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 1 Art Kodeksu karnego stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 8

9 Wymagane załączniki: 1. Załącznik Nr 1 Informacja o majątku zakładu pracy / Źródła finansowania majątku zakładu, 2. Załącznik Nr 2 Opis prowadzonej działalności / zakres czynności bądź opis tworzonego stanowiska, 3. Załącznik Nr 3 Informacja o wielkości podmiotu i formie opodatkowania, 4. Załącznik Nr 4a Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT LUB 5. Załącznik Nr 4b Oświadczenie o nie kwalifikowalności podatku VAT, 6. Załącznik Nr 5 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej przez podmiot ( ), 7. Załącznik Nr 6 Upoważnienie do KRD, 8. W przypadku wnioskowania o zakup samochodu Załącznik Nr 7 do wniosku 9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r., zmieniającego Rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) do pobrania na stronie internetowej: Oryginał (nie starszy niż 30 dni) opinii banku prowadzącego obsługę rachunku na temat jego funkcjonowania. 11. Załączniki odpowiednie do wybranej formy zabezpieczenia wskazanej w części I pkt.14 wniosku 12. W przypadku spółki cywilnej lub osobowej - umowa spółki, w szczególnych przypadkach niezbędna koncesja. 13. Kopie świadectw pracy pracowników zwolnionych w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku (wykazanych tabeli w części I punkt 13 wniosku Informacja o stanie zatrudnienia przyczyna zwolnienia pracownika). Wszystkie wymienione powyżej jak i wszelkie inne dodatkowe wymagane dokumenty dołączone do wniosku nie podlegają zwrotowi. Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku jest udzielana w formie pisemnej w terminie do 30 dni liczonych od daty wpływu wniosku do Urzędu. W przypadku złożenia niekompletnego wniosku za datę wpływu wniosku do Urzędu uważa się datę wpływu do Urzędu ostatniego wymaganego dokumentu. INFORMACJA dotycząca refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy : WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Informacja Pośrednika Pracy na temat zapewnienia osoby kadrowej na doposażone lub wyposażone stanowiska pracy, spośród osób bezrobotnych: (data, pieczątka i podpis Pośrednika Pracy) 9

10 TABELA NR 1 INFORMACJA O MAJĄTKU ZAKŁADU PRACY Majątek 1. ziemia 2. budynki 3. maszyny i urządzenia, w tym: Załącznik nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Wartość ubiegły rok bieżący rok przyszły rok 4. zapasy, w tym: 5. środki na rachunku bankowym 6. inne (jakie?) 7. należności od odbiorców Razem: TABELA NR 2 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA MAJĄTKU ZAKŁADU Wyszczególnienie I. kapitał własny ( ) II. zewnętrzne źródła finansowania: kredyty inne zobowiązania długoterminowe III. zobowiązania wobec dostawców Razem zobowiązania ( II+III ) Wartość w zł ubiegły rok bieżący rok przyszły rok ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 10

11 Załącznik nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy I. OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI II. ZAKRES CZYNNOŚCI BĄDŹ OPIS TWORZONEGO STANOWISKA PRACY (należy wskazać m. in. system pracy i godziny w jakich ma pracować skierowana osoba bezrobotna) ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 11

12 Załącznik nr 3 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy... pieczątka zakładu pracy Informacja o wielkości podmiotu i formie opodatkowania Oświadczam, że jestem przedsiębiorcą przynależącym do kategorii mikro, małe, średnie, inne (jakie?) 1. w rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z ), zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu wyłączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz UE L 63 z ), tj. spełniam warunki określone dla wielkości stanu zatrudnienia, kryteria ekonomiczne dotyczące sumy bilansu rocznego lub obrotów rocznych oraz niezależności podmiotowej, niezbędne dla uznania mnie za małego lub średniego przedsiębiorcę. Forma opodatkowania (właściwe zaznaczyć): zasady ogólne skala podatkowa 18% lub 32% zasady ogólne jednolita 19% stawka podatku ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa (składający oświadczenie) 1 Niepotrzebne skreślić 12

13 Załącznik nr 4a do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym wnioskiem przez (nazwa i adres podmiotu) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w kalkulacji kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy w części II przedmiotowego wniosku. Jednocześnie oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku przez (nazwa i adres podmiotu) Zobowiązuję się również do udostępniania dokumentacji finansowo-księgowej oraz udzielania uprawnionym organom kontrolnym informacji umożliwiających weryfikację kwalifikowalności podatku VAT (składający oświadczenie) Por. z art. 91 ust. 7nustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekt jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz z późn.zm.) 13

14 Załącznik nr 4b do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O NIEKWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym wnioskiem przez... (nazwa i adres podmiotu) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z 4 ust. 2 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 1041) dokonam zwrotu podatku VAT od zakupionego w ramach refundacji wyposażenia stanowiska pracy w terminie: dni od dnia złożenia przez podmiot deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy 1, 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz podmiotu w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu (składający oświadczenie) 1 Zgodnie z w/w Rozporządzeniem termin zwrotu podatku VAT, w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, nie może być dłuższy niż 90 dni od dnia złożenia przez podmiot deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu 14

15 Załącznik nr 5 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT A. Informacje dotyczące podmiotu 1. Pełna nazw podmiotu 2. Adres lub siedziba Województwo powiat Gmina miejscowość Ulica nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PKD Forma prawna podmiotu B. Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu i w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, iz późn. zm.): Oświadczam, iż w okresie od dnia do dnia. podmiot, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał* pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis we wskazanym wyżej okresie należy: dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis lub wskazać łączną wysokość otrzymanej pomocy de minimis: o w złotych:... (słownie:...), o równowartość w euro:... (słownie:...). C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe)... (podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) * niepotrzebne skreślić 15

16 Załącznik nr 6 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.. (imię i nazwisko).. (adres).. (PESEL osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą) UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam: POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu Dzierzgoń ul. Al. Zawadzkiego 11 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 16

17 Załącznik nr 7 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.. (pieczątka podmiotu) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z planowanym zakupem środka transportu w postaci w ramach wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej, nie będę świadczył (a) usług transportowych z użyciem tego środka trwałego oraz, że w/w środek transportu nie będzie wykorzystywany do celów zarobkowych.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 17