DROGOWSKAZY JAK ŻYĆ ZE SCHIZOFRENIĄ. Program psychoedukacji pacjentów i opiekunów osób chorych na schizofrenię. Andrzej Czernikiewicz

Transkrypt

1 DROGOWSKAZY Program psychoedukacji pacjentów i opiekunów osób chorych na schizofrenię JAK ŻYĆ ZE SCHIZOFRENIĄ Andrzej Czernikiewicz

2

3 I. CZYM JEST SCHIZOFRENIA Czym jest schizofrenia? Schizofrenia, czy raczej grupa psychoz schizofrenicznych, to określenie wielu różnych psychoz, o różnym obrazie i przebiegu. Termin schizofrenia nie jest jednoznaczny w sensie diagnozy i terapii, a niesie ze sobą wiele różnych błędnych uogólnień i mitów. Grupa psychoz schizofrenicznych, łącznie z innymi psychozami, np. zaburzeniem schizoafektywnym i paranoidalnym, zalicza się do dużej grupy zaburzeń psychicznych określanych jako psychozy. Sposoby terapii wszystkich psychoz są zbliżone i sam fakt nazwania psychozy schizofreniczną, paranoidalną, czy schizoafektywną nie określa jeszcze jej dalszego przebiegu, czy rokowania. Termin schizofrenia zostałstworzony przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera, który połączyłdwa greckie słowa - schizis (rozszczepiać) i phren (umysł), a więc była to psychoza, która miała się objawiać rozszczepieniem umysłu. Nie ma to więc nic wspólnego z rozszczepieniem jaźni, które jest objawem niepsychotycznym, z kręgu zaburzeń dysocjacyjnych. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne określa schizofrenię jako poważną chorobę mózgu, co także nie jest prawdziwe, ponieważ niesie ze sobą informację o nieodwracalności zmian, a wiemy już obecnie, że chorzy na schizofrenię mają okresy remisji, lub wiemy o tym, że 15% z nich może być zdrowa psychicznie do końca życia po pierwszym epizodzie psychotycznym. Czym jest więc schizofrenia? Uzyskacie Państwo wiedzę na ten temat z kilku kolejnych odpowiedzi w tym rozdziale. Jakie są objawy schizofrenii? Można je podzielić na pięć grup (wymiarów), przy czym u każdego chorego może wystąpić jeden, dwa, czy nawet kilka z wymienionych niżej objawów. Jednocześnie przez długie okresy życia osoby chorej na schizofrenię mogą się u niej w ogóle nie pojawiać jakiekolwiek objawy schizofrenii. Pięć głównych grup objawów schizofrenii to: 1. objawy pozytywne objawy negatywne 5. objawy dezorganizacji 1

4 1. objawy pozytywne Objawy pozytywne (wg terminologii polskiej wytwórcze). Uwaga! Termin objawy pozytywne oznacza nie ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie chorego, ale to, że są to fenomeny psychiczne nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych, objawy niejako dodane do aktualnego funkcjonowania psychicznego chorego. Urojenia, niezwykłe myśli, podejrzliwość Niektóre sądy ludzi z schizofrenią są dziwne, błędne, odbiegają znacznie od rzeczywistości, od przekonań osób jej bliskich, a także od jej poprzednich przekonań. Mogą np. wierzyć, że inni ludzie znają ich myśli, że są śledzeni, inni ludzie spiskują przeciwko nim, albo kontrolują ich myśli lub zachowania. Można powiedzieć, używając języka potocznego, że mają wrażenie, iż są przezroczyści lub osaczeni. Czasami ich sądy są tak bliskie rzeczywistości, że ich rodziny lub koledzy mogą w nie wierzyć, uważając, że ich nauczyciel, czy koledzy w pracy są źle do nich nastawieni, albo ich szykanują. Czasami, szczególnie na początku schizofrenii, sami chorzy i jeszcze częściej ich rodziny mogą sądzić, że przyczyną tych dziwnych sądów jest dosypanie jakiejś trucizny, czy narkotyku do pokarmu czy napojów. Omamy (halucynacje) Czasami ludzie ze schizofrenią mogą słyszeć głosy ludzi, których nie mogą usłyszeć w tym momencie, bo tych osób nie ma w ich pobliżu. Zwykle te nierealne głosy mówią coś negatywnego o chorych, coś im nakazują lub zabraniają. Chory poddaje się często tym głosom, spełnia ich polecenia, lub usiłuje się przed nimi bronić, np. włączając głośno muzykę w swoim odtwarzaczu mp3, czy też zatykając uszy. Rzadko ludzie ze schizofrenią mogą widzieć coś, co w tym momencie nie istnieje w zasięgu ich wzroku (rzadko więc mają omamy wzrokowe). W przebiegu schizofrenii mogą pojawić się również inne omamy, np. węchowe (wrażenie dziwnych zapachów), smakowe (przekonanie o zmianie smaku posiłków i z tego powodu odmawianie ich spożywania), czy też omamy dotykowe (np. wrażenie, że ucisk w plecach jest spowodowany przez Anioła Śmierci). Złudzenia (iluzje) Ludzie ze schizofrenią mogą błędnie interpretować rzeczywiste bodźce - zwykle budzi to u nich lęk - mogą np. słyszeć kroki człowieka w rytm rzeczywiście tykającego zegara. 2

5 2. objawy negatywne Objawy negatywne (wg terminologii polskiej ubytkowe). Uwaga! Termin objawy negatywne nie oznacza ich negatywnego wpływu na funkcjonowanie chorego, ale to, że są to fenomeny psychiczne niejako ujęte z funkcjonowania psychicznego ludzi zdrowych, coś, czego w tym momencie brakuje w psychice. Zblednięcie emocji W przebiegu schizofrenii może dochodzić do trudności w przeżywaniu i wyrażaniu swoich uczuć, czy też kłopotów z natychmiastowym rozumieniem uczuć innych ludzi. Niektóre chore osoby mają problemy w opowiedzeniu innym o swoich przeżyciach, zwłaszcza realnych, przy nawet nadmiernym zaangażowaniu emocjonalnym w swoje przeżycia chorobowe. Przy znacznym nasileniu takich objawów dochodzić może do wycofania się osoby chorej z życia, lub jej izolacji od innych ludzi. Zmniejszenie motywacji do działania lub obniżenie energii życiowej Osoby z objawami schizofrenii mają czasami trudności w zaczynaniu lub kończeniu niektórych czynności. W krańcowych, rzadkich przypadkach mogą oni mieć problemy w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się, mycie, czy przygotowywanie sobie jedzenia. Zobojętnienie emocjonalne Osoby ze schizofrenią mogą tracić zainteresowanie sprawami, które dawniej sprawiały im przyjemność. Mogą również czuć się mało warte, lub niepotrzebne. Tego typu sądy mogą prowadzić do myśli, czy nawet prób samobójczych. Lakoniczność wypowiedzi U niektórych osób schizofrenia powoduje niechęć do mówienia - maleje ilość wypowiedzi spontanicznych, stają się one krótkie, bardzo konkretne, tracą swój wymiar opisowy. 3

6 3. objawy afektywne Osoby cierpiące na schizofrenię przeżywają, szczególnie na początku schizofrenii, stany zaburzeń nastroju, szczególnie okresy depresji. Ich objawy depresji nie różnią się znacznie od objawów depresji w innych zaburzeniach psychicznych, a więc chorzy mają uczucie przygnębienia, są ciągle zmęczeni, mają niskie poczucie swojej wartości, uważają się za gorszych od innych ludzi, czy wreszcie mogą podejmować próby samobójcze. 4. objawy kognitywne (deficyty poznawcze) U wielu ludzi chorujących na schizofrenię występują kłopoty w sferze poznawczej (deficyty kognitywne). Nie oznacza to, że u tych osób dochodzi do obniżenia inteligencji, czy tego, że te zmiany są tak zaawansowane, że uniemożliwiają kontynuowanie nauki. Najczęstsze z deficytów poznawczych to: Zaburzenia koncentracji uwagi Osoba taka nie jest w stanie zogniskować swojej uwagi na jednym temacie i np. spędza wiele godzin nad jedną stroną czytanej książki (metodą do badania takich dysfunkcji jest np. test Stroopa). Zaburzenia pamięci Osoby takie gubią różne rzeczy, zapominają o całkiem niedawno umówionych spotkaniach, nie są w stanie przypomnieć sobie często używanych słów (metodą do badania tej funkcji jest np. test fluencji słownej). Zaburzenia pamięci operacyjnej Osoby takie mają kłopoty z rozwiązaniem zadań wymagających planowania, przewidywania, czy wykorzystania wiadomości praktycznych (metodą do badania tej funkcji jest np. test sortowania kart Wisconsin). Uwaga! Wymienione tutaj testy do badania funkcji poznawczych nie służą do diagnozy, ale są bardzo użyteczne do śledzenia zmian w możliwościach kognitywnych chorego - leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji zwykle powodują poprawę funkcjonowania psychicznego chorych. 4

7 5. objawy dezorganizacji psychicznej Formalne zaburzenia myślenia Ludzie z objawami schizofrenii mogą mieć kłopoty z jasnym myśleniem, czasami mogą mieć kłopoty w zrozumieniu tego, co mówią do nich inni ludzie, lub ich wypowiedzi mogą stać się trudne do zrozumienia. Może im to okresowo utrudniać uczenie się, czy rozwiązywanie problemów. Dezorganizacja zachowania W przebiegu schizofrenii dojść może do dziwnych zachowań, np. dziwacznych gestów, pobudzenia, czy spowolnienia ruchowego. Uwaga! Należy pamiętać, iż u chorego występuje zwykle tylko niewielka liczba objawów wymienionych wyżej, a nasilenie tych objawów związane jest z okresem choroby w okresie zaostrzenia objawy narastają, w okresie poprawy (remisji) zmniejszają się lub całkowicie ustępują. Kiedy zwykle zaczyna się schizofrenia? Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej - pomiędzy okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod występuje nieco później niż u mężczyzn i jest to związane z neuroprotekcyjnym (ochraniającym mózg) działaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów. Dzieci chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze objawy zaburzeń, które później są diagnozowane jako schizofrenia, występują często na kilka miesięcy albo nawet na kilka lat przed pierwszymi wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne - mogą tu występować objawy spotykane w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak nerwice, czy depresje. Dlatego też nie ma większego sensu podawanie tych objawów, ponieważ każdy z nich może wystąpić u dowolnej osoby, w dowolnym okresie jej życia. Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza temu, że jest chory. Z tego powodu chory może nie chcieć się leczyć. Im wcześniej rozpocznie się leczenie tym bardziej jest ono skuteczne. W czasie terapii pierwszego epizodu schizofrenii dochodzi do poprawy, aczkolwiek może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom może być trudno odpowiedzieć na pytanie pacjenta lub rodziny, jak długo będzie trwało leczenie do widocznej poprawy?. 5

8 Od czego zależy przebieg schizofrenii? Przebieg psychoz jest bardzo różny i zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest to, czy chory przyjmuje właściwe leki, we właściwych dawkach, przez właściwy okres czasu. Początkowo należy się zdać na opinię lekarza co do leczenia. Po pewnym czasie, wraz ze wzrostem świadomości chorych, którzy mają różne doświadczenia ze stosowanymi lekami, pacjent staje się w pewnej mierze ekspertem w dziedzinie swego leczenia i może podpowiadać lekarzowi najlepsze jego zdaniem metody terapii. Również takim ekspertem może być osoba bliska choremu, najczęściej są to rodzice, szczególnie w sytuacji, gdy osoby te uczestniczą w grupach wsparcia lub psychoedukacji rodzin. Należy jednak pamiętać, iż systematyczne przyjmowanie zaleconych leków jest najistotniejszym czynnikiem, który zapobiega nawrotom choroby osoby, które nie przyjmują zaleconych im przez psychiatrę leków, lub przyjmują je niesystematycznie, mają w około połowie przypadków nawrót choroby w ciągu roku od poprzedniego epizodu choroby, a ryzyko ich hospitalizacji rośnie pięciokrotnie. Patrząc na to z drugiej strony: Przyjmowanie leków w zalecony sposób zmniejsza ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu z osobami, które nie przyjmują leków, lub przyjmują je niesystematycznie, około pięciokrotnie jest to skuteczność leczenia wyższa w porównaniu z efektami terapii takich przewlekłych chorób somatycznych, jak choroba wrzodowa czy astma. Uwaga! Powyższe powtórzenie informacji o ogromnym wpływie systematycznego przyjmowania leków na przebieg schizofrenii jest celowe - mowa jest bowiem o najistotniejszym czynniku związanym ze zdrowiem psychicznym lub dalszym niekorzystnym przebiegiem schizofrenii. Jaki jest przebieg schizofrenii? Jak było to powiedziane przy odpowiedzi na poprzednie pytanie przebieg schizofrenii, ale też innych psychoz zależy zasadniczo od tego, czy chory we właściwy sposób przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki. Rodzaje przebiegu psychoz są bardzo różne, ale można je pogrupować w trzy typy czynnikami określającymi typ przebiegu są: nasilenie objawów i częstość występowania nawrotów. 6

9 Pacjent o łagodnym przebiegu schizofrenii (stabilny): Ma niewielkie objawy schizofrenii w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy wcale. Miałtylko jeden lub dwa epizody schizofrenii do 45 roku życia. Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki. Pacjent o średnim przebiegu schizofrenii (często stabilny): Miałkilka epizodów schizofrenii przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie zwiększonego stresu. Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji). Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je niesystematycznie. Pacjent z ciężkim przebiegiem schizofrenii (niestabilny): Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy. W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne funkcjonowanie. Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu. Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót do zdrowia. W ciągu ostatniej dekady znacząco zwiększyła się grupa chorych o lekkim i umiarkowanym przebiegu, a znacząco (do około 10%) zmniejszyła się liczba osób ze złym, wybitnie niekorzystnym przebiegiem schizofrenii. Około 100 lat temu, kiedy to Eugen Bleuler wprowadziłpojęcie schizofrenii, grupa chorych o niekorzystnym, przewlekłym przebiegu schizofrenii stanowiła znaczącą większość chorych na tę psychozę. Co spowodowało tę jakościową zmianę - przede wszystkim coraz nowsze i lepsze metody leczenia. 7

10 Jakie okresy występują w przebiegu schizofrenii? Można wyróżnić trzy zasadnicze okresy w przebiegu każdej schizofrenii. Są to: Okres zaostrzenia: Jest to czas ze znacznym nasileniem objawów, zwykle pozytywnych. Może rozpoczynać się nagle, lub powoli - w przebiegu kilku, czy nawet kilkunastu miesięcy. Im wcześniej objawy OKRES OKRES choroby zostaną wykryte, ZAOSTRZENIA STABILIZACJI im wcześniej w wyniku tego zastosowane będą leki, tym szybciej chory wyjdzie OKRES z okresu zaostrzenia schizofrenii REMISJI i przejdzie do okresu następnego okresu stabilizacji. Okres remisji: Okres stabilizacji: W okresie tym, w wyniku stosowanych leków dochodzi do stopniowego zmniejszania objawów schizofrenii, a chory powoli powraca do normalnego funkcjonowania. Objawy schizofrenii występują w tym okresie w niewielkim nasileniu, albo nie występują w ogóle. W czasie tego okresu chory przyjmuje zmniejszone (podtrzymujące) dawki leków. W przebiegu remisji dochodzi zwykle do stopniowej poprawy samopoczucia chorego. Dlaczego wczesna diagnoza schizofrenii (jej zaostrzenia) i wczesne rozpoczęcie leczenia są tak ważne? Dlatego, iż: Leki szybko redukują nasilenie objawów schizofrenii, szczególnie pozytywnych, które są odpowiedzialne za jej zaostrzenia. Zwykle w ciągu 1 do 1,5 miesiąca, dochodzi do takiej redukcji objawów, że pacjent może powrócić do codziennej aktywności - w ten sposób wczesne leczenie skraca okres hospitalizacji. 8

11 Wcześnie rozpoczęte leczenie zmniejsza ryzyko nawrotu i pozwala choremu na normalne życie. Im później rozpoczęte leczenie, tym większe ryzyko nawrotu schizofrenii. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym epizodzie schizofrenii - im dłuższy czas od pierwszych, nawet niespecyficznych objawów schizofrenii, tym gorsze rokowanie. Właściwe rozpoznanie i właściwie dobrane leki chronią chorego przed ryzykiem przyjmowania niewłaściwych leków. Niewłaściwe leki, stosowane samodzielnie przez pacjentów nie leczą choroby (np. leki z grupy diazepin) mogą natomiast wywołać skutki uboczne i ułatwiać dalszy rozwój schizofrenii. Bardzo ważne jest rozpoznanie u niektórych chorych, towarzyszącego schizofrenii uzależnienia - od alkoholu lub narkotyków. Około 1/3 chorych na schizofrenię, w niektórych krajach nawet połowa chorych, ma problemy związane z nadużywaniem alkoholu i narkotyków. Wczesne rozpoznanie uzależnienia, które towarzyszy schizofrenii, pozwoli na wczesne rozpoczęcie dodatkowego leczenia. Współistnienie uzależnienia może być, i prawie zawsze jest, czynnikiem sprzyjającym nawrotowi schizofrenii. Wczesne, a potem systematyczne leczenie zmniejsza ryzyko popełnienia przez chorego samobójstwa. Wraz z ustępowaniem w przebiegu leczenia objawów schizofrenii zmniejsza się ryzyko samobójstwa, które może dotyczyć nawet co dziesiątego chorego. Jest ono najwyższe w czasie zaostrzenia choroby, oraz w czasie pierwszego, lub jednego z pierwszych epizodów schizofrenii. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają chorym na szybki powrót nie tylko do zdrowia, ale również do swoich rodzin, przyjaciół, pracy, szkoły - na powrót do normalności. Każdy nawrót psychozy, w tym szczególnie okres prodromalny (przed pierwszym wybuchem schizofrenii) jest toksyczny dla mózgu - mamy obecnie dowody na to, że wybuch psychozy jest niszczący dla części neuronów. Interweniując wcześnie chronimy część neuronów przed zniszczeniem. 9

12 Czy schizofrenia jest chorobą dziedziczną? W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza w pewnym sensie. Jeśli nikt w Twojej rodzinie nie chorowałna schizofrenię to ryzyko, że Ty zachorujesz wynosi 1:100. Jeśli objawy schizofrenii miał(ma) Twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy ryzyko Twojego zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie - wynosi 1:10. Dodatkowo, jeśli nawet miałeś (miałaś) kogoś z rodziny ze schizofrenią, ale przekroczyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia, to ryzyko Twojego zachorowania jest minimalne. Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra, chorowali na psychozę, to ryzyko, iż Twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal niewielkie i wynosi 1:30. Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzałposiadania dzieci - ryzyko, że Twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło 1:10. Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące psychozę? Co do czynników genetycznych, to nie są one związane z jednym, czy kilkoma genami. Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, ale nawet jeśli je zidentyfikują, to nadal ważne w powstawaniu u konkretnej osoby objawów schizofrenii są inne, poza dziedzicznymi, czynniki - nawet jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko zachorowania ich dziecka jest nadal mniejsze od 100%, jest nawet mniejsze od 50% - wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki nie są znane - można natomiast stwierdzić, iż schizofrenii nie powodują: złe wychowanie w domu, urazy (fizyczne i psychiczne), czy też słabość charakteru. Schizofrenia na pewno nie jest też karą za grzechy, czy przewinienia - własne lub rodziny. Dla zaostrzeń (nawrotów) choroby istotne są czynniki związane ze stresem, lub większą podatnością na stres u osób ze schizofreniami. Większa podatność na stres występuje również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak np. depresje, czy nerwice. Jak teoria podatności na stres tłumaczy nawroty schizofrenii? Jak można się przed nimi uchronić? Każdy człowiek ma określoną odporność na stres psychiczny. Można to wyobrazić sobie jako dwa rodzaje jachtów - te z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się oprzeć nawet 10

13 silnemu wiatrowi - to model ludzi o małej podatności na stres. Ludzie o dużej podatności na stres to z kolei jachty o krótkim kilu, podatne na wywrócenie przy niewielkim nasileniu wiatru. Podatność na stres można sobie również wyobrazić jako specjalny skafander chroniący strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to w sytuacji dużego płomienia, lub spadających kamieni, może sobie ten skafander uszkodzić, szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział w gaszeniu pożaru. Przepalenie tego skafandra spowoduje u niego dotkliwy ból psychiczny, którego efektem może być nawrót objawów schizofrenii. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to nawet drastyczne zmniejszenie wystawienia go na urazy będzie często powodowało sytuacje dziury w skafandrze. Nie można przecież całkiem wycofać się z życia, aby unikać takich pożarów, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo dużym nasileniu. Można jednak zwiększyć odporność tego skafandra na przepalenia lub wydłużyć kil (jak w poprzednim modelu) poprzez: przyjmowanie leków (po angielsku mówi się nawet, iż leki są tarczą osłaniającą psychikę przed urazami wewnętrznymi i zewnętrznymi), psychoterapię, psychoedukację o psychozie, jej mechanizmach, i sposobach radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po epizodzie zaostrzenia jak najszybciej do normalnego, aktywnego życia. Osłaniające, wzmacniające odporność na stres działanie leków związane jest z inną, biochemiczną teorią zaostrzenia schizofrenii, tzw. teorią dopaminową. Uważa się, iż w przebiegu schizofrenii dochodzi do wzmożenia aktywności tzw. receptorów dopaminowych (receptorów na komórkach nerwowych w mózgu wiążących substancję chemiczną odpowiedzialną za pewne procesy psychiczne), czego efektem jest pojawianie się objawów schizofrenii. Leki przeciwpsychotyczne (stosowane w leczeniu psychoz) osłaniają jak tarcza receptory przed nadmiernymi pobudzeniami dopaminą, co powoduje przywrócenie sytuacji normalnej i ustąpienie objawów schizofrenii. Nadmierne pobudzenie receptorów dopaminowych może się utrzymywać jeszcze w stanie, kiedy objawy schizofrenii znacząco się zmniejszyły. Dlatego często konieczne jest dalsze przyjmowanie, tzw. podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych, po to aby osłonić receptory dopaminowe przed nadmierną stymulacją, przez to wzmocnić odporność na stres (zmniejszyć podatność na stres) i w ten sposób ochronić chorego przed nawrotem schizofrenii. Z drugiej strony niedoczynność dopaminowa w płatach czołowych jest odpowiedzialna za występowanie objawów negatywnych schizofrenii, dlatego też leki przeciwpsychotyczne klasyczne (patrz następny rozdział) nie wpływają na objawy negatywne, a nowsze leki przeciwpsychotyczne mogą również redukować nie tylko objawy pozytywne, ale i negatywne poprzez ich działanie na układ serotoninowy. 11

14 Co to jest podwójna diagnoza? Ocenia się, że być może nawet połowa osób chorych na schizofrenię ma wyraźne okresy nadużywania narkotyków lub alkoholu. Zjawisko to występuje wyraźnie częściej u mężczyzn, szczególnie młodych. Część osób z podwójną diagnozą może być nawet uzależniona od alkoholu lub narkotyków. Zjawisko podwójnej diagnozy wyraźnie pogarsza przebieg schizofrenii. Osoby z podwójną diagnozą mają trudniejsze do usunięcia objawy psychozy, szczególnie objawy pozytywne schizofrenii, często występuje u nich zjawisko braku współpracy, mają silniejsze objawy uboczne stosowania neuroleptyków, częściej doświadczają epizodów depresji i popełniają samobójstwa. Co do związku nadużywania narkotyków lub alkoholu ze schizofrenią to uważa się, że albo narkotyki (zwłaszcza marihuana i amfetamina) wyzwalają pierwsze objawy psychozy, albo (tego zdania jest autor tego podręcznika) są próbą samoleczenia chorych wtedy kiedy odczuwają oni objawy depresyjne czy deficyty poznawcze. To samoleczenie daje w efekcie jednak całkowicie odwrotny skutek pogarszając przebieg schizofrenii. Co to jest zaburzenie schizoafektywne? To postać zaburzenia psychicznego, zaliczanego do grupy schizofrenii (nr kodowy F. 25), kiedy to obok objawów schizofrenii występują objawy zaburzeń afektywnych, częściej depresji niż manii. Przebieg zaburzenia schizoafektywnego jest zwykle zbliżony do przebiegu zaburzeń afektywnych, a więc depresji nawracającej lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Nawet w przebiegu terapii zaburzenia schizoafektywnego często obok leków przeciwpsychotycznych stosuje się leki typowe dla terapii zaburzeń afektywnych, np. leki przeciwdepresyjne czy tzw. leki normotymiczne. Jakie są różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn? Różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn są dość znaczne i w dużej mierze związane są z różnicami w gospodarce hormonalnej, a szczególnie z neuroprotekcyjnym (ochraniającym komórki nerwowe w mózgu) działaniem żeńskich hormonów płciowych. Różnice te są przedstawione w tabeli na następnej stronie. Oczywiście wszystkie te różnice mogą być w przypadku konkretnej osoby zupełnie nieistotne - dotyczą one porównania dużych grup chorych. 12

15 KOBIETY MĘŻCZYŹNI Późniejszy wiek pierwszego zachorowania Lepsze funkcjonowanie przedchorobowe Mniejsza liczba hospitalizacji Mniejsze nasilenie objawów negatywnych (szczególnie u kobiet z późniejszym wiekiem zachorowania na schizofrenię) Większe nasilenie objawów pozytywnych i depresyjnych Większe szanse na posiadanie dziecka (ok. 50% kobiet ze schizofrenią przynajmniej raz jest w ciąży) Mniejsze wsparcie ze strony rodziców (relatywnie starsi rodzice) Wcześniejszy wiek pierwszego zachorowania Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe Większa liczba hospitalizacji Większe nasilenie objawów negatywnych Mniejsze nasilenie objawów pozytywnych i depresyjnych Niewielkie szanse na ojcostwo (prawdopodobnie tylko 10% mężczyzn ze schizofrenią zostaje ojcami) Większe wsparcie ze strony rodziców, szczególnie matek (młodsi rodzice) 13

16 II. LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE Co to są leki przeciwpsychotyczne? Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami - ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowadzono w latach 50-tych naszego stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna (w Polsce do tej pory stosowana jako Fenactil). Powodują one ustępowanie objawów schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim pozytywne objawy schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy. Do czasu ich wprowadzenia schizofrenię leczono przez podawanie środków uspokajających, czy nasennych - powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało ustępowania objawów choroby, ani nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki przeciwpsychotyczne są znane i stosowane już ponad 50 lat, mechanizm ich działania został dobrze poznany. Dobrze też zostały poznane zasady ich stosowania, bezpieczeństwo dawkowania, wreszcie powodowane przez te leki objawy uboczne. Dlaczego leki przeciwpsychotyczne powodują ustępowanie objawów schizofrenii? Mechanizmy działania tych leków związane są z ich wpływem na różne substancje chemiczne produkowane i działające w ludzkim mózgu (tzw. neuroprzekaźniki), np. serotoninę, czy acetylocholinę. Najistotniejszy jest jednak wpływ tych leków na inny neuroprzekaźnik - dopaminę. Wszystkie leki przeciwpsychotyczne powodują zmniejszenie stymulacji receptorów dopaminowych, zwiększają w ten sposób odporność na stres i zmniejszają objawy schizofrenii, zasadniczo objawy pozytywne schizofrenii. Jednocześnie wiele objawów ubocznych po tych lekach jest też związane z ich wpływem na receptory dopaminowe dotyczy to szczególnie tzw. klasycznych leków przeciwpsychotycznych (klasycznych neuroleptyków). 14

17 Jak dzielą się leki przeciwpsychotyczne? Zasadniczy podziałtych leków jest bardzo prosty - dzielą się one na dwie grupy: leki typowe (klasyczne) i leki atypowe (nowsze). Porównanie leków przeciwpsychotycznych TYPOWYCH i ATYPOWYCH Leki przeciwpsychotyczne TYPOWE (klasyczne) Wpływają głównie na redukcję objawów pozytywnych Ich skuteczność jest związana głównie z ich wpływem na receptory dopaminowe Powodują typowe objawy uboczne - tzw. objawy pozapiramidowe Rzadko powodują wzrost wagi Kilka z nich występuje w postaci depot Leki przeciwpsychotyczne ATYPOWE (nowsze) LEKI PRZECIWPSYCHOTCZNE DRUGIEJ GENERACJI Wpływają w większym stopniu, niż leki klasyczne, na redukcję objawów negatywnych i objawów dezorganizacji, a także mają działanie antydepresyjne i redukują deficyty poznawcze Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na ustępowanie różnych typów objawów) wiąże się z tym, że wpływają one również na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę Powodują objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu, lub nie powodują ich w ogóle Częściej powodują wzrost wagi W postaci długodziałającej występują rysperydon i olanzapina Które z leków zaliczają się do klasycznych leków przeciwpsychotycznych? Są one na pewno lepiej znane zarówno psychiatrom, jak i ich pacjentom. Są równie skuteczne w usuwaniu objawów pozytywnych jak leki atypowe, ale powodują czasami poważne objawy uboczne, utrudniając lub uniemożliwiając chorym terapię. Zdarza się, że objawy uboczne są tak dokuczliwe, że chory wybiera powrót do schizofrenii, zamiast 15

18 dalszego leczenia i dalszego trwania objawów ubocznych. Obecnie większość zasad leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) uważa je za leki drugiego rzutu. Można je podzielić na silniejsze (bardziej skuteczne, ale i z większym ryzykiem objawów ubocznych) i słabsze (nieco mniej skuteczne, ale i z mniejszym ryzykiem objawów ubocznych). Dość łatwo można zorientować się, czy stosowany lek przeciwpsychotyczny klasyczny jest silniejszy, czy słabszy - zwykle silniejsze leki są produkowane w tabletkach po jeden, kilka, kilkanaście miligramów (mg), słabsze leki przeciwpsychotyczne zwykle są produkowane po 25 mg lub 100 mg. Kiedy stosuje się klasyczne leki przeciwpsychotyczne? Do chwili wprowadzenia pierwszych leków atypowych (lata 70-e 90-e wieku XX) leki typowe stosowano w każdym przypadku schizofrenii. Obecnie, ze względu na wprowadzenie wielu leków atypowych, które przewyższają leki typowe w zakresie korzystnego wpływu na objawy dezorganizacji, kognitywne, depresyjne i negatywne, oraz ze względu na mniejsze ryzyko objawów ubocznych, szczególnie tzw. objawów pozapiramidowych, częstość ich stosowania znacznie się zmniejszyła. Typowe leki przeciwpsychotyczne wybiera się zwykle w następujących sytuacjach w przebiegu terapii psychoz: Kiedy chory poprzednio dobrze reagowałna te leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne, ale również zaakceptowane przez chorego. Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu terapii, przerywa ją - wtedy wskazane może być zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw. leków typu depot - kiedyś było to możliwe tylko przy użyciu leków typowych. Teraz dostępne są również atypowe leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym działaniu (patrz str. 21). Kiedy na psychozę chorowałktoś z rodziny chorego i dobrze reagował na leki przeciwpsychotyczne klasyczne, a słabo reagował, lub reagował objawami ubocznymi na leki atypowe. 16

19 Jakie są typowe objawy uboczne powstające w przebiegu terapii lekami przeciwpsychotycznymi klasycznymi? U znacznej liczby osób przyjmujących te leki dochodzi do rozwoju tzw. zespołów pozapiramidowych (często używa się skrótu z języka angielskiego - EPS). Pojawiają się one zwykle, albo w fazie podnoszenia dawek, albo w wyniku przewlekłego przyjmowania tych leków. Cztery najczęstsze zespoły pozapiramidowe przedstawia poniższa tabela. ZESPÓ Ł POZAPIRAMIDOWY ZespółParkinsona Dystonia Akatyzja Późne dyskinezy JEGO OBJAWY Drżenie (zwykle rąk, głowy), sztywność mięśniowa, powolne poruszanie się Nagłe skurcze mięśni, np. wyginanie szyi, gwałtowne zwracanie oczu do góry, a nawet skurcze utrudniające przełykanie Niemożność usiedzenia czy ustania w miejscu, tzw. niespokojne nogi Dziwne, rytmiczne niekontrolowane ruchy, najczęściej w obrębie twarzy, ciągłe ruchy warg (tzw. zespółkrólika), rytmiczne ruchy językiem Jakie są inne objawy uboczne w trakcie terapii klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi? Przy stosowaniu słabszych leków klasycznych można się również liczyć, szczególnie na jej początku, z gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami. Występują one szczególnie przy wstawaniu, dlatego też chory powinien na początku takiego leczenia mieć mierzone ciśnienie zarówno w pozycji leżącej jak i siedzącej i być pouczony, iż przy wstawaniu z łóżka należy robić to powoli i poświęcić dłuższą chwilę (ok. minuty) na posiedzenie z nogami spuszczonymi z łóżka. Kolejnym objawem ubocznym, który może być uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest nadmierna senność w ciągu dnia. Inne objawy uboczne po lekach tej grupy są względnie rzadkie i to raczej lekarz powinien ocenić, czy ma z nimi do czynienia. 17

20 Jakie są sposoby radzenia sobie z objawami pozapiramidowymi, które wystąpiły w trakcie leczenia? Na pewno lepiej jest zapobiegać ich wystąpieniu, niż je leczyć. Najlepszym sposobem profilaktyki objawów pozapiramidowych jest stosowanie takich leków, które powoduje je rzadko, a więc terapia lekami przeciwpsychotycznymi nowszej generacji (atypowymi). U wielu pacjentów jednak leki typowe są lekami z wyboru, wtedy więc należy (jest to już w gestii lekarza): Być może zmienić lek typowy z silniejszego na słabszy. Zastosować tzw. leki korygujące, np. Akineton, czy Pridinol. Rozważyć zmniejszenie dawek już stosowanego leku. Wreszcie może być jednak konieczna zamiana z leku typowego na atypowy. Jednocześnie chory powinien pamiętać o tym, że dla lekarza bardzo ważna jest informacja o nasileniu objawów pozapiramidowych - dzięki niej może on na tyle dostosować terapię, iż leczenie będzie skuteczne i bezpieczne. Co to są atypowe leki przeciwpsychotyczne? Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle tylko minimalne objawy pozapiramidowe. Z drugiej strony, działają one w znaczący sposób na objawy negatywne, depresyjne, kognitywne i objawy dezorganizacji związane ze schizofrenią. Zostały wprowadzone w latach 70-tych XX wieku i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu. Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę, sulpiryd, rysperydon, olanzapinę, kwetiapinę, amisulpryd, sertindol, arypiprazol i ziprasidon. Uwaga! Od wszystkie leki atypowe są dostępne za opłatą ryczałtową u chorych z rozpoznaniem schizofrenii (kod F. 20 wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób). Leki te różnią się między sobą w większym stopniu, szczególnie w zakresie objawów ubocznych, niż różnią się między sobą typowe leki przeciwpsychotyczne. 18

21 Ich charakterystykę terapeutyczną i typowe dla każdego z nich objawy uboczne prezentuje tabela na tej stronie. Uwaga! Kolejność umieszczenia w tabeli nie jest ani alfabetyczna, ani przypadkowa - jest to kolejność wprowadzania poszczególnych leków na rynek w Polsce. LEK CECHY TYPOWE OBJAWY NIEPOŻĄDANE klozapina Skuteczny w 25-50% przypadków w terapii psychoz lekoopornych na klasyczne leki przeciwpsychotyczne. Uważany za najskuteczniejszy lek przeciwpsychotyczny, jednocześnie obarczony największym ryzykiem poważnych objawów ubocznych. Poważne powikłanie u co setnej osoby przyjmującej ten lek: uszkodzenie szpiku kostnego - dlatego konieczna jest kontrola krwi w wyznaczonych terminach; początkowo duża senność; względnie duże (największe w grupie leków przeciwpsychotycznych) ryzyko wzrostu wagi, a nawet otyłości. rysperydon Jest lekiem antypsychotycznym o zrównoważonym mechanizmie działania, szczególnie korzystny jest jego wpływ na deficyty poznawcze, które redukuje. Niektóre standardy wymieniają go jako lek pierwszego rzutu w terapii schizofrenii, szczególnie pierwszego epizodu schizofrenii. Jest dostępny w postaci iniekcji domięśniowych o przedłużonym działaniu Rispolept Consta. Pomimo, że jest lekiem atypowym mogą po nim występować objawy pozapiramidowe (kiedy jest podawany w dawkach przekraczających 6 mg dziennie). 19

22 LEK CECHY TYPOWE OBJAWY NIEPOŻĄDANE olanzapina Zrównoważony wpływ na objawy pozytywne i ubytkowe, zwykle stosuje się lek tylko raz dziennie, wieczorem. W dwóch dużych badaniach klinicznych w Europie i USA byłnajrzadziej odstawianym przez chorych i lekarzy lekiem przeciwpsychotycznym. Jest dostępna w postaci iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (Zypadhera). Senność w początkowym okresie terapii, częściej niż po innych lekach atypowych, poza klozapiną, zdarza się po niej wzrost wagi. kwetiapina Lek antypsychotyczny o nieco słabszym działaniu na objawy pozytywne, ale znaczącym wpływie antydepresyjnym. Nie powoduje znacznego wzrostu wagi, dobrze tolerowany przez osoby w wieku podeszłym. amisulpryd Działanie antydepresyjne obok przeciwpsychotycznego, silny wpływ na objawy negatywne. U części kobiet przyjmujących ten lek mogą się pojawić zaburzenia miesiączkowania. ziprasidon Lek o silniejszym wpływie na objawy pozytywne niż negatywne. Zwykle nie powoduje wzrostu wagi, potrzebna okresowa kontrola EKG. 20

23 LEK CECHY TYPOWE OBJAWY NIEPOŻĄDANE sertindol Zrównoważony wpływ na objawy negatywne i pozytywne. Nie powoduje sedacji, nie powoduje objawów pozapiramidowych. Przy stosowaniu sertindolu konieczna jest okresowa kontrola EKG. arypiprazol Pierwszy z leków przeciwpsychotycznych, którego działanie polega częściowo na stymulacji układu dopaminergicznego. Redukuje objawy pozytywne, ale jego główną zaletą jest terapia objawów negatywnych i uaktywnianie chorych. Nie powoduje wzrostu poziomu prolaktyny, dlatego nie występują zaburzenia miesiączkowania lub zaburzenia funkcji seksualnych. Co to są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) typu depot (po polsku - o przedłużonym działaniu)? Była to do tej pory grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmowałpewną dawkę leku doustnie. Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii. Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie leków przeciwpsychotycznych o przedłużonym działaniu co najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu ze stosowaniem klasycznych leków przeciwpsychotycznych w formie doustnej. 21

24 Na Świecie i w Polsce dostępny jest od kilku lat pierwszy atypowy lek przeciwpsychotyczny o długim działaniu (zwykle podaje się jedną dawkę domięśniowo co 2 tygodnie) jakim jest rysperydon w postaci iniekcji o przedłużonym działaniu. Inne leki przeciwpsychotyczne atypowe wprowadzone później to: olanzapina depot oraz jeszcze niedostępne w Polsce paliperidon oraz aripiprazol depot. Łączą one w sobie wyżej wymienione cechy leków leków przecipsychotycznych typu depot z zaletami leków atypowych. Podaje się je w postaci iniekcji domięśniowych co ok. 2 4 tygodnie. Dzięki powoli uwalnianej substancji czynnej, identycznej z doustnym lekiem przeciwpsychotycznym, utrzymuje się stałe stężenie tego leku w surowicy krwi. Jest to jednocześnie stężenie niższe od stężeń osiąganych przy stosowaniu doustnego leku, co zapobiega objawom ubocznym które mogą się pojawiać przy stosowaniu doustnej formy tego leku, takie jak np. umiarkowane objawy pozapiramidowe, czy objawy podwyższonego poziomu prolaktyny. Te zasadnicze grupy chorych, którzy mogą skorzystać ze zmiany dotychczasowego leku atypowego na długodziałające leki przeciwpsychotyczne to: Pacjenci przyjmujący doustne typowe leki przeciwpsychotyczne o gorszej współpracy, która wiąże się z nawrotami. Pacjenci przyjmujący doustne atypowe leki przeciwpsychotyczne o gorszej współpracy. Stabilni pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne klasyczne o przedłużonym działaniu, stabilni, ale z objawami pozapiramidowymi. Pacjenci przyjmujący atypowe, doustne leki przeciwpsychotyczne, którzy mają częste nawroty psychozy o nieznanych przyczynach. Pacjent stabilni na doustnych lekach przeciwpsychotycznych konwencjonalnych, ale doświadczający objawów pozapiramidowych. Co to jest współpraca w terapii schizofrenii? Wielu ludzi, niekoniecznie chorych na schizofrenię, którzy muszą przyjmować leki zapobiegające nawrotowi psychozy ma kłopoty z ich przyjmowaniem, zapomina o ich przyjmowaniu, lub buntuje się przeciwko lekom i nie przyjmuje ich w ogóle. Tak więc systematyczne przyjmowanie leków w sposób wynegocjowany w układzie: pacjent - jego bliscy - lekarz, to dobra współpraca, albo po prostu współpraca. Jak było to pokazane w odpowiedzi na pytanie Jaki jest przebieg schizofrenii? (str. 6), to właśnie systematyczność przyjmowania leków jest głównym wyznacznikiem dalszego przebiegu schizofrenii. 22

25 U których chorych dochodzi częściej do złej współpracy? Tak, jak było to już powiedziane wcześniej, zła współpraca występuje nie tylko w schizofrenii, ale również u tych osób, które chorują na depresję (niesystematyczne przyjmowanie leków dotyczy ok. połowy wszystkich chorych na depresję), czy nawet u chorych na cukrzycę. Nikt z nas nie lubi przyjmować przewlekle leków, czy nawet przyjmować ich o kilka dni dłużej, gdy już czuje się dobrze. Np. jeśli mamy anginę i lekarz zaleci nam przyjmowanie antybiotyku przez 10 dni, to zwykle przestajemy go łykać w dwa dni po spadku gorączki. W schizofrenii, która jest przewlekłą chorobą psychiczną, wymagającą często leczenia profilaktycznego nawet w kilka lat po ustąpieniu ostrych objawów psychozy, przeszkody, które mogą doprowadzić do złej współpracy są bardzo złożone. Uważa się, że pomimo postępów w leczeniu, które doprowadziły do lepszych jego efektów, ale również do leczenia bardziej przyjaznego choremu, nadal w ciągu pierwszego roku po ostatnim epizodzie choroby jeden z trzech do tej pory współpracujących pacjentów przestaje współpracować. Najczęstsze przyczyny złej współpracy to: wątpliwości chorych, czy powinni brać leki, jeśli czują się dobrze, objawy uboczne leków, szczególnie te, które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu, np. akatyzja, czyli niepokój ruchowy, który nie pozwala choremu usiedzieć, czy ustać w miejscu, traktowanie przyjmowania leków jako przymusu to przypomina mi, że jestem chory, brak zgody wśród psychiatrów co do zasad terapii podtrzymującej. Gorsza współpraca dotyka zwykle chorujących na schizofrenię młodych mężczyzn, chorych z dużym nasileniem objawów pozytywnych i negatywnych, osób nietraktujących swoich objawów jako choroby, pacjentów nadużywających narkotyki lub alkohol, osób z wysokim poziomem depresji. Również pewne cechy stosowanych leków przeciwpsychotycznych wiążą się z większym ryzykiem gorszej współpracy. Są nimi np.: niska skuteczność leku, którego działanie nie zmniejsza nasilenia istotnych dla pacjenta objawów schizofrenii, 23

26 niedostępność ekonomiczna - lek jest na tyle drogi, że pacjenta i jego bliskich nie stać na jego wykupienie (ten problem jest obecnie rozwiązany w Polsce - leki przeciwpsychotyczne dla chorych na schizofrenię są albo bezpłatne (klasyczne leki przeciwpsychotyczne) lub objęte opłatą ryczałtową (leki II generacji - leki atypowe), dostępna jest tylko forma doustna - brak formy iniekcyjnej nie pozwala często na stosowanie leku w szpitalu, kiedy to pacjent stawia aktywny opór przeciw leczeniu; jednocześnie brak formy długodziałającej, objawy pozapiramidowe, szczególnie akatyzja, deficyty kognitywne będące efektem działania leku, zwłaszcza klasycznego, może zniechęcać do jego przyjmowania w sytuacji, gdy utrudnia naukę szkolną czy akademicką, lub codzienne kontakty z innymi ludźmi, np. w sklepie, czy w pracy, objawy niepożądane metaboliczne - wzrost masy ciała, a potem otyłość jest trudny do zaakceptowania nie tylko dla kobiet chorych na schizofrenię. W jaki sposób rodzina czy bliscy chorego mogą się dowiedzieć o jego / jej braku współpracy? Oczywiście najlepiej zapytać, ale często chorzy ukrywają, że nie przyjmują leków. Sygnałami wskazującymi na problemy we współpracy są np. tego typu sytuacje wtedy gdy: Chory twierdzi, że przerwałleczenie bo zaleciłmu lekarz. Chory nie wie, czy za leki się płaci, nie wie gdzie jest najbliższa od jego domu apteka. Chory nie wie, jaki jest kolor tabletek, nie wie, jaki jest sposób dawkowania leku. Jakie są efekty złej współpracy? Niestety nie ma pozytywnych skutków rzadszego od zalecanego przyjmowania leków. Wszystkie te skutki związane są z tym, że chory nie jest leczony, bo dawka leku w jego organizmie nie jest wystarczająca do tego, żeby walczyć z objawami schizofrenii. Jeśli Ty jako osoba chorująca na schizofrenię nie przyjmujesz leków przeciwpsychotycznych, jeśli bliska Ci osoba ze schizofrenią nie przyjmuje leków to niestety trzeba się liczyć z: 24

27 szybkim nawrotem psychozy, kolejnym pobytem w szpitalu, zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi, utratą pracy, koniecznością opuszczenia szkoły, gorszym funkcjonowaniem rodziny. Co to jest zespół metaboliczny? Zespół metaboliczny to termin stworzony przez lekarzy internistów dla określenia zaburzeń metabolicznych, szczególnie dotyczących poziomu cukru i poziomu lipidów, w tym cholesterolu we krwi. W erze leków przeciwpsychotycznych II generacji okazało się, że wielu chorych na schizofrenię, leczonych właśnie tymi lekami może mieć zaburzenia metabolizmu glukozy i lipidów, aż do pełnoobjawowego zespołu metabolicznego, który obejmuje: Otyłość trzewną - obwód w pasie większy niż 102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet. Znacząco zwiększoną masę ciała z indeksem masy ciała (BMI) równym lub większym od 25 (BMI oblicza się dzieląc masę ciała przez kwadrat wzrostu w metrach, np. masa ciała 99 kg i wzrost 1,85 m to: 99 : 1,852 = 99 : 3,42 = 28,9 - czyli mój BMI wynosi prawie 29). Podwyższony znacząco poziom złego cholesterolu (LDL-C). Podwyższony poziom trójglicerydów. Znacząco podwyższony poziom cukru (hiperglikemia). Oczywiście u większości chorych, nawet tych przyjmujących leki przeciwpsychotyczne o największym ryzyku zmian metabolicznych, a więc klozapinę i olanzapinę, mogą występować tylko pojedyncze objawy zespołu metabolicznego, ale u niektórych z nich może wystąpić pełnoobjawowy zespółmetaboliczny. 25

28 W jaki sposób można zapobiegać ryzyku wystąpienia zaburzeń metabolicznych, czy zespołu metabolicznego, będących wynikiem działań niepożądanych w wyniku stosowania leków przeciwpsychotycznych? Oczywiście najprostsza odpowiedź to taka, że przy objawach zaburzeń metabolicznych należy znacząco zmienić dietę i wprowadzić znacząco większy wysiłek fizyczny. Natomiast mam świadomość, że jest to trudne dla każdej osoby, bez względu czy jest to osoba zdrowa, czy chora na schizofrenię. W związku z tym należy przestrzegać pewnych zasad wczesnego wykrywania zaburzeń metabolicznych i związanego z mniejszym lub większym ryzykiem syndromu metabolicznego wyboru leków przeciwpsychotycznych. Zasady monitorowania czynników ryzyka zaburzeń metabolicznyh u osób, które przyjmują leki przeciwpsychotyczne podaję za konferencją amerykańskich psychiatrów i internistów [Marder i in. 2004]. BMI Powinien być monitorowany u wszystkich pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne. Ważenie pacjenta na każdej wizycie w ciągu pierwszych 6 miesięcy po rozpoczęciu terapii antypsychotycznej. Wzrost BMI o 1,0 jest wskazaniem do zmiany leku na środek o mniejszym ryzyku wzrostu masy ciała. OBWÓ D PASA Ocena podobnie jak BMI. CUKRZYCA Ocena glikemii na czczo przed rozpoczęciem każdej terapii antypsychotycznej. Pacjenci o znacznym ryzyku rozwoju cukrzycy powinni być monitorowani (glikemia na czczo lub HbA 1c) przez pierwsze 4 miesiące i następnie przynajmniej raz w roku. Jednocześnie należy pamiętać, że największe ryzyko wzrostu masy ciała, zaburzeń lipidowych i hiperglikemii, a także czasami cukrzycy dają: olanzapina, amisulpryd, kwetiapina. Rysperydon i sertindol są neutralne dla tych objawów metabolicznych lub dają niewielkie ryzyko tych objawów, a arypiprazol i ziprasidon najrzadziej powodują zaburzenia metaboliczne. 26

29 Co to jest hiperprolaktynemia i jakie są jej objawy? Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową służącym u kobiet do podtrzymania ciąży, zainicjowania i utrzymania wydzielania mleka. Kobiety mają wyższy poziom prolaktyny niż mężczyźni, zwłaszcza w okresie ciąży i po porodzie, gdy karmią piersią. Poziom prolaktyny jest regulowany przez znajdujące się w okolicy podwzgórza receptory dopaminergiczne. W sytuacji podania leku o działaniu antagonistycznym do dopaminy, a tak działają leki przeciwpsychotyczne, dochodzi do wzrostu poziomu prolaktyny, będącej do tej pory pod kontrolą normalnie funkcjonującego układu dopaminergicznego. Ten wzrost poziomu prolaktyny nazywamy indukowaną lekami przeciwpsychotycznymi hiperprolaktynemią (skrót z języka angielskiego - AIHP). Hiperprolaktynemia daje u kobiet zaburzenia miesiączkowania, aż do całkowitego zatrzymania miesiączki. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn hiperprolaktynemia może dać obrzęk lub bolesność gruczołów piersiowych, albo nawet mlekotok, a także zaburzenia w funkcjonowaniu seksualnym, czy wreszcie szczególnie u kobiet przewlekła hiperprolaktynemia może dać w efekcie objawy osteoporozy. Najczęściej AIHP jest efektem stosowania klasycznych neuroleptyków, szczególnie w postaci depot. Z nowszych leków przeciwpsychotycznych AIHP może wystąpić po doustnym rysperydonie (przy przekroczeniu dawki 6-8 mg p.d.; ale ryzyko wystąpienia tego powikłania po amisulprydzie lub rysperydonie w postaci iniekcji o przedłużonym działaniu jest znacznie mniejsze. W sytuacji wystąpienia objawów mogących wskazywać na AIHP konieczne bywa oznaczenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi, a w sytuacji jej znaczącego i utrzymującego się podwyższenia zmniejszenie dotychczasowej dawki leku przeciwpsychotycznego, zmiana leku na lek atypowy o mniejszym ryzyku AIHP (np. klozapina, olanzapina czy arypiprazol) lub włączenie leku o działaniu dopaminergicznym, np. bromokryptyny. Jednocześnie należy pamiętać, że hiperprolaktynemia może mieć zupełnie inną przyczynę, np. może być po prostu fizjologicznym objawem ciąży lub, co oczywiście zdarza się rzadko, objawem guza przysadki mózgowej. Jakie zaburzenia w funkcjonowaniu seksualnym występują w schizofrenii? Problemy z zaburzeniami seksualnymi, realne u chorych, decyzyjne u ich lekarzy, wydają się być szczególnie istotne dla chorych na schizofrenię z dwóch powodów. Po pierwsze większość leków przeciwpsychotycznych wpływa, zasadniczo z powodu swojego antydopaminergicznego działania, na podłoże biologiczne funkcjonowania seksualnego. 27

30 Po drugie, osoby chore na schizofrenię ze względu na swoje kłopoty w komunikowaniu swoich dolegliwości i gorszy wygląd mogą nie być w stanie informować o swoim funkcjonowaniu seksualnym. 50% mężczyzn i 30% kobiet ze schizofrenią ujawnia dysfunkcje seksualne. 60% kobiet i tylko 30% mężczyzn ze schizofrenią doświadczyło związków intymnych. Problemy seksualne u osób chorych na schizofrenię dotyczą szczególnie mężczyzn i obejmują: mniejsze pożądanie, zaburzenia wzwodu i przedwczesny wytrysk. Coraz więcej badań odzwierciedla wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje seksualne. Ostatnie badania sugerują również, że działania niepożądane dotyczące sfery seksualnej mogą wiązać się z pogorszeniem jakości życia i gorszym stosowaniem się do zaleceń, co z kolei przeważnie prowadzi do zwiększenia częstości nawrotów. Badania sugerują również, że obciążenie związane z niekorzystnym wpływem leków antypsychotycznych na funkcje seksualne może być równe obciążeniu niektórymi objawami psychotycznymi. Dysfunkcje seksualne, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn przyjmujących leki przeciwpsychotyczne mają zwykle związek z hiperprolaktynemią (AIHP - patrz strona 27) i najczęściej występują po lekach I generacji, szczególnie po tiorydazynie, a najrzadziej po takich lekach II generacji jak klozapina i arypiprazol. Kiedy należy spodziewać się pierwszych efektów działania leków przeciwpsychotycznych? Trwa to różnie długo, ale zwykle jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie występuje wyraźna poprawa lekarz zmienia lek na inny. Przy stosowaniu klozapiny wyraźny efekt następuje zwykle nieco później - nawet po 2-3 miesiącach. Jeśli u pacjenta występują wyraźne objawy uboczne, które nie dają się opanować przy pomocy leków korygujących, do zmiany leków może dojść w każdej chwili. Które z leków przeciwpsychotycznych wybiera się do terapii pierwszego epizodu schizofrenii? Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne, obecnie wybiera się przede wszystkim leki atypowe, ze względu na większe bezpieczeństwo ich stosowania i większy komfort leczenia dla samego pacjenta. Obecnie wszystkie znane zasady leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) zalecają terapię wczesnych stadiów schizofrenii wyłącznie przy użyciu leków atypowych. Nie dotyczy to klozapiny, który to lek włącza się dopiero po dwóch nieudanych kuracjach innymi lekami - jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym i w Polsce. 28