Zakażenia układu moczowego u dzieci

Transkrypt

1 Zakażenia układu moczowego u dzieci Autor: Monika Starowicz Zmieniony Stowarzyszenie Uronef - Nasze Dzieci Opracowanie ma na celu przybliżyć specyfikę choroby spowodowanej obecnością drobnoustrojów w drogach moczowych Definicje ZUM 1. grupa stanów chorobowych wywołanych wtargnięciem drobnoustrojów do jałowych w warunkach prawidłowych dolnych i górnych dróg moczowych lub 2. występowanie drobnoustrojów (bakterii, wirusów, grzybów, pierwotniaków) w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego (ponieważ poniżej zwieracza pęcherza obecność flory bakteryjnej jest zjawiskiem fizjologicznym), lub 3. obecność znamiennej bakteriurii (= obecność bakterii (jednego szczepu!!!) w jednym mililitrze prawidłowo pobranego moczu), lub 4. zapalenie tkanek lub struktur tworzących układ moczowy, począwszy od ujścia zewnętrznego cewki moczowej a skończywszy na korze nerek, lub 5. stwierdzenie w dwóch kolejnych próbkach moczu bakterii (ta sama flora bakteryjna) w ilości: 105 / ml w moczu pobranym ze środkowego strumienia 103 / ml w moczu pobranym cewnikiem 102 / ml w moczu pobranym z nakłucia nadłonowego Pojęcia: 1. Nawrót Zakażenia - to ponowne Zakażenie Układu Moczowego w ciągu dni po zakończeniu leczenia przy stwierdzeniu obecności tego samego drobnoustroju w posiewie moczu. Najczęstszą przyczyną nawrotu jest niewłaściwe leczenie (mała dawka, krótki okres czasu). Nawroty spotyka się również w przypadkach powikłanych Zakażeniach Układu Moczowego (kamienie moczowe, torbiele, ropnie). 2. Ponowne Zakażenie - (reinfekcja) jest najczęstszym rodzajem nawracającego Zakażenia Układu Moczowego. Mówimy o nim, gdy w posiewie moczu wykonanym do 21 dni po wyjałowieniu dróg moczowych stwierdza się obecność innego drobnoustroju chorobotwórczego, lub gdy w posiewie moczu wykonanym po 21 dniach od wyjałowienia stwierdza się obecność innego lub rzadziej tego samego drobnoustroju. Reinfekcja spowodowana jest zazwyczaj obecnością czynników ułatwiających kolonizację układu moczowego przez bakterie (zmiany bliznowate w nerkach, wady zaporowe układu moczowego, odpływy pęcherzowo moczowodowe (OPM), zaparcia, zaleganie moczu w pęcherzu) 3. Nadkażenie (superinfekcja) - to dołączenie się do czynnika etiologicznego, który spowodował Zakażenie Układu Moczowego, nowego czynnika. U dzieci jest to najczęściej nadkażenie grzybami, zwłaszcza u leczonych długotrwale antybiotykami o szerokim spektrum UWAGA!! W przeciwieństwie do wznowy, nadkażenie nie musi być wynikiem złego leczenia Nadkażenie tym samym gatunkiem może być następstwem stałej kolonizacji ujścia cewki moczowej - zakażenie układu moczowego u dzieci może wystąpić w każdym wieku. Należy do najczęstszych chorób nerek u dzieci, a plasuje się na drugim co do lokalizacji miejscu wśród infekcji tuż po zakażeniach toczących się w układzie oddechowym % wszystkich zakażeń pozaszpitalnych, 40 50% zakażeń szpitalnych - ok. 10% wszystkich dzieci i ok.20% wszystkich kobiet przechodzi w życiu przynajmniej 1 epizod zakażenia układu moczowego - ZUM u noworodków i niemowląt mogą stanowić stan bezpośredniego zagrożenia życia z tworzeniem blizn w nerkach, które w późniejszym okresie życia mogą przyczyniać się do powstawania nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek, a także u dziewczynek w późniejszym okresie dawać powikłania u ciężarnych kobiet - ZUM ma charakter nawrotowy - UWAGA! ZUM może być pierwszym markerem, który nasuwa podejrzenia współistnienia z zakażeniem poważnej wady układu moczowego!

2 Częstość Zakażenia Układu Moczowego - Noworodki, wcześniaki 0,7 1 % chłopcy 5x częściej - noworodki przenoszone 2,2 3,4 % - 1 r.ż chłopcy 1,9 % - 1 r.ż. dziewczynki 8,1% - 2 r.ż. chłopcy 1,6 1,0 0,8 % - 2 r.ż dziewczynki 4,0 5,5 7,8 % - nawroty & przypadków - I nawrót 50 % przebieg bezobjawowy - II nawrót 75 % przebieg bezobjawowy - nawroty najczęstsze w 1 r.ż, rzadsze do 11 r.ż, często po 16 r.ż - liczba objawów spada z każdym nawrotem - Zakażenie Układu Moczowego nawracające 65 70% E. coli - Zakażenie Układu Moczowego szpitalne % E. coli - u % dzieci z Zakażeniem Układu Moczowego stwierdza się odpływy pęcherzowo moczowodowe (OPM) - zakażenie towarzyszące OPM zmiany bliznowate w nerkach (28 88 % przypadków) - zmiany bliznowate w nerkach niemowlęta i dzieci do 5 r. ż. - na powstawanie blizn w nerkach po przebyciu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek narażone są również dzieci powyżej 5 r.ż. - 2,3 3,5 / 1000 żywo urodzonych ma wady wrodzone układu moczowego - 70 % wad wykrywalnych w okresie życia płodowego to wady układu moczowego Czynniki sprzyjające Zakażeniu Układu Moczowego - zakażenie matki w czasie ciąży uropatogennymi bakteriami (noworodki chorują 4 krotnie częściej na Zakażenie Układu Moczowego) - genetycznie uwarunkowana skłonność do Zakażenia Układu Moczowego - niska masa urodzeniowa, wcześniactwo - wczesne odstawienie od piersi - nawracające Zakażenie Układu Moczowego w dzieciństwie nawroty zakażeń w dorosłym życiu - antybiotyki o szerokim spektrum działania eliminują saprofityczną florę bakteryjną dróg moczowych - zaburzenia pęcherza moczowego - wady dróg moczowych Zakażenie Układu Moczowego rozpoznanie - bakteriuria znamienna o powyżej komórek w 1 ml moczu (środkowy strumień moczu) o powyżej komórek cewnik o każda bakteria w nakłuciu nadłonowym o w trzech niezależnie pobranych próbkach moczu obecność tej samej flory bakteryjnej Bakteriuria upoważniająca do rozpoznania zakażenia Układu Moczowego - W posiewie moczu pobranego cewnikiem, o bakteriomocz powyżej 105 świadczy z 99 % prawdopodobieństwem o Zakażenie Układu Moczowego o przy wartości / ml zakażenie jest prawdopodobne o Posiew należy powtórzyć, gdy wynik wynosi / ml o bakteriomocz poniżej 103 / ml nie przemawia za zakażeniem - Przy posiewie moczu pobieranego ze środkowego strumienia o u chłopców bakteriomocz powyżej 104 / ml przemawia za Zakażeniem Układu Moczowego o u dziewczynek bakteriomocz co najmniej 105 / ml pozwala z prawdopodobieństwem % rozpoznać Zakażenie Układu Moczowego (95 %, gdy powtórzy się w trzech kolejnych posiewach) o wynik / ml jest wskazaniem do powtórzenia posiewu moczu, a przy obecności objawów klinicznych Zakażenia Układu Moczowego do rozpoczęcia leczenia o Bakteriomocz poniżej 104 / ml świadczy o małym prawdopodobieństwie zakażenia o Zakażenie Układu Moczowego można wykluczyć, gdy bakteriomocz wynosi 103 / ml lub mniej. Przyczyny fałszywie dodatnich wyników posiewu moczu

3 - nieprawidłowe umycie ujścia cewki moczowej przed pobraniem moczu - stosowanie woreczków przyklejanych na skórę krocza, niejałowe pojemniki - nieprawidłowe przechowywanie moczu Metoda paskowa - esteraza granulocytów ropomocz - test paskowy azotanowy bakteriuria - wstępne stwierdzenie lub wykluczenie zakażenia w oparciu o w/w testy nie zwalnia od klasycznego badania bakteriologicznego moczu (posiew), którego celem jest izolacja patogenu i określenie wrażliwości na chemioterapeutyki Liczba leukocytów w świeżej porcji moczu - metoda komorowa norma 8 10 w 1 mm3 - metoda paskowa wynik dodatni w 1 mm3 - pod mikroskopem 40x pow. wpw w moczu odwirowanym do 5 wpw, w moczu nieodwirowanym do 10 wpw wiarygodność badania bakteriologicznego moczu Metoda Wiarygodność Strumień środkowy 15% ** Cewnikowanie 90% Nakłucie nadłonowe 97% Woreczek **??? ** trudności w zbiórce moczu u dzieci poniżej 4 r.ż. Postacie Kliniczne Zakażenie Układu Moczowego - bezobjawowa bakteriuria - bezobjawowe Zakażenie Układu Moczowego - Zapalenie cewki Moczowej - Zapalenie pęcherza moczowego - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - posocznica - przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Podział Zakażenia Układu Moczowego - nie powikłane proste - powikłane skomplikowane (złożone) - nabyte pozaszpitalne - szpitalne Bakterie wywołujące Zakażenie Układu Moczowego - E. coli - Proteus mirabilis - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp - Pseudomonas aeruginosae niebezpieczna bo może dawać zmiany martwicze w nerkach - Staphylococcus epidermidis - Staphylococcus saprophyticus - Staphylococcus aureus - Enterococcus faecalis - Streptococcus viridans - Serratia --> daje efekt różowych pieluszek u niemowląt - Acinetobacter - Morganella

4 Drobnoustroje wywołujące Zakażenie Układu Moczowego - Mycoplasma hominis - Chlamydia trachomatis - Candida albicans i inne gatunki - Neisseria gonorrhoeae - Trichomonas vaginalis - Mycobacterium tuberculosis - Adenowirusy Mechanizm działania Proteus: Proteus adhezja do komórek dróg moczowych ureaza uwalnianie amoniaku z mocznika alkalizacja moczu krystalizacja złogów kamica nawroty Zakażenia Układu Moczowego Mechanizmy obronne Układu Moczowego - kwaśny odczyn moczu (hamuje wzrost bakterii) - prawidłowa flora bakteryjna okolicy okołocewkowej (hamuje kolonizację drobnoustrojami uropatogennymi) - genetycznie uwarunkowana oporność nabłonków dróg moczowych na adhezję bakterii - białko Tamma Horsfalla (zapobiega adhezji) - przeciwciała IgA wydzielane w drogach moczowych (zapobieganie przyleganiu i nasilenie fagocytozy) - przeciwciała IgA i IgM osocza (działanie bakteriobójcze osocza) Drogi wydzielania patogenów - wstępująca - krwiopochodna przez ciągłość (np. w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia przydatków i ropnia podprzeponowego) Objawy zależne od wieku Noworodki Niemowlęta Przedszkolaki Uczniowie Zaburzenia łaknienia Zaburzenia łaknienia Objawy dysuryczne Objawy dysuryczne Wymioty Temperatura temperatura Gorączka Biegunka Wymioty, biegunka moczenie Bóle brzucha Temperatura Kolki, prężenia Bóle brzucha Bóle lędźwi Posocznica Zmiany barwy moczu Wymioty, biegunka moczenie Żółtaczka Wyprzenia krocza Zmiany barwy moczu Objawy CSN Bladość Objawy kliniczne w zależności od wieku i pochodzenia układowego (na podst. T. Wyszyńskiej) Wiek noworodki 2 m.ż. 2 r.ż. Powyżej 2 r.ż Objawy spoza układu moczowego Szare zabarwienie skóry Przedłużająca się żółtaczka

5 Zaburzenia termoregulacji (hipotermia, rzadko gorączka) Cechy odwodnienia Wymioty, biegunka Wzdęcia brzucha Hepatosplenomegalia Niechęć do ssania Nadmierny spadek, a nastepnie brak przyrostu masy ciała Objawy neurologiczne: drgawki, senność, meningismus) Zaburzenia oddychania niedokrwistość Gorączka Brak łaknienia Brak przyrostu masy ciała Wymioty Biegunka Niedokrwistość Rzadko żółtaczka Gorączka lub stan podgorączkowy Zahamowanie przyrostu masy ciała Brak łaknienia Wymioty Brak uchwytnych objawów Objawy ze strony układu moczowego Powiększenie nerek Skapomocz, rzadko bezmocz Rzadko niewydolność nerek Niepokój przy mikcji Częstomocz à skąpomocz Rzadko bezmocz Przykry zapach moczu Wyprzenia na skórze krocza Rzadko niewydolność nerek Bóle brzucha Bóle w okolicy lędźwiowej Bóle w podbrzuszu Częstomocz Bolesne parcie na mocz Zaburzenia oddawania moczu U KAŻDEGO GORĄCZKUJĄCEGO DZIECKA NALEŻY PODEJRZEWAĆ ZUM!!! Diagnostyka - wywiad - badania dodatkowe - MOCZ posiew bad. ogólne moczu IL 6, IL 8 beta2 mikroglobulina NAG (N. acetylo beta d glokozaminidaza) - KREW leukocytoza OB. posiew białko CRP prokalcytonina inne: - mocznik - kreatynina - NA, K, Ca - glukoza - bilirubina - USG - cystouretrografia mikcyjna CUM - cystosonografia CSG - renoscyntygrafia - bad. urodynamiczne

6 - bad. wideourodynamiczne - urografia - tomografia komputerowa - oczywiście są to badania dodatkowe, czyli jak sama nazwa mówi wykonuje się je dodatkowo (nie rutynowo!!!) u pacjentów, którzy tego wymagają Wskazania do cystouretrografii mikcyjnej w Zakażeniu Układu Moczowego - niemowlęta - chłopcy - dziewczynki do 5 r.ż. - dziewczynki starsze nawrót Zakażenia Układu Moczowego - zaburzenia mikcji - odpływy u rodzeństwa Badanie radioizotopowe - DMSA scyntygrafia statyczna - DTPA scyntygrafia dynamiczna - ocenia: - miąższ nerki - przepływ przez nerki - stopień wydalania moczu DMSA OPM ryzyko zmian bliznowatych bez zmian + / - 0 niewielkie zmiany % nasilone zmiany - 88 % nasilone zmiany + 88 % Wskazania do diagnostyki radiologicznej układu moczowego chłopcy, z wyhodowanym z moczu szczepem Staphylococcus dziewczynki poniżej 5 r.ż. z ostrym epizodem ZUM pierwszy, o poważnym przebiegu, epizod ZUM (temperatura, ropomocz), poniżej 2 r.ż. drugi nawrót zakażenia u dziecka powyżej 5 r.ż. dzieci z moczeniem (nocnym, nocnym i dziennym) dzieci z zaburzeniami mikcji odpływy pęcherzowo moczowodowe u rodzeństwa wynik USG sugerujący wadę układu moczowego lub zaleganie w pęcherzu Podstawowe badania diagnostyczne MOCZ KREW RTG INNE Ogólnie Morfologia USG Urodynamika Posiew Leukocytoza + obraz Cystouretrografia mikcyjna Badanie izotopowe (DTPA, DMSA) Liczba Addisa OB. urografia Białko c - reaktywne Zasady leczenia Zakażenia Układu Moczowego - natychmiastowe leczenie - leczenie długoterminowe - długi okres obserwacji Leczenie Zakażenia Układu Moczowego - ostry rzut ZUM dni pełna dawka - potem leczenie podtrzymujące do czasu wykonania badań obrazowych - OPM - leczenie przedłużone miesiące, lata - profilaktyka Naturalny proces ewolucji odpływów pęcherzowo moczowodowych u dzieci leczonych z ZUM: Ustąpienie odpływu 51%

7 Zmniejszenie stopnia odpływu 28% (poprawa 79%) Bez zmian w stopniu 13% Pogorszenie 8% (brak poprawy 21%) UWAGA PRAKTYCZNA: u 15% dzieci z OPM istnieją OŻP Wskazania do chirurgicznego leczenia odpływów pęcherzowo moczowodowych: 1. odpływ IV lub V stopnia 2. współistniejące blizny w nerkach 3. nawroty zakażeń układu moczowego 4. zwiększenie stopnia odpływu po określonym okresie leczenia zachowawczego 5. obecność zwężeń w obrębie układu moczowego 6. zahamowanie tempa wzrostu, szczególnie u małych dzieci 7. brak leczenia po 3 (5) letnim okresie leczenia zachowawczego 8. wejście z istniejącym odpływem w okres przedpokwitaniowy (11 lat) odpływ III lub IV stopnia u dziecka z niepewnymi warunkami środowiskowymi Istnieje Zakażenie Układu Moczowego trudne do leczenia, ponieważ: - zmienia się etiologia zwłaszcza zakażeń szpitalnych Gronkowce, ziarenkowce Gram(+) oporne na metycylinę, szczepy Enterococcus oporne na wankomycynę o wzrasta liczba patogenów wieloopornych zmienia się populacja pacjentów (większa liczba czynników ryzyka) zmiana metod leczenia Zapalenie cewki moczowej u dzieci 1. czynniki etiologiczne: Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gronkowce, paciorkowce, flora mieszana 2. u dzieci powyżej 7 r.ż.: wtórny do bezpośrednich kontaktów seksualnych, urazu, ciała obcego, stanu zapalnego ujścia zewnętrznego, zapalenia napletka, stulejki, tzw. zespołu cewkowego u dziewczynek 3. objawy: pieczenie, ból, objawy dysuryczne, częstomocz, parcie ropomocz, wydzielina ropna z cewki 4. rozpoznanie wywiad, badanie lekarskie barwiony metodą Grama wymaz z treści cewkowej dodatni posiew z pierwszych porcji moczu, wątpliwy lub ujemny z końcowej 5. powikłania droga wstępująca i następowe zapalenie pęcherza, najądrzy, prostaty lub odmiedniczkowe zapalenie nerek ( o ile sprzyjają warunki anatomiczne) zwężenia pozapalne ujścia zewnętrznego (przewlekły stan zapalny) 6. leczenie gonokokowe penicylina, ampicylina, amoksycylina, tetracykliny niegonokokowe tetracykliny, amoksycylina, erytromycyna (w nawrotach wg lekowrażliwości) Zapalenie pęcherza moczowego 1. Etiologia * u dzieci w 50 75% E. coli, Aerobacter aerogenes, szczepy Proteus, Pseudomonas, Enterokoki, Gronkowce, Candida albicans, mieszane 2. Występowanie / predyspozycje Chłopcy częściej w okresie noworodkowym, raczej niezwiązane z wadami układu moczowego Dziewczynki częściej w okresie przedszkolnym, szkolnym oraz młodzieńczym Poza okresem noworodkowym zapalenie pęcherza (i predyspozycje do niego) są związane z wadami układu moczowego 3. Objawy bolesne parcie, bolesne mikcje, przetrzymywania moczu, częstomocz (typowe dla dzieci posikiwanie ) ból brzucha, tkliwość i bolesność nad spojeniem łonowym zespół cewkowy u dziewczynek krwinkomocz, krwiomocz, ropomocz, bakteriuria 4. diagnostyka różnicowa

8 za pierwszym razem pełna nawroty (po diagnostyce obrazowej) - prostsza 5. diagnostyka laboratoryjna mocz ogólnie, posiew USG, cystouretrografia mikcyjna, cystoskopia, urodynamika 6. Leczenie: Furagina, Nitrofurantoina, Biseptol Antybiotyki, 3 6 tygodni Nawrót: Analogicznie, celowane leczenie wg antybiogramu Przewlekłe: 3 / 6 / 12 miesięcy leczenie przewlekłe, kontrola analogiczna do zapalenia odmiedniczkowego nerek Odmiedniczkowe Zapalenie nerek 1. Definicja: stan zapalny miąższu nerki i miedniczki nerkowej 2. Etiologia: 90% E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Candida 3. Stan: ostry / przewlekły 4. Diagnostyka: podstawowa / specjalistyczna 5. Powikłania: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień okołonerkowy, nadciśnienie, PNN 6. Leczenie: antybiotyk + chemioterapeutyki chemioterapeutyki Zapobieganie - prawidłowe nawyki higieniczne, np. zapobiegające przewlekłym stanom zapalnym lub podrażnieniom sromu (unikanie kąpieli pianowych, czy też nieprawidłowego wycierania odbytu od tyłu ku przodowi) - zwalczanie zaparć, które prowadzić mogą do niepełnego opróżniania pęcherza moczowego - leczenie owsicy - leczenie stanów zapalnych krocza i pochwy - regularne i częste mikcje - odpowiednia podaż płynów - diagnozowanie i leczenie wad układu moczowego (np. uchyłki pęcherza moczowego, ektopowe moczowody) Literatura: 1. Paul H. Dworkin; Pediatria; red. Karol Jonscher; Zarys pediatrii; red. Zbigniew Hruby, Zbigniew Gaciong; Leczenie chorób układu moczowego; red. Zbigniew Hruby; Nefrologia Praktyczna; red. Jacek J. Pietrzyk; Wybrane zagadnienia z Pediatrii, t.iii; 2004Serwis uronef.pl nie jest poradnikiem medycznym, a jedynie podsumowaniem naszej wiedzy i doświadczeń. Dołożyliśmy wszelkich starań by zawarte w nim informacje były podane rzetelnie. Jednak każdy przypadek podejrzenia wady i choroby układu moczowego oraz sposobu jej leczenia, musi być skonsultowany indywidualnie z lekarzem specjalistą. Administratorzy, autorzy i konsultanci nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne błędy, ani żadnych konsekwencji wynikających z zastosowania informacji tu zawartych.