Okres uŝytkowania. bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji. razie zmiany korekcji

Transkrypt

1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W ŚRODKI POMOCNICZE ORAZ Z OKREŚLENIEM LIMITU CEN TYCH ŚWIADCZEŃ I SPOSOBU ICH FINANSOWANIA ORAZ WARUNKÓW ICH REALIZACJI Lp. Środki pomocnicze Sposób finansowania Limit ceny Warunki realizacji Wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie ceny Okres uŝytkowania Wskazania medyczne do wystawiania zlecenia Lekarze upowaŝnieni do wystawiania zlecenia 1.* Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umoŝliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znuŝeniu oka bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji Tabela* I stopnia w zakresie okulistyki i lekarz specjalista okulistyki a) Soczewki do bliŝy 30% dorośli raz na 2 lata b) Soczewki do dali bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji 30% dorośli raz na 2 lata c) Soczewki pryzmatyczne bezpłatnie zgodnie z zaleceniami lekarza d) Soczewki dwuogniskowe 30% dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia zgodnie z zaleceniami lekarza, kaŝdorazowo w razie zmiany korekcji 30% dorośli raz na 2 lata Tabela* Wady wzroku wymagające korekcji Tabela* Tabela* Tabela* W okresie leczenia zeza Tabela* Dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia zgodnie z zaleceniami lekarza Tabela* Stan zdrowia całkowicie

2 uniemoŝliwiający dokonywanie zmiany okularów 2. Soczewki kontaktowe lecznicze Przy leczeniu stoŝka rogówki i przy duŝej anizometropii (łącznie z afakią) twarde 30% raz na 2 lata 500 zł miękkie 150 zł 3. Obturatory dla dzieci bezpłatnie raz na 2 lata 10 zł Dzieci zezujące z niedowidzeniem jednego oka 4. Pomoce optyczne dla niedowidzących: UmoŜliwienie osobom niedowidzącym obserwację jednooczna i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich a) lupa bezpłatnie jeden środek pomocniczy raz na 5 lat 80 zł b) lunety w tym monookulary c) okulary lornetkowe do bliŝy i dali bezpłatnie zł bezpłatnie zł d) okulary lupowe bezpłatnie 420 zł 5. a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieŝy bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia w okresie wzrostu Zapobieganie nieprawidłowemu rozwojowi oczodołu i asymetrii twarzy u dzieci, względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu proteza 600 zł

3 epiproteza 700 zł b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych bezpłatnie raz na 5 lat 600 zł proteza epiproteza 700 zł 6. a) Aparat(y) słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia lub do 26 roku Ŝycia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub lekarz specjalista laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii 30% dorośli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo powietrza 800 zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej, podwójne protezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia lub do 26 roku Ŝycia w przypadku pobierania nauki raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej 30% dorośli raz na 5 lat aparat na przewodnictwo kostne zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej, podwójne protezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie bezpłatnie Dzieci i młodzieŝ w okresie wzrostu kaŝdorazowo zgodnie z zaleceniami 60 zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej

4 lekarza bezpłatnie dorośli raz na 5 lat 50 zł Wady słuchu powodujące ograniczenie w komunikowaniu się na drodze słuchowej 7. Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 sztuk bezpłatnie dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia zgodnie z zaleceniami lekarza raz na miesiąc 300 zł Dzieci i młodzieŝ do 18 roku Ŝycia zgodnie z zaleceniami lekarza I stopnia w zakresie pediatrii lub lekarz specjalista pediatrii diabetologii bezpłatnie kobiety cięŝarne zgodnie z zaleceniami lekarza raz na miesiąc 300 zł Kobiety cięŝarne zgodnie z zaleceniami lekarza diabetologii I stopnia w zakresie połoŝnictwa i ginekologii lub lekarz specjalista połoŝnictwa i ginekologii 8. Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) 9. Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. 10. Cewniki urologiczne do 6 sztuk 50% raz na 10 lat zł Wady słuchu powodujące utrudnienia lub ograniczenie w nabywaniu języka i naukę szkolna dzieciom i młodzieŝy do 18 roku Ŝycia lub do 26 roku Ŝycia w przypadku pobierania nauki 30% raz na miesiąc 120 zł Schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych, nietrzymanie moczu 30% raz na miesiąc 23 zł Schorzenia wymagające cewnikowania pęcherza moczowego I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub lekarz specjalista laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii urologii lub urologii urologii lub urologii

5 11. a) Cewniki urologiczne jednorazowe - do 180 sztuk miesięcznie 30% zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zł za 1 sztukę Stany wymagające wielokrotnego cewnikowania w ciągu doby w ilości odpowiedniej do wskazań lekarskich urologii lub urologii b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych - do 180 sztuk miesięcznie bezpłatnie zgodnie z zaleceniami lekarza 0,80 zł za 1 sztukę Schorzenia wymagające stosowania oddechu wspomaganego w warunkach domowych chorób płuc lub lekarz specjalista chorób płuc anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz specjalista anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii 12. Worki do zbiórki moczu 30% raz na miesiąc 6,50 zł za 1 Schorzenia wymagające

6 do 6 sztuk miesięcznie sztukę cewnikowania pęcherza moczowego, schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych urologii lub urologii 13. a) Pas do zbiornika na kał b) Worki wymienne do pasa w ilości do 90 sztuk bezpłatnie raz na rok 30 zł Stomia na jelicie cienkim bezpłatnie raz na miesiąc 10 zł Stomia na jelicie grubym 14. Worki samoprzylepne jednorazowego uŝycia w ilości do 90 sztuk lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: - jelicie cienkim (ileostomii) - jelicie grubym (kolostomii) - układzie moczowym (urostomii) 15. Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) bezpłatnie raz na miesiąc, felczer, a w przypadku urostomii - takŝe lekarz specjalista urologii lub urologii 400 zł Ileostomia 300 zł Kolostomia 480 zł Urostomia bezpłatnie raz na miesiąc 120 zł Nefrostomia urologii lub urologii nefrologii 16. Pieluchy anatomiczne bezpłatnie raz na miesiąc 77 zł Choroba nowotworowa

7 do 60 sztuk miesięcznie w przypadku pacjentów: - z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyŝowej itp. - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowopochwowymi, pęcherzowo-pochwowoodbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyŝowej, przetoki nowotworowe lub popromienne (pęcherzowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowoodbytnicze, pochwowoodbytnicze), nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii lub zamiennie pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie 30% 90 zł lub zamiennie podkłady do 60 sztuk lub wkłady anatomiczne do 60 sztuk 17. Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 30% raz na miesiąc 90 zł Dla dorosłych i dzieci powyŝej 3 roku Ŝycia: - z głębokim urologii lub urologii

8 sztuk miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyŝej 3 roku Ŝycia: - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o róŝnej etiologii - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowomózgowymi, wynicowaniem pęcherza lub zamiennie podkłady do 60 sztuk lub wkłady anatomiczne do 60 sztuk 18. Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o róŝnej etiologii, - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy, - z wadami rozwojowymi: przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowomózgowymi, wynicowaniem pęcherza bezpłatnie raz na rok 100 zł Nowotwór krtani lub uraz albo duszność pochodzenia krtaniowego I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub lekarz specjalista laryngologii, lub otolaryngologii, lub

9 19. Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) 20. Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego 21. Inhalator dyszowy bezpłatnie raz na 5 lat zł Nowotwór lub uraz krtani 30% raz na 5 lat zł Obturacyjny bezdech senny otorynolaryngologii, lub otorynolaryngologii onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii I stopnia w dziedzinie otolaryngologii lub lekarz specjalista laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii chorób płuc lub lekarz specjalista chorób płuc - nebulizator (generator aerozolu) bezpłatnie raz na rok 120 zł Mukowiscydoza chorób płuc lub lekarz specjalista chorób płuc - spręŝarka powietrza bezpłatnie raz na 5 lat 600 zł 22. Proteza piersi bezpłatnie raz na 2 lata 250 zł Amputacja piersi w następstwie zmian nowotworowych, wad rozwojowych, urazów, chorób lub następstw ich leczenia onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii 23. Peruki (jeden środek pomocniczy): W przebiegu leczenia chorób nowotworowych, przy trwałym uszkodzeniu głowy w onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii

10 wyniku urazu, oparzeń, choroby - z włosów sztucznych bezpłatnie raz na rok 250 zł - z włosów naturalnych 30% 600 zł hematologii I stopnia z zakresu dermatologii i wenerologii lub lekarz specjalista dermatologii i wenerologii 24. Pas przepuklinowy: W przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji jednostronny bezpłatnie raz na rok 60 zł obustronny 100 zł 25. Pas brzuszny bezpłatnie raz na rok 100 zł W przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji, przy opuszczeniu trzewii, rozległe przepukliny pooperacyjne 26. Poduszka przeciwodleŝynowa 30% raz na 2 lata 100 zł Paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego uŝytkowania poduszki przeciwodleŝynowej ortopedii i traumatologii lub lekarz specjalista chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo - ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu

11 27. Materac przeciwodleŝynowy 30% raz na 3 lata 550 zł Paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego przebywania w łóŝku ruchu reumatologii rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji medycznej, ortopedii i traumatologii lub lekarz specjalista chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo - ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu reumatologii rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji medycznej *) Limity cen na poszczególne rodzaje soczewek okularowych

12 Lp. Rodzaj soczewek okularowych Zakres mocy soczewek SFERA CYLINDER Limit ceny Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach Soczewki sferyczne od 0,00 do +,- 4,00 dptr 6 zł 10 od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr 7 zł 11 od +,- 6,25 do +,-10,00 dptr 19 zł 12 powyŝej +,-10,00 dptr 32 zł 13 2 Soczewki toryczne od 0,00 do +,- 6,00 dptr do + 2,00 dptr 14 zł 20 od + 2,25 do + 4,00 dptr 19 zł 21 powyŝej + 4,00 dptr 25 zł 22 powyŝej +,- 6,00 dptr Wszystkie 30 zł Soczewki korekcyjne wszystkie limit cenowy soczewek, jw. + barwienie soczewek 11 zł 4. Soczewki pryzmatyczne wszystkie limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł Soczewki dwuogniskowe wszystkie 50 zł 50