Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology
|
|
- Nina Lewandowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wikiera B. i inni: Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera Vol. 9/2010 Nr 1(30) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera Bone Mineralization in Girls with Late Diagnosed Turner s Syndrome 1 Beata Wikiera, 2 Diana Jędrzejuk, 1 Anna Noczyńska 1 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu Adres do korespondencji: Beata Wikiera, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, ul. Hoene-Wrońskiego 13c, Wrocław, wikierab@wp.pl Słowa kluczowe: zespół Turnera, osteoporoza, gęstość mineralna kości, hormon wzrostu Key words: Turner s syndrome, osteoporosis, bone mineral density, growth hormone STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Zespołowi Turnera (ZT) towarzyszą liczne anomalie kostne. Osteoporoza i złamania są cechami ZT u dorosłych kobiet. Celem pracy była ocena mineralizacji układu kostnego pacjentek z ZT, u których rozpoznanie ustalono u progu dorosłego życia. Pacjentki i metody. Analizą objęto 32 pacjentki z ZT rozpoznanym po ukończeniu 12. roku życia (średnio 14,4 ± 1,5 lat), z deficytem wzrostu wynoszącym -3,6 ± 0,58 SD i wiekiem kostnym 12,1 ± 1,4 lat. Wszystkie były leczone hormonem wzrostu (GH) w dawce 1,4 IU/kg masy ciała/tydzień, podzielonej na codzienne wstrzyknięcia. Badanie densytometryczne wraz z oceną auksologiczną wykonano po ukończeniu 16. roku życia (średnio 17,6 ± 1,1). Gęstość mineralną kości (BMD) oceniano metodą absorpcjometrii wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach (dual-energy X-ray absorptiometry DXA). Analizowano wartości Z-score w odcinku L2-L4 kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki. BMD (Z-score) w badanej grupie wynosiła średnio -1,87 ± 1,75. BMD korelowała z masą ciała badanych (r = 0,49) oraz BMI SD (r = 0,56), natomiast nie stwierdzono zależności ze wzrostem, jego SD ani czasem leczenia hormonem wzrostu. Niższa od normy wiekowej masa kostna (Z-score < -1) występowała u 23 pacjentek z ZT (71,9%), zaś Z-score < -2,5 u 9 osób (28,1%). Pacjentki podzielono na dwie grupy: grupę 1 ze wzrostem > 150 cm i grupę 2 < 150 cm. Czas leczenia był różny: w pierwszej 3,2 ± 0,8, a w drugiej 1,9 ± 0,8 lat (p = 0,003). BMD korelowała z czasem leczenia w grupie 2 (r = 0,69), czego nie obserwowano w grupie 1 (r = 0,17). Wnioski. Niska masa kostna występuje często u pacjentek z późno postawioną diagnozą ZT. Korzystny efekt GH na kości jest niweczony przez późne rozpoczęcie substytucji estrogenowej i przedłużone stosowanie zbyt małych dawek hormonów płciowych. Ocena BMD powinna być wykonywana u każdej pacjentki z ZT. Endokrynol. Ped. 9/2010;1(30): Introduction. Turner syndrome (TS) is associated with multiple skeletal abnormalities. Osteoporosis and fractures are features TS in adult women. The aim of the study was the estimation of bone mineralization in TS patients whose 71
2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):71-78 diagnose was established on the threshold of adulthood. Patients and methods. 32 patients with TS diagnosed after completing 12 years of age (mean 14.4 ± 1.5) were analyzed. Their height SDS was -3.6 ± 0.58 and bone age 12.1 ± 1.4 years. All of them were treated with GH 1.4 IU/kg body mass/week, divided into daily injections. Densitometry and auxological evaluation was performed when they finished 16 years of age (mean 17.6 ± 1.1). Bone mineral density (BMD) was measured using dual-energy X-ray absorptiometry DXA. Lumbar spine values at L2-L4 were analysed. Results. Mean BMD in the examined group was ± BMD correlated with weight (r = 0.49) and BMI SDS (r = 0.56), but not with height, height SDS or the period of GH treatment. Z-score < -1 occurred in 23 patients with ZT (71.9%), and Z-score < -2,5 in 9 (28.1%). The patients were divided in two groups: group 1 with height > 150 cm and group 2 < 150 cm. The period of GH treatment differed: in first 3.2 ± 0.8, in second 1.9 ± 0.8 (p = 0.003). BMD correlated with the length of therapy in group 2 (r = 0.69), what was not observed in group 1 (r = 0.17). Conclusion. Low BMD frequently occurs in patients with late established diagnose of TS. The beneficial effect of GH on bone tissue is annihilated by starting estrogen therapy late and prolonged usage of reduced doses of gonadal steroids. BMD evaluation should be performed in each patient with TS. Pediatr. Endocrinol. 9/2010;1(30): Wstęp Zespół Turnera (ZT) jest związany z zaburzeniami wzrastania od momentu narodzin do osiągnięcia wieku dorosłego przez osoby nim dotknięte. Niski wzrost to najczęstszy powód poszukiwania pomocy lekarskiej przez pacjentki. Obecność cech dysmorficznych ułatwia wczesne rozpoznanie choroby i zaplanowanie optymalnego leczenia, jednak u wielu osób nie występują one wcale lub w bardzo dyskretnej formie. Podstawowym badaniem w diagnostyce niskorosłości jest ocena wieku kostnego, oparta na analizie jąder kostnienia kości nadgarstka. U pacjentek z ZT nie obserwujemy zwykle dużych rozbieżności pomiędzy wiekiem kostnym a metrykalnym, radiogramy wskazują natomiast niejednokrotnie na odmienny wygląd kości związany z ich słabszą mineralizacją. Badanie radiologiczne było dostępne w czasie, gdy po raz pierwszy określono charakterystykę ZT, osteoporoza została zatem dość wcześnie uznana za jedną z jego cech [1]. Niska masa kostna u płci żeńskiej jest najczęściej związana z deficytem estrogenów wskutek wygaśnięcia czynności hormonalnej gonad w okresie menopauzy. Jajniki zdecydowanej większości dziewcząt z ZT w pierwszych tygodniach po urodzeniu przechodzą zmiany podobne do obserwowanych w czasie klimakterium. Niedobór estrogenów ma negatywny wpływ na mineralizację ich kości począwszy od okresu, w którym występuje zwykle dojrzewanie płciowe. Leczenie substytucyjne jest niestety często opóźnione, bądź to z powodu zgłaszania się i rozpoczęcia diagnostyki w wieku prawie dorosłym, bądź niestosowania zalecanego leczenia. Dążenie do uzyskania wyższego wzrostu często również bywa przyczyną późniejszego wprowadzenia substytucji w zakresie hormonów płciowych. Osteopenia czy osteoporoza w ZT wynika również z defektu w budowie tkanki kostnej, który towarzyszy temu zespołowi i jest niezależny od działania hormonów [2, 3, 4, 5]. Skutkuje to większą podatnością na złamania kości wśród kobiet z ZT w porównaniu z rówieśniczkami zarówno w dzieciństwie [3] jak i w życiu dorosłym [6, 7]. Ryzyko złamania w ZT jest tym wyższe, że oprócz wrodzonej skłonności [3], występuje też większe narażenie na upadek. Jedną z przyczyn tego stanu jest powszechnie występujący niedosłuch [8, 9]. Rozwój metod diagnostycznych umożliwia obecnie dokładniejszą analizę stanu kości aniżeli w okresie, w którym jedynym sposobem oceny było zdjęcie rentgenowskie. Gęstość mineralna kości (BMD) jest najczęściej oceniania za pomocą densytometrii. Wśród osób dorosłych o wzroście powyżej 150 cm określa ona dość dokładnie stan kości. Badanie to jest jednak zależne od powierzchni mierzonego obiektu i przy małych rozmiarach kości wyniki są niestety niższe od rzeczywistych. W przypadku niskorosłych osób z ZT wynik BMD jest zaniżany. Do metod pozbawionych błędu pomiaru należą densytometria wolumetryczna oraz ilościowa tomografia komputerowa, która pozwala również na odrębne określenie kości beleczkowatej i gąbczastej, wiąże się jednakże ze znacznie większym narażeniem na promieniowanie [10 12]. Wielu autorów uważa absorpcjometrię radiograficzną paliczków za optymalną metodę oceny BMD i ryzyka złamań [13 16]. Cel pracy Celem pracy była ocena mineralizacji układu kostnego pacjentek z ZT, u których diagnozę ustalono na progu dorosłego życia. 72
3 Wikiera B. i inni: Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera Pacjentki i metody Analizą objęto 32 pacjentki z ZT rozpoznanym po ukończeniu 12. roku życia (pomiędzy 12,3 a 18,5 r.ż., średnio 14,4 ± 1,5 lat). U wszystkich dziewcząt diagnozę ustalono na podstawie obrazu klinicznego oraz wyniku badania kariotypu z hodowli leukocytów krwi obwodowej. Analizowano chromosomy metafazowe w oparciu o technikę prążkową GTG. Monosomię X stwierdzono u 52% badanych, zaś u 34% mozaicyzm z aberracją strukturalną 45,X/46,X,i (Xq). U pozostałych 16% występowały inne genotypy spotykane w ZT. Pomimo zaawansowanego wieku wielu pacjentek u wszystkich podjęto leczenie hormonem wzrostu w dawce 1,4 IU/kg masy ciała/tydzień, podzielonej na codzienne wstrzyknięcia. Decyzję o terapii podjęto z powodu dużego deficytu długości ciała, wynoszącego -3,6 ± 0,58 odchylenia standardowego, który był przyczyną zgłoszenia się do endokrynologa i rozpoczęcia diagnostyki. Nadzieję na korzystny efekt leczenia dawało opóźnienie wieku kostnego, który w momencie rozpoczęcia terapii wynosił średnio 12,1 ± 1,4 lat. Badanie densytometryczne wraz z oceną auksologiczną wykonane było po ukończeniu 16. roku życia. Wiek badanych wynosił wówczas od 16 do 19,8 lat (średnio 17,6 ± 1,1). Wysokość ciała pacjentek mierzono za pomocą stadiometru Harpendena, indeks masy ciała wyliczano wg wzoru: masa ciała (kg)/wysokość ciała (m) 2. Gęstość mineralną kości oceniano, w odniesieniu do wieku metrykalnego, metodą absorpcjometrii wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach (dual-energy X-ray absorptiometry DXA) z użyciem aparatu Lunar DPX densitometer (USA) oraz oprogramowania Lunar DPX-Plus System Optional Pediatric Software. Badano region L2-L4 kręgosłupa lędźwiowego. Wiek kostny określano na podstawie radiogramu nadgarstka ręki niedominującej w oparciu o atlas oceny rozwoju szkieletu ręki i nadgarstka (W.W. Greulich, S.I. Pyle: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, 2nd editio, Stanford, CA: Stanford University Press, 1959). Analizę statystyczną wykonano opierając się na współczynniku korelacji Spearmana oraz teście t-studenta. Praca ma charakter retrospektywny. Wyniki Od rozpoczęcia leczenia hormonem wzrostu (GH) do czasu badania BMD minęło średnio 3,3 ± 1,6 lat. Pacjentki z ZT stosowały terapię GH średnio przez okres 2,8 ± 1,33 roku. 21 spośród analizowanych dziewcząt było leczonych GH do momentu wykonania densytometrii. W tym czasie ich wzrost wynosił średnio 150 ± 8,7 cm tj -2,31 ± 0,91 SD, masa ciała 50,6 ± 8,7 kg, zaś BMI SD 0,35 ± 1,19. Gęstość mineralna kości w badanej grupie, określana wskaźnikiem Z-score, wynosiła średnio -1,87 ± 1,75. BMD korelowała z masą ciała badanych (r = 0,49, p < 0,001) oraz BMI SD (r = 0,56, p < 0,001), natomiast nie stwierdzono zależności ze wzrostem, jego SD ani czasem leczenia hormonem wzrostu. U 23 pacjentek z ZT (71,9%) deficyt BMD wskazywał na niską masę kostną (Z-score poniżej -1), zaś u 9 osób (28,1%) wskaźnik Z-score był niższy od -2,5. Wpływ na wynik densytometrii Tabela I. Charakterystyka grup pacjentek z ZT ze wzrostem >150 cm (grupa 1) i <150 cm (grupa 2) Table I. The characteristics of the groups of TS patients with height >150 cm (group 1) and <150 cm (group 2) Grupa 1 (n = 20) Grupa 2 (n = 12) średnia SD średnia SD Wiek rozpoznania ZT 14,23 1,05 14,87 1,82 ns Wiek kostny w momencie rozpoznania ZT 12,22 1,03 12,65 0,88 ns Wiek w czasie badania 17,72 1,11 17,36 1,09 ns Wzrost 153,22 1,76 143,42 3,29 p < 0,001 SD wzrostu -1,71 0,45-3,30 0,54 ns BMI SD 0,51 0,82 0,24 1,67 ns Czas leczenia GH 3,20 1,37 1,89 0,78 p = 0,003 BMD -1,63 1,15-1,98 2,38 ns 73
4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):71-78 mogły mieć jednak małe wymiary kości badanych. U dwóch pacjentek ze skrajnie niskimi wartościami Z-score (-6,96 i -5,15) wzrost wynosił tylko 138 cm. W dalszej analizie dziewczęta podzielono na dwie grupy, aby uniknąć błędu w ocenie BMD związanego z niskorosłością, którego można spodziewać się przy wzroście poniżej 150 cm. Grupę pierwszą stanowiło 20 dziewcząt o wzroście powyżej 150 cm, pozostałe 12 niższych pacjentek stanowiło grupę drugą. Charakterystykę obu grup przedstawia tabela I. Średnia wartość Z-score w grupie 1 wynosiła -1,8 ± 1,3, w drugiej -1,98 ± 2,4, co nie stanowiło istotnej statystycznie różnicy. Po dogłębnej analizie dokumentacji medycznej z grupy pierwszej wykluczono dwie pacjentki, które chorowały na chorobę Hashimoto z początkową fazą przebiegającą z nadczynnością, co mogło mieć wpływ na stan ich kości. Jedna z nich, o kariotypie 45,X/46,X,i(Xq), z rozpoznaniem ZT ustalonym w wieku 12,3 lat, w 16,6. r.ż. miała wzrost równy -1,56 SD, BMI SD -0,54, BMD Z-score -4,76. Kolejna pacjentka z takim samym kariotypem 45,X/46,X,i(Xq) w momencie badania miała 18 lat, wzrost -1,92 SD, BMI SD -0,16 oraz BMD Z-score -1,88. Wykonane w młodszym wieku, przed manifestacją nadczynności tarczycy, pomiary densytometryczne u obu dziewcząt wskazywały na jeszcze niższe wartości BMD; Z-score wynosił odpowiednio -5,63 i -3,05. Pomimo to pacjentki wykluczono z dalszej analizy. Po tej korekcie Z-score w grupie pierwszej wynosił średnio -1,6 ± 1,1, zaś w drugiej -1,98 ± 2,4. Różnica ta nie była istotna statystycznie. W obu grupach rozpoznanie postawiono w zbliżonym wieku (średnio 14,2 ± 1,1 i 14,9 ± 1,8 lat, przy podobnym wieku kostnym (12,2 ± 1 i 12,6 ± 0,9 lat), nie obserwowano również istotnych statystycznie różnic dotyczących masy ciała czy BMI SD. Zasadniczą różnicę stanowił natomiast czas stosowanej terapii hormonem wzrostu (ryc. 1). Pacjentki z grupy pierwszej leczyły się średnio 3,2 ± 0,8, a z drugiej 1,9 ± 0,8 lat (p = 0,003). Z-score korelował z czasem leczenia w grupie 2 (r = 0,69), czego nie obserwowano w grupie 1 (r = 0,17) (ryc. 2 i 3). U 72,2% pacjentek z grupy pierwszej i 66,6% z grupy drugiej wartość Z-score była niższa niż 1, natomiast u 22% dziewcząt z grupy pierwszej i 33,3% z grupy drugiej wartość Z-score była niższa niż 2,5. Dyskusja Obniżenie gęstości mineralnej kości, które stwierdziliśmy w badanej grupie pacjentek z ZT, jest opisywane przez innych autorów [17 20]. Costa i wsp. analizowali mineralizację kości u osób z ZT, których średni wiek wynosił 17 lat, czyli był podobny do wieku ocenianych przez nas dziewcząt. Stwierdzili oni osteopenię u 86%, a osteoporozę Ryc. 1. Porównanie okresu terapii GH w badanych grupach pacjentek z ZT (p = 0,003) Fig. 1. Comparison of the period of GH treatment in examined groups of patients with TS (p = 0,003) 74
5 Wikiera B. i inni: Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera Ryc. 2. Korelacja pomiędzy BMD a czasem terapii GH w grupie 2 (r = 0,69) Fig. 2. Correlation between BMD and the period of GH treatment in group 2 (r = 0,69) Ryc. 3. Korelacja pomiędzy BMD a czasem terapii GH w grupie 1 (r = 0,17) Fig. 3. Correlation between BMD and the period of GH treatment in group 1 (r = 0,17) u 46,5% badanych [17]. Podobnie jak u naszych pacjentek, występowała u nich istotna korelacja BMD z masą ciała. Wysiłek fizyczny i mechaniczne obciążenie kości są najważniejszymi czynnikami mającymi wpływ na ich budowę i wytrzymałość mechaniczną. Korzystny wpływ aktywności fizycznej na stan kości dotyczy również osób z ZT [21]. Przyczyną niskiej BMD w ZT mogą być: zmieniona morfogeneza, przewlekły niedobór estrogenów oraz androgenów, mniejsza aktywność fizyczna, niewystarczająca suplementacja witaminy D 3, wzrost poziomu parathormonu oraz choroby współistniejące. Gravholt i wsp. oceniali 60 kobiet z ZT w wieku 37 ± 9 lat. Markery kostne wskazywały u nich na zwiększoną resorpcję kostną. Autorzy 75
6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):71-78 stwierdzili 23% wzrost telepeptydu n-końcowego, przy niezmienionym lub obniżonym poziomie markerów kościotworzenia. Odnotowali niższe stężenie wapnia i obniżenie o 26% witaminy D 3. Towarzyszył temu wzrost poziomu parathormonu o 74%. Niższy był też poziom IGF-I (30%), IGF BP3 (18%), testosteronu (50%) oraz SHBG (40%). Zmiany te prowadzą do zaburzonego remodelowania kości [18]. Ross i wsp. wysunęli hipotezę, że za nieprawidłowości w układzie kostnym może być odpowiedzialny brak jednej kopii genu SHOX [19]. W ZT mogą występować m.in. deformacje Madelunga w obrębie nadgarstka, skrzywienie kręgosłupa, koślawość łokci. Wzrost podatności na złamania obserwowany jest nawet u pacjentek z prawidłową BMD [19, 22]. Ponadto ubytek masy kostnej w ZT nie jest jednorodny, a dotyczy wybiórczo kości gąbczastej, podczas gdy masa kości beleczkowatej jest niezmieniona [19, 23, 24]. Badanie densytometryczne wykazuje osteoporozę w miejscach, gdzie dominuje kość gąbczasta. Należy do nich proksymalna część kości promieniowej oraz szyjka kości udowej. Bakalov i wsp. oceniali BMD w proksymalnym odcinku kości promieniowej, zbudowanym głównie z kości gąbczastej oraz jej części dystalnej, gdzie dominuje kość beleczkowata [23]. Badane kobiety (w wieku 32 ± 8 lat) stosowały zastępczą terapię estrogenową. Pomimo tego ubytek BMD w odcinku proksymalnym był znaczny i wynosił -1,75 ± 0,75, natomiast w odcinku dystalnym nie stwierdzono osteopenii ani osteoporozy. W badaniach BMD w grupie dziewczynek z ZT przed okresem pokwitania nie wykazano patologii [13, 19]. Może to przemawiać za dominującą rolą deficytu hormonów płciowych w patogenezie osteoporozy w ZT. Ekspozycja na estrogeny i androgeny w okresie fizjologicznego dojrzewania płciowego jest krytyczna dla właściwej mineralizacji szkieletu [25, 26, 27]. Późniejsze stosowanie substytucji estrogenowej nie jest w stanie doprowadzić do wyrównania deficytu kostnego [28, 29, 30]. Estrogeny mają istotny wpływ na mineralizację kości beleczkowatej nie tylko w okresie dojrzewania. Khastgir i wsp. uzyskali poprawę BMD u dorosłych kobiet, które stosowały podskórne implanty estradiolu w okresie trzech lat [31]. Efekt ten został osiągnięty poprzez wzrost objętości kości beleczkowatej. Opóźnione wprowadzenie terapii estrogenami jest najczęściej spowodowane rozpoznaniem choroby u nastolatek, tak jak to się działo w przypadku naszych pacjentek. W naszej pracy trudno mówić o realnym wpływie steroidów płciowych na BMD ocenianych dziewcząt, ponieważ stosowano bardzo niskie dawki estrogenów, co było podyktowane obawą o akcelerację wieku kostnego i zarośnięcie nasad, podczas gdy oczekiwania pacjentek koncentrowały się na poprawie wzrostu ostatecznego. Po zakończeniu opieki pediatrycznej wiele kobiet z ZT zaprzestaje też leczenia z różnych powodów. Brak dolegliwości powoduje, że nie zgłaszają się na wizyty lekarskie. Sytuację pogarsza utrudniony obecnie dostęp do specjalisty. Zwykle pacjentki nie mają świadomości, jaki jest cel prowadzonej terapii, która kojarzy się przede wszystkim z występowaniem miesięcznych krwawień. Wpływ estrogenów na przemiany kostne i związek ich deficytu z osteoporozą nie jest im powszechnie znany. Somatotropina wpływa na metabolizm kostny w trakcie całego życia człowieka. W okresie dorastania jest to jeden z głównych hormonów determinujących zwiększanie masy kostnej, w wieku dojrzałym współdecyduje o przebudowie kości i utrzymaniu jej prawidłowej gęstości [32]. Leczenie substytucyjne hormonem wzrostu (GH) u osób z niedoczynnością somatotropinową przysadki mózgowej nie tylko promuje proces wzrastania, lecz także poprawia masę kostną i decyduje o ostatecznej budowie kości [33]. Dziewczęta z ZT leczone są większymi dawkami GH, można się więc spodziewać, że terapia ma wpływ na BMD, pomimo że nie mają one deficytu GH. W badanej przez nas grupie pacjentek z ZT nie obserwowaliśmy korelacji pomiędzy czasem leczenia GH a wartością BMD. Zależność taka występowała jednak u dziewcząt leczonych krócej. Można zatem przypuszczać, że GH ma korzystny wpływ na akwizycję masy kostnej przynajmniej w początkowym okresie leczenia. Niedostateczna estrogenizacja związana z dłuższym stosowaniem małych dawek estrogenów może jednak niweczyć to działanie. Sas i wsp. stwierdzili zwiększenie masy kostnej w efekcie stosowania 3-letniej terapii GH i małych dawek estrogenów u osób z ZT [13, 14]. Po zakończeniu leczenia GH i zwiększeniu dawki steroidów płciowych BMD utrzymywała prawidłowe wartości. Inni autorzy nie obserwowali jednak wpływu leczenia GH na BMD [34 40]. Konsekwencją niskiej BMD jest zwiększona podatność kości na złamania. Ocena ryzyka złamań wśród kobiet z ZT przeprowadzona w populacji duńskiej wskazuje na dwukrotne jego zwiększenie [7]. Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy 76
7 Wikiera B. i inni: Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera kości śródręcza, główki kości udowej oraz jej trzonu. Większe jest też ryzyko złamań osteoporotycznych. Wydarzenia te częściej występują u osób starczych. Wiele z nich nie było nigdy leczonych hormonalnie. Saender rekomenduje wykonanie densytometrii w wieku 18 lat, w momencie ukończenia opieki pediatrycznej [41]. Niskie wartości BMD w miejscach, gdzie dominuje kość gąbczasta nie są wskazaniem do leczenia. Obserwuje się większą podatność na złamania spowodowane urazami, natomiast ryzyko złamania kości długich nie jest zwiększone [7]. Przy prawidłowej BMD kontrolne badanie należy wykonać w wieku lat. Częstsza ocena BMD jest zalecana przy obecności czynników ryzyka rozwoju osteoporozy, takich jak terapia glikokortykosteroidami, utrata masy ciała, zaniechanie przyjmowania estrogenów. Niska BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest wskazaniem do leczenia. Poza estrogenami należy rozważyć stosownie bisfosfonianów [41]. W prewencji złamań u wszystkich pacjentek z ZT zaleca się stosowanie doustnych preparatów wapnia w dawce mg/dobę oraz suplementację witaminy D3 stosownie do wieku [4, 41]. Nie mniej ważne jest zachęcanie do aktywnego trybu życia. Kłopoty z koordynacją wzrokowo-ruchową są przyczyną mniej zgrabnych ruchów, jednak dziewczęta z ZT odnoszą sukcesy sportowe w takich dyscyplinach, jak pływanie, gimnastyka, lekkoatletyka, taniec. Słabsze wyniki osiągają w sportach zespołowych. Istniejące deficyty można poprawić poprzez regularne ćwiczenia i przyjazne motywowanie dzieci do ich wykonywania. Właściwy moment wprowadzenia estrogenowej terapii zastępczej jest istotny dla uzyskania optymalnej masy kostnej. Nie należy go opóźniać powyżej 14. r.ż., korzystne jest rozpoczęcie w wieku lat, jeżeli pacjentki są zdiagnozowane i leczone wcześnie. Wnioski Obniżone wartości Z-score wskazujące na niską masę kostną występują często u pacjentek z późno postawioną diagnozą ZT. Korzystny efekt terapii GH na kości jest niweczony przez późne rozpoczęcie substytucji estrogenowej i przedłużone stosowanie zbyt małych dawek hormonów płciowych. Ocena BMD powinna być wykonywana u każdej pacjentki z ZT. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Bercu B.B., Kramer S.S., Bode H.H.: A useful radiologic sign for the diagnosis of Turner s syndrome. Pediatrics, 1976:58, [2] Benetti-Pinto C.L., Bedone A., Magna L.A. et al.: Factors associated with the reduction of bone density in patients with gonadal dysgenesis. Fertil. Steril., 2002:77, [3] Ross J.L., Long L.M., Feuillan P. et al.: Normal bone density of the wrist and spine and increased wrist fractures in girls with Turner s syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991:73, [4] Bakalov V.K., Bondy C.A.: Fracture risk and bone mineral density in Turner syndrome. Rev. Endocr. Metab. Disord., 2008:9, [5] Hjerrild B.E., Mortensen K.H., Gravholt C.H.: Turner syndrome and clinical treatment. Br. Med. Bull., 2008:86, [6] Davies M.C., Gulekli B., Jacobs H.S.: Osteoporosis in Turner s syndrome and other forms of primary amenorrhoea. Clin. Endocrinol., 1995:43, [7] Gravholt C.H. Juul S., Naeraa R.W. et al: Morbidity in Turner syndrome. J. Clin. Epidemiol., 1998:51, [8] Gawron W., Wikiera B., Rostkowska-Nadolska B. et al.: Evaluation of hearing organ in patients with Turner syndrome. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2008:72, [9] Han T.S., Cadge B., Conway G.S.: Hearing impairment and low bone mineral density increase the risk of bone fractures in women with Turner s syndrome. Clin. Endocrinol., 2006:65, [10] Lage A.Z., Brandăo C.A., Mendes J.R. et al.: High degree of discordance between three-dimensional and two-dimensional lumbar spine bone mineral density in Turner s syndrome. J Clin. Densitom., 2005:8, [11] Bechtold S., Rauch F., Noelle V. et al: Musculoskeletal analyses of the forearm in young women with Turner syndrome: a study using peripheral quantitative computed tomography. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86, [12] Carter D.R., Bouxsein M.L., Marcus R.: New approaches for interpreting projecting bone densitometry data. J. Bone Miner. Res., 1992:7, [13] Sas T.C., de Muinck Keizer-Schrama S.M., Stijnen T. et al.: Bone mineral density assessed by phalangeal radiographic absorptiometry before and during long-term growth hormone treatment in girls with Turner s syndrome participating in a randomized dose response study. Pediatr. Res., 2001:50,
8 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 9/2010;1(30):71-78 [14] Sas T.C., De Muinck Keizer-Schrama S.M. et al: A longitudinal study on bone mineral density until adulthood in girls with Turner s syndrome participating in a growth hormone injection frequency-response trial. Clin. Endocrinol., 2000:52, [15] van Rijn R.R., Lequin M.H., van Leeuwen W.J. et al.: Radiographic absorptiometry of the middle phalanx (digit II) in a Caucasian pediatric population: normative data. Osteoporos Int. 2000: 11, [16] Takada M., Engelke K., Hagiwara S. et al.: Assessment of osteoporosis: comparison of radiographic absorptiometry of the phalanges and dual X-ray absorptiometry of the radius and lumbar spine. Radiology., 1997:202, [17] Costa A.M., Lemos-Marini S.H., Baptista M.T. et al. : Bone mineralization in Turner syndrome: a transverse study of the determinant factors in 58 patients. J. Bone Miner. Metab., 2002:20, [18] Gravholt C.H., Lauridsen A.L., Brixen K. et al.: Marked disproportionality in bone size and mineral, and distinct abnormalities in bone markers and calcitropic hormones in adult turner syndrome: a cross-sectional study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, [19] Ross J.L., Kowal K., Quigley C.A. et al.: The phenotype of short stature homeobox gene (SHOX) deficiency in childhood: contrasting children with Leri-Weill dyschondrosteosis and Turner syndrome. J. Pediatr., 2005:147, [20] Wikiera B., Iwanicka Z., Barg E. et al.: Urinary deoxypyridinoline, serum osteocalcin and bone mineral density in girls with Turner s syndrome. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2003:16, [21] Naeraa R.W., Brixen K., Hansen R.M. et al.: Skeletal size and bone mineral content in Turner s syndrome: relation to karyotype, estrogen treatment, physical fitness, and bone turnover. Calcif. Tissue. Int., 1991:49, [22] Zuckerman-Levin N., Yaniv I., Schwartz T. et al.: Normal DXA bone mineral density but frail cortical bone in Turner s syndrome. Clin. Endocrinol., 2007:67, [23] Bakalov V.K., Axelrod L., Baron J. et al.: Selective reduction in cortical bone mineral density in Turner syndrome independent of ovarian hormone deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003:88, [24] Bakalov V.B., Chen M.L., Baron J. et al.: Bone mineral density and fractures in Turner syndrome. Am. J. Med., 2003:115, [25] Bertelloni S., Cinquanta L., Baroncelli G.I. et al.: Volumetric bone mineral density in young women with Turner s syndrome treated with estrogens or estrogens plus growth hormone. Horm. Res., 2000:53, [26] Sowińska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Friebe Z. et al.: The effect of primary lack of estrogens and the influence of the age at the beginning of estrogen therapy on bone mineral density in patients with Turner s syndrome. Endokrynol. Pol., 2005:56, [27] Cleemann L., Hjerrild B.E., Lauridsen A.L. et al.: Long-term hormone replacement therapy preserves bone mineral density in Turner syndrome. Eur. J. Endocrinol., 2009:161, [28] Lanes R., Gunczler P., Esaa S. et al.: Decreased bone mass despite long-term estrogen replacement therapy in young women with Turner s syndrome and previously normal bone density. Fertil. Steril., 1999:72, [29] Högler W., Briody J., Moore B. et al.: Importance of estrogen on bone health in Turner syndrome: a cross-sectional and longitudinal study using dual-energy X-ray absorptiometry. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, [30] Carrascosa A., Gussinye M., Terradas P. et al.: Spontaneous, but not induced, puberty permits adequate bone mass acquisition in adolescent Turner syndrome patients. J. Bone Miner. Res., 2000:15, [31] Khastgir G., Studd J.W., Fox S.W. et al.: A longitudinal study of the effect of subcutaneous estrogen replacement on bone in young women with Turner s syndrome. J. Bone Miner. Res., 2003:18, [32] Monson J.P., Drake W.M., Carroll P.V. et al.: Influence of growth hormone on accretion of bone mass. Horm. Res., 2002:58, [33] Saggese G., Baroncelli G.I., Bertelloni S. et al.: The effect of long-term growth hormone (GH) treatment on bone mineral density in children with GH deficiency. Role of GH in the attainment of peak bone mass. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996:81, [34] Bakalov V.K.P.L., Baron J., Reynolds J.C. et al.: Growth hormone therapy and bone mineral density in Turner syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89, [35] Suganuma N., Furuhashi M., Hirooka T. et al.: Bone mineral density in adult patients with Turner s syndrome: analyses of the effectiveness of GH and ovarian steroid hormone replacement therapies. Endocr. J., 2003:50, [36] Sato N., Nimura A., Horikawa R. et al.: Bone mineral density in Turner syndrome: relation to GH treatment and estrogen treatment. Endocr. J., 2000:47 Suppl:S [37] Shaw N.J., Rehan V.K., Husain S. et al.: Bone mineral density in Turner s syndrome: a longitudinal study. Clin. Endocrinol., 1997:47, [38] Aycan Z., Cetinkaya E., Darendeliler F. et al.: The effect of growth hormone treatment on bone mineral density in prepubertal girls with Turner syndrome: a multicentre prospective clinical trial. Clin. Endocrinol., 2008:68, [39] Ari M., Bakalov V.K., Suvimol H. et al.: The effect of growth hormone treatment on bone mineral density and body composition in girls with Turner syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006:91, [40] Saenger P., Wikland K.A., Conway G.S. et al.: Fifth International Symposium on Turner Syndrome. Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86,
Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z
Bardziej szczegółowoCZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej
Bardziej szczegółowoOstsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.
Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,
Bardziej szczegółowoMłodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE
Bardziej szczegółowoEfektywna strategia sprzedaży
Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowoPowiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.
Bardziej szczegółowoREGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Bardziej szczegółowoKWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Bardziej szczegółowoPrezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Bardziej szczegółowoWYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy
Bardziej szczegółowo2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco
Bardziej szczegółowoHarmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania
Bardziej szczegółowoĆwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:
Bardziej szczegółowoKLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
Bardziej szczegółowoDOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
Bardziej szczegółowoRegulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja
Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek
Bardziej szczegółowoEvaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem
Bardziej szczegółowoREGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie
Bardziej szczegółowoOgólna charakterystyka kontraktów terminowych
Jesteś tu: Bossa.pl Kurs giełdowy - Część 10 Ogólna charakterystyka kontraktów terminowych Kontrakt terminowy jest umową pomiędzy dwiema stronami, z których jedna zobowiązuje się do nabycia a druga do
Bardziej szczegółowoWarszawska Giełda Towarowa S.A.
KONTRAKT FUTURES Poprzez kontrakt futures rozumiemy umowę zawartą pomiędzy dwoma stronami transakcji. Jedna z nich zobowiązuje się do kupna, a przeciwna do sprzedaży, w ściśle określonym terminie w przyszłości
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE
Załącznik do zarządzenia Rektora nr 36 z dnia 28 czerwca 2013 r. REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE 1 Zasady
Bardziej szczegółowo8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących
Bardziej szczegółowoStowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem
Źródło: http://podatki.pl Co o urlopie bezpłatnym stanowi Kodeks pracy Zgodnie z Kodeksem pracy pracodawca może udzielić pracownikowi, na jego pisemny wniosek, urlopu bezpłatnego (art. 174 kp). Pracodawca,
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
Bardziej szczegółowoObjaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej
Bardziej szczegółowoTechniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku
Bardziej szczegółowoZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
Bardziej szczegółowoOSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia
Druk Nr Projekt z dnia UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg krajowych, wojewódzkich, powiatowych i gminnych na cele nie związane z budową,
Bardziej szczegółowoCo do zasady, obliczenie wykazywanej
Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość
Bardziej szczegółowoHTA (Health Technology Assessment)
Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji
Bardziej szczegółowoP/08/175 LWR-41043-1/2008. Pan Robert Radoń Dyrektor Oddziału Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad we Wrocławiu
NAJWYśSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA WE WROCŁAWIU ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 15/17 50-044 WROCŁAW tel. 343-11-36, 342-10-32 fax. 342-87-77 P/08/175 LWR-41043-1/2008 Wrocław, dnia 30 stycznia 2009
Bardziej szczegółowo1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Bardziej szczegółowoUstawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te
Bardziej szczegółowoWrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz. 5734 UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz. 5734 UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia trybu udzielania
Bardziej szczegółowoAneks nr 3 do Statutu Zespołu Szkół Nr 3 wprowadzony uchwałą Rady Pedagogicznej z dnia 8 grudnia 2010r. Szkoła dzienna
Aneks nr 3 do Statutu Zespołu Szkół Nr 3 wprowadzony uchwałą Rady Pedagogicznej z dnia 8 grudnia 2010r. 1) W 8 wykreśla się słowa: Dyrektor Szkoły może wyznaczyć miejsce przeznaczone na palarnię. 2) 19
Bardziej szczegółowoLKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/13/151 Zapewnienie prawa do jednakowego wynagradzania
Bardziej szczegółowoAnaliza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich
Bardziej szczegółowoStrategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki
Bardziej szczegółowo3 4 5 Zasady udzielania urlopów 6 7 8
Zarządzenie nr 143 z dnia 27 listopada 2012 Dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w sprawie zasad wykorzystania urlopów wypoczynkowych przez nauczycieli akademickich Na podstawie 27 ust
Bardziej szczegółowoUchwała Nr.. /.../.. Rady Miasta Nowego Sącza z dnia.. listopada 2011 roku
Projekt Uchwała Nr / / Rady Miasta Nowego Sącza z dnia listopada 2011 roku w sprawie określenia wysokości stawek podatku od środków transportowych Na podstawie art 18 ust 2 pkt 8 i art 40 ust 1 ustawy
Bardziej szczegółowoNajwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy Bydgoszcz, dnia lipca 2010 r. R/10/003 LBY-4110-01-01/2010 Pani Izabella Lewandowska Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy WYSTĄPIENIE
Bardziej szczegółowoSprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.
Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.
Bardziej szczegółowoR O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r.
R O Z P O R ZĄDZENIE Projekt 02.06.2015 r. M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r. w sprawie szczegółowych kryteriów i trybu przyznawania oraz rozliczania środków
Bardziej szczegółowoZasady rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 im. Józefa Piłsudskiego w Brzegu zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja rok szkolny 2016/2017
Zasady rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 im. Józefa Piłsudskiego w Brzegu zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja rok szkolny 2016/2017 Podstawy prawne: 1. Rozdział 2 a ustawy z dnia 6 grudnia
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR III/21/15 RADY GMINY W KUNICACH. z dnia 23 stycznia 2015 r.
UCHWAŁA NR III/21/15 RADY GMINY W KUNICACH z dnia 23 stycznia 2015 r. w sprawie przyjęcia regulaminu dofinansowania zadań z zakresu usuwania, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest z terenu
Bardziej szczegółowoU Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania
Bardziej szczegółowoPani Ewa Kominek-Sztuk p.o. Naczelnika Świętokrzyskiego Urzędu Skarbowego w Kielcach
Kielce, dnia listopada 2008 r. NAJWYśSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA W KIELCACH Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 4 25-520 KIELCE tel. 041 344-55-75, tel./fax. 041 344-66-15 e-mail: lki@nik.gov.pl P/08/024
Bardziej szczegółowo1. UWAGI OGÓLNE 2. PRZED ROZPOCZĘCIEM PRACY:
1. UWAGI OGÓLNE Do samodzielnej pracy przy na stanowisku sprzątaczki może przystąpić pracownik który uzyskał dopuszczenie do pracy przez bezpośredniego przełożonego oraz: posiada ważne przeszkolenie BHP
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA DO ĆWICZENIA NR 4
INSTRUKCJA DO ĆWICZENIA NR 4 Temat: Badanie wpływu obciąŝenia (wysiłku fizycznego) na parametry fizjologiczne organizmu oraz na szybkość zuŝywania powietrza w aparatach powietrznych 1. Cel ćwiczenia: Celem
Bardziej szczegółowoCONSUMER CONFIDENCE WSKAŹNIK ZADOWOLENIA KONSUMENTÓW W POLSCE Q3 2015
CONSUMER CONFIDENCE WSKAŹNIK ZADOWOLENIA KONSUMENTÓW W POLSCE Q3 2015 Najwyższy wzrost od Q2 2005 Poziom zadowolenia polskich konsumentów w Q3 15 wyniósł 80 punktów, tym samym wzrósł o 10 punktów względem
Bardziej szczegółowoKifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Bardziej szczegółowoŚwiadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
Bardziej szczegółowoDruk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław
Bardziej szczegółowoU M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą
U M O W A zawarta w dniu pomiędzy: Miejskim Centrum Medycznym Śródmieście sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Próchnika 11 reprezentowaną przez: zwanym dalej Zamawiający a zwanym w dalszej części umowy
Bardziej szczegółowoZasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72
Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72 w ramach realizacji projektu pt: Mama i tata wracają do pracy, a ja idę do żłobka Rekrutacja do Żłobka nr 46 będzie prowadzona z wykorzystaniem
Bardziej szczegółowoRegulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR XIX/199/16 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 25 maja 2016 r.
UCHWAŁA NR XIX/199/16 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO z dnia 25 maja 2016 r. w sprawie określenia zasad i trybu przyznawania, pozbawiania oraz wysokości stypendiów sportowych przyznawanych zawodnikom
Bardziej szczegółowoKOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
Bardziej szczegółowoPLAN POŁĄCZENIA SPÓŁEK
PLAN POŁĄCZENIA SPÓŁEK BSH SPRZĘT GOSPODARSTWA DOMOWEGO SP. Z O.O. z siedzibą w Warszawie oraz BSH WROCŁAW SP. Z O.O. z siedzibą we Wrocławiu Plan Połączenia Spółek: BSH Sprzęt Gospodarstwa Domowego Sp.
Bardziej szczegółowoObjaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/75/2011 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 29 grudnia 2011 r. Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Bardziej szczegółowoImplant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA Nr LXII/1921/2009 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 17 września 2009 r.
UCHWAŁA Nr LXII/1921/2009 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 17 września 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania oraz ustalania wysokości
Bardziej szczegółowoDo Rzecznika Praw Obywatelskich wpływają skargi od studentów kwestionujące
RZECZPOSPOLITA POLSKA Rzecznik Praw Obywatelskich Irena LIPOWICZ RPO-686330-I/11/ST/KJ 00-090 Warszawa Tel. centr. 22 551 77 00 Al. Solidarności 77 Fax 22 827 64 53 Pani Barbara Kudrycka Minister Nauki
Bardziej szczegółowoPolitechnika Radomska Wydział Nauczycielski Katedra Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Renata Janiszewska Politechnika Radomska Wydział Nauczycielski Katedra Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego ASPEKTY JAKOŚCIOWE
Bardziej szczegółowoBielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE
Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015 WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE W związku realizacją projektu badawczo-rozwojowego
Bardziej szczegółowoWnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.
WIADCZENIA DLA OSÓB UPRAWNIONYCH DO ALIMENTÓW Ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego oraz ich wyp ata nast puj odpowiednio na wniosek osoby uprawnionej lub jej przedstawiciela ustawowego.
Bardziej szczegółowoUKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu
Bardziej szczegółowoREGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182
Załącznik nr 6 REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Na podstawie atr.55 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku (Dz.U. z 1991 roku nr 59 poz.425) ze zmianami
Bardziej szczegółowoDZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 20 kwietnia 2016 r. Poz. 1809 UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY JEŻÓW z dnia 30 marca 2016 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład
Bardziej szczegółowoPrzedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016
Przedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016 KRYTERIA OGÓLNE 1. Wszystkie oceny są jawne. 2. Uczennica/uczeń
Bardziej szczegółowoPostanowienia ogólne. Wysokość Stypendium wynosi 1 000 zł miesięcznie.
Regulamin przyznawania stypendiów motywacyjnych za wyniki w nauce na studiach odbywanych w ramach realizowanego przez Wydział Biologii i Ochrony Środowiska projektu konkursowego Zwiększenie liczby absolwentów
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY
Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym
Bardziej szczegółowoRady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego. w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością artystyczną i upowszechnianiem kultury.
identyfikator /6 Druk nr 114 UCHWAŁY NR... Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego z dnia... w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 9 i art. 18 ust. 1 ustawy
Bardziej szczegółowoKonspekt lekcji otwartej
Konspekt lekcji otwartej Przedmiot: Temat lekcji: informatyka Modelowanie i symulacja komputerowa prawidłowości w świecie liczb losowych Klasa: 2 g Data zajęć: 21.12.2004. Nauczyciel: Roman Wyrwas Czas
Bardziej szczegółowoNadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym
Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym W ciągu ostatnich lat Prezes Urzędu Transportu Kolejowego zintensyfikował działania nadzorcze w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego w Polsce,
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoOrganizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005.
1. Nazwa i adres organizatora badania biegłości Pracownia Aerozoli ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8 91-348 Łódź 1/6 Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC
Bardziej szczegółowoNajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Katowicach
NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Katowicach Katowice, dnia 7 kwietnia 2010 r. LKA-4100-04-05/2010/P/09/005 Pani Wiesława Polańska Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworznie Na podstawie art. 2 ust.
Bardziej szczegółowoWYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO
Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:
Bardziej szczegółowoBudowa bytomskiego odcinka Obwodnicy Północnej Aglomeracji Górnośląskiej Etap II oraz Etap III
Budowa bytomskiego odcinka Obwodnicy Północnej Aglomeracji Górnośląskiej Etap II oraz Etap III Efekt prorozwojowy inwestycji: Układ komunikacyjny Bytomia wpleciony jest w sieć drogową Aglomeracji Górnośląskiej,
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do uchwały nr 9/24/III/2012 Zarządu Kopalni Soli Wieliczka S.A. z dnia 13 marca 2012 r.
Załącznik nr 1 do uchwały nr 9/24/III/2012 Zarządu Kopalni Soli Wieliczka S.A. z dnia 13 marca 2012 r. Zasady stwierdzania przygotowania i doświadczenia zawodowego, które są obowiązane posiadać osoby wykonujące
Bardziej szczegółowoRegulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku
Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady prowadzenia
Bardziej szczegółowoPROJEKTY UCHWAŁ NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE HETAN TECHNOLOGIES SPÓŁKA AKCYJNA W DNIU 25 MAJA 2016 ROKU
PROJEKTY UCHWAŁ NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE HETAN TECHNOLOGIES SPÓŁKA AKCYJNA W DNIU 25 MAJA 2016 ROKU w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Działając na podstawie
Bardziej szczegółowoRaport z przeprowadzenia ankiety dotyczącej oceny pracy dziekanatu POLITECHNIKA CZĘSTOCHOWSKA. WYDZIAŁ INŻYNIERII MECHANICZNEJ i INFORMATYKI
POLITECHNIKA CZĘSTOCHOWSKA WYDZIAŁ INŻYNIERII MECHANICZNEJ i INFORMATYKI WEWNĘTRZNY SYSTEM ZAPEWNIENIA JAKOŚCI KSZTAŁCENIA Raport z przeprowadzenia ankiety dotyczącej oceny pracy dziekanatu CZĘSTOCHOWA
Bardziej szczegółowoProjekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE
Legnica, dnia 22.05.2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie audytu zewnętrznego projektu wraz z opracowaniem raportu końcowego audytu w ramach projektu, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoUrządzenie do odprowadzania spalin
Urządzenie do odprowadzania spalin Nr. Art. 158930 INSTRUKCJA OBSŁUGI Informacje wstępne: Po otrzymaniu urządzenia należy sprawdzić czy opakowanie jest w stanie nienaruszonym. Jeśli po dostarczeniu produktu
Bardziej szczegółowoRozdział I Przepisy ogólne : Rozdział II
Załącznik Nr 3 do Regulaminu Pracy Zespołu Szkół Nr 2 im. Stanisława Konarskiego w Bochni Zatrudnienie młodocianych Na podstawie Art. 190-206 ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy Dz. U. Nr 21, poz.
Bardziej szczegółowoOgłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki na dzień 27 czerwca 2016 r.
Ogłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki na dzień 27 czerwca 2016 r. Piotr Dubicki oraz Romuald Olbrych działając na podstawie upoważnienia zawartego w postanowieniu z dnia 28 kwietnia
Bardziej szczegółowoZadbaj o to aby wszyscy pracownicy w Twojej firmie zostali odpowiednio przeszkoleni pod kątem BHP
Zadbaj o to aby wszyscy pracownicy w Twojej firmie zostali odpowiednio przeszkoleni pod kątem BHP, gdyż zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004r w sprawie szkolenia w
Bardziej szczegółowoLublin, dnia 16 lutego 2016 r. Poz. 775 UCHWAŁA NR XIV/120/16 RADY GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI. z dnia 29 stycznia 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Lublin, dnia 16 lutego 2016 r. Poz. 775 UCHWAŁA NR XIV/120/16 RADY GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego programu
Bardziej szczegółowoPILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips
Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje
Bardziej szczegółowoDokumenty regulujące kwestie prawne związane z awansem zawodowym. ustawa z dnia 15 lipca 2004 r.
Dokumenty regulujące kwestie prawne związane z awansem zawodowym ustawa z dnia 15 lipca 2004 r. o zmianie ustawy - Karta a oraz o zmianie niektórych innych ustaw 1) ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. -
Bardziej szczegółowoNa podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia
Bardziej szczegółowoROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.
Bardziej szczegółowoRZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie
RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada
Bardziej szczegółowo