Zakażenia układu oddechowego. Zakażenia związane z opieką zdrowotną.

Transkrypt

1 Zakażenia układu oddechowego. Zakażenia związane z opieką zdrowotną. Dr n. med. Piotr Kłuciński Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej SUM Katowice

2 ZUO zakażenia układu oddechowego są najczęstszą przyczyną porad ambulatoryjnych stanowią około 50-60% wszystkich zakażeń poza szpitalnych około 30% zakażeń związanych z opieką zdrowotną pierwszą co do częstości przyczyną gorączki u niemowląt i młodszych dzieci występują z różną częstością w zależności od wieku oraz współwystępujących czynników ryzyka

3 Czynniki ryzyka zakażeń układu oddechowego Przynależność do grupy wiekowej: dzieci 2-14 lat dorośli pow. 50 lat Wady anatomiczne układu oddechowego Zaburzenia czynnościowe nabłonka rzęskowego Pierwotne i wtórne schorzenia dróg oddechowych i tkanki płucnej (np. wiotkość krtani, rozstrzenia oskrzeli, włóknienie płuc, schorzenia układowe) Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, neurogenne zaburzenia połykania Immunosupresja, stan po przeszczepach, sterydoterapia Długotrwała hospitalizacja i antybiotykoterapia Przewlekłe schorzenia towarzyszące (np. alergia, mukowiscydoza, cukrzyca, inne choroby metaboliczne, stwardnienie rozsiane, zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek, choroba nowotworowa itp.) Przebyte zabiegi chirurgiczne, ciało obce w drogach oddechowych Refluks żołądkowo-przełykowy Chemiczne czynniki toksyczne( w tym dym tytoniowy, spaliny samochodowe) Niekorzystne warunki fizyczne (wilgotność, temperatura, ciśnienie)

4 Układ oddechowy GÓRNE DROGI ODDECHOWE zatoki, ucho środkowe, gardło, migdałki, nagłośnia, krtań i tchawica DOLNE DROGI ODDECHOWE oskrzela, płuca

5 Flora fizjologiczna Nos CNS, Corynebacterium spp.,, hemolizujące paciorkowce Jama ustna: paciorkowce, -hemolizujące, dwoinki Gram (-) i bakterie beztlenowe Gardło paciorkowce α i -hemolizujące, pałeczki Haemophilus, dwoinki Gram (-); maczugowce i bakterie beztlenowe Ucho Środkowe i zatoki - jałowe Krtań i tchawica - paciorkowce α-hemolizujące, pałeczki Haemophilus spp. Oskrzela i oskrzeliki jałowe

6 Flora fizjologiczna Paciorkowce alfahemolizujące Neisseria spp. Moraxella spp. Corynebacterium spp. Bacteroides spp. Porphyromonas spp. Prevotella spp. Veillonella spp. Fusobacterium spp. Candida spp. Haemophilus spp. Staphylococcus spp. > 50% populacji

7 Nosicielstwo Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Corynebacterium diphtheriae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas spp. E. coli < 10% populacji < 1% populacji

8 Zakażenia układu oddechowego Rozpoznanie zakażenia toczącego się w drogach oddechowych nie jest trudne, problemem jest ustalenie przyczyny oraz określenie czynnika etiologicznego wynika to z: dużej liczby drobnoustrojów mogących być przyczyną zakażenia podobieństwa obrazu klinicznego zakażenia niezależnie od (przyczyny) i czynnika etiologicznego trudności interpretacyjnych dotyczących mało inwazyjnych materiałów (np. plwocina, krew) zawierających normalną florę bądź często ujemnych nie zapewniających wyhodowania czynnika etiologicznego rzadkie wykorzystanie metod inwazyjnych (aspirat tchawiczy, BAL, biopsja płuc) Rozpoznanie ostrego zakażenia układu oddechowego polega na stwierdzeniu zespołu charakterystycznych objawów takich jak: ból gardła, kaszel, zwiększona ilość wydzieliny w drogach oddechowych bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu wiek chorego, początek choroby, zawód, choroby towarzyszące, przebyte podróże, hobby, palenie papierosów, kontakt z osobą chorą

9 Zakażenia górnych dróg oddechowych Wysiękowe zapalenie górnych dróg oddechowych typu surowiczego (np. katar nosa z śluzowo-ropną lub ropną wydzieliną) Zapalenie górnych dróg oddechowych typu uszkadzającego (wrzodziejące) oraz zapalenie typu wytwórczego (np. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych)

10 Postacie kliniczne zakażeń górnych dróg oddechowych Przeziębienie wirusy (90%), Mycoplasma pneumoniae Zapalenie gardła i migdałków paciorkowce grupy A (20-30%), wirusy (70-80%) Nawracające zapalenie migdałków i ropień okołomigdałkowy zakażenia mieszane (tlenowce + beztlenowce) Zapalenie gardła wirusy (70-80%): Rhino, RSV, paragrypy, Bocavirus, Corona, Herpes simplex, Coxackie, grypy, Adeno bakterie : paciorkowce beta-hemolizujące gr A, C i G, Arcanobacterium haemolyticum, M. pneumoniae, krętki i wrzecionowce Nawracające zapalenia gardła Streptococcus pyogenes gr A

11 Zakażenia wirusowe jamy ustnej i górnych dróg oddechowych Choroba Choroba przeziębieniowa (łącznie z zapaleniem gardła) Zapalenie gardła Czynnik etiologiczny Rhinowirus* Coronawirus* Bocawirus (DNA) Wirus grypy Wirus paragrypy RSV Metapneumowirus Adenowirus Enterowirusy Wirus opryszczki Epstein-Barr Wirus Adenowirus* Coxsackie A* (herpangina, zespół dłoni, stóp i ust) i inne enterowirusy * - najczęstszy czynnik etiologiczny

12 Różnicowanie zapalenia gardła W typowym ostrym paciorkowcowym zapaleniu za etiologią bakteryjną przemawia : nagły początek, ból gardła, bóle głowy, wymioty, ropna wydzielina na migdałkach, przekrwiona błona śluzowa * wiek pacjenta częściej w wieku 5-15 lat * wyższa ciepłota ciała zwykle > 38,5 C * obrzęk węzłów szyjnych przednich * leukocytoza > Etiologia wirusowa : katar, rhinorrhoea i limfocytoza Różnicowanie zapalenia górnych dróg oddechowych wirus/bakteria Szybki test oceniający stężenie CRP w krwi obwodowej 5µl krwi (wynik do 5 min.) Szybkie testy na obecność S. pyogenes w wymazach z gardła

13 Leczenie Eradykacja paciorkowca grupy A z najmniejszym oddziaływaniem na florę fizjologiczną oraz zapobieganie powikłaniom 100% szczepów Streptococcus pyogenes wrażliwe na penicylinę fenoksypenicylina lub aminopenicylina doustnie przez 10 dni w 2-3 dawkach lub cefalosporyna doustna (cefadroksyl, cefaclor) Leczenie fenoksypenicyliną lub aminopenicyliną może być nieskuteczne w przypadku obecności S. aureus, M. catarrhalis U pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę lub nietolerancją antybiotyków beta-laktamowych należy stosować makrolid. Stosowanie makrolidów spowodowało narastanie oporności na te grupe leków (oporność krzyżowa na wszystkie leki z tej grupy oraz linkozamidy) - szczepy MLSb Penicylina i erytromycyna są jedynymi antybiotykami o udowodnionej skuteczności w profilaktyce ostrej gorączki reumatycznej

14 Postacie kliniczne zakażeń górnych dróg oddechowych Zapalenie krtani wirusy Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (pseudokrup) wirusy oraz Mycoplasma pneumoniae Zapalenie nagłośni Haemophilus influenzae typ b, występuje rzadko, ale ze względu na ciężki zagrażający życiu przebieg (dzieci do 7 r.ż), często z bakteriemią wymaga natychmiastowej hospitalizacji,czasem intubacji, szybkiego i skutecznego leczenia: cefalosporyna III generacji (cefotaksym, ceftriakson) przez 5 dni. Ostre zapalenie ucha środkowego bakterie(90%) : Str. pneumoniae (30-40%), H. influenzae (20-30%) najczęściej dzieci poniżej 5 r.ż, M. catarrhalis (10%), Str. gr A, Staph. aureus, M. pneumoniae, wirusy 10% Zakażenie jest wynikiem zaburzenia funkcji trąbki słuchowej, upośledzonej wentylacji i odpływu śluzu. Zakażenie przez ciągłość, najczęściej w następstwie kolonizacji jamy nosowo-gardłowej lub wcześniejszej infekcji wirusowej.

15 Leczenie: celem jest uzyskanie poprawy klinicznej i eradykacja bakterii z jamy ucha środkowego oraz zapobieganie ropnym powikłaniom zakażenia ucha środkowego. U niemowląt oraz w przypadku braku poprawy należy zastosować antybiotykoterapię: Amoksycylina w dawce mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 5-7 dni (dla dzieci młodszych) oraz 3x mg/dobę (dla dzieci starszych i dorosłych) U pacjentów z nadwrażliwością /nietolerancją antybiotyków -laktamowych należy stosować makrolid klarytromycynę lub azytromycynę.

16 Przewlekłe zapalenie ucha środkowego proces chorobowy toczący się w przestrzeniach ucha środkowego np. trwały ubytek w błonie bębenkowej, wyciek ropny oraz upośledzenie słuchu utrzymujące się przez 12 tygodni. Etiologia jak w ostrym zapaleniu oraz pałeczki : z rodziny Enterobacteriaceae, P. aeruginosa oraz beztlenowce (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium) i grzyby

17 Leczenie W leczeniu początkowym do czasu uzyskania wyniku posiewu i antybiogramu z materiału uzyskanego drogą tympanopunkcji zalecana jest amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefuroksym albo ceftriakson oraz klindamycyna (nie aktywna wobec pałeczek Gram-ujemnych)

18 Postacie kliniczne zakażeń górnych dróg oddechowych c.d. Zapalenie zatok obocznych nosa oraz zakażenia ucha środkowego łączy podobna etiologia, patofizjologia i terapia przeciwbakteryjna. Czynniki ryzyka to: alergiczny nieżyt nosa, wady anatomiczne przegrody i bocznej ściany nosa, zaburzenia odporności, zespół dyskinezy rzęsek. Bakteryjne zapalenie zatok charakteryzuje ropny wyciek utrzymujący się ponad 7-10 dni. Ból twarzy, jednostronna tkliwość zatok oraz objawy radiologiczne (zacienienie zatoki, obecność płynu i zgrubienie błony śluzowej trwające nie dłużej niż 4 tygodnie. Rozpoznanie ustalone na podstawie wywiadu i obrazu wziernikowego, potwierdzone tomografią komputerową, USG. Punkcja, płukanie zatok - badanie mikrobiologiczne Zapalenie zatok obocznych nosa bakterie (90%) : Str. pneumoniae (20-30%), H. influenzae (20-30%), M. catarrhalis (10-20%), Str. gr A, wirusy (10%): grypy, paragrypy, Adeno i Rhino Przewlekłe zapalenie zatok Staph. aureus, Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Str. gr A, pałeczki Gram (-) oraz beztlenowce

19 Leczenie Najczęściej empiryczne powinno uwzględniać najczęstsze czynniki etiologiczne i ich oporność na leki. Ostre bakteryjne zapalenie jest trudne do odróżnienia od wirusowego nieżytu nosogardła, dlatego w pierwszych dniach zaleca się stosowanie jedynie leczenia objawowego, jeśli objawy wskazują na etiologię bakteryjną podajemy amoksycyklinę w dużej dawce. U pacjentów z nadwrażliwością /nietolerancją antybiotyków - laktamowych (penicylin i cefalosporyn) należy próbować stosować makrolid

20 Dolne drogi oddechowe W odróżnieniu od górnych dróg oddechowych w warunkach zdrowia dolne drogi oddechowe są jałowe. Mechanizmy obronne: humoralne ( przeciwciała IgA, IgG opsoniny ułatwiające zabijanie bakterii z udziałem dopełniacza), komórkowe (makrofagi i leukocyty wielojądrzaste proces zapalny

21 Zakażenia dolnych dróg oddechowych Zapalenie oskrzeli wirusy 80% nie wymagają leczenia przeciwbakteryjnego, wskazana jest terapia objawowa przez 7-10 dni, leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne oraz przeciwkaszlowe U niektórych chorych występuje nadreaktywność z towarzyszącym skurczem oskrzeli i dusznością Podział zapaleń oskrzeli ostre zapalenie oskrzeli przewlekłe zapalenie oskrzeli zapalenie oskrzelików W różnicowaniu należy uwzględnić: wady rozwojowe dróg oddechowych, obecność ciała obcego w drogach oddechowych, rozstrzenie oskrzeli, gruźlicę, alergię oraz zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

22 Leczenie Jeżeli objawy nie ustępują po 7-10 dniach postępowania objawowego lub nastąpiło pogorszenie (gorączka > 38 C, ropna wydzielina, niewydolność oddechowa) należy podejrzewać odoskrzelowe zapalenie płuc, wykonać zdjęcie radiologiczne W przypadku podejrzenia krztuśca podać makrolid. Najczęściej jednak podanie antybiotyku nie powoduje zmniejszenia objawów ani skrócenia czasu choroby wpływa natomiast na eradykację drobnoustroju i przerwanie jego rozprzestrzeniania

23 Zakażenia dolnych dróg oddechowych zapalenie oskrzeli Wirusy 80%: RSV, metapneumowirus, paragrypy, Adeno, grypy i Rhino Bakterie: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Ch. pneumoniae Zapalenie oskrzelików wirusy: jw. i enterowirusy oraz wirusy odry, bakterie: jw. oraz Bordetella pertusis

24 Moraxella catarrhalis ziarenkowiec Gram(-), otoczkujący flora fizjologiczna górne drogi oddechowe zakażenia u dzieci, osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów ze zmianami obturacyjnymi w drogach oddechowych lub niedoborami odporności (nowotwory, cukrzyca, itp.) niemal wszystkie szczepy wytwarzają β-laktamazę zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych

25 Leczenie penicyliny z inhibitorami cefalosporyny II, III i IV generacji makrolidy tetracykliny fluorochinolony kotrimoksazol (tylko leczenie celowane)

26 Zapalenia płuc Definicja choroba spowodowana przez czynniki zakaźne (bakterie, wirusy, riketsje, chlamydie, grzyby, pierwotniaki) prowadząca do nagromadzenia komórek zapalnych i płynu wysiękowego w obrębie pęcherzyków płucnych, przegród między pęcherzykowych lub w tkance śródmiąższowej. Na skutek działania czynników fizycznych, chemicznych lub biologicznych dochodzi do nacieków zapalnych w miąższu płucnym oraz wysięku w pęcherzykach płucnych Celem określenia przyczyny zapalenia płuc należy: określić przebieg choroby ostry, podostry lub przewlekły Ostry rozwija się zazwyczaj godz. Podostry wymaga zazwyczaj 1-2 tygodni do rozwinięcia się zapalenia. Przewlekły proces powolny i może trwać nawet 4-6 tygodni nim rozwinie się zapalenie

27 Zapalenia płuc obserwacje kliniczne i dane epidemiologiczne umożliwiają zawężenie liczby prawdopodobnych czynników etiologicznych zakażenia ważne jest ustalenie czy zakażenie ma charakter związany z opieką zdrowotną wiek pacjenta choroby towarzyszące

28 Zakażenia wirusowe dolnych dróg oddechowych Choroba Zapalenie oskrzelików Zapalenie płuc Czynnik etiologiczny RSV * (dzieci) Metapneumovirus Wirus paragrypy 3*(niemowlęta i dzieci) Wirus paragrypy 1 i 2 RSV* (dzieci) Metapneumowirus Wirus paragrypy (dzieci) Wirus grypy* Adenowirus VZV (pierwotne zakażenia dorosłych lub osób z obniżoną odpornością) CMV (zakażenia osób z obniżoną odpornością) Wirus odry

29 Zakażenia wirusowe dolnych dróg oddechowych Wiek Odsetek wirusowych zakażeń dolnych dróg oddechowych Główny czynnik etiologiczny < 2 lata RSV, hpiv 3, hmpv 2-5 lat 58 hpiv 1 i 3, hmpv, RSV, IFV, AdV > 5 lat 37 AdV, IFV, RSV Dorośli 12 IFV, hpiv 1-4,

30 Etiologia wirusowej pneumonii Dzieci Często Respiratory syncytial virus Metapneumowirus Parainfluenza virus types I, 2, 3 Influenza A virus Rzadko Adenovirus types I, 2, 3, 5 Influenza B virus Rhinovirus Coxsackievirus Echovirus Bocawirus Measles virus Hantavirus Dorośli Często Influenza A virus Influenza B virus Adenovirus typ 4 i 7 (poborowi) Rzadko Rhinovirus Adenovirus types 1, 2, 3, 5 Enteroviruses Echovirus Coxsackievirus Poliovirus EBV, CMV Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus Parainfluenza virus Measles virus Herpes simplex virus Hantavirus Human herpesvirus 6 MERS-CoV

31 Zakażenie dolnych dróg oddechowych czynniki etiologiczne zakażeń bakteryjnych i grzybiczych Bakteryjne pozaszpitalne i szpitalne: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, pałeczki tlenowe z rodzaju Enterobacteriaceae (gł. Klebsiella pneumoniae), pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia), Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Grzybicze: Candida spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp., etc Wysoka śmiertelność w szczególnych grupach pacjentów Cecha wspólna wielooporność na leki przeciwbakteryjne

32 Zapalenia płuc podział 1. Pozaszpitalne ( domowe ) zapalenia płuc - objawy poza szpitalem lub do 48 godz. od początku hospitalizacji a. zapalenie płuc typowe b. zapalenie płuc atypowe 2. Zapalenia płuc związane z opieką zdrowotną - pierwsze objawy po godz. od początku hospitalizacji a. zapalenie płuc u chorych niezaintubowanych b. zapalenia płuc u chorych zaintubowanych (wentylacyjne VAP) (sztuczna wentylacja) c. zachłystowe zapalenie płuc 3. Zapalenia płuc u chorych z obniżoną odpornością : - chorzy otrzymujący leki immunosupresyjne - chorzy z AIDS

33 Diagnostyka różnicowa typowych i atypowych zapaleń płuc Wiek Wywiady Plwocina Typowe zapalenie płuc szczególnie często ludzie w starszym wieku nagły początek wysoka gorączka (zwykle >38,5o C) dreszcze ból opłucnowy produktywny kaszel z odksztuszaniem ropnej lub czasem rdzawej plwociny często dodatni wynik badania bakterioskopowego oraz posiewu często ludzie młodzi podstępny początek podostry przebieg umiarkowana gorączka (zwykle <38,5o C) suchy kaszel katar ogólne osłabienie bóle głowy lub mięśni Atypowe zapalenie płuc ujemny wynik badania bakterioskopowego oraz posiewu Posiew krwi czasem dodatni ujemny Badania serologiczna Czynnik etiologiczny bez znaczenia Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae rzadziej : Staphylococcus aureus Gram-ujemne pałeczki tlenowe (głównie Klebsiella pneumoniae) duże znaczenie w badaniach epidemiologicznych Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxsiella burnetti Legionella spp. (często powoduje typowe zapalenie płuc) Wirusy (głównie wirus grypy A)

34 Zapalenie płuc wywołane przez typowe bakterie Zazwyczaj gwałtowny początek Ropna plwocina Charakterystyczny obraz RTG Liczba leukocytów podwyższona Przebieg zazwyczaj ciężki CRP Odpowiedź na leczenie β-laktamami Najczęstsza etiologia S. pneumoniae

35 Zakażenia układu oddechowego przypadek kliniczny 1 Mężczyzna 35 lat Nagłe wystąpienie objawów gorączka 39C, duszność, dreszcze, kaszel z odkrztuszeniem podbarwionej krwawo śluzowo-ropnej plwociny, ból opłucnowy po lewej stronie Badanie RTG zmiany zapalne miąższowo lewostronne, wysięk opłucnowy Leukocytoza, OB, CRP, obecność Ag w moczu Posiew plwociny w opracowaniu, w preparacie bezpośrednim ziarniaki Gram-dodatnie (w otoczkach) Prawdopodobna etiologia Streptococcus pneumoniae

36 Atypowe zapalenia płuc Opóźniony/łagodny początek Brak wydzieliny ropnej Charakterystyczny obraz RTG Liczba leukocytów w normie Przebieg zazwyczaj lekki/średnio ciężki CRP w normie/nieznacznie podwyższone Brak odpowiedzi na leczenie β-laktamami Bakterie atypowe Patogeny wewnątrzkomórkowe (Ch. pneumoniae, L. pneumophila) leczenie - latamami i aminoglikozydami nieskuteczne M. pneumoniae brak PBPs Makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony Diagnostyka rutynowa zazwyczaj niedostępna (metody alternatywne)

37 Zakażenie układu oddechowego przypadek kliniczny 1 Mężczyzna 55 lat, palący papierosy, pracownik firmy konserwującej wentylacje (klimatyzacja z nawilżaniem) Gorączka 39,7C, bóle głowy, kaszel z odkrztuszaniem, ból w klatce piersiowej i biegunka Badanie RTG zmiany zapalne śródmiąższowe obustronne, powiększone węzły przywnękowe leukocyty w granicach normy, przyspieszone OB. Posiew plwociny ujemny, w preparacie bezpośrednim neutrofile, brak drobnoustrojów Badanie moczu antygen Legionella wynik dodatni Badanie plwociny antygen Legionella wynik dodatni Prawdopodobna etiologia L. pneumophila

38 Zakażenia układu oddechowego przypadek kliniczny 2 Mężczyzna 20 lat, palący papierosy, nadużywający alkoholu Gorączka 37,8 C, osłabienie, ból gardła, częsty kaszel z odkrztuszaniem, katar, intensywne zmiany osłuchowe Badanie RTG zmiany zapalne śródmiąższowe w dolnym płacie po str. prawej nieadekwatne do stanu klinicznego Leukocyty w granicach normy Posiew plwociny ujemny, w preparacie bezpośrednim brak drobnoustrojów Prawdopodobna etiologia Mycoplasma pneumoniae

39 Etiologia pozaszpitalnych zapaleń płuc grupy wiekowe Noworodki dominują zakażenia okołoporodowe, drobnoustroje pochodzą od matki lub ze środowiska szpitalnego: wirusy, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, Str. gr. B (S. agalactiae), Staph. aureus, oraz Ch. trachomatis, Listeria monocytogenes Niemowlęta i dzieci do 5 roku życia dominują wirusowe zapalenia płuc, rzadziej bakteryjne : głównie Str. pneumoniae, H. influenzae oraz atypowe Ch. pneumoniae, M. pneumoniae (30% w okresie epidemii) należy uwzględnić gruźlicę oraz zakażenie P. jiroveci (szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością, noworodki z niską masą urodzeniową) Dzieci powyżej 5 roku życia i u dorosłych: typowe: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis, S. aureus (rzadko z wyjątkiem osób z poprzedzającym zakażeniem wirusem grypy lub u pacjentów z immunosupresją) atypowe: najczęściej śródmiąższowe przez wirusy oraz M. pneumoniae (70%), Ch. pneumoniae, L. pneumophila Osoby w podeszłym wieku lub ze schorzeniami towarzyszącymi: najczęściej Str. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, L. pneumophila, pałeczki Gram ujemne, S. aureus, Ch. pneumoniae, M. pneumoniae, wirusy

40 Postępowanie diagnostyczne Badanie radiologiczne klatki piersiowej!!! podstawa rozpoznania pneumonii brak potwierdzenia radiologicznego zapalenia płuc prowadzi do nadużywania antybiotyków wskutek ich podawania do leczenia schorzeń tego niewymagających np. wirusowego, ostrego zapalenia oskrzeli

41 Postępowanie diagnostyczne Określenie etiologii zapalenia płuc: - Badanie bakteriologiczne plwociny ważną rolę odgrywa preparat bezpośredni barwiony metodą Grama. - Metody bronchoskopowe: pobranie materiału, który nie jest zanieczyszczony drobnoustrojami kolonizującymi górne drogi oddechowe (szczoteczkowanie PSB >10 2 CFU/ml, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe-bal > 10 3 CFU/ml) - posiew krwi: 20-30% zapaleń płuc powodowanych przez Str. pneumoniae przebiega z wtórną bakteriemią - Badania serologiczne: konieczne jest pobranie dwóch próbek krwi w odstępie 2-3 tygodni - Wykrywanie antygenu w moczu Legionella spp, S. pneumoniae - Wykrywanie antygenu we krwi grzyby (Candida spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp.)

42 Postępowanie diagnostyczne Wskazania do hospitalizacji: Około 80 % pacjentów z lekkim i średnio ciężkim przebiegiem może być leczonych ambulatoryjnie Czynniki wskazujące na konieczność hospitalizacji: wywiad: POCHP, zastoinowa niewydolność krążenia, niewydolność nerek, cukrzyca, wiek >65lat, podejrzenie zachłystowego zapalenia, immunosupresja badanie przedmiotowe: zaburzenia świadomości, liczba oddechów powyżej 20/min, ciśnienie krwi, cechy odwodnienia, objawy sugerujące krwiopochodne zapalenie płuc np. septyczne zapalenie stawów, objawy septyczne lub niewydolności narządów, konieczność parenteralnego podawania antybiotyków badania laboratoryjne: liczba leukocytów, gazometria, wzrost stężenia kreatyniny, zaburzenia elektrolitowe

43 Zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną (zpzoz) Rozwijające się podczas pobytu w szpitalu, co najmniej godzin po przyjęciu do szpitala. Stanowią około 10-20% wszystkich zakażeń szpitalnych z dużą śmiertelnością Występują u niemowląt, dzieci, osób starszych (> 65 r. ż), u chorych po zabiegach operacyjnych w obrębie klatki piersiowej lub jamie brzusznej, chorych z zaburzeniami immunologicznymi, chorobami układu krążenia, oddechowego, zaburzeniami neurologicznymi Odrębną grupę stanowią chorzy z zapaleniem płuc wymagający sztucznej wentylacji. Czynniki ryzyka zpzoz: - intubacja/tracheotomia, sztuczna wentylacja - Zabiegi operacyjne - Wcześniejsze stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania - Choroby towarzyszące (np. otyłość, alkoholizm, inne uzależnienia, POCHP, cukrzyca, niewydolność nerek, wątroby, choroba nowotworowa, zakażenie HIV, asplenia, neutropenia) - Przynależność do skrajnej grupy wiekowej - <1 r. ż i > lat) - Immunosupresja wynikająca z leczenia lub choroby podstawowej - Długotrwałe stosowanie leków neutralizujących treść żołądkową - Czas hospitalizacji > 7 dni - Obecność sondy żołądkowej, refluks żołądkowo-przełykowy/zaburzenia połykania (zachłyśnięcia) - Zaburzenia świadomości - Przewlekłe schorzenia układu oddechowego lub krążenia - Unieruchomienie pacjenta

44 Czynniki etiologiczne zapaleń płuc związanych z opieką zdrowotną Oddziały zachowawcze (chorzy niezaintubowani) E. coli, Enterobacter spp., K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus (MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae; wirusy Oddziały OIOM (chorzy zaintubowani) P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., K. pneumoniae, S. aureus (MRSA), S. marcescens, H. influenzae Zachłystowe zapalenia płuc (bez względu na typ oddziału) flora mieszana, beztlenowce, pałeczki Gram (-) (E. coli, Enterobacter spp., P. aeruginosa), S. aureus

45 Kryteria rozpoznania zapaleń płuc związanych z opieką zdrowotną Obraz zapalenia płuc stwierdzono w dwóch lub większej liczbie seryjnych zdjęć klatki piersiowej lub badaniach tomograficznych w przypadku współwystępujących chorób serca lub płuc (jeśli jest możliwe porównanie z wcześniejszym wynikiem badania obrazowego, dwa nowe badania nie są konieczne). W przypadku pacjentów bez chorób serca lub płuc wystarczające jest jedno badanie obrazowe. oraz przynajmniej jedno z poniższych: Gorączka > 38 C bez innej przyczyny Leukopenia (<4000 WBC/mm 3 ) lub leukocytoza (> WBC/mm 3 ) oraz przynajmniej jeden z poniższych objawów (lub przynajmniej dwa jeśli występują objawy kliniczne zapalenia płuc = PN 4 i PN 5) Pojawienie się ropnej plwociny lub zmiana charakteru już występującej (kolor, zapach, ilość, konsystencja) Kaszel, duszność lub tachypnoe Występowanie objawów osłuchowych (furczenia lub szmery oskrzelowe), trzeszczenia, świsty Pogorszenie wymiany gazowej (np. desaturacja O 2 lub zwiększone zapotrzebowanie tlenowe lub wysiłek oddechowy) oraz w powiązaniu z metodami diagnostycznymi

46 Kryteria rozpoznania zapaleń płuc związanych z opieką zdrowotną Dodatni posiew ilościowy minimalnie skontaminowanego materiału z DDO PN1:BAL z wzrostem > 10 3 CFU/ml lub w badaniu mikroskopowym wewnątrzkomórkowe drobnoustroje w 5% komórek lub wymaz szczoteczkowy z wzrostem >10 3 CFU/ml lub głęboki chroniony aspirat (DPA) z wzrostem > 10 3 CFU/ml PN2:Dodatni posiew ilościowy prawdopodobnie skontaminowanej próbki z DDO Ilościowy posiew próbki materiału pobranego z dolnych dróg oddechowych (np. aspiratu tchawiczego) z wzrostem 10 6 CFU/ml PN3: Alternatywne metody mikrobiologiczne: dodatni posiew krwi, płynu opłucnowego lub dodatni wynik badania serologicznego (Ag lub Ab) PN4:Dodatni posiew plwociny lub dodatni posiew wydzieliny dolnych dróg oddechowych wykonany jakościowo PN5: Brak dodatnich wyników badań mikrobiologicznych (DDO-dolne drogi oddechowe)

47 Zapalenia płuc u chorych z obniżoną odpornością Należy do najtrudniejszych do leczenia zakażeń u pacjentów z niedoborem odporności Leczenie najczęściej jest empiryczne i zależy od rodzaju niedoboru i obrazu radiologicznego Lekiem z wyboru w krótkotrwałej neutropenii, dysfunkcji limfocytów B lub hipogammaglobulinemii (S. aureus, Enterobacteriacae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, grzyby) jest ceftazydym lub karbapenem +/- aminoglikozyd przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem należy włączyć wankomycynę lub lek przeciwgrzybiczy

48 Ropień płuca Określany jako martwicze zapalenie płuc. pierwotny jako powikłanie po zapaleniu płuc lub posocznicy wtórny występuje niedrożność oskrzeli (nowotwór) po aspiracji wydzieliny górnych dróg oddechowych lub żołądka, po zawale płuca lub przy obecności torbieli Objawy po upływie 2 tygodni pacjent odpluwa duże ilości ropnej plwociny Etiologia w ropniu płuca Zakażenie mieszane : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus anginosus, pałeczki Gram (-), Pseudomonas, Haemophilus influenzae (u dzieci), Peptostreptococcus, Actinomyces, Eubacterium, Veillonella, Bacteroides spp., Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp.

49 Ropniak opłucnej Powikłanie zapalenia płuc (50% z wysiękiem) Powikłanie ropnia podprzeponowego Powikłanie pooperacyjne (pourazowe) Etiologia w ropniaku opłucnej Zakażenia mieszane : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes gr. A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Peptostreptococcaceae, Bacteroides, Fusobacterium

50 Materiały do badań mikrobiologicznych w zakażeniach dróg oddechowych wydzielina z ucha punktat z zatok wymazy z gardła wymazy z nosa plwocina krew popłuczyny oskrzelowe aspirat przeztchawiczy wymaz spod nagłośni (P. jiroveci) płyn z jamy opłucnej, bioptaty płuc, opłucnej

51 Wydzielina z ucha mikroflora ucha zewnętrznego zdrowego człowieka jest podobna do mikroflory skóry otaczającej ucho ucho wewnętrzne i środkowe są jałowe w przypadku perforacji lub nacięcia błony bębenkowej materiał pobiera lekarz Punktat z zatok uzyskany w wyniku nakłucia zatoki nakłucie zatok może być wykonane jedynie przez lekarza laryngologa materiał należy umieścić w podłożu zapewniającym przetrwanie bakteriom tlenowym i beztlenowym Gardło wymazy pobieramy na czczo (bez jedzenia, picia, mycia zębów, płukania) wymazy pobieramy z obu migdałków oddzielnie wymazy z tylnej ściany gardła (materiał z zatok) pobieramy na podłoża transportowe gardło w kierunku Bordetella pertusis zaleca się wymazówki z dakronu lub alginianu wapnia wymazy w kierunku maczugowców błonicy 2 wymazy w przypadku podejrzenia zakażenia wrzecionowcowo-krętkowego (wywołanego przez Borrelia vincenti i Fusobacterium plauti) anginy Plauta-Vincenta decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma preparat bezpośredni Nos wymazy z nosa mogą służyć do ustalenia nosicielstwa Staphylococcus aureus (MRSA) Neisseria meningitidis

52 Zakażenie dolnych dróg oddechowych Różne materiały kliniczne Plwocina Materiały pobierane z wykorzystaniem technik inwazyjnych BAL, sonda szczoteczkowa, aspirat Posiewy ilościowe (BAL >10 3 CFU/ml) Krew!!! Surowica krwi antygeny krążące (zakażenia grzybicze) Mocz wykrywanie antygenów Legionella pneumophila serotyp 1, Streptococcus pneumoniae Przestrzeganie procedur Ocena bezpośredniego preparatu mikroskopowego materiałów z dolnych dróg oddechowych

53 Plwocina powinna być pobrana rano na czczo odkrztuszona do odpowiedniego, jałowego pojemnika z szerokim wlotem objętość plwociny ok. 1-3 ml transport do laboratorium do 2 godzin, temp. pokojowa w laboratorium po dostarczeniu plwociny należy wykonać preparat bezpośredni zabarwić metoda Grama, określić przydatność badanego materiału do dalszego opracowania kryteria oceny opierają się na ustaleniu stosunku ilościowego komórek nabłonka pochodzących z górnych dróg oddechowych do liczby leukocytów

54 Interpretacja preparatu mikroskopowego w 10 kolejnych polach widzenia wykorzystując powiększenie 100-krotne określić liczbę komórek nabłonków i leukocytów wykorzystując powiększenie 1000-krotne ustalić morfologię komórek bakteryjnych Próbka plwociny nadająca się do posiewu wskazująca na jej pochodzenie z dolnych dróg oddechowych powinna zawierać 25 lub więcej granulocytów 10 lub mniej komórek nabłonkowych

55 Krew posiew krwi wykonuje się na podłoża płynne namnażające zgodnie z obowiązującymi zasadami w zakażeniach dróg oddechowych przebiegających z wysoką gorączką. Optymalny czas pobrania to moment na ½ godziny przed szczytem gorączki. u chorych z posocznicą jako powikłaniem po tonsilektomii w posiewach krwi izolowano H. influenzae (40%) u chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc izolowano z krwi S. pneumoniae (30%) u chorych z zapaleniem płuc zakażonych pałeczkami Gram-ujemnymi częstość izolacji tych bakterii z krwi była jeszcze większa Fungemia

56 Inwazyjne techniki w diagnostyce DDO Często trudno odróżnić kolonizację od zakażenia Objawy kliniczne Markery zapalne Obraz radiologiczny (seryjne rtg) Metody półilościowe i ilościowe Posiew ilościowy materiału z dolnych dróg oddechowych (poj. drobnoustrój w PBS >10 2 CFU/ml lub BAL > 10 3 CFU/ml) Ocena ilościowa każdego drobnoustroju oddzielnie!!!

57 Nakłucie tchawicy TTA (Trans Tracheal Aspiration) Przeprowadza się za pomocą igły, którą przebija się ścianę tchawicy wprowadzając do jej światła cienki cewnik, a następnie usuwa się igłę Zaletą tej techniki jest brak kontaktu z jamą nosowogardłową Wadą jest to że materiał nie zawsze pochodzi z dolnych dróg oddechowych

58 Testy serologiczne Ag lub/i swoistych Ab dla określonego typu zakażenia. Ag bakteryjne są: w popłuczynach oskrzelowych, moczu testy aglutynacji lateksowej, IF, ICH lub ELISA. Zakażenia drobnoustrojami atypowymi oraz zakażenia wirusowe w surowicy swoistych przeciwciał. Konieczne jest co najmniej dwukrotne wykonanie badań celem wykazania dynamiki narastania miana Ab lub określenie klasy Ab Metody biologii molekularnej Wśród stosowanych metod znajdują się metody oparte na polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) z detekcją DNA lub RNA szczególnie w przypadku podejrzenia zakażeń drobnoustrojami nietypowymi, których hodowla jest trudna i długotrwała np. prątki

59 Zasady pobierania i transportu Rodzaj materiału Sposób pobrania Warunki transportu Materiały z górnych dróg oddechowych Systemy transportowe w zależności od patogenu 2h TP Plwocina Pojemnik jałowy 2h TP; >2-24h 4 C, preparat Aspirat tchawiczy Pojemnik jałowy lub strzykawka aspiracyjna 2h; 4 C Posiewy krwi Butelki do hodowli krwi 2h; TP Mocz Pojemnik jałowy 2h TP; 24h 4 C ; >24h -20 C Surowica Probówka 2h TP, >24h, 4 C Płukanie oskrzelowe Pojemnik jałowy lub strzykawka 2h TP; >2-24h 4 C Szczoteczki oskrzelowe Biopsja szczoteczkowa (PSB) Płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL) Biopsja przezoskrzelowa (TBB) Pojemnik jałowy z solą fizjologiczną (jeśli konieczne + środek utrwalający do badań cytologicznych) Jałowy pojemnik z 1 ml soli fizjologicznej Pojemnik jałowy (szkło silikonowane, propylen) Pojemnik jałowy z wilgotną gazą na dnie (formalina do badań cytologicznych) 2h; 4 C 2h; 4 C Do 30min; 4 C 2h TP; >2-24h, 4 C

60 Zakażenia związane z opieką zdrowotną Zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania; Każdy lekarz prowadzący ma obowiązek zarejestrować zakażenie, niezależnie czy jest szpitalne czy pozaszpitalne Zakażenie związane ze świadczeniami zdrowotnymi Dotyczą zarówno: pacjenta, jak i personelu oraz innych osób np. odwiedzających Najczęściej uznaje się zzoz, jeśli wystąpiło 48 godzin od przyjęcia do szpitala C difficile 28 dni Zakażenia chirurgiczne: zmo do 30 dni od zabiegu lub 90 dni od implantacji biomateriału

61 Definicje Czynnik alarmowy biologiczny czynnik chorobotwórczy o szczególnej zjadliwości lub oporności Szpitalne ognisko epidemiczne to wystąpienie co najmniej dwóch powiązanych lub mogących być powiązanymi ze sobą przypadków zakażeń

62 Patogeny bakteryjne alarmowe E Enterobacteriaceae producing carbapenemase CPE S MRSA C C difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E VRE Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy Enterobacteriaceae producing carbapenemase EPC Carbapenemase producing Enterobacteriaceae CPE

63 Badania na nosicielstwo CPE przy przyjęciu Hospitalizacja w ciągu ostatnich 6 miesiącach, z uwzględnieniem szpitali mazowieckich, wielkopolskich i zagranicznych Nosicielstwo w wywiadzie Wymaz z odbytu z widocznym śladem kału Jeżeli wynik dodatni NIE LECZYMY

64 Zapobieganie ogniskom epidemicznym EPC Przyjęcie pacjenta z potwierdzonym nosicielstwem EPC w wywiadzie (CPE) W przypadku przeniesienia z innej jednostki, w której stwierdzono CPE postępowanie jak z pacjentem dodatnim dla CPE W przypadku pacjenta dodatniego dla CPE w ciągu ostatniego roku: Izolacja kontaktowa Badanie przesiewowe jeżeli ujemne dwa kolejne w odstępach 48 godz. jeżeli ujemne izolacja zakończona powtórzenie w trakcie antybiotykoterapii

65 Pierwszy przypadek CPE izolacja pacjenta rozmowa z pacjentem szkolenia dla personelu zgłoszenie do PSSE wysłanie szczepu do ośrodka referencyjnego

66 CPE w badaniach wykonanych w trakcie hospitalizacji (Diagnostyki) badania przesiewowe wszystkich pacjentów w oddziale niezwłoczne badania przesiewowe co tydzień przez okres 1 miesiąca zakończenie jeżeli nie będzie nowego przypadku Badania przesiewowe u pacjentów wysokiego ryzyka kolonizacji przez okres 2 miesięcy CPE antybiotykoterapia In vitro mogą być wrażliwe na aminoglikozydy, kolistynę, tigecyklinę co oznacza możliwość terapii, ale bez gwarancji sukcesu klinicznego

67 Zespół układowej odpowiedzi zapalnej (SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome) Diagnoza co najmniej dwa z niżej wymienionych objawów: temperatura > 38 C lub < 36 C tętno > 90/min. liczba oddechów > 20/min. lub PaCo2 <32 mm Hg WBC > /mm3, < 4 000/mm3 lub 10% niedojrzałych komórek Urazy wielonarządowe, ostre zap. trzustki

68 Sepsa SIRS wywołany zakażeniem lub jego podejrzeniem (stara definicja) Sepsa diagnostyka prokalcytonina w zakażeniach bakteryjnych, będącymi główną przyczyną sepsy Diagnostyka mikrobiologiczna około 30% dodatnich posiewów krwi potwierdzających rozpoznanie kliniczne Gram ujemne bakterie około 60% Gram-dodatnie bakterie 30% grzyby 18% wirusy pasożyty (malaria)

69 Bakteriemia Obecność bakterii we krwi przejściowa (np. po ekstrakcji zęba) nawracająca zapalenie płuc (S. pneumoniae), ropień narządowy stała (ciągła) zapalenie wsierdzia, bakteriemia odcewnikowa główny patogen S. epidermidis Bakteriemia sepsa Obecność bakterii we krwi Analogicznie fungemia

70 Drogi przenoszenia zakażeń szpitalnych 80% ręce personelu Wszystkich pracowników zakładów opieki zdrowotnej obowiązuje higieniczne mycie rąk Nie dotyczy ono jedynie personelu administracyjnego