PRZYSZŁOŚĆ CHIRURGII DZIECIĘCEJ W POLSCE WYBRANE ZAGADNIENIA. prof. dr hab. Piotr Kaliciński, prof. dr hab. Janusz Bohosiewicz

Transkrypt

1 PRZYSZŁOŚĆ CHIRURGII DZIECIĘCEJ W POLSCE WYBRANE ZAGADNIENIA prof. dr hab. Piotr Kaliciński, prof. dr hab. Janusz Bohosiewicz

2 Niestety e względu na ważne zobowiązania związane przede wszystkim z udziałem w roli pomysłodawcy oraz głównego eksperta w najbliższym Finale WOŚP nie mogę przyjechać do Szklarskiej Poręby na czym mi bardzo zależało. Jednak przy współpracy Pana Prof. J. Bohosiewicza, za co Mu bardzo dziękuję, chcielibyśmy przedstawić główne problemy wiążące się z przyszłością chirurgii dziecięcej w Polsce.

3 Zagadnienia 1. Współczesna rola i spektrum chirurgii dziecięcej 2. Zagrożenia dla chirurgii dziecięcej 3. Szkolenie specjalizacyjne w chirurgii dziecięcej 4. Osiągnięcia chirurgii dziecięcej w ostatnich kilkunastu latach 5. Priorytety w działaniach na rzecz rozwoju chirurgii dziecięcej 6. Dostępność świadczeń z chirurgii dziecięcej 7. Podsumowanie

4 Współczesna rola i spektrum chirurgii dziecięcej Chirurgia dziecięca ma zapewniać w jak najszerszym stopniu diagnostykę i leczenie chirurgiczne dzieci w zakresie: elementy chirurgii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego chirurgia głowy i szyi w tym chirurgia wad rozszczepowych części twarzowej czaszki chirurgia klatki piersiowej chirurgia jamy brzusznej chirurgia układu moczowo-płciowego chirurgia onkologiczna u dzieci chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego chirurgia urazowa i urazowo-ortopedyczna leczenie oparzeń u dzieci chirurgia noworodka w pełnym zakresie poza kardiochirurgią

5 Zagrożenia dla chirurgii dziecięcej Przejmowanie części świadczeń przez oddziały chirurgii ogólnej Przejmowanie świadczeń przez specjalności z pogranicza chirurgii dziecięcej Marginalizacja i likwidowanie mniejszych, terenowych oddziałów Niedostateczne przygotowanie specjalistów do samodzielnej pracy

6 Przejmowanie części świadczeń przez oddziały chirurgii ogólnej Problem dotyczy głównie oddziałów tzw. terenowych dotyczy niektórych województw, gdzie liczba oddziałów chirurgii dziecięcej jest mała, a obszar względnie duży woj. lubelskie, podkarpackie, lubuskie, opolskie, warmi brak w bezpośredniej bliskości oddziałów chirurgii dziecięcej niewydolność małych oddziałów chirurgii dziecięcej, które nie są w stanie zapewnić ciągłości dyżurowania itp.

7 Przejmowanie części świadczeń przez oddziały chirurgii ogólnej co można zrobić??? Sygnalizować konsultantom wojewódzkim każdy taki przypadek Rola konsultanta wojewódzkiego: rozmawiać z odpowiednikiem z chirurgii ogólnej wykorzystywać opinię konsultanta krajowego dotyczącą odpowiedzialności za operowanie dzieci sygnalizować wszelkie powikłania sygnalizować brak spełnienia warunków wykonywania świadczeń u dzieci określonych przez NFZ i kartę praw dziecka w szpitalu i domagać się wstrzymania finansowania świadczeń przez NFZ uzyskać w każdym roku z oddziału wojewódzkiego informacje dotyczące leczenia dzieci < 18 rż w oddziałach chirurgii ogólnej Nie uczestniczyć jako chirurg dziecięcy w operowaniu dzieci przyjmowanych do oddziałów chirurgii ogólnej (poza przypadkami nagłymi uniemożliwiającymi transport do ośrodka chirurgii dziecięcej)

8 Dziedziny chirurgii dziecięcej, które całkowicie lub niemal całkowicie wyszły z chirurgii dziecięcej Neurochirurgia (z wyłączeniem leczenia wad wrodzonych, wodogłowia) Kardiochirurgia Ortopedia (poza urazami)

9 Dziedziny chirurgii dziecięcej w różnym stopniu realizowane poza oddziałami chirurgii dziecięcej elementy chirurgii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego - NEUROCHIRURGIA chirurgia głowy i szyi w tym chirurgia wad rozszczepowych części twarzowej czaszki CHIRURGIA PLASTYCZNA, CHIRURGIA SZCZĘKOWA, LARYNGOLOGIA chirurgia urazowa i urazowo-ortopedyczna - ORTOPEDIA chirurgia układu moczowo-płciowego UROLOGIA DZIECIĘCA Chirurgia klatki piersiowej - TORAKOCHIRURGIA

10 Co należy robić w tej kwestii??? NIE MOŻNA DOPUSZCZAĆ DO DALSZEGO PODZIAŁU I OGRANICZANIA ZAKRESU CHIRURGII DZIECIĘCEJ!!!!! - utrzymać maksymalny zakres świadczeń w oddziałach chirurgii dziecięcej i wykonywać je na jak najwyższym poziomie, przy czym nie wszystkie świadczenia muszą być wykonywane w każdym oddziale - utrzymać ten zakres wiedzy i umiejętności w programie szkolenia specjalizacyjnego - utrzymać te świadczenia w katalogu JGP w zakresie chirurgii dziecięcej

11 Pozostałe zagrożenia i problemy Marginalizacja małych, terenowych oddziałów problemy z zapewnieniem minimum personelu lekarskiego do pracy w trybie planowym i dyżurowym nieopłacalność utrzymywania małych oddziałów chirurgii dziecięcej przez szpital brak dopływu rezydentów i młodych lekarzy po uzyskaniu specjalizacji brak następców na stanowiska ordynatorów oddziałów Niedostateczne przygotowanie specjalistów do samodzielnej pracy system kształcenia specjalizacyjnego niedostateczny nadzór nad szkoleniem ze strony opiekunów brak wsparcia/utrudnienia w realizacji szkolenia specjalizacyjnego ze strony dyrekcji szpitali zatrudniających lekarzy w czasie szkolenia dotyczy to głównie lekarzy realizujących specjalizację w trybie pozarezydenckim

12 Pozostałe problemy co robić? Rola konsultantów wojewódzkich przekonanie lokalnych władz o konieczności utrzymania oddziałów chirurgii dziecięcej i zapewnienia leczenia chirurgicznego dzieci na terenie województwa przekonanie władz o konieczności utrzymania niezbędnej do zapewnienia przynajmniej minimalnego standardu zatrudnienia kadry specjalistycznej planowanie perspektywiczne zapotrzebowania na specjalistów w regionie z uwzględnieniem potrzeb oddziałów zlokalizowanych poza ośrodkami akademickimi Zmiany w systemie szkolenia specjalizacyjnego uwzględniające w większym stopniu potrzeby mniejszych, poza akademickich ośrodków

13 Osiągnięcia chirurgii dziecięcej w ostatnich kilkunastu latach Chirurgia noworodka Leczenie zmian naczyniowych Wdrażanie technik mało-inwazyjnych Transplantologia

14 Ogólnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka Dane od stycznia 2003 do Stycznia 2014 Zdecydowane zmniejszenie śmiertelności wśród noworodków chirurgicznych Liczba noworodków: 8250 Liczba zgonów: 453 Śmiertelność: 5.49% Liczba zgonów do 30 doby życia: 368 Śmiertelność do 30 doby życia: 4.46%

15 Ogólnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka Dane od stycznia 2003 do Stycznia 2014 Zdecydowane zmniejszenie różnic międzyośrodkowych w śmiertelności wśród noworodków chirurgicznych

16 Ogólnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka Dane od stycznia 2003 do Stycznia 2014 Zdecydowane zmniejszenie śmiertelności w najcięższych wadach wrodzonych Rozpoznanie główne Ilość Liczba zgonów Liczba zgonów 30-dniowych Zespoły z martwicą jelita % % Wady przepony % % Wady rozwojowe przełyku % 41 9% Wady powłok % % Niedrożność jelit inna niż zarośnięcie % % Wady ośrodkowego układu nerwowego % % Wady wrodzone jelit % % Nowotwory złosliwe i łagodne % % Inne okołoporodowe zaburzenia przewodu pokarmowego % 14 7% Wady i zespoły dziedziczne chromosomalne i inne % 5 25% Wady układu moczowego % 5 0.9% Inne wrodzone wady rozwojowe układu pokarmowego % 4 7.3% Wady rowojowe układu oddechowego % 3 2.8% Inne wrodzone wady rozwojowe górnego odcinka przewodu pokarmowego % 2 0.4% Inne wrodzone wady rozwojowe jelit % 1 0.7% Zakażenia u noworodka % 2 0.7% Wrodzone wady rozwojowe i choroby pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych i wątroby % 0 0% Wady układu kostno-stawowo-mięśniowego % 1 1.5% Urazy okołoporodowe % 1 0.8% 21 różnych rozpoznań % %

17 Osiągnięcia chirurgii dziecięcej w ostatnich kilkunastu latach Leczenie zmian naczyniowych Standaryzacja klasyfikacji i leczenia Wdrożenie wspólnego ogólnopolskiego programu leczenia propranololem standaryzacja leczenia i oceny wyników Wdrożenie i zwiększenie dostępności laseroterapii Możliwość kompleksowego leczenia różnymi metodami i technologiami w kilku ośrodkach w Polsce Nadal są dzieci wymagające leczenia w ośrodkach zagranicznych

18 Osiągnięcia chirurgii dziecięcej w ostatnich kilkunastu latach - chirurgia małoinwazyjna Upowszechnienie dostępności do chirurgii małoinwazyjnej w ośrodkach chirurgii dziecięcej w Polsce Wdrożenie chirurgii małoinwazyjnej do bardzo szerokiego spektrum chirurgii dziecięcej Chirurgia jamy brzusznej Chirurgia klatki piersiowej Onkologia Chirurgia endokrynologiczna Urologia Chirurgia noworodka Chirurgia urazowa

19 Osiągnięcia chirurgii dziecięcej w ostatnich kilkunastu latach - transplantologia Olbrzymi postęp w zakresie przeszczepiania narządów jamy brzusznej Ilościowy Zwiększenie liczby przeszczepień nerki do ok. 50/rok systematyczna redukcja liczby dzieci dializowanych z ok. 250 na początku XXI w do ok obecnie Zwiększenie liczby przeszczepień wątroby do rocznie ograniczenie niemal do 0 śmiertelności na liście oczekujących Jakościowy niemal 2-u krotne zwiększenie odsetka przeżyć przeszczepów po 1-10 latach od Tx w okresie ostatnich 20 lat

20 ORYGINALNE OSIĄGNIĘCIA TRANSPLANTOLOGII DZIECIĘCEJ W POLSCE Pierwsze TxN u dziecka w CZD Pierwsze udane TxW w Polsce Pierwsze udane Tx w ONW w Polsce, Wprowadzenie takrolimusu do immunosupresji w Polsce Pierwsze rodzinne TxW w Polsce Pierwsze zastosowanie dializy wątrobowej (MARS) w Pierwsze ONW w jednoczasowe POlsce TxW i TxN w Polsce Pierwsz TxJ w Polsce

21 Szkolenie specjalizacyjne w chirurgii dziecięcej Ma na celu wykształcenie specjalisty: posiadającego szeroką wiedzę dotyczącą patofizjologii, etiopatogenezy, współczesnych sposobów diagnostyki i leczenia dzieci w zakresie spektrum chirurgii dziecięcej posiadającego więcej niż podstawowe umiejętności i doświadczenie praktyczne w zakresie prowadzenia diagnostyki, leczenia chirurgicznego, zachowawczego oraz postępowania okołooperacyjnego, w tym intensywnej terapii u dzieci Niezależnie od wybranej ostatecznie formuły organizacyjnej realizacji szkolenia specjalizacyjnego realizowany musi być taki sam program specjalizacji z zakresu chirurgii dziecięcej, który zapewni osiągnięcie ww celów

22 Nowa specjalizacja-stan aktualny wg rozporządzenia MZ Moduł podstawowy z chirurgii ogólnej 2 lata program szkolenia opracowany wyłącznie przez chirurgów ogólnych, nie zaproszono chirurgów dziecięcych do udziału w pracach zespołu brak jakiegokolwiek stażu na chirurgii dziecięcej Teoretycznie istnieje możliwość występowania o akredytację dla oddziałów chirurgii dziecięcej ale muszą być spełnione wymagania z modułu opisanego przez chirurgów ogólnych Moduł specjalistyczny z chirurgii dziecięcej 4 lata cały zakres szkolenia w chirurgii dziecięcej realizowany w czasie 4 lat

23 Propozycje zespołu ds. programu specjalizacji z chirurgii dziecięcej złożone do CMKP i MZ WARIANT 1 WARIANT 2 Moduł podstawowy z chirurgii ogólnej (24 mies.) w wersji zmodyfikowanej, zawiera 6 miesięcy stażu z chirurgii dziecięcej Moduł specjalistyczny z chirurgii dziecięcej (48 mies.) Moduł podstawowy z chirurgii ogólnej przeznaczony dla lekarzy specjalizujących się z chirurgii dziecięcej

24 Szkolenie podstawowe w chirurgii dziecięcej propozycja docelowa powrotu do jednomodułowej specjalizacji z chirurgii dziecięcej Czas trwania Rok specjalizacji (miesiące) Staże specjalizacyjne - razem 20,5 I, II 1. Staż podstawowy z chirurgii dziecięcej 14,5 I, II 2. Staż kierunkowy z chirurgii ogólnej 3 I 3. Staż w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym przyjmującym 1 II dzieci 4. Staż kierunkowy z pediatrii 1 I 5. Staż kierunkowy z traumatologii narządu ruchu u dzieci 2 II Kursy specjalizacyjne - razem 0,5 I, II Kurs wprowadzający do specjalizacji z chirurgii dziecięcej 10 dni (ew. 2 x 5 dni) I Ratownictwo medyczne 2 dni I Razem miesiące urlop wypoczynkowy

25 Szkolenie specjalistyczne w chirurgii dziecięcej propozycja docelowa powrotu do jednomodułowej specjalizacji z chirurgii dziecięcej Staże specjalizacyjne Czas trwania (42 miesiące) Rok realizacji stażu/kursu 1. Staż specjalistyczny z chirurgii dziecięcej, w tym 4 miesiące urologii dziecięcej 35,5 III, IV, V, VI 2. Staż kierunkowy z chirurgii klatki piersiowej 1 IV, V 3. Staż kierunkowy z chirurgii naczyniowej 1 IV, V 4. Staż kierunkowy z intensywnej terapii dziecięcej 1 III 5. Staż kierunkowy z chirurgii wad części twarzowej czaszki 0,5 IV 6. Staż kierunkowy z onkologii dziecięcej 1 V 7. Staż kierunkowy z neurochirurgii 0,5 V, VI 8. Staż kierunkowy z kardiochirurgii dziecięcej 0,5 V, VI 9. Staż kierunkowy z neonatologii 1 IV, V Kursy specjalizacyjne 2 miesiące 1. Chirurgia noworodka 5 dni V, VI 2. Chirurgia onkologiczna i onkologia dziecięca 5 dni V, VI 3. Traumatologia 5 dni IV 4. Chirurgia endoskopowa i wideochirurgia 5 dni IV, V 5. Urologia dziecięca 5 dni IV, V 6. Podstawy chirurgii plastycznej u dzieci 3 dni IV 7. Zdrowie publiczne 5 dni III 8. Prawo medyczne 5 dni III Razem + 4 miesiące urlop wypoczynkowy 48 miesięcy III-VI

26 Umiejętności praktyczne niezbędne do uzyskania w czasie szkolenia specjalizacyjnego A. Drobne zabiegi chirurgiczne wykonywane w ramach ostrego dyżuru lub w trybie chirurgii ambulatoryjnej lub jednodniowej, zabiegi diagnostyczne KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) wymagana liczba operacji Chirurgiczne opracowanie rany 2. Usunięcie cała obcego z rany 3. Nacięcie, drenaż ropnia, ropowicy 4. Zanokcica, zastrzał, paznokieć wrastający-opracowanie chirurgiczne Razem 5. Unieruchomienie złamania 6. Wycięcie znamienia barwnikowego, guzka powłok 7. Usunięcie torbieli podskórnej, kaszaka 8. Wenesekcja naczyń obwodowych 9. Przeszczep skórny/skórno-naskórkowy 10. Wycięcie torbieli pilonidalnej 11. Rozcięcie przetoki okołoodbytniczej 12. Biopsja igłowa lub cienkoigłowa prezskórna 13. Nakłucie stawu 14. Biopsja szpiku 15. Nakłucie i opróżnienie torbieli (ew. z podaniem leku) 16. Inne zabiegi (wymienić jakie) 17. Biopsja szpiku 18. Biopsja odbytnicy 19. Otwarta biopsja guza powłok 20. Trepanobiopsja kości 21 Nakłucie pęcherza moczowego RAZEM

27 B. Zabiegi w obrębie głowy i szyi KOD A (samodzielnie z asystą lub pod 1. Tracheostomia 2. Biopsja cienkoigłowa tarczycy 3. Kręcz szyi 4. Założenie operacyjne centralnego dostępu żylnego (c. Broviaca, Groshonga) do naczyn szyjnych lub podobojczykowych 5. Założenie operacyjne stałego dostępu do HD (Permcath) lub chemioterapii (Vascuport) do naczyń szyjnych lub podobojczykowych 6. Torbiel i przetoka środkowa szyi środkowa, przetrwały przewód tarczowo-językowy 7. Torbiel i przetoka boczna szyi 8. Resekcja tarczycy częściowa lub całkowita 9. Resekcja przytarczyc 10. Biopsja węzłów chłonnych szyi 11. Operacyjne leczenie urazów czaszkowo-mózgowych (kraniotomia, trepanacja) 12. Założenie/wymiana zastawki komorowo-otrzewnowej 13. Drenaż zewnętrzny wodogłowia 14. Inne operacje z zakresu neurochirurgii 15. Usunięcie grasicy z dostępu szyjnego KOD B LUB C (pierwsza lub Razem druga asysta) nadzorem) wymagana liczba operacji RAZEM

28 C. Zabiegi w obrębie klatki piersiowej (poza operacjami u noworodków i niemowląt) KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) wymagana liczba operacji Nakłucie opłucnej, drenaż opłucnej 2. Biopsja guza śródpiersia przedniego/węzłów chłonnych 3. Biopsja guza klatki piersiowej/węzłów chłonnych inna 4. Wycięcie guza klatki piersiowej/śródpiersia 5. Resekcja przerzutu nowotworowego do płuca 6. Wycięcie torbieli bronchogennej/enterogennej w klatce piersiowej 7. Wycięcie sekwestru płucnego 8. Segmentarna resekcja płuca 9. Lobektomia/pulmonektomia płuca 10. Dekortykacja płuca (przez torakotomię lub torakoskopowa) 11. Operacja przepukliny przeponowej przez torakotomię/torakoskopię 10. Wycięcie i zespolenie przełyku 11. Zaopatrzenie przetoki przełykowo-tchawiczej, przełykowo-opłucnowej 12. Zaopatrzenie przetoki oskrzelowo-opłucnowej 13. Torakotomia z powodu krwawienia 14. Operacje wad budowy klatki piersiowej (klatka lejkowata, kurza, z. Polanda) Razem 15. Torakotomia z powodu urazu klatki piersiowej i krwawienia 16. Torakotomia z innego powodu (boczna, sternotomia) 17. Inne operacje w klatce piersiowej 18. Otwarcie klatki piersiowej do dowolnej operacji RAZEM

29 D. Operacje przepuklin KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem 1. Operacja przepukliny pachwinowej wymagana liczba operacji Operacja przepukliny pępkowej/kresy białej 3. Operacja przepukliny brzusznej - innej (np. po laparotomii) 4. Operacja przepukliny udowej 5. Inne przepukliny RAZEM

30 E. Operacje w obrębie jamy brzusznej wykonywane ze wskazań planowych lub nagłych (poza operacjami u noworodków i niemowląt) 1. Appendektomia, zapalenie wyrostka robaczkowego 2. Resekcja uchyłka Meckela 3. Nakłucie otrzewnej, drenaż otrzewnej przezskórny 4. Założenie cewnika do dializ otrzewnowych 5. Resekcja odcinkowa jelita cienkiego odcinkowa z zespoleniem 6. Resekcja odcinkowa jelita grubego z zespoleniem 7. Wyłonienie przetoki jelitowej (ileostomia, kolostomia) 8. Zamknięcie przetoki jelitowej (ileostomia, kolostomia) 9. Operacja niedrożności przewodu pokarmowego (zrosty, wgłobienie, skręt, niedokonany zwrot i in.) 10. Wycięcie torbieli krezki, sieci, zdwojenia przewodu pokarmowego 11. Gastrostomia 12. Pyloroplastyka lub pyloromiotomia (z innych wskazan niż pylorostenoza) 13. Fundoplikacja żołądka 14. Ezofagomyotomia w achalazji przełyku 15. Wycięcie pęcherzyka żółciowego 16. Operacja torbieli przewodu żółciowego wspólnego 17. Inne operacje na drogach zółciowych 18. Hemikolektomia, całkowita kolektomia 19. Inne zespolenia przewodu pokarmowego (wymienić) 20. Operacja radykalna choroby Hirschsprunga i innych zaburzeń unerwienia jelita 21. Splenektomia częściowa lub całkowita w trybie planowym 22. Operacja urazowego uszkodzenia śledziony (splenektomia całkowita, częściowa, zaopatrzenie rany śledziony) 23. Operacj trzustki ( drenażu wewnętrznego trzustki, resekcja trzustki z przyczyn nie nowotworowych) 24. Operacja urazowego uszkodzenia trzustki - drenaż torby sieciowej Operacja urazowego uszkodzenia trzustki resekcja częściowa trzustki Operacja drenażu wewnętrznego torbieli rzekomej trzustki (operacja Jurasza, inna operacja drenująca torbiel rzekomą trzustki) 25. Wycięcie lub zniszczenie zmiany nienowotworowej w wątrobie (torbiel, ropień ), fenestracja torbieli 26. Operacja urazowego uszkodzenia wątroby (packing, zeszycie rany wątroby) Operacja urazowego uszkodzenia wątroby - częściowa resekcja wątroby 27. Laparotomia zwiadowcza z powodu podejrzenia urazu narządów jamy brzusznej (śledziona, wątroba, trzustka, nerka, jelito, żoładek, pęcherz moczowy, moczowód, winna laparotomia zwiadowcza po urazie brzucha) 28. Operacja Sugiury (transekcja przełyku, podwiązanie z. żołądkowej lewej, splenektomia) 29. Inne operacje (wymienić jakie) 30. Otwarta/laparoskopowa biopsja guza jamy brzusznej 31. Limfadenektomia w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy 32. Częściowa resekcja wątroby wraz z guzem (hepatoblastoma/hepatocarcinoma, sarcoma, hamartoma, inne guzy wątroby) 33. Resekcja guza nadnercza (neuroblastoma/ca nadnercza/pheochromocytoma) 34. Resekcja guza trzustki (pancreatoblastoma, adenoca, guz Frantza, GEP 35. Biopsja igłowa guza jamy brzusznej/klatki piersiowej tkanek miękkich 36. Neuroblastoma pozanadnerczowe w jamie brzusznej, miednicy (zaotrzewnowe) KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem wymagana liczba operacji

31 30. Guz wątroby - resekcja 31. Guz nerki - resekcja 32. Guz nadnercza 33. Guz klatki piersiowej 34. Inne guzy nie wymienione 35. Inne operacje E. Operacje u noworodka i niemowlęcia 1. Wrodzone zarośnięcie przełyku 2. Wrodzone zarośnięcie XII-cy 3. Wrodzone zarośnięcie jelita cienkiego lub grubego z zespoleniem jelitowym KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem wymagana liczba operacji Przepuklina przeponowa 5. Laparotomia w zespołach z martwicą jelita: NEC, SIP, skręt, smółkowe zapalenie otrzewnej (ew. drenaz przezskórny otrzewnej) 6. Wrodzone wytrzewienie lub przepuklina pępowinowa 7. Wycięcie guza krzyżowo-ogonowego 8. Niedrożność smółkowa jelita, wytworzenie stomii na jelicie cienkim 9. Niedokonany zwrot jelit, operacja Ladda 10. Nabyta niedrożność przewodu pokarmowego, laparotomia, rozdzielenie zrostów 11. Wytworzenie przetoki na żołądku, jelicie cienkim lub grubym ze wskazań innych niż w martwicy jelita) 12. Pyloromyotomia 13. Fundoplikacja żołądka 14. Zamknięcie przetoki jelitowej (stomii) 15. Operacja radykalna w chorobie Hirschsprunga przezbrzuszna 16. Operacja radykalna w chorobie Hirschsprunga - przezodbytnicza (TEPT) 17. Wrodzone zarośnięcie odbytu -operacja definitywna 18. Torbielowatość płuc, rozedma płatowa, sekwestracja (resekcja tkanki płucnej), inna torakotomia 19. Operacja przepukliny oponowo-rdzeniowej, oponowej i oponowo-mózgowej 20. Wodogłowie, odbarczenie operacyjne, implantacja zbiornika Rickhama, zastawki komorowo-otrzewnowej 21. Operacje dróg żółciowych (rewizja, niedrożność, rekonstrukcja) 22. Torbiel, guzy jajnika 23. Plastyka miedniczkowo-moczowodowa 24. Operacja wynicowanego pęcherza moczowego 25. Operacja wynicowanego steku 26. Skręt jądra 27. Przepuklina pachwinowa u niemowlęcia < 3 mż 28. Wyciąg plastrowy w złamaniach kości długich 29. Operacyjne zaopatrzenie urazu okołoporodowego (wpisać jaki rodzaj operacji)

32 F. Operacje i zabiegi urologiczne (poza operacjami u noworodków i niemowląt) KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) 70% spektrum operacji Razem wymagana liczba operacji Operacje plastyczne w spodziectwie i innych schorzeń cewki moczowej i prącia 2. Usunięcie nerki całkowite lub częściowe 3. Biopsja otwarta nerki 4. Operacja wodniaka jądra, wodniaka powrózka nasiennego 5. Operacja żylaków powrózka nasiennego 6. Zabiegi przeciwodpływowe moczowodów (operacyjne i endoskopowe) 7. Plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego, plastyka moczowodu 8. Wesikostomia i inne otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym 9. Kamica dróg moczowych, leczenie operacyjne i endoskopowe 10. Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu: nefrostomia, ureterocutaneostomia, przetoka Bruckera 11. Augmentacja pęcherza, pęcherz jelitowy, przetoka Mitroffanowa, 12. Cystostomia 13. Poszukiwanie jądra niebadalnego 14. Zaburzenia cielesno-plciowe - zabiegi operacyjne i diagnostyczne 15. Orchidektomia nieonkologiczna, wszczepienie protezy jądra 16. Orchidopeksja i fiksacja jądra 17. Inne operacje na nerce (np.. uraz, biopsja, rozdzielenie nerki podkowiastej, torbiel nerki) 18. Rewizja nerki, moczowodu po urazie 19. Rewizja moszny z powodu objawów "ostrej moszny" (skręt jądra, prydatka jądra, ostry wodniak, itp..) 20. Wycięcie, fenetsracja torbieli jajnika 21. Ovariektomia nieonkologiczna 22. Plastyka napletka, obrzezanie 23. Operacja kloaki lub zatoki moczowo-płciowej 24. Usunięcie nerki z guzem (nefroblastoma/rak/inny guz nerki 25. Usunięcie guza jądra 26. Resekcja guza jajnika(teratoma, guzy germinalne, carcinoma) 27. Inne operacje w układzie moczowym RAZEM

33 G. Operacje z zakresu chirurgii plastycznej KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) 1. Wady rozszczepowe podniebienia i wargi 2. Palcozrost, palce dodatkowe 3. Plastyka blizn 4. Wycięcie olbrzymich znamion (wymagające plastyki, przeszczepu itp..) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem wymagana liczba operacji Wycięcia zmian naczyniowych powłok 6. Operacja ginekomastii 7. Korekcja odstających uszu 8. Wszczepienie ekspanderów 9. Rekonstrukcje ubytków powłok 10. Plastyka odleżyn 11. Guzki łagodne gruczołu piersiowego 12. Plastyka z przeszczepem skórno-naskórkowym 13. Opracowanie rany oparzeniowej/nekrektomia 14. Przeszczep skórny/skórno-naskórkowy na ranę oparzeniową 15. Inne operacje (wymienić jakie) 16. RAZEM

34 H. Operacje, zabiegi, udział w leczeniu dzieci z zakresu chirurgii narządu ruchu i traumatologii KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem wymagana liczba operacji Złamania kości i zwichnięcia - repozycja zamknięta 2. Złamania kości - leczenie wyciągowe 3. Złamania kości - leczenie operacyjne (włącznie z przezskórną stabilizacją i stabilizacją zewnętrzną 4. Operacje naprawcze mięśni/ścięgien/nerwów 5. Amputacje 6. Wycięcie wyrośli chrzęstno kostnych, torbieli kości 7. Wycięcie gangliona 8. Operacje wad stóp 9. Operacje w zapaleniach kości i stawów (drenaż, itp..) 10. Artroskopie) 11. Inne operacje (wymienić jakie) 12. Resekcja guza kości 13. Leczenie zachowawcze urazów narządów jamy brzusznej/klatki piersiowej 14. Leczenie zachowawcze urazów czaszkowo-mózgowych RAZEM

35 I. Operacje z zakresu chirurgii onkologicznej - wykazać te operacje w odpwoiednich tabelach w zależnosci od lokalizacji - nie sumują się z pozostałymi zabiegami KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) wymagana liczba operacji Otwarta/laparoskopowa biopsja guza jamy brzusznej 2. Limfadenektomia w dowolnej lokalizacji 3. Otwarta biopsja guza powłok 4. Trepanobiopsja kości 5. Pobranie wycinka guza śródpiersia, pobranie węzłów chłonnych śródpiersia (przez torakotomię, sternotomię lub torakoskopowo) 6. Resekcja guza klatki piersiowej, śródpiersia 7. Resekcja przerzutu nowotworowego do płuca 8. Resekcja częściowa, całkowita płuca wraz z guzem 9. Częściowa resekcja wątroby wraz z guzem (hepatoblastoma/hepatocarcinoma, sarcoma, hamartoma, inne guzy wątroby) 10. Nefroblastoma/rak nerki 11. Resekcja guza nadnercza (neuroblastoma/ca nadnercza/pheochromocytoma) 12. Resekcja guza jajnika(teratoma, guzy germinalne, carcinoma) 13. Orchidektomia z powodu guza jądra 14. Resekcja/biopsja guza tkanek miękkich 15. Resekcja guza trzustki (pancreatoblastoma, adenoca, guz Frantza, GEP 16. Biopsja igłowa guza jamy brzusznej/klatki piersiowej tkanek miękkich 17. Neuroblastoma pozaadnerczowe w jamie brzusznej (zaotrzewnowe) 18. Resekcja guza kości 19. Strumektomia z powodu nowotworu tarczycy RAZEM KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta)

36 J. Elementy chirurgii naczyniowej KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem 1. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej do hemodializ Operacja wrodzonej lub nabytej przetoki tętniczo-żylnej 3. Zeszycie/zespolenie naczynia po urazach naczyń 4. Opearacja tętniaka rzekomego 5. Operacja żylaków kończyn dolnych 6. Zabiegi przeznaczyniowe, hybrydowe (endowaskularne) 7. Zespolenia w układzie żylnym (wrotno-systemowe itp.) 8. Przeszczepienie narządu (wątroba, nerka, jelito, serce, płuco) 9. Plastyka tętnicy nerkowej, innej z powodu zwężenia 10. Wenesekcja, arteriosekcja, kaniulacja naczyń centralnych 11. Inne operacje na naczyniach RAZEM

37 K. Endoskopie: zabiegi diagnostyczne i lecznicze KOD A (samodzielnie KOD B LUB C z asystą lub (pierwsza lub pod druga asysta) nadzorem) Razem wymagana liczba operacji Esofago-gastro-duodenoskopia 2. Rekto-sigmoido-kolonoskopia 3. Bronchoskopia 4. Cystoskopia, ureteroskopia 5. Artroskopia RAZEM

38 L. Operacje wymienione wcześniej - wykonane technikami mało-inwazyjnymi (wykazać te operacje w odpowiednich tabelach w zależnosci od lokalizacji - nie sumują się z pozostałymi zabiegami!!!) KOD A (samodzielnie z asystą lub pod nadzorem) KOD B LUB C (pierwsza lub druga asysta) Razem wymagana liczba operacji 5 20 Operacje wykonane metodą laparoskopową wymienić rodzaje i liczby Appendektomia Operacje wykonane metodą torakoskopową RAZEM

39 Ł. Operacje wykonane na stażach poza ośrodkami chirurgii dziecięcej KOD A KOD B LUB C (samodzielnie z (pierwsza lub Razem asystą lub pod druga asysta) nadzorem) a. Chirurgia ogólna b. Torakochirurgia 15 c. Neurochirurgia 10 d. Chirurgia naczyniowa 10 RAZEM

40 Umiejętności praktyczne niezbędne do uzyskania w czasie szkolenia specjalizacyjnego Wymagania łączne Udział w co najmniej 850 operacjach Wykonanie jako operator co najmniej 245 operacji Asysta do co najmniej 605 operacji

41 Uwagi rezydentów do szkolenia specjalizacyjnego ankieta przeprowadzona w czasie I Konferencji Naukowo-Szkoleniowej dla Rezydentów UWAGI Udział we wszystkich zabiegach z programu niemożliwy KOMENTARZ Konstrukcja nowego programu oraz szkolenia ma to umożliwić, znacznie rośnie odpowiedzialność kierownika ośrodka akredytowanego i kierownika specjalizacji Powrót specjalizacji dwustopniowych To jest niemożliwe w świetle obowiązujących przepisów Stworzenie podspecjalizacji w chirurgii dziecięcej Brak oceny postępów w kształceniu (feedback) Zmniejszenie liczby procedur operacyjnych Zbyt duża przepaść między poszczególnymi ośrodkami Nieregularnie uzupełniana strona internetowa Nie ma takiego pojęcia są nadspecjalizacje, warto zawsze je zdobywać, podobnie jak drugą specjalizację. Zdobywanie szczególnych umiejętności i wiedzy można realizować bez formalnego tworzenia podspecjalizacji, które są niebezpiecznym wstępem do podziału specjalizacji W nowym programie znacznie wzrośnie odpowiedzialność ośrodków akredytowanych obowiązkowa coroczna analiza realizacji programu w tym ocena ośrodka przez rezydenta Liczba procedur musi stanowić być adekwatne minimum wobec zakresu specjalizacji, wydaje się w obecnej propozycji duża, ale możliwa do realizacji Rozwiązaniem jest tworzenie konsorcjów szkoleniowych i staże w różnych ośrodkach Jeśli chodzi o stronę Konsultanta Krajowego to prawda, poprawię się Za dużo osób specjalizujących się Więcej kursów Rezygnacja z egzaminu ustnego Rotacja ośrodki kliniczne i "peryferyjne" Konieczna jest racjonalizacja specjalizujących się wobec potrzeb i możliwości późniejszego zatrudnienia zrobimy w 2014 roku taką analizę z perspektywą na 5-10 lat W nowym programie większa liczba kursów i staży z racjonalizacją czasu ich trwania skrócenie staży w oddziałach niezabiegowych Niemożliwa, nie ma innej możliwości realnej oceny przygotowania lekarza do samodzielnej pracy, jego wiedzy i umiejętności jej wykorzystania To przewiduje nowy program specjalizacji oraz tworzenie konsorcjów szkoleniowych

42 Priorytety w działaniach dotyczących szkolenia specjalizacyjnego Starania o powrót do specjalizacji jednomodułowej i oddzielenie od modułu z chirurgii ogólnej Stałe podnoszenie poziomu kształcenia specjalistycznego racjonalizacja liczby kształconych specjalistów w stosunku do potrzeb i możliwości zatrudnienia zapewnienie jak najwyższego standardu szkolenia specjalizacyjnego zwiększenie Tworzenie konsorcjów szkoleniowych z udziałem oddziałów o niższym stopniu referencyjności wprowadzenie zasady określenia na początku szoklenia planu przebiegu specjalizacji dla każdego rezydenta zapewnienie możliwości przypisywania rezydentów do oddziałów o niższym stopniu referencyjności w ramach konsorcjów szkoleniowych zapewnienie w ramach szkolenia rotacyjnych staży odbywanych w określonej kolejności w oddziałach zapewniających realizację danego etapu i zakresu szkolenia przewidzianego w danym okresie specjalizacji Organizacja regularnych kursów doszkalających dla specjalistów, itp..

43 Możliwe scenariusze przyszłości chirurgii dziecięcej w Polsce Scenariusz 1 centralizacja chirurgii dziecięcej systematyczne ograniczanie liczby oddziałów chirurgii dziecięcej pozostawienie oddziałów specjalistycznych w dużych ośrodkach ograniczenie szkolenia specjalizacyjnego przejęcie podstawowej opieki chirurgicznej w terenie przez chirurgów ogólnych oraz poradnie chirurgii dziecięcej Scenariusz 2 zachowanie aktualnej struktury organizacyjnej chirurgii dziecięcej racjonalizacja liczby i lokalizacji oddziałów w poszczególnych regionach Polski wprowadzenie referencyjności oddziałów zaplanowanie i zapewnienie odpowiedniej liczby szkolonych specjalistów

44 Priorytety w działaniach na rzecz rozwoju chirurgii dziecięcej Utrzymanie szerokiego zakresu kompetencji w chirurgii dziecięcej Utworzenie sieci centrów urazowych dziecięcych z wiodącą rolą oddziałów chirurgii dziecięcej Racjonalizacja i utrzymanie odpowiedniej liczby oddziałów chirurgii dziecięcej Wspieranie działań mających na celu wdrożenie referencyjności w chirurgii dziecięcej Starania o właściwe finansowanie świadczeń z zakresu chirurgii dziecięcej dostępność do jak najszerszego spektrum świadczeń jak najlepsze finansowanie, odpowiadające kosztom i referencyjności ośrodków Stałe wdrażanie postępu technologicznego do chirurgii dziecięcej techniki mało inwazyjne, wideochirurgia, robotyzacja, itp.

45 Zapewnienie jak najlepszej dostępności do świadczeń z zakresu chirurgii dziecięcej w całej Polsce Wyrównanie dostępności do świadczeń w poszczególnych regionach Zwiększenie możliwości wykonywania świadczeń z zakresu chirurgii dziecięcej o niedostatecznej dostępności Zmiany naczyniowe Wady rozszczepowe części twarzowej czaszki Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna Chirurgia dróg oddechowych

46 Podsumowanie Przyszłość chirurgii dziecięcej zależy od nas wszystkich: Przyszłością są młodzi lekarze rozpoczynający kształcenie specjalistyczne jak oni będą szkoleni, taka będzie chirurgia dziecięca po grudniowej Konferencji Naukowej Rezydentów jestem optymistą w tej kwestii Rolą nadzoru specjalistycznego, PTCHD i opiekunów młodzieży jest zapewnienie odpowiednich rozwiązań systemowych dla chirurgii dziecięcej na przyszłość utrzymania wysokiego poziomu etycznego w środowisku poprzez odpowiednie wzorce osobowe właściwego szkolenia młodych specjalistów

47 Pozdrawiam organizatorów i wszystkich uczestników warsztatów i życzę owocnych obrad oraz jak najlepszych warunków narciarskich Piotr Kaliciński