Łańcuch przeżycia w ratownictwie medycznym w ocenie pracowników SOR w świetle badań pilotażowych logistyczny punkt widzenia

Transkrypt

1 SADAJ-OWCZAREK Kamila 1 OWCZAREK Marcin 2 STAROSTA-GŁOWIŃSKA Katarzyna 3 TELAK Jerzy 4 ZIELIŃSKA Ewa 5 Łańcuch przeżycia w ratownictwie medycznym w ocenie pracowników SOR w świetle badań pilotażowych logistyczny punkt widzenia WSTĘP Ratowanie ludzkiego życia jest przedsięwzięciem, w którym gra się o najwyższą stawkę. Każdorazowo w przypadku wystąpienia stanu zagrożenia życia wymagana jest koordynacja i logistyka działań ratunkowych na wielu poziomach, począwszy od pierwszych czynności podjętych na miejscu zdarzenia, skończywszy na wysokospecjalistycznych procedurach medycznych wykonywanych w wybranych wysoko referencyjnych centrach. W ratownictwie medycznym zarówno podczas procesu kształcenia jak i podczas wykonywania rutynowych czynności zawodowych przez ratowników medycznych- funkcjonuje pojęcie łańcucha przeżycia. Zbiorczo pojęcie to odnosi się etapów zwanych ogniwami łańcucha przeżycia, które są istotne dla zwiększenia szans na skuteczną resuscytację. Do ogniw łańcucha przeżycia należą kolejno: wczesne rozpoznanie zatrzymania krążenia, wczesne podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez świadków zdarzenia, wczesna defibrylacja, wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i wreszcie standaryzowana opieka poresuscytacyjna [1]. Rycina 1. Przedstawia schemat łańcucha przeżycia. Rys. 1. Łańcuch przeżycia (za: [2]) Łańcuch przeżycia odnosi się do mających następować po sobie sekwencyjnie ogniw. Istotnym jest, by kolejne sekwencje łańcucha następowały po sobie jak najszybciej [3]. W literaturze odnoszącej się do zagadnienia podkreśla się konieczność możliwie szybkiego rozpoznania zagrożenia, wdrożenie odpowiedniego postepowania, wezwanie kwalifikowanej pomocy oraz wdrożenie u pacjentów po przywróceniu krążenia procedur medycznych w szpitalu na oddziałach ratunkowych. 1 Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy. Klinika Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof. 2 Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 3 Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytet medyczny w Łodzi. 4 Wydział Inżynierii Bezpieczeństwa Cywilnego Szkoły Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie, jerzytelak@poczta.onet.pl 5 Bydgoska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy 14669

2 W łańcuchu przeżycia pierwsze trzy ogniwa mogą być wykonane już na miejscu zdarzenia przez przypadkowych świadków [4]. Opóźnienie procedur ratowniczych na którymkolwiek z etapów łańcucha przeżycia skutkować może pogorszeniem rokowania, co do szans na przeżycie u poszkodowanego. Znaczenie czasu oraz szybkości niezakłóconego następowania po sobie ogniw łańcucha przeżycia, jako czynników istotnie wpływających na rokowanie co do przeżycia u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia zostało podkreślone w oficjalnym stanowisku American Heart Association [5]. Od 2006 roku w Polsce funkcjonuje zmodernizowany System Państwowego Ratownictwa Medycznego, który został stworzony na bazie istniejących wcześniej w kraju szpitalnych izb przyjęć oraz pogotowia ratunkowego. Prawnym dokumentem stanowiącym o utworzeniu i regulującym funkcjonowanie Systemu jest Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 8 września 2006 roku [6]. Również w Ustawie podkreśla się znaczenie czasu, jako czynnika istotnego prognostycznie i mającego wpływ na przeżycie pacjentów. Na bazie mediany czasu dotarcia na miejsce zdarzenia, sieć baz wyjazdowych karetek systemu ratownictwa została rozlokowana w taki sposób, by czas ten był nie większy niż 8 i 15 minut odpowiednio w miejscowościach powyżej i poniżej 10 tysięcy mieszkańców. Odpowiedzialność za organizację sytemu ratownictwa leży w gestii wojewodów [6]. Czas dotarcia do pacjenta jest parametrem będącym miarą sprawności funkcjonowania systemu ratownictwa [7]. 8 lat funkcjonowania nowoczesnego ujednoliconego ratownictwa medycznego w Polsce, tj. czas, który upłynął do momentu wprowadzenie Ustawy, wydaje się być okresem umożliwiającym zbudowanie opinii na temat realnego funkcjonowania systemu ratownictwa u pracującego w nim personelu. Niniejsza praca, bazująca na opiniach pracowników systemu ratownictwa, koncentruje się na ocenie funkcjonowania ostatniego z ogniw łańcucha przeżycia, czyli wczesnym wdrożeniu zaawansowanych zabiegów terapeutycznych u pacjentów po przywróceniu krążenia. 1 MATERIAŁ I METODA BADAWCZA Badaniem ankietowym objęto personel (ratownicy medycznych, pielęgniarki) szpitalnych oddziałów ratunkowych w czterech szpitalach w województwie kujawsko-pomorskim. Ankieta dotyczyła oceny jakości udzielanej specjalistycznej pomocy pacjentom po skutecznej resuscytacji, których przekazano do oddziałów ratunkowych. W kwestionariusz ankietowym znalazły miejsce pytania do respondentów dotyczące: 1) Płci w celu rozgraniczenia respondentów na kobiety i mężczyzn; 2) Stażu pracy z nakreślonymi cezurami czasowymi: 0-5 lat pracy; 6-10 lat pracy; lat pracy; powyżej 16 lat pracy 3) Wykształcenia 4) Czy w Twoim odczuciu: pacjenci po skutecznej RKO odpowiednio szybko trafiali do SOR (szybko, średnio szybko, zbyt późno) po przyjęciu pacjenta po skutecznej resuscytacji do SOR była zapewniona odpowiednie zaplecze: wydzielona sala resuscytacyjna (zawsze, często, rzadko, nigdy) obecne środki farmakologiczne przewidziane w algorytmach i wytycznych RKO (zawsze, często, rzadko, nigdy) odpowiednia liczba wykwalifikowanego personelu medycznego (zawsze, często, rzadko, nigdy) 14670

3 odpowiednie instrumentarium (sprzęt do intubacji i wentylacji) (zawsze, często, rzadko, nigdy) odpowiednio szybko dostępni byli konsultanci innych dyscyplin medycznych (zawsze, często, rzadko, nigdy) pacjenci po skutecznej RKO odpowiednio szybko trafiali do oddziałów docelowych: oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego (szybko, średnio szybko, zbyt późno) pracownia hemodynamiczna (szybko, średnio szybko, zbyt późno) OIT (szybko, średnio szybko, zbyt późno) 2 WYNIKI PRZEPROWADZONYCH BADAŃ Badaniem ankietowym objęto 54 ratowników medycznych i pielęgniarek, pracujących w szpitalnych oddziałów ratunkowych. Na rysunkach 2, 3 i 4 znajduje się przedstawiona struktura płci, staż pracy oraz wykształcenie ankietowanych. Rys. 2. Struktura płci ankietowanych. Rys. 3. Staż pracy w latach

4 Rys. 4. Wykształcenie ankietowanych. Na rysunkach poniżej znajdują się przedstawione rozkłady odpowiedzi na pytania dotyczące subiektywnej oceny funkcjonowania ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia. Rys. 5. Szybkość dotarcia do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego po zatrzymaniu krążenia

5 Rys. 6. Dostępność sali resuscytacyjnej. Rys. 7. Dostępność leków

6 Rys. 8. Dostępność odpowiedniej ilości personelu medycznego. Rys. 9. Zapewnienie odpowiedniego instrumentarium

7 Rys. 10. Dostępność konsultantów. Rys. 11. Czas dotarcia do oddziału docelowego- intensywny nadzór kardiologiczny

8 Rys. 12. Czas dotarcia do oddziału docelowego pracownia hemodynamiczna. Rys. 13. Czas dotarcia do oddziału docelowego Oddział Intensywnej Terapii. Utworzono zmienną Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia według następującego klucza: odwrócono odpowiedzi na poszczególne pytania, tak aby wartości najmniejsze oznaczały najniższą ocenę a wartości największe oznaczały najwyższą ocenę i zsumowano otrzymane wyniki. Dla otrzymanej zmienne wyliczono podstawowe statystyki opisowe (średnia arytmetyczna, mediana, minimum, maksimum). Najniższa możliwa liczba punktów wynosiła 9, najwyższa 32. Nie wykazano istnienia korelacji pomiędzy płcią, stażem pracy, wykształceniem pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych a ogólną oceną ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia, co przedstawiają tabele 1-5. Tab. 1. Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Średnia Mediana Minimum Maksimum N 27,00 27,

9 Tab. 2. Korelacja pomiędzy stażem pracy a ogólną oceną ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia rho Spearmana Staż pracy Współczynnik korelacji -,106 Istotność (dwustronna) -444 N 54 Nie wykazano związku istotnego statystycznie pomiędzy stażem pracy a ogólną oceną ostatniego łańcucha przeżycia (rho = -0,106; p = 0,444). Tab. 3. Korelacja pomiędzy wykształceniem a ogólną oceną ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia rho Spearmana Staż pracy Współczynnik korelacji -,131 Istotność (dwustronna),345 N 54 Nie wykazano związku istotnego statystycznie pomiędzy wykształceniem a ogólną oceną ostatniego łańcucha przeżycia (rho = -0,131; p = 0,345). Tab. 4. Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Płeć Średnia Mediana Minimum Maksimum N Kobieta 27,10 27, Mężczyzna 26,73 27, Ogółem 27,00 27, Tab. 5. Korelacja pomiędzy wykształceniem a ogólną oceną ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Średnia Płeć N ranga Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia Suma rang Kobieta 39 28, ,50 Mężczyzna 15 25,37 380,50 Ogółem 54 Tab. 6. Statystyki testu Ogólna ocena ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia U Manna-Whitneya 260,500 W Wilcoxona 380,500 Z -,624 Istotność asymptotyczna (dwustronna),532 Nie wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy kobietami a mężczyznami. 3 OCENA WYNIKÓW BADAŃ Ocenie poddano ostatni z etapów łańcucha przeżycia, w ramach, którego pacjentom z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia udzielano opieki poresuscytacyjnej w warunkach szpitalnych oddziałów ratunkowych. pacjenci ci przed skierowaniem do SOR zostali skutecznie zresuscytowani logicznym jest, więc, iż przed przyjęciem do szpitala każdorazowo skutecznie zadziałały trzy pierwsze ogniwa łańcucha przeżycia

10 Z badania wynika brak istnienia zależności pomiędzy płcią, stażem pracy, wykształceniem a subiektywną oceną jakości funkcjonowania opieki poresuscytacynej. To pośrednio może być dowodem homogenności personelu pracującego w SOR, jak i potwierdzeniem, iż indywidualne cechy ankietowanych pracowników SOR nie wpływały na ocenę funkcjonowania ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia. W otrzymanych wynikach zauważalna jest tendencja do pozytywnej oceny jakości, organizacji i szybkości udzielanych procedur ratowniczych udzielanych stricte w samych SOR. Wyraża się to wysokim odsetkiem pozytywnych ocen w pytaniach 5 do 9: większość badanych oceniła, że pacjent po skutecznej resuscytacji trafia odpowiednio szybko do SOR (40 osób, 74,1%), lub średnio szybko (12 osób, 22,2%); w 41 przypadkach (75,9%) badani uznali że po przyjęciu pacjenta po skutecznej resuscytacji do SOR zawsze było zapewnione odpowiednie zaplecze w postaci wydzielonej sali resuscytacyjnej, 12 osób (22,2%) uznało że często; w 44 przypadkach (81,5%) oceniono że po przyjęciu pacjenta po skutecznej resuscytacji do SOR zawsze było zapewnione odpowiednie zaplecze w postaci środków farmakologicznych przewidzianych w algorytmach i wytycznych w zakresie RKO, 10 osób (18,5%) uznało że często była taka możliwość; w 18 przypadkach (33,3%) uznano że po przyjęciu pacjenta po skutecznej resuscytacji do SOR zawsze było zapewnione odpowiednie zaplecze w postaci odpowiedniej liczby wykwalifikowanego personelu medycznego, 35 osób (64,8%) uznało że często była taka możliwość; w 44 przypadkach (81,5%) badani uznali że po przyjęciu pacjenta po skutecznej resuscytacji do SOR zawsze było zapewnione odpowiednie zaplecze w postaci odpowiedniego instrumentarium, 10 osób (18,5%) uznało że często pacjent miał zapewniona takie zaplecze. Ocena dostępności struktur szpitalnych współpracujących z SOR, w odczuciu ankietowanych, była mniej przychylna: konsultanci zewnętrzni, pracownie i oddziały docelowe w odczuciu ankietowanych nie są wystarczająco dostępne dla pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. W 15 przypadkach (27,8%) badani uznali, że zawsze dostępni byli konsultanci innych dyscyplin, 29 osób (53,7%) oceniło, że często była taka możliwość, 10 osób (18,5%) uznała, że rzadko. W 16 przypadkach (29,6%) badani uznali, że po skutecznej RKO pacjent odpowiednio szybko trafiał do oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego, 29 osób (53,7%) oceniło, że średnio szybko, 9 osób (16,7%) uznało, że zbyt późno. 29 badanych (53,7%) uznało, że po skutecznej RKO pacjent odpowiednio szybko trafiał do pracowni hemodynamicznej, 23 osób (42,6%) oceniło, że średnio szybko, 2 osoby (3,7%) uznało, że zbyt późno. Zauważalny jest szczególnie wysoki odsetek braku dostępu do oddziałów intensywnej terapii dla tych pacjentów: jedynie 24,1% (13 osób) ankietowanych oceniło, że po skutecznej RKO pacjenci odpowiednio szybko trafiali do oddziału intensywnej terapii, 42,6% (23 osoby) oceniło że średnio szybko, zaś 18 osób (33,3%) uznało że zbyt późno. Powyższa ocena związana może być z faktem, iż w Polsce odsetek łóżek w oddziałach intensywnej terapii stanowi jedynie 2-5% całkowitej liczby łóżek szpitalnych, zaś w Unii Europejskiej odsetek ten stanowi od 4% w szpitalach ogólnych do 10% w szpitalach uniwersyteckich [8]. 4 WNIOSKI 1. Ocena jakości opieki poresuscytacyjnej w SOR nie jest zależna od płci, wykształcenia ani stażu pracy pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych. 2. Istnieje tendencja pozytywnej oceny procedur medycznych udzielanych stricte w SOR pacjentom po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. 3. Zauważalna jest tendencja do nadawania mniej pozytywnych ocen w odniesieniu do dostępności konsultantów, intensywnego nadzoru kardiologicznego oraz oddziałów intensywnej terapii. 4. Należy zbadać ankietą większą liczbę ratowników medycznych i pielęgniarek SOR w innych miejscowościach

11 Streszczenie Celem artykułu jest subiektywna opinia dotycząca funkcjonowania ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia którym jest wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i standaryzowana opieka poresuscytacyjną. Osiem lat po wprowadzeniu Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wśród pracowników oddziałów ratunkowych w województwie kujawsko-pomorskim w wybranych referencyjnych szpitalach przeprowadzono badanie w formie ankiety koncentrujące się na ocenie funkcjonowania ostatniego ogniwa łańcucha przeżycia. The emergency rescue staff members evaluation of chain of survival survey the logistic stand point Abstract The purpose of this article is to question the functionality of the last links in the Chain of Survival, which include taking early steps for advanced life support and standardizing post-resuscitation care. The study was conducted in the form of a survey among the staff of emergency departments in the Kujawsko-Pomorskie Province in reference hospitals eight years after introducing the Act on The State Rescue System in Poland BIBLIOGRAFIA 1. Wytyczne ERC Copyright for the Polish edition by Polska Rada Resuscytacji, Kraków [dostęp: ] 3. Jakubaszko J., Medycyna Ratunkowa, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław Skowron G. Karetki coraz szybsze. Dziennik Polski Kűbler A., Maciejewski D, Drobnik L., Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala, Anestezjologia i Ratownictwo 2008 (1), s Richard RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE, Billi JE, MD; Seidel J, Jaffe AS, Flint LS, Goldstein S, Abramson NA, Brown C, Chandra NC, Gonzalez ER, Newell L, Stults KR, Membrino G., Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest: The "Chain of Survival" Concept. A Statement for Health Professionals From the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee. Circulation. 1991; (5)83: Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 r. Dz.U Nr 191 poz Górecki A. Nagłe zatrzymanie krążenia aktualne wytyczne postępowania resuscytacyjnego. Postępy Nauk Medycznych 2-3/2007, s