Si.rlrih. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA2U. (pieczqi fl rmowa organizatora) Miejsce prowadzenia dzialalno<ci... Telefon, fax,

Transkrypt

1 (pieczqi fl rmowa organizatora) (miejscowosd, data) WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA2U Nr Dane organlzatora: Nazwa zakladu pracy lub imie i nazwisko: Si.rlrih. Miejsce prowadzenia dzialalno<ci... Telefon, fax, Forma prawna: Data rozpoczqcia dzialalnosci Liczba pracownik6w w przeliczeniu na pelny wymiar czasu pracy Regon, NIP : lmiq inazwisko osoby upowainionej do reprezentowania organizatora... Liczba przewidywanych miejsc pracy, na kt6rych bezrobotni bqdq odbywad stai... lmiq i nazwisko, stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywajqcego stai (opiekun bezrobotnego odbywajqcego stai moie jednoczeinie sprawowac opiekq nad nie wiqcej ni2 3 osobami bezrobotnymi odbywajecymi stai) Proponowany okres odbywania sta2u (nie kr6tszy nii 3-m-ce)

2 Opis zadafi, iakie bede wytonwrane podczas staiu przez bezrobotnebo: - nazwa zawodu lub specjalnoici (zgodnie z klasyfikacjq zawod6w i specjalnosci dla potrzeb rynku pracy) - nazwa kom6rki organizacyjnej istanowlska pracy Zakres zadaf zawodowych, kt6re staiysta bedzie wykonywal pod nadzorem opiekuna: Wymagania dotyczqce bezrobotnego odbywajacego stai : - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne - poziomu wyksztalcenia - minimalnych kwalifikacji niezbednych do podjecia staiu Dane osoby bezrobotnej wskazanei przez organizatora do odbycia staiu (imiq, nazwisko, PESEL ) :. Po oklesie statu zapewnlam zatrudnienie na'i - Umowe o prace czas okreilony - - Umowe o pracq czas nieokre6lony (podac okres zatrudnienia) *niepotrzebne skre6lie

3 Mlejsce wykonywania staiu: (adres, telefon! Zaklad nie jest w stanie likwidacji lub upadlo3ci*: Zaklad konystal ze Srodk6w Funduszu Pracy*: Jelli tak, to z jakich form: tak nie tak nie pzygotowanie zawodowe( ilo!6 os6b) prace interwencyjne (ilosd os6bi staie (ilojd os6b) *niepotnebne skre{lic O{wladcram, ie jestem Jwladomy, ll zlorenle wnlosku nle iest podstawl do prryjecla na stal. Podstawt rorpoczecla stalu lest rawarta umowa o odbyrrvaniu staiu podplsana prrez obydwle strony. O3wladczam, te w okresle 365 dnl przed dnlem zgloszenla oferty pracy nle zostalem skazany prawomocnym rrryroklem za naruszenle praw pracowniczlch oraz nle Jestem objety postepowanlem wyjasnlaj ym w tel sprawle. podpis i pieczqtka ortanizatora Zalqcznlkl: l.program staiu (naleiy podad zaw6d lub specjalnosi, imie, nazwisko bezrobotnego, data urodzenia, PESEI. adres zamieszkania, zakres zadai, K6re staiysta bqdzie wykonywal pod nadzorem opiekuna, rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejetno6ci zawodowych, dane opiekuna- imie, nazwisko, stanowisko; spos6b potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejqtnogci zawodowych) - 2 egzemplarze, 2.oswiadczenie pracodawcy zloione pod odpowiedzialnoscia karnq art.233s 1 Kodeksu Karnego o nie zaleganiu z oplatami w ZUS oraz o nlewystqpowaniu 2adnych zaleglosci podatkowych, 3.Akualne dokumenty poiwiadczajece forme prawnq istnienia firmy z wlasciwego rejestru gospodarczego, Kserokopie dokument6w powinny byd potwierdzone za zgodnosd z oryginalem na podstawie pzedstawionych oryginal6w.

4 Zalqcznik nr 1 PROGRAM STAzU Nazwa zawodu lub specjalno5ci, kt6rej program dotyczy:... Zadania wykonywane przez osobq odbywajaca stai pod nadzorem opiekuna: Rodzaj uzyskanych umiejqtno$ci i zawodowych kwa lifi kacji : Spos6b potwierdzenia uzyska nych kwa lifi kacji I u b u miejqtno6ci zawodowych : Miejsce wykonywania staiu (prosze podad dokladny adres): podpis i pieczqtka organizatora Starosta

5 Zalqcznik nr 1 PROGRAM STAZU Nazwa zawodu lub specjalno5ci, kt6rej program dotyczy:... Zadania wykonywane przez osobq odbywajqcq stai pod nadzorem opiekuna: Rodzaj uzyska nych umiejqtnosci i zawodowych kwa lifi kacji : Spos6b potwierdzenia uryska nych kwa lifi kacji lu b u miejqtno6ci zawodowych : Miejsce wykonywania staiu (proszq podad dokladny adres): podpis i pieczqtka organizatora Starosta

6 Zalqcznik nr 2. OSWIADCZENIE Pouczony/aoodpowiedzialno5cit..,n"jwynikaj4cejzart.23351KodeksuKarnego,,Ktoskladajqc zeznanie majqce stuiyd za dow6d w postepowaniu sqdowym lub innym postqpowaniu zeznaje nieprawdq lub zataja prawdq podlega karze pozbawienia wolno6ci do lat 3".. Niniejsrym o6wiadczam/y, ii (nazwa firmy) - nie zalega z oplatami w Urzqdzie Skarbowym - nie zalega z oplatami w ZUS (data) (podpis osoby upowainionej do zlo2enia o6wiadczenia)