PSYCHIATRYCZNY SERWIS NAUKOWY

Transkrypt

1 PSYCHIATRYCZNY SERWIS NAUKOWY nr 03(08)/2005 ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE Wykraczając poza aktualne standardy II JESIENNA

2 SPIS TREŚCI Wstęp Prof. Stanisław Pużyński Leczenie zaburzeń afektywnych w minionym wieku, stan obecny i perspektywy Prof. Stephen M. Strakowski Patofizjologia choroby dwubiegunowej: wskazówki płynące z neuroobrazowania... 6 Prof. Janusz Rybakowski Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Prof. Andrzej Kokoszka Korektywne zmiany w przeżywaniu wartości w trakcie terapii zaburzeń afektywnych Dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz Rola psychoedukacji w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej Prof. Andrzej Kiejna Postępy w badaniach epidemiologicznych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych badanie unidep-bi Prof. Jolanta Rabe-Jabłońska Diagnoza i leczenie dziecięcych i młodzieńczych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Prof. Aleksander Araszkiewicz Lęk w chorobie afektywnej dwubiegunowej Prof. Małgorzata Rzewuska Standardy leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej Dr hab. med. Alina Borkowska Deficyty poznawcze i ich leczenie w chorobie afektywnej dwubiegunowej Dr hab. med. Bartosz Łoza W jakim kierunku zmierza rozwój leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych?... 48

3 WSTĘP Zaburzenia afektywne dwubiegunowe to choroba, której rozumienie uległo istotnym zmianom w okresie ostatnich trzydziestu lat. Postęp wiedzy obejmuje zarówno kryteria diagnostyczne jak i terapię. Znacznie więcej wiemy na temat etiopatogenezy tych zaburzeń, a także ich epidemiologii. Niestety są one częstsze, niż sądzono kilkadziesiąt lat temu. Różne postacie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych dotyczą 5% populacji. Na szczęście spektrum leków normotymicznych, głównych środków farmakologicznych, stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ulega ciągłemu rozszerzaniu, a strategie psychoterapeutyczne pozwalają optymalizować leczenie omawianych zaburzeń. Ze względu na wagę omawianej problematyki temat II Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, brzmiał: ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE: WYKRACZAJĄC POZA AKTUALNE STANDARDY. Konferencja odbyła się w 5 listopada 2004 roku dzięki udziałowi znakomitych gości oraz firmie Adamed sponsora i organizatora konferencji. Konferencję rozpoczął wykład inauguracyjny prof. Stanisława Pużyńskiego Leczenie zaburzeń afektywnych w minionym wieku. Ukazany został w nim historyczny kontekst współczesnej wiedzy o zaburzeniach dwubiegunowych. Pierwszą sesję Neurobiologia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych rozpoczął wykład gościa specjalnego konferencji prof. Stephena M. Strakowskiego z University of Cincinnati College of Medicine, USA. Przedstawił on autorski wykład Patofizjologia choroby dwubiegunowej: wnioski płynące z neuroobrazowania. Zawarte zostały w nim wyniki jego własnych badań opublikowanych w ostatnich latach w prestiżowych czasopismach. W drugim wykładzie prof. Janusz Rybakowski przedstawił niezwykle istotne ustalenia dotyczące: Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Przybliżył on swoje publikacje na ten temat, które ukazały się w renomowanych czasopismach. W sesji poświęconej zagadnieniom psychologicznym omówiłem znaczenie psychoterapii w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych, szerzej przedstawiając, rozwijaną przez zespół II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, koncepcję korektywnego przeżywania wartości oraz wyniki badań nad rolą tego zjawiska u chorych na zaburzenia afektywne. Z kolei doc. Andrzej Czernikiewicz omówił rolę psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych. W trzeciej sesji pt. Epidemiologia i klinika zaburzeń afektywnych dwubiegunowych prof. Andrzej Kiejna omówił Epidemiologię zaburzeń dwubiegunowych, a prof. Jolanta Rabe-Jabłońska: Wczesne objawy zaburzeń dwubiegunowych. Z kolei prof. Aleksander Araszkiewicz omówił aktualny stan wiedzy na temat relacji pomiędzy zaburzeniami lękowymi a zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Ostatnia sesja dotyczyła farmokoterapii. Doc. Alina Borkowska omówiła Zaburzenia procesów poznawczych w zaburzeniach dwubiegunowych, a prof. Małgorzata Rzewuska przedstawiła wykład Neuroleptyki atypowe jako leki normotymiczne. Kierunki rozwoju leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych były przedmiotem prezentacji doc. Bartosza Łozy, z II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, który ilustrował swe koncepcje wynikami pilotażowych badań za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego zrealizowanych w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie. Mam nadzieję, że wydane przez firmę Adamed streszczenia wykładów pozwolą uczestnikom II Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej przypomnieć sobie najważniejsze informacje, a również będą one interesujące dla tych Czytelników, którzy nie brali udziału w tej konferencji. Andrzej Kokoszka Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie 1

4 Prof. Stanisław Pużyński H istoria współczesnej farmakoterapii depresji jest stosunkowo krótka, w 2002 roku minęło 50 lat od pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działaniu leku tuberkulostatycznego izoniazydu (Delay i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp. (1952) poświęconej inhibicyjnemu działaniu tego środka na aktywność monoaminooksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie należy również uznać publikację Kuna (1957), w której wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TPLD), pracę Cade (1949) oraz Schodu (1945) wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu. 2

5 W okresie minionego półwiecza zarejestrowano i wprowadzono do lecznictwa kilkadziesiąt związków chemicznych wykazujących wpływ przeciwdepresyjny, spośród których ponad 30 pozostaje w lekospisach różnych krajów. Pozostałe nie sprawdziły się i zostały wycofane z powodu objawów niepożądanych, niekiedy groźnych powikłań. Na rycinach zestawiono chronologicznie najważniejsze wydarzenia w dziejach terapii, w tym psychofarmakoterapii depresji (ryc. 1, 2). Zestawienie to wyraźnie wskazuje kierunek poszukiwań mechanizmów działania przeciwdepresyjnego, mianowicie zainteresowania twórców coraz to nowych leków dotyczyły synaps neuronów noradrenergicznych (NA) oraz serotoninergicznych (5HT), w szczególności wychwytu zwrotnego NA i 5HT oraz ich unieczynnienia. Poszukiwano też wspólnego mechanizmu działania różnych grup leków przeciwdepresyjnych (m. in. koncepcja beta-down regulacji Vetulaniego i Sulsera, 1975). Rozwój psychofarmakologii leków przeciwdepresyjnych stymulował badania patogenezy depresji. Daje się przy tym zauważyć sprzężenie zwrotne pomiędzy rozwojem obu kierunków poszukiwań. Od zarania dziejów współczesnej psychofarmakoterapii trwały poszukiwania środków przydatnych w zapobieganiu nawrotom chorób afektywnych. Podstawowe znaczenie przypadło tu publikacji Cade (1949) na temat przeciwmaniakalnego działania litu. Obecnie sole litu są podstawową metodą zapobiegania nawrotom zaburzeń afektywnych i części depresji nawracających, są również używane w leczeniu zespołów maniakalnych niezbyt dużym nasileniu (zwykle jako dodatek do leków przeciwpsychotycznych). Ważnym wydarzeniem w zapobieganiu zaburzeniom afektywnym, zwłaszcza dwubiegunowym było stwierdzenie przez psychiatrów japońskich (Takezaki i Hanaoka, 1971, Okuma i wsp. 1971) profilaktycznego wpływu karbamazepiny na przebieg tych schorzeń. Inne znaczenie dla zapobiegania nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych miały, początkowo niedocenione przez klinicystów zapomniane, prace Lamberta i wsp., którzy w latach opisali profilaktyczny wpływ amidu kwasu walproinowego w psychozie maniakalnodepresyjnej. W połowie lat 80-tych powrócono do tej sprawy (Emrich 1984, Pużyński i Kłosiewicz 1984), a obecnie walproiniany są alternatywną metodą postępowania profilaktycznego chorych, u których zawiódł węglan litu lub są przeciwwskazania do stosowania tego leku (ryc. 3). Oprócz przedstawionego głównego nurtu poszukiwań leków przydatnych w terapii depresji, od wielu lat są prowadzone prace badawcze nad różnorodnymi egzogennymi i endogennymi substancjami o potencjalnym działaniu terapeutycznym. Celem tych badań była z jednej strony weryfikacja monoaminergicznych hipotez patogenezy depresji, z drugiej dążenie do uzyskania nowych leków. Były to m.in. tryptofan, 5-OH-tryptofan, fenyloalanina, tyrozyna, 1 dihydroksyfenyloalanina (1 dopa), pirybedyl, bromokryptyna, amfetamina i substancje pokrewne, klonidyna, leki o działaniu cholinergicznym, leki o działaniu gabaergicznym (progabid, fengabina), antagoniści kanałów wapniowych, hormony tarczycy, hormony płciowe, neuropeptydy (TRH, wazopresyna, melanostatyna, analogi ACH). Dotychczasowe wyniki tych badań wskazują, że żaden z wymienionych związków nie spełnia kryteriów leku przeciwdepresyjnego i nie może być zaliczony do tej grupy leków. Jednak niektóre wzmagają efekt terapeutyczny klasycznych leków przeciwdepresyjnych i mogą być przydatne w terapii 3

6 depresji lekoopornych. Poszukiwania nowych związków o działaniu przeciwdepresyjnym trwają. Nowe kierunki poszukiwań wiążą się z zainteresowaniem innym niż NA i 5HT neuroprzekaźnictwem, zwłaszcza układem cholinergicznym i glutamatergicznym, zaburzeniami funkcji osi międzymózgowieprzysadka-nadnercza i patogennym wpływem hiperkortyzolemii na o.u.n. oraz mechanizmami regulującymi wewnątrz neuronu (ryc. 6). Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych oraz normotymicznych radykalnie zmieniło możliwości leczenia stanów depresyjnych. Okazało się, że większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, uległ skróceniu okres utrzymywania się ciężkich zaburzeń afektywnych oraz zmniejszenia ryzyka samobójstw wśród chorych dotkniętych depresją. Mimo tych niekwestionowanych osiągnięć klinicyści wciąż oczekują na nowe, lepsze leki przeciwdepresyjne, w szczególności działające szybciej oraz zapewniające stan pełnej remisji (nie tylko istotnej poprawy) u większego odsetka leczonych niż to ma miejsce obecnie. 4

7 Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 5

8 Prof. Stephen M. Strakowski C horoba afektywna dwubiegunowa należy do najczęściej występujących chorób na świecie. Mimo, że występuje ona u 1,5% ogólnej populacji, nie znamy dokładnej jej patofizjologii. ChAD charakteryzuje się: niestabilnością afektywną, subiektywnymi lub obiektywnymi objawami neurowegetatywnymi oraz upośledzeniem funkcji poznawczych (pamięć, uwaga). Afekt i jego reprezentacje neurowegetatywne częściowo wiążą się z funkcją podwzgórza, skąd biorą swoje źródło różnego rodzaju bodźce układu autonomicznego. Niektóre zaburzenia poznawcze, związane z pamięcią i uwagą wiążą się z nieprawidłowościami grzbietowo-bocznej kory przedkorowej. Natomiast zmiany w przedniej sieci limbicznej, mają wpływ na modulację przetwarzania emocjonalnego, motywacyjnego i przetwarzania uwagi. 6

9 Obrazowanie strukturalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Struktury ośrodkowego układu nerwowego można identyfikować są za pomocą rezonansu magnetycznego, następnie obrysowywać ich kształt i obliczać objętość. Porównując wyniki otrzymane od osób zdrowych oraz od osób chorych, możemy znaleźć korelację pomiędzy objętością struktur a symptomatologią choroby (ryc. 1). W badaniu opublikowanym 5 lat temu, skupiliśmy się na strukturach, które naszym zdaniem miały związek z ekspresją emocji i które mogą mieć związek z chorobą dwubiegunową: korze przedczołowej, wzgórzu, prążkowiu, gałce bladej i ciele migdałowatym. Okazało się, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej objętość tych części mózgu, w odróżnieniu od wielu innych chorób psychicznych, zwiększa się istotnie w porównaniu do osób zdrowych. Jednak są to zmiany stosunkowo subtelne i na ich podstawie nie możemy postawić rozpoznania. Okazało się natomiast, że osoby z ChAD mają powiększone ciało migdałowate, część mózgu, która jest termostatem emocjonalnym, zarządzającym naszymi reakcjami emocjonalnymi, reakcją walki i ucieczki (ryc. 2). Następnie wykonaliśmy badanie układu limbicznego u ludzi młodych z pierwszym epizodem ChAD. Okazało się, u tych pacjentów prążkowie było powiększone już na wczesnym etapie choroby, natomiast ciało migdałowate było pomniejszone w stosunku do osób kontrolnych. Stwierdzono, że w przebiegu ChAD dochodzi do silnej proliferacji w obrębie ciała migdałowatego, które z czasem bardzo się powiększa. Te zmiany strukturalne korelują z wczesną progresją choroby (ryc. 3). W innym badaniu z 2002 roku porównywaliśmy pacjentów z pierwszym epizodem choroby afektywnej z pacjentami, którzy mieli wiele epizodów. Wyniki w obu grupach nie różniły się między sobą. Bez względu na liczbę przebytych epizodów stopień powiększenia prążkowia był podobny. Natomiast stwierdzono znaczne powiększenie komór bocznych, co może wiązać się z uszkadzaniem połączeń w istocie białej wokół komór, czyli utratą niektórych połączeń kontrolujących starsze części mózgu z korą przedczołową (ryc. 4). Kora przedczołową, obszar mózgu niezwykle skomplikowany strukturalnie i czynnościowo odróżnia nas od innych gatunków i kontroluje nie tylko nasze zachowania społeczne, a także różne inne funkcje jak planowanie motoryczne. W badaniu z roku 2002 porównywaliśmy poszczególne części kory przedczołowej: górną, środkową, dolną, korę nadoczodołową oraz obręcz u ludzi z chorobą afektywną oraz u ludzi zdrowych. Okazało się, że u osób z ChAD struktury te były mniejsze, zwłaszcza brzuszno-boczna część kory przedczołowej (ryc. 5). Podsumowując badania struktur za pomocą MRI, można stwierdzić, że w ChAD w przedniej części układu limnicznego obserwuje się: powiększenie ciała migdałowatego (może być to zaburzenie rozwojowe), powiększenie prążkowia przed klinicznym ujawnieniem się choroby, zmniejszenie objętości niektórych regionów kory przedczołowej oraz zmiany w przyśrodkowych częściach móżdżku. Zmiany w wyżej wymienionych strukturach korelują z progresją choroby, choć nie wiemy, jaki jest między nimi związek przyczynowo-skutkowy. Obrazowanie czynnościowe w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Czynnościowy MRI to względnie nowa metoda. Ma on wychwytywać różnice magnetyczne miedzy hemoglobiną utlenowaną i nieutlenowaną, aby ocenić przepływ krwi, czyli jest to pośredni pomiar 7

10 metabolizmu. Okazuje się, że nadmiar hemoglobiny utle-nowanej jest w tych miejscach, w których mózg jest bardziej aktywny (ryc. 6). W chorobie afektywnej dwubiegunowej musimy zastosować jakieś obciążenie aktywności mózgowej, które mogłyby wyeksponować interesujące nas sieci neuronalne, u pacjentów, u których nie możemy dowolnie wywoływać wzorca epizodów ChAD. W badaniu z 2003 roku pacjenci mieli oceniać wyraz twarzy: najpierw na zdjęciu normalnym, potem na przetworzonym, odwróconym itp. Zadanie polegało na identyfikacji osób będących w stanie lęku. Gdy pokazywano pacjentom zdjęcia, za każdym razem, kiedy widzieli twarz wyrażającą lęk, powinni nacisnąć guzik. Wiadomo, że ciało migdałowate zawsze uruchamia się wtedy, gdy identyfikujemy lęk u innych osób. Osoby z chorobą afektywną dwubiegunową nie aktywowały, a wręcz dezaktywowały swoje ciało migdałowate w czasie tego zadania. Stąd wniosek, że u osób z ChAD sieć neuronalna związana z wyrażaniem i przeżywaniem emocji jest tak mocno zaktywowana, że na każde dodatkowe zadanie związane z oceną afektu reaguje ona wręcz jej wyłączeniem (ryc. 7, 8, 9). Kiedy jesteśmy w stanie silnego wzbudzenia emocjonalnego, mamy kłopoty z koncentracją, gdyż nasza sieć neuronalna, odpowiedzialna za reakcje emocjonalne wyłącza sieć odpowiedzialną za reakcje poznawcze. Stąd kolejnym sposobem oceny osób z chorobą afektywną jest ocena ich funkcji poznawczych. Uwaga została zbadana za pomocą testu CPT-IP, zarówno u nieleczonych chorych z ChAD w eutymii, jak i u zdrowych ochotników. Inne obszary mózgu były aktywowane podczas wykonywania tego zadania u osób chorych (pomarańczowo-zielone), a inne u osób zdrowych (niebieskie). Natomiast wyniki testu wypadły podobnie u obu grupach. U osób zdrowych dochodzi do wyłączenia systemu emocjonalnego i do aktywacji systemu poznawczego, natomiast chorzy z ChAD wręcz aktywują swój układ emocjonalny, co zaburza funkcjonowanie układu poznawczego. Nasuwa się więc pytanie, jak udało im się prawidłowo wykonać zadanie? Okazało się, że chorzy aktywowali tylne okolice mózgu, te same, które aktywowały osoby zdrowe, ale mające problemy z wykonaniem zadania. Stąd wniosek, że osoby chore, będące w eutymii kompensują swój stan interferencji poprzez aktywację dodatkowych ośrodków (ryc. 10). Następnym zadaniem dla chorych z ChAD było wykonanie testu N-back do oceny pamięci operacyjnej. U osób zdrowych w trakcie takiego zadania aktywuje się kora przedczołowa, natomiast u osób z ChAD w eutymii widzimy także dodatkową aktywację boczno-brzusznej części kory oraz tylnych części mózgu (ryc. 11). Kolejnym testem na badanie funkcji poznawczych był test Stroopa, oceniający funkcje wykonawcze, w tym uwagę. Ponownie chorych z ChAD w stanie eutymii i bez aktualnego leczenia porównywano ze zdrowymi ochotnikami. Było to trudniejsze zadanie, wymagające większego skupienia uwagi. Widoczne niebieskie regiony to obszary mózgu, które aktywowali zdrowi ochotnicy. Tych obszarów nie aktywowali chorzy (ryc. 12). Jeśli porównamy pacjentów z ChAD nieleczonych z pacjentami biorącymi leki to, okazuje się, że chorzy na lekach, również aktywują grzbietowo-boczną korę przedczołową i wykonują lepiej zadania. Stąd wniosek, że leki korygują zaburzenia równowagi pomiędzy poszczególnymi obszarami mózgu, czyli prawdopodobnie hamują nadaktywną część emocjonalną 8

11 i pozwalają części poznawczej przejąć kontrolę (ryc. 13). Podsumowując obrazowanie czynnościowe w ChAD możemy powiedzieć, że sieć neuronalna przedniej część układu limbicznego jest nadaktywna w eutymii przez co hamuje właściwe decyzje poznawcze i powoduje kompensacyjną aktywację innej części kory mózgowej. Kompensacja w stanie eutymii objawia się zwiększoną podatnością na niepowodzenia przy niewielkim stresie czyli zwiększonym ryzykiem nawrotu ChAD. Spektroskopia rezonansu magnetycznego. Spektroskopia MRI informuje nas o obecności poszczególnych związków chemicznych, np. n-acetyloasparaginianu, glutaminianu itd. Technika ta pozwala badać przyżyciowo chemię mózgu u ludzi (ryc.14). W jednym z badań, opublikowanych w 2003 roku, badaliśmy za pomocą spektroskopii protonowej dzieci bez choroby dwubiegunowej, ale z grupy ryzyka (przynajmniej jeden rodzic z ChAD). Wiadomo, że choroba ta jest w części genetycznie uwarunkowana i u niektórych z tych dzieci kiedyś się ona rozwinie. Ocenialiśmy n-acetyloasparaginian (NAA), cholinę (Cho), kreatynę (Cr) i mioinozytol (myol). U dzieci obciążonych wywiadem rodzinnym istotnie podwyższony był jedynie mioinozytol (ryc. 15). Z kolei w innym opublikowanym badaniu donoszono, że podawanie litu pacjentom z ChAD szybko prowadzi do obniżenia poziomu mioinozytolu w mózgu, co poprzedza ustąpienie objawów (ryc. 16). Spektroskopia u dorosłych z rozwiniętą ChAD wykazała spadek NAA i kreatyny. Uważa się, że NAA jest markerem zdrowia neuronalnego, ale istnieją też sugestie, że NAA jest produktem ubocznym zdrowego metabolizmu mitochondrialnego. Stąd spadek NAA w ChAD wskazuje, że dochodzi do upośledzenia funkcji mitochondriów, a z kolei wiadomo, że chorzy z ChAD zwiększają produkcję mleczanu, który jest markerem niewydolnego metabolizmu beztlenowego (ryc. 17). W innym badaniu za pomocą spektroskopii mierzyliśmy NAA u chorych reagujących i nie reagujących na terapię olanzapiną. W czwartym tygodniu leczenia poprawie klinicznej towarzyszył wzrost poziomu NAA w mózgu, a przy braku odpowiedzi na leczenie olanzapiną nie dochodziło do poprawy biochemicznej. Wynika stąd, że NAA może być markerem skutecznej terapii choroby dwubiegunowej (ryc. 18). W podsumowaniu spektroskopii można stwierdzić, że w ChAD, obok nieprawidłowości w poziomie NAA w obszarach ze zmianami anatomicznymi, mogącymi jednak reagować na leczenie, rozwijają się również nieprawidłowości u dorosłych w zakresie choliny oraz wczesne zmiany dotyczące mioinozytolu. Mózg jest tak skomplikowaną strukturą, że zawsze będzie stanowić dla nas znak zapytania. Jeżeli myślimy o funkcjonowaniu mózgu, to tak naprawdę trzeba powiedzieć, że mózg myśli o samym sobie. Nie wiemy, czy jakiś mózg będzie w stanie kiedykolwiek zrozumieć funkcjonowanie innego mózgu. Jest to jedna z bardziej interesujących rzeczy we wszechświecie. Jeśli zaczniemy definiować poszczególne elementy mózgu, jeżeli zaczniemy tłumaczyć ich funkcje, czy to umysłowe, czy emocjonalne, być może wtedy będziemy mogli jeszcze bardziej poprawić jakość życia poszczególnych pacjentów. 9

13 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc

15 Prof. Janusz Rybakowski K oncepcje patogenetyczne choroby afektywnej dwubiegunowej przeszły w ostatnim 40-leciu ewolucję od zaburzeń biochemicznych w kierunku zaburzeń plastyczności neuronalnej. 13

16 Pierwsze koncepcje biochemiczne to teorie neuroprzekaźnikowe (katecholaminowa oraz serotoninowa) chorób afektywnych. Stanowią one nadal podstawę interpretacji działania leków przeciwdepresyjnych i przeciwmaniakalnych. Koncepcja patogenetyczna związana z transportem jonów przez błony komórkowe wiązała się z wykazaniem terapeutycznego działania jonów litu. Koncepcja zaburzeń osi stresu w chorobach afektywnych postuluje wpływ procesów patogenetycznych na występowanie zmian strukturalnych w hipokampie. Do zmian w zakresie neuroplastyczności nawiązują również koncepcje zaburzeń sygnalizacji komórkowej w chorobach afektywnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), na które działają regulująco leki normotymiczne. W roku 1997 zaproponowano tzw. molekularną i komórkową teorię depresji (Duman wsp). W myśl tej teorii w patogenezie depresji istotną rolę odgrywa zmniejszenie ekspresji hormonów neurotropowych, atrofia komórek hipokampa oraz osłabienie neurogenezy, występujące pod wpływem czynników stresowych u osób z predyspozycją genetyczną. Leki przeciwdepresyjne przeciwdziałają tym procesom powodując zwiększoną ekspresję czynników neurotrofowych, głównie czynnika neurotrofowego pochodzenia mózgowego (BDNF), wzrost neurogenezy oraz poprawę procesów plastyczności neuronalnej. Jednym z elementów takiego działania jest regulacja aktywności osi stresowej (układ limbiczny podwzgórze przysadka nadnercza) i zapobieganie toksycznemu działaniu hiperkortyzolemii na komórki hipokampa. Leki normotymiczne (sole litu, walproiniany i karbamazepina) wywierają korzystny wpływ na plastyczność neuronalną w OUN, co może mieć znaczenie w terapeutycznym działaniu tych leków w chorobie afektywnej dwubiegunowej. U podstaw takich własności leży prawdopodobnie wpływ tych leków na procesy związane z sygnalizacją wewnątrzkomórkową takie, jak układ fosfatydyloinozytolu, aktywność kinazy białkowej C, czynnika neuroprotekcyjnego bcl-2 oraz kinazy syntetazy glikogenu 3-beta, jak również działanie wzmagające ekspresję BDNF oraz pobudzające neurogenezę. 14

19 Prof. Andrzej Kokoszka Spektakularne odkrycia dotyczące biologicznego podłoża oraz roli leczenia farmakologicznego w terapii i profilaktyce zaburzeń dwubiegunowych na pewien czas spowodowały bagatelizowanie roli oddziaływań psychoterapeutycznych w leczeniu tych zaburzeń. Jednak psychoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu wszelkich przewlekłych schorzeń, których terapia wymaga systematycznego stosowania się do zaleceń lekarskich oraz zmiany stylu życia w celu minimalizacji ryzyka nawrotu lub zaostrzenia choroby. Zagadnienie stylu radzenia sobie z cukrzycą i poczucia wpływu na przebieg tej choroby stanowią przedmiot moich badań i publikacji w ostatnich latach (Kokoszka, 2005a, Kokoszka 2005b; Kokoszka, Jodko, Radzio, 2003; Kokoszka Santorski, 2003; Kokoszka Sieradzki, 2004, 2005).W niniejszym doniesieniu zaprezentuję możliwości wykorzystania w postępowaniu w zaburzeniach dwubiegunowych doświadczeń w zakresie psychospołecznych oddziaływań mających na celu zwiększenie stosowania się do zaleceń lekarskich przez osoby z cukrzycą. 17

20 Wyniki przeglądu piśmiennictwa wskazujące na istotne znaczenie oddziaływań psychoterapeutycznych w terapii zaburzeń afektywnych Analiza piśmiennictwa (por. Gonzalez-Pinto et al.2004; Gutierrez, Scott 2004) pozwala zidentyfikować: metody psychoterapeutyczne, których skuteczność powierdzają wynik RCT (Randomized Controlled Trials badań klinicznych z randomizowanym doborem do grup); składniki wspólne dla psychospołecznych interwencji w zaburzeniach dwubiegunowych; czynniki mające ważne znaczenie w zapobieganiu nawrotom. Oddziaływanie psychoterapeutyczne o skuteczności w zaburzeniach dwubiegunowych potwierdzone w RCT: Psychoedukacja Terapia skoncentrowana na rodzinę (Family Focused Therapy) Terapia grupowa Terapia poznawczo-behawioralna Terapia interpersonalna i skupiona na rytmach społecznych (Interpersonal and Social Rhythm Therapy). Składniki wspólne dla psychospołecznych interwencji w zaburzeniach dwubiegunowych: Nauczanie na temat zaburzeń dwubiegunowych i zwiększanie świadomości doświadczania tej choroby. Uregulowanie trybu codziennego życia oraz ograniczenie nadużywania substancji psychoaktywnych. Doskonalenie odpowiedniego przyjmowania leków. Identyfikowanie zwiastunów nawrotu i postępowania w jego wczesnym stadium. W zapobieganiu nawrotom zaburzeń dwubiegunowych szczególnie ważne znaczenie mają: opanowanie umiejętności monitorowania nastroju i rozpoznawania objawów prodromalnych, które wymagają szybkiego kontaktu z lekarzem zapewnienie regularnego i odpowiednio długiego snu (unikanie bezsenności, która jest jednym z najpoważniejszych czynników wyzwalających nawrót) utrzymanie regularnego trybu życia w zapobieganiu nawrotom zaniechanie działań mających na celu skompensowanie straty czasu z powodu poprzedniego epizodu, które zwiększają ryzyko hiperaktywności i w konsekwencji redukcji snu Koncepcja dopasowania poczucia wpływu na przebieg choroby oraz stylu radzenia sobie z chorobą Odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarskich w chorobach przewlekłych jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny stan ten ilustruje dobrze wydana w 2003 roku monografia WHO pod znamiennym tytułem: Adherence to longterm therapies. Evidence for action. Stosowanie się do zaleceń lekarskich w długoterminowych terapiach udokumentowanie potrzeby podjęcia odpowiednich działań. Zachowania pacjentów w przewlekłych schorzeniach dobrze ilustruje schemat, który wskazuje ryzyko cyrkularnych zmian w postawie wobec choroby i potrzebę trwałej zmiany stylu życia, jako sposobu optymalnej adaptacji do choroby (ryc. 1). W celu wyjaśniania problemów związanych z adaptacją do chorób przewlekłych sformułowana została hipoteza odpowiedniego dopasowania ( goodness of fit hypothesis ). Zgodnie z nią, rodzaj stylu radzenia sobie ze stresem wywołanym chorobą, który w najbardziej skuteczny, dla danej osoby sposób pomaga jej w utrzymaniu psychicznej równowagi, zależy od stopnia jej poczucia wpływu na przebieg choroby. Analiza piśmiennictwa oraz wyniki badań pozwalają wyróżnić 3 główne style, radzenia sobie z chorobą (por. Kokoszka, Jodko, Radzio, 2003; Kokoszka, Santorski, 2003): skoncentrowany na unikaniu; styl skoncentrowany na emocjach; skoncentrowany na zadaniu (jego szczególną odmianą jest styl skoncentrowany na poszukiwaniu najlepszych rozwiązań). 18

21 Doświadczenia wskazujące na niezadowalającą skuteczność tradycyjnych programów edukacyjnych i potrzebę oddziaływań wzmacniających motywację pacjentów do stosowania się do zaleceń lekarskich Doświadczenia wskazujące na niski stopień stosowania się do zaleceń lekarskich wobec cukrzycy, pomimo realizowania wobec chorych tradycyjnych programów edukacyjnych skłoniły do zauważenia oczywistych, skądinąd prawidłowości, które dotyczą również chorych z zaburzeniami dwubiegunowymi: W rzeczywistości, cokolwiek proponujemy pacjentowi, niezależnie od tego jak jest to doskonałe i potencjalnie przydatne, nie sprawi niczego dobrego dopóki nie będzie to miało sensu dla pacjenta w jego realnym codziennym życiu (Rubin, 2000) Lekarz nie jest w stanie przekazać pacjentowi więcej informacji, niż tyle ile jest on w stanie przyjąć. Szczegółowe wypełnianie zaleceń lekarskich, nie musi być zawsze dla chorego największą wartością (siłę tego faktu łatwo ocenić, zastanawiając się samemu, ile razy w życiu każdy z nas nie pozostawał w domu w trakcie poważnej infekcji wymagającej stosowania antybiotyków). W odpowiedzi na te fakty rozwijane jest podejście skoncentrowane na pacjencie określane trudnym do przetłumaczenia terminem patient empowerment określanym jako wzmacnianie zasobów pacjenta. W takim postępowaniu terapeutycznym dużą wagę przywiązuje się do kontaktu z pacjentem w formie sokratejskiego dialogu. Jednak jego mechanizmy pozostają słabo poznane. Koncepcja wzmacniania zasobów pacjenta (patient empowerment): Zastępuje tradycyjny model nauczania Koncentruje się na doskonaleniu sprawności pacjenta w radzeniu sobie z cukrzycą, aby: mógł on uzyskać większe możliwości wpływania na własne życie, zwiększyć zakres możliwych do stosowania zachowań rozwiązań problemów, zwiększyć wpływ na osoby i instytucje, które mają znaczenie dla jego sposobu życia. Doświadczenia w postępowaniu w cukrzycy do wykorzystania w terapii zaburzeń dwubiegunowych: konieczność budowania od samego początku pozytywnego stosunku do insuliny /stabilizatorów nastroju konieczność systematycznego monitorowania poziomu insuliny/nastroju niezadowalająca skuteczność tradycyjnej psychoedukacji w zapobieganiu nawrotom doniesienia o skuteczności strategii poznawczo-behawioralnych konieczność wypracowania schematów postępowania możliwych do stosowania przez lekarzy bez pełnego szkolenia psychoterapeutycznego Sokratejski dialog wspomagane odkrywanie: Odpowiednio zadawane serie pytań mają na celu umożliwienie pacjentowi samodzielne znalezienie rozwiązania problemu, z którym sobie nie radzi i poszukuje w związku z tym pomocy. Pytania powinny dotyczyć problemów, których rozwiązanie leży w zakresie możliwości osoby pytanej. Sokratejski dialog utrwala stosowane strategie radzenia ze stresem, które zorientowane są na dążenie do rozwiązania problemu. Zachęca on do własnej aktywności. Korektywne przeżywanie wartości: zmiana w przeżywaniu wartości jako warunek zmian w zachowaniu się Korektywne przeżywanie wartości przeżycie uzasadnienia określonego sposobu zachowania, myślenia lub odczuwania, który umożliwia realizację wartości, która była wcześniej uniemożliwiona. (Kokoszka, 2000). Koncepcja korektywnego przeżywania wartości jako czynnika terapeutycznego odpowiedzialnego za przywrócenie zdolności realizowania własnych celów została sformułowana w oparciu o poglądy Józefa 19

Pokazać jeszcze