This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 KSZTA CENIE PODYPLOMOWE / POSTGRADUATE EDUCATION 626 Wspó³czesne pogl¹dy dotycz¹ce leczenia neuropatii uciskowych w obrêbie nerwów koñczyny górnej Current Views on the Treatment of Upper Limb Compression Neuropathies Adam Sulewski, Przemys³aw Nawrot, Andrzej Nowakowski Klinika Chirurgii Krêgos³upa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznañ Department of Spinal Surgery, Oncological Orthopaedics and Traumatology, Karol Marcinkowski Medical University STRESZCZENIE Praca przedstawia aktualne pogl¹dy dotycz¹ce objawów i leczenia poznanych neuropatii w obrêbie koñczyny górnej. W pracy przedstawiono nastêpuj¹ce jednostki chorobowe: zespó³ kana³u nadgarstka, zespó³ rowka nerwu ³okciowego, zespó³ nerwu miêdzykostnego tylnego oraz zespó³ kana³u promieniowego. S³owa kluczowe: neuropatia, zespó³ kana³u nadgarstka, zespó³ rowka nerwu ³okciowego, zespó³ nerwu miêdzykostnego tylnego, zespó³ kana³u promieniowego Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2008; 6(6); Vol. 10, SUMMARY This article presents current views about upper limb neuropathies, their treatment and clinical manifestations. The following conditions are described: carpal tunnel syndrome (CTS), cubital tunnel syndrome (CUTS), radial tunnel syndrome, and posterior nervus interosseus syndrome. Key words: carpal tunnel syndrome (CTS), cubital tunnel syndrome (CUTS), radial tunnel syndrome and posterior nervus interosseus syndrome

2 WSTÊP Neuropatie w obrêbie koñczyny górnej s¹ czêstym i bardzo wa nym problemem spo³ecznym. W najbli szych latach zmiany demograficzne i industrialne mog¹ wywo³aæ zdecydowany wzrost liczby chorych z neuropatiami i entezopatiami koñczyn górnych, w tym równie w zakresie nerwu promieniowego [1,2]. Œwiadomoœæ tych faktów oraz tego, e w leczeniu nerwów, czas trwania neuropatii decyduje o wynikach leczenia spowodowa³y, e ten problem zosta³ opisany w niniejszej pracy. Tab. 1. Przyczyny zespo³u kana³u nadgarstka (wg Walusiaka [10]) Tab. 1. Causes of carpal tunnel syndrome (after Walusiak [10]) Tab. 2. Objawy chorobowe w zespole kana³u nadgarstka (wg Walusiaka [10]) Tab. 2. Signs and symptoms of carpal tunnel syndrome (after Walusiak [10]) ZESPÓ KANA U NADGARSTKA Zespó³ kana³u nadgarstka (zkn) jest neuropati¹ uciskow¹ nerwu poœrodkowego na poziomie nadgarstka. Jest to najczêœciej opisywana neuropatia uciskowa koñczyny górnej [3,4]. Dane epidemiologiczne, które dotycz¹ spo³eczeñstw rozwiniêtych, informuj¹, i w grupach ludzi czynnych zawodowo objawy zkn s¹ stwierdzane u kobiet w ok. 10% i u mê - czyzn w ok. 5% [4]. Przyczyny zkn przedstawia Tab. 1. Najczêstsza przyczyna wystêpowania neuropatii uciskowej w obrêbie kana³u nadgarstka jest nieznana. Objawy charakterystyczne dla zkn przedstawia Tab. 2. W wywiadzie lekarskim charakterystyczn¹ cech¹ jest skarga chorych na wystêpowanie parestezji w nocy. Szabo i wsp. uwa aj¹, e parestezje w zakresie unerwienia palców rêki przez nerw poœrodkowy, które wystêpuj¹ w nocy s¹ najbardziej charakterystycznym objawem dla zkn [5]. W wywiadzie, bóle i zaburzenia czucia dotycz¹ kciuka, wskaziciela, palca d³ugiego i po³owy palca serdecznego. Skargi chorego dotycz¹ce os³abienia rêki wystêpuj¹ póÿniej. Najczêœciej stosowane badanie pomocnicze w diagnostyce zkn to badanie szybkoœci przewodzenia nerwu [1]. Jednak Finsen i wsp. oraz Gunnarson i wsp. wykazali w swoich pracach klinicznych, e brak jest korelacji pomiêdzy objawami zkn a zwiêk- 627

3 szeniem czasu latencji [6,7]. Walusiak w swojej pracy retrospektywnej tak e wykaza³ brak korelacji pomiêdzy badaniami szybkoœci przewodzenia nerwów przed operacj¹ a wynikami pooperacyjnymi [8]. Trudno wyt³umaczyæ to zjawisko, poniewa pomiar czasu przep³ywu impulsu elektrycznego pomiêdzy dwoma elektrodami powinien byæ bardzo obiektywny i miarodajny. Pewnym wyt³umaczeniem tego stanu mo e byæ, opisywane jako niesta³e po³¹czenie nerwów poœrodkowego i ³okciowego na czêœci bli szej przedramienia, okreœlane jako po³¹czenie Martina-Grubera [2]. Neurofizjolodzy obecnie uwa aj¹, i klasyczne badania szybkoœci przewodzenia nerwu potwierdzaj¹ diagnozê w zkn w ok. 70% [8,9]. Jednak lekarze klinicyœci powszechnie uznaj¹, e badania elektrofizjologiczne w diagnostyce zkn nale y traktowaæ jako badanie pomocnicze, nie wykazuj¹ce [3,10]. Leczenie nieoperacyjne zkn obejmuje unieruchomienie rêki w nadgarstku okresowe podawanie sterydów do kana³u nadgarstka, podawanie leków przeciwobrzêkowych oraz niesterydowych leków przeciwzapalnych [11]. W pocz¹tkowym okresie trwania choroby ten algorytm jest bardzo skuteczny [11,12]. Ust¹pienie objawów zkn, czêsto tylko przejœciowe, po podaniu sterydów jest te potwierdzeniem diagnozy [13]. Spinner i wsp. uwa aj¹, e leczenie nieoperacyjne nale y kontynuowaæ ok. 4 tygodni [3]. Po tym okresie, w przypadku braku poprawy, nale y zdecydowaæ siê na leczenie operacyjne. Wspó³czeœnie, operacyjne leczenie zkn polega na przeciêciu troczka zginaczy, które wykonuje siê za pomoc¹ metod otwartych, w których obowi¹zuje zasada wizualizacji nerwu i metod zamkniêtych ma³oinwazyjnych, w których nerwu praktycznie siê nie ogl¹da [9]. Jesteœmy zwolennikami stosowania metod zamkniêtych, ma³oinwazyjnych w leczeniu neuropatii [14]. Jednak, je eli w trakcie operacji pojawiaj¹ siê problemy techniczne to decydujemy siê na metody otwarte, o których Spinner i wsp. uwa- aj¹, e s¹ z³otym standardem w chirurgii zkn [3]. Jednak w pierwotnym operacyjnym leczeniu zkn epineurotomia oraz synovectomia nie jest polecana [2,15]. Natomiast wyniki uzyskiwane w operacyjnym leczeniu zkn s¹ dobre niezale nie od stosowanej metody operacyjnej [16]. ZESPÓ ROWKA NERWU OKCIOWEGO Zespó³ rowka nerwu ³okciowego /zrn³/ jest drug¹ pod wzglêdem czêstoœci opisywania neuropati¹ uciskow¹ koñczyny górnej cz³owieka [3,4]. Badania epidemiologiczne nie s¹ w przypadku tego schorzenia tak rozbudowane, jak w przypadku zespo³u kana- 628 ³u nadgarstka, niemniej Richardson wykaza³, i czêœciej choruj¹ starsze kobiety, a kobiety z nadwag¹ choruj¹ zdecydowanie rzadziej [4]. Przyczyny zrn³ przedstawia Tab. 3. Wspó³czeœnie przyjmuje siê, e najwiêksz¹ grupê chorych stanowi¹ ci, u których nie mo emy jednoznacznie okreœliæ czynnika powoduj¹cego neuropatiê. Mog¹ to byæ niew³aœciwie wykonywane czynnoœci habitualne [1,6]. Mechanizmem, który prowadzi do zrn³ jest zaburzenie ekskursji nerwu ³okciowego na poziomie nadk³ykcia przyœrodkowego koœci promieniowej. Objawy charakterystyczne dla zrn³ przedstawia Tab. 4. Posner uwa a, e na pocz¹tku trwania neuropatii pojawiaj¹ siê parestezje IV i V palca, os³abienie miêœni rêki nastêpuje zdecydowanie póÿniej [9]. Parestezje wystêpuj¹ te w nocy, podobnie jak w zespole kana³u nadgarstka, ale oczywiœcie dotycz¹ innych palców. Obraz kliniczny zaawansowanej neuropatii jest bardzo charakterystyczny i przypomina wysokie uszkodzenie nerwu ³okciowego. W pocz¹tkowym okresie trwania zrn³ brak jest klasycznych objawów ubytkowych. Wa na jest znajomoœæ i umiejêtnoœæ stosowania testów prowokacyjnych dotycz¹cych nerwu ³okciowego [9,10]. Najczêœciej stosowanym badaniem pomocniczym w diagnostyce zrn³ jest badanie szybkoœci przewodzenia nerwu [9]. Robinson stwierdzi³, e badania elektrofizjologiczne, g³ównie badanie szybkoœci przewodzenia nerwu, wykonywane po operacjach uwolnienia nerwu w zrn³ nie wykazywa³y poprawy parametrów, mimo wyraÿniej poprawy klinicznej [11]. Podobne obserwacje poczyni³ Nawrot [14]. Leczenie nieoperacyjne obejmuje edukacjê chorego dotycz¹c¹ ochrony ³okcia, miejscowym stosowaniu leków przeciwzapalnych, czasami unieruchomienia [9]. W pocz¹tkowym okresie trwania neuropatii tzn³, czyli wtedy, gdy dominuj¹ tylko parestezje (I stopieñ zry³), metody te przynosz¹ dobre rezultaty [9,14]. Posner uwa a, e je eli w ci¹gu 3-4 miesiêcy leczenia nieoperacyjnego brak jest zadowalaj¹cej poprawy to nale y chorego operowaæ [9]. Badania kontrolne nale y wykonywaæ co 4 tygodnie i je eli stwierdzone zostanie pogorszenie stanu nerwu wg Posnera wskazywaæ bêdzie na ten stan os³abienia miêœni, to chorego nale y operowaæ szybciej [9]. Stopnie II i III zaawansowania zrn³ nale y operowaæ, poniewa leczenie nieoperacyjne przynosi w tym przypadku ma- ³o korzyœci [9,17,18]. Wspó³czeœnie stosowane metody operacyjne mo- emy podzieliæ na techniki zwi¹zane z prostym odbarczeniem nerwu w miejscu jego ucisku oraz metody zwi¹zane z jego transpozycj¹ [19] (Tab. 3). W ostatnich latach z powodzeniem w leczeniu zrn³ wykorzystywane s¹ metody ma³oinwazyjne, które

4 Tab. 3. Przyczyny zespo³u rowka nerwu ³okciowego [11] Tab. 3. Causes of the cubital tunnel syndrome [11] polegaj¹ na uwolnieniu nerwu z bardzo ograniczonych dostêpów, ma³ych ciêæ skóry [12,14]. Tocz¹cy siê spór pomiêdzy zwolennikami transpozycji nerwu i zwolennikami prostego obarczenia jest dot¹d nierozstrzygniêty, poniewa wszyscy autorzy podaj¹ dobre i bardzo dobre wyniki leczenia [9,14,20]. Wydaje siê, e skuteczniejsze zastosowanie w leczeniu zrn³ metod ma³oinwazyjnych [9,10]. Najwa niejszym elementem w operacyjnym leczeniu zrn³ jest zapewnienie ekskursji nerwu ³okciowego [7,9]. Je eli œródoperacyjnie nie zostanie stwierdzona zadowalaj¹ca ekskursja nerwu po przeciêciu wiêzad³a Osborna'e, to zaleca siê jego transpozycje podskórn¹ [21,22]. ZESPÓ NERWU MIÊDZYKOSTNEGO TYLNEGO Zespó³ nerwu miêdzykostnego tylnego (znmt) to nasilaj¹ce siê, trwaj¹ce kilka miesiêcy niedow³ady prostowników kciuka i pozosta³ych palców rêki, którym nie towarzysz¹ ból i zaburzenia czucia [1,3]. Zgiêcie grzbietowe rêki w nadgarstku jest zachowane. W odró nieniu od innych neuropatii uciskowych badanie elektromiograficzne prostowników rêki jest niezwykle cennym badaniem pomocniczym [1,3]. Klasyczne badanie RTG oraz tomografia w technice rezonansu magnetycznego (MRI) umo liwiaj¹ wykrycie struktur mog¹cych powodowaæ ucisk na nerw [1,3]. USG tkanek ma w tym przypadku ograniczone zastosowanie [1]. Pewnym problemem klinicznym jest wspó³istnienie reumatoidalnego zapalenia stawów z znmt. Wystêpuj¹ce niedow³ady miêœni prostowników s¹ mylone z uszkodzeniami œciêgien przez ziarninê reumatoidaln¹. W tych przypadkach w celach ró nicowych zalecany jest test z wykorzystaniem succinylocholiny [23]. Nieoperacyjne leczenie znmt dotyczy tych przypadków, w których nie stwierdzono w badaniach pomocniczych czynników mog¹cych powodowaæ ucisk nerwu. Czynnoœci te polegaj¹ na unieruchomienia ³okcia oraz na stosowaniu farmakoterapii i fizykoterapii. Plate i Green uwa aj¹, e leczenie nieoperacyjne nale y stosowaæ ok. 4 miesi¹ce [1]. Brak wyraÿnej poprawy lub pogorszenie stanu neurologicznego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne polega na rewizji przebiegu nerwu miêdzykostnego tylnego na przedramieniu. Je eli nie stwierdza siê œródoperacyjnie struktur anatomicznych mog¹cych powodowaæ ucisk, nale y nerw uwolniæ z miêœnia odwracacza przedramienia [1,3,5,10]. Operowanie w tym rejonie anatomicznym wymaga stosowania niedokrwienia w polu operacyjnym [3,21,22]. Opisywane jest dojœcie operacyjne przednie przez miêsieñ ramienno-promieniowy oraz tylno-boczne przez prostowniki rêki [1,10,24]. Epineurotomia i neuroliza wewnêtrzna nie jest jednoznacznie zalecana [1,3,25]. Je eli ucisk nerwu miêdzykostnego tylnego trwa d³ugo, jego odbarczenie jest niewystarczaj¹ce. Przyjmuje siê, e je eli neuropatia trwa d³u ej ni 1,5 roku nale y rozwa yæ transpozycje œciêgien zginaczy na prostowniki rêki w przypadku braku ich funkcji [1,10,26]. 629

5 Tab. 4. Objawy chorobowe wystêpuj¹ce w zrn³ [3] Tab. 4. Signs and symptoms of CUTS [3] ZESPÓ KANA U PROMIENIOWEGO Zespó³ kana³u promieniowego (zkp) rozpoznaje siê za Listerem i wsp na podstawie nastêpuj¹cych objawów: ból w badaniu palpacyjnym kompleksu prostowników rêki na wysokoœci g³owy koœci promieniowej, os³abienie si³y prostowania œrodkowego palca w stawie œródrêczno-palcowym, ból podczas supinacji przedramienia z oporem badaj¹cego [11]. Cyriax poda³, i w literaturze specjalistycznej okreœlenie ³okieæ tenisisty jako synonim zmian zapalnych w obrêbie przyczepów miêœniowych okolicy nadk³ykcia bocznego koœci ramiennej wystêpuje od ok roku [12,13,27]. Objawem charakterystycznym dla ³okcia tenisisty jest ból i dyskomfort w miejscu przyczepu miêœnia prostownika nadgarstka promieniowego krótkiego, nasilaj¹cy siê podczas zgiêcia grzbietowego rêki [12,14,15]. Pomimo istniej¹cych kilkunastu teorii i pogl¹dów na etiologiê ³okcia tenisisty nale y zgodziæ siê ze stanowiskiem Nirshl'a i Pettron'e, e tylko 10% tych chorych nale y operowaæ, poniewa pozostali chorzy s¹ leczeni nieoperacyjnie z dobrym efektem [12]. 630 Analizuj¹c niepowodzenia po operacyjnym leczeniu ³okcia tenisisty Roles i Maudsley zasugerowali, e przyczyn¹ dolegliwoœci pierwotnie leczonej jako ³okieæ tenisisty jest neuropatia uciskowa nerwu promieniowego [14]. Autorzy ci wprowadzili okreœlenie radial tunnel syndrome, które mo na t³umaczyæ jako zespó³ kana³u promieniowego (zkp). Jak widaæ, sugerowanie siê patologi¹ nerwu ³okciowego w okolicy ³okcia w pracy Roles'a i Maudsle'a dotycz¹cej nerwu promieniowego jest olbrzymie. Leczenie zkp polega na chirurgicznej interwencji tzn. na rewizji mo liwych punktów ucisku nerwu [3,11,16]. Podobnie jak w znmt, zalecane s¹ dwa dojœcia operacyjne. Lister i wsp zalecaj¹ szycie tylko skóry, aby nie stwarzaæ mo liwoœci ponownego ucisku nerwu [10]. Ze wzglêdu na to, e w leczeniu operacyjnym znmt i zkp stosuje siê podobne procedury operacyjne czêœæ klinicystów uwa a, e nie warto tych jednostek chorobowych rozró niaæ [17,18,27]. Nadal nie mo na wyt³umaczyæ dolegliwoœci bólowych towarzysz¹cych zkp zw³aszcza, e nerw miêdzykostny tylni nie prowadzi w³ókien aferentnych [3,28]. Stanley uwa a, e zkp nie wystêpuje samodzielnie, na ogó³ wystepuje razem z ³okciem tenisisty lub patologi¹ szyjnego odcinka krêgos³upa [19,

6 ,30,31,32,33]. Klinicyœci s¹ zgodni, e najskuteczniejszym sposobem leczenia neuropatii uciskowej nerwu promieniowego jest leczenie operacyjne [1,3, 11,19]. Wydaje siê, e rozpoznaj¹c neuropatiê uciskow¹ nerwu miêdzykostnego nale y wdro yæ leczenie operacyjne, którym d¹ y siê do uwolnienia nerwu z miêœnia odwracacza, kontroluj¹c inne miejsca jego potencjalnego ucisku. Do tego celu wykorzystuje siê dojœcie operacyjne tylno-boczne, które mo - na bez trudu rozszerzyæ tak, aby odbarczyæ prostowniki w przypadku epicondylitis. Nie wydaje siê skuteczne za Listerem i wsp. zak³adanie szwów podskórnych i stosowanie unieruchomienia ³okcia w okresie pooperacyjnym [11]. PIŒMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stanley J. Radial tunnel syndrome: a surgeon's perspective. J Hand Ther 2006; 19 (2): Harrington JM. Surveillance case definitions for work related upper linb pain syndromes. Occupy Environ Med 1998; 55: Spinner RJ, Amadio PC. Compressive neuropathies of the uppeer extremity. Clin Plastic Surg 2003; 30: Menenti G. A relief maneuver in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve1999; 22: Szabo RM, Slater RRJr, Farver TB et al. The value of diagnostic testing in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg1999; 24- A: Finsen V, Russwurn H. Neurophysiology not reguired before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2001; 26-B: Gunnarson LG, Amilon A, Hellstrant P, et al. The diagnosis of carpal tunnel syndrome. Sensitivi and specifity of some clinical and electrophysiological tests. J Hand Surg 1997; 22-B: Walusiak D. Powrót czynnoœci nerwu poœrodkowego po operacyjnym leczeniu zespo³u kana³u nadgarstka. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Poznaniu, Nawrot P, Nowakowski A. Historia operacyjnego leczenia zespo³u kana³u nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2005; 70 (4): Rempel-Evanoff B, Amadio PC, et al. Consensuns criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Rublic Health 1998; 88: Gerritsen AAM, de Vet HCW, Sholten RJPM, et al. Spliting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: Amadio PC. What's new in hand surgery? J Bone Joint Surg 2004; 86-A: Szabo RM. Gelderman RH. The pathophysiology of nerve nerve entrapment syndromes. J Hand Surg1987; 12-A: Nawrot P, Nowakowski A, Kubaszewski, Rogala P. Zastosowanie metod ma³oiwazyjnych w operacyjnym leczeniu zespo- ³u kana³u nadgarstka i zespo³u rowka nerwu ³okciowego Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72 (1): Mackinnon SE. Internal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg 1991; 16- A: Macdermind JC. Endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg 2003; 28-A: Braun RM, Dawidson K, Doehr S. Provocative testing in the diagnosis of dynamic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1989; 14-A: Nawrot P, Nowakowski A, Kubaszewski. Zastosowanie testów prowokacyjnych dla monitorowania sprawnoœci nerwów w chirurgicznym leczeniu neuropatii uciskowych koñczyny górnej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72 (2): Lincoln AE, Venick JS, Ogatis S, et al. Interventions for the primary prevention of work-related carpal tunnel syndrome. Am J Prev Med 2000; 18 (suppl): Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1992; 17-A: Nakamichi K, Tachibana S. Histology of the transverse carpal ligament and flexor tenosynovium in idiopatic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1998; 23-A: Shum C, Pariscien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 2002; 84-A: Banach M, S³owik A, Szczudlik A. Wartoœæ badania ró nicy latencji ruchowej miedzy drugim miêsniem glistowatym i drugim miesniem miêdzykostnym w diagnostyce zespo³u kana³u cieœni nadgarstka. Neurol Neurochir Pol 2002; 36: Spinner RJ, Bachman JW, Amadio PC. The many faces of carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1990; 64: Smith NJ. Nerve conduction studies for carpal tunnel syndrome; essential prelude to surgery or unnecessary luxury? J Hand Surg 2002; (27-B) 1: Nawrot P, Nowakowski A, abaziewicz L. Chirurgiczne leczenie neuropatii uciskowych koñczyny górnej. Folium, Lublin 2003: Lluch AL. Thickening of the synovium of the digital flexor tendons: cause or conseguence of the carpal tunnel syndrome? J Hand Surg 1992; 17-B: Cobb TK, Amadio PC, Leatherwood DF, et al. Uutcome of reoperation for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1996; 1-A: Tubiana R, Gilbert A, Masguelet AC. An atlas of surgical technigues of the hand and wrist. Martin Dunitz Ltd 1999: Gelberman RH. Operative nerve repair and reconstuction. J B Lippincott Company 1991: Porter P, Venkasteswaran B, Stephenson U, Wray CC. The influence of age on outcome after operations for the carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 2002; 84-B: Jarvik JG, Kliot M, Maravilla KR. MR nerve imaging of the wrist and hand. Hand Clin 2000; 16: Buchberger W, Schon G, Strasser K, Jungwirth W. High -resolution ultrasonography of the carpal tunnel. J Ultrasound Med 1991; 10: Liczba s³ów/word count: 2582 Tabele/Tables: 4 Ryciny/Figures: 0 Piœmiennictwo/References: 33 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr Adam Sulewski Poznañ, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147 Tel./fax: (0-61) , adam@sulewski.pl Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r. 631