WYTYCZNE ZANIECHANIA WENTYLACJI

Transkrypt

1 lgmd.andreovia.pl WYTYCZNE ZANIECHANIA WENTYLACJI Wstrzymanie lub wycofanie się z procesu mechanicznej wentylacji pacjenta jest ważnym, klinicznym problemem. Pacjenci są zwykle zaintubowani i podłączeni do mechanicznego respiratora wówczas, kiedy ich możliwości wentylacji i / lub wymiany gazowej są mniejsze niż wymagania stawiane przez aktualną sytuację kliniczną. Wentylacja mechaniczna jest również wymagana, gdy własny napęd oddechowy pacjenta nie jest w stanie inicjować aktywności oddechowej z powodu choroby, procesów degeneracyjnych czy narkotyków. Chociaż ten proces często jest określany jako odstawienie od respiratora (rozumiane jako proces stopniowy), proponujemy używanie bardziej kompleksowego terminu zaprzestanie wentylacji. Opóźnienia w tym procesie powodują wzrost odsetka powikłań wentylacji mechanicznej jak i wzrost kosztów leczenia. Agresja w odłączaniu respiratora, musi jednak być zrównoważona w stosunku do możliwości pacjenta. Przedwczesne przerwanie wentylacji niesie zestaw problemów, w tym trudności w przywróceniu funkcjonalności sztucznych dróg oddechowych i zaburzenie wymiany gazowej. Ocenia się, że podczas przerywania procesu wentylacji aż 42% czasu pacjent spędza podłączony do respiratora. Odsetek ten może być znacznie wyższy u pacjentów z wolniej przebiegającym procesem leczenia choroby płuc. Istnieje szereg ważnych kwestii związanych z opieką nad mechanicznie wentylowanymi pacjentami, których proces chorobowy zaczyna się stabilizować, kiedy to rozważane jest zaprzestanie wentylacji mechanicznej. Po pierwsze, konieczne jest zrozumienie wszystkich powodów, dla których uważaliśmy, że dany pacjent wymagał mechanicznej wentylacji. Po drugie, wszystkie techniki oceny muszą być wykorzystane do identyfikacji pacjentów, którzy są w stanie podjąć proces odstawienia od respiratora. Skale idealnej oceny powinny łatwo i bezpiecznie odróżnić pacjentów potrzebujących szybkiego przerwania wentylacji od tych, którzy nadal będą wymagać wspomagania oddychania. Po trzecie, strategia prowadzenia wentylacji musi uwzględniać chorych, którzy nadal będą wymagali pewnego poziomu wspomagania oddychania. Strategie te muszą dążyć do zminimalizowania powikłań i zużycia zasobów. Po czwarte, rozszerzony plan opieki powinien brać pod uwagę pacjentów długoterminowo zależnych od respiratora. Po dokonaniu przeglądu dostępnej literatury powstało szereg opartych na dowodach naukowych opinii, na podstawie których, opracowano wiele zaleceń. Każde zalecenie analizowano poprzez ocenę dowodów, w tym ocenę siły dowodów (tab. 1). Tabela 1. Dowody klasa A B C opis klasy Naukowe dowody dostarczone przez dobrze zaprojektowane, wieloośrodkowe, kontrolowane badania kliniczne (randomizowane * i bez randomizacji) ze statystycznie istotnymi wynikami, które konsekwentnie wspierały powstawanie wytycznych Dowody naukowe dostarczone przez badania obserwacyjne lub kontrolowane badania kliniczne z mniej spójnymi wynikami prowadzącymi do tworzenia wytycznych Opinie eksperckie popierające zalecane wytyczne, w których brak dowodów naukowych lub prawidłowo przeprowadzonych prac *Randomizacja (ang. random - przypadkowy): W metodologii nauki termin oznaczający losowy rozdział badanych obiektów do grup porównawczych, stosowany w celu zniwelowania wpływu niekontrolowanych zmiennych na wyniki eksperymentu. Pacjenci wymagają wentylacji mechanicznej, gdy ich zdolność do oddychania i / lub możliwości wymiany gazowej są nieefektywne. Ta sytuacja może być wynikiem procesów zarówno w płucach, jak również w innych organach, zwłaszcza w układzie nerwowym i sercowo-naczyniowym. Pacjenci mogą być zależni od wentylacji w krótkim okresie czasu np. znieczulenia lub wymagać wentylacji mechanicznej powyżej 24 h. W tych okolicznościach klinicznych należy skupić się nie tylko na kontrolowaniu wentylacji, ale również poszukiwać przyczyn które mogą prowadzić do zależności pacjenta od respiratora. Zalecenie 1: U chorych wymagających mechanicznej wentylacji powyżej 24 h, wyszukać wszystkie przyczyny, które mogą przyczyniać się do uzależnienia od respiratora. Jest to szczególnie ważne u pacjentów, którzy przebyli kilka nieudanych prób wycofania wentylacji mechanicznej. Odwrócenie wszystkich możliwych przyczyn wentylacyjnych i niewentylacyjnych powinno stanowić integralną część przerwania procesu wentylacji.

2 Wytyczne zaniechania wentylacji 2 Istnieje szereg konkretnych powodów, dla których pacjenci mogą być zależni od respiratora. Określanie jaki czynnik lub czynniki mogą być zaangażowane u danego pacjenta wymaga zarówno klinicznej świadomości tych czynników, jak również koncentruje ocenę kliniczną na ich występowaniu. Problemy neurologiczne: Ośrodek wentylacji w pniu mózgu, który jest generatorem rytmu i wzoru oddychania, otrzymuje informacje zwrotne z kory mózgowej, oraz chemoreceptorów i mechanoreceptorów. Nieprawidłowe działanie tego ośrodka może wynikać z kilku czynników. Te czynniki mogą być zarówno strukturalne (np. udary mózgu albo centralny bezdech senny), metaboliczne (np. zaburzenia elektrolitowe lub sedacja / narkotyki). Uszkodzenie nerwów obwodowych również może być wynikiem zarówno strukturalnych czynników lub metabolicznych. Unikalnym zaburzeniem neurologicznym, które również może powodować uzależnienie od respiratora jest postać obturacyjna bezdechu sennego, w którym wytworzenie sztucznych dróg oddechowych może być niezbędne do utrzymania drożności dróg oddechowych pacjenta. Układ oddechowy: Jest wiele dowodów na to, że wydajność wentylacji może być zaburzona i zależna od respiratora, ponieważ osłabione są mięśnie oddechowe.. Może to być konsekwencją zaniku i przebudowy mięśni jak również może być następstwem urazu lub nadużywania leków i związanych z tym krytycznych neuropatii i miopatii (np. aminoglikozydy i kortykosteroidy). Wreszcie, dynamiczna hiperinflacja może doprowadzić do niekorzystnych zmian w mięśniach. Wyniki uzyskane w badaniach u pacjentów, które dotyczyły grupy zmienności siły mięśni oddechowych był zbyt rozrzucone, aby formułować wnioski ogólne. Zmęczenie mięśni wentylacją również może przyczynić się do obniżonej wydajności mięśni. Jednak rola zmęczenia mięśni w zależności od respiratora nie jest dobrze opisana i brak konkretnych, dobrze przeprowadzonych badań. Praca oddychania mięśni jest funkcją potrzeb wentylacji i mechaniki oddychania. Praca oddychania może się zwiększyć w wyniku zwiększenia zużycia tlenu u pacjentów z posocznicą lub poprzez zwiększenie przestrzeni martwych u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc. Pogorszenie wentylacji może być skutkiem obrzęku płuc, zakażenia, zapalenia lub zwłóknienie i nieprawidłowości ściany klatki piersiowej, takich jak obrzęk lub opatrunków chirurgicznych. Dodatkowe obciążenia mogą być również nałożone przez wąską tchawicę (zbyt mały rozmiar rurki) i respirator niewrażliwy lub słabo reagujący na aktywność pacjenta. Czynniki metaboliczne: Odżywianie, elektrolity, hormony i transport tlenu są czynnikami metabolicznymi, które mogą wpływać na funkcję mięśni oddechowych. Nieodpowiednie odżywianie prowadzi do katabolizmu białek i utraty masy mięśniowej. Przekarmienie ma negatywny wpływ na proces wycofania respiratora, prowadząc do nadmiernej produkcji CO 2, która może jeszcze bardziej zwiększyć wentylację i obciążenie mięśni oddechowych. Publikowane prace sugerują, że odpowiednie wsparcie żywieniowe może zwiększyć prawdopodobieństwo sukcesu wycofania się z wentylacji. Zaburzenia równowagi elektrolitowej również mogą upośledzać funkcję mięśni oddechowych. Niedobór fosforanów wiąże się z osłabieniem mięśni oddechowych i utrudnia wycofanie respiratora. Niedobór magnezu również zostały opisany jako związany z osłabieniem mięśni oddechowych, chociaż jego związek z uzależnieniem od respiratora nie został szczegółowo wyjaśniony. Wreszcie, wodorowęglanów z moczem z niewłaściwego overventilation (często występujących w POChP u pacjentów z przewlekłą podstawowych hiperkapnia) może osłabić wysiłki wycofania respirator jako pacjent zmniejsza zdolność do kompensacji hiperkapnia. Ciężka niedoczynność tarczycy i obrzęk gruczołu mogą bezpośrednio wpłynąć na funkcję przepony i obniżenie odpowiedzi wentylacyjnej na hiperkapnię i hypoxię. Inne czynniki hormonalne, które są ważne dla optymalnego funkcjonowania mięśni oddechowych to insulina, glukagon i kortykosteroidy nadnerczy. Podobnie jak w innych narządach, odpowiednie dostarczanie tlenu i pobór tlenu przez mięśnie oddechowe są konieczne dla właściwego funkcjonowania tych mięśni. Upośledzenie dostarczania tlenu może być wynikiem niedostatecznej zawartości tlenu w mieszaninie gazów lub niewłaściwego wykorzystania tlenu. Wymiana gazowa: Zaburzenia wymiany gazów mogą rozwinąć się w czasie oddychania. Różne choroby płuc prowadzą do nierównowagi wentylacji i perfuzji. Czynniki sercowo-naczyniowe: Kilka grup badaczy zwróciło uwagę na reakcje układu sercowo-naczyniowego na wentylację u pacjentów uzależnionych. Podkreślano większą potencjalnie zdolność do niedokrwienia i niewydolności serca u podatnych pacjentów z ograniczoną rezerwą sercową. Domniemane mechanizmy obejmują następujące czynniki : (1) wzrost potrzeb metabolicznych, a tym samym wymagań dla krążenia, które są związane z przejściem od wentylacji mechanicznej do spontanicznego oddychania u chorych z ograniczoną rezerwą sercową, (2) wzrost powrotu żylnego z jamy brzusznej do klatki piersiowej, i (3) wzrost pracy lewej komory, która jest nałożona przez negatywne wahania ciśnienia w opłucnej. Lemaire wskazał na dysfunkcję lewej komory w czasie nieudanych prób wycofania respiratora u pacjentów z PO- ChP. Po wymuszeniu diurezy u 60% pacjentów udało się wycofać respirator. Czynniki psychologiczne: Czynniki psychologiczne mogą być jednymi z najważniejszych czynników prowadzących do uzależnienia od respiratora. Strach przed utratą widocznego systemu podtrzymywania życia, jak również społeczne, rodzinne i ekonomiczne kwestie mogą odgrywać ważną rolę. Stres może być zminimalizowany poprzez częstą komunikację zespołu medycznego z pacjentem i jego rodziną. Środowiskowa stymulacja za pomocą telewi-

3 Wytyczne zaniechania wentylacji 3 zji, radia, czy książki prowadzi również do poprawy psychicznego funkcjonowania. Opieka prowadzona za pomocą przenośnego respiratora wykazuje korzyści w korygowaniu postaw i perspektywy długoterminowych u pacjentów zależnych od respiratora. Zaburzenia snu mogą powodować zaburzenia systemu kontroli układu oddechowego. KRYTERIA OCENY ZALEŻNOŚCI OD RESPIRATORA Proces odstawiania wentylacji mechanicznej zaczyna się od uzyskania odpowiedniego stopnia opanowania niewydolności oddechowej. Następnie, wymagana jest kliniczna ocena pacjenta w celu określenia jego gotowości do przerwania wspomagania oddychania i ostatecznie, ekstubacji. Aby ułatwić ten proces, badacze koncentrują się na identyfikacji obiektywnych kryteriów określających odpowiedzi na następujące pytania: 1. Kiedy można rozpocząć działania na rzecz zaprzestania wentylacji? 2. Jakie kryteria oceny przyjąć aby najlepiej zidentyfikować pacjentów gotowych do przerwania wentylacji mechanicznej? Kiedy należy ekstubować pacjenta i jak wynik ekstubacji przewidzieć? Odpowiedzi na te pytania są w dużej mierze zależne od badań obserwacyjnych, w których pewien parametr (lub zestaw parametrów) jest w porównany w grupie pacjentów, którzy albo skutecznie lub bezskutecznie zostali odłączeni od respiratora. Ogólnym celem tych badań jest znalezienie zwiastunów wyników. Ocena wyników tego typu badań może być trudna. Po pierwsze agresywność klinicysty / badacza znacznie wpływa na uzyskiwane wyniki. Natomiast mniej agresywne podejście może również niepotrzebnie przedłużać wentylację. Niestety, nie ma dobrych danych, aby pomóc lekarzom w ustaleniu najlepszego bilansu między przedwczesnym i opóźnionym przerwaniem leczenia respiratorem. Oczywiście, nieskutecznej ekstubacji należy unikać w miarę możliwości, ponieważ potrzeba reintubacji prowadzi 8-krotnie częściej do szpitalnych pneumonii i 6-krotnie do 12-krotne zwiększa ryzyko śmierci. Mimo, że optymalny wskaźnik reintubacji nie jest znany, wydaje się że powinien wynosić od 5% do 15%. Po drugie, w dostępnych badaniach istnieje wiele problemów metodologicznych, na przykład wybór grupy pacjentów rekrutowanych do tych badań, kryteria wejścia często zawierają jakąś formę oceny klinicznej lub intuicji, dzięki czemu wyniki z badania są trudne do porównania. Inne problemy metodologiczne - badania obejmują różne techniki pomiarowe danego parametru z badania na badanie. Po trzecie, oceny wyników różnią się ze względu na efekt końcowy prowadzonych badań. Mimo, że okres 24 do 48 godzin samodzielnego oddychania często uważa się za sukces i możliwość zaprzestania wspomagania oddechu, wiele badań stosowało krótsze okresy czasu i często nie zgłaszano kolejnej reintubacji lub potrzeby mechanicznego wspomagania wentylacji. Po czwarte, na wiele sposobów zostały użyte te same wskaźniki diagnostyczne do wyrażania wydajności przeprowadzonych działań i dla wielu lekarzy może to być mylące lub wprowadzające w błąd. Zalecenie 2: U pacjentów wentylowanych mechanicznie powinniśmy przerwać wentylację, jeżeli następujące kryteria są spełnione: 1. Dowody na pewne odwrócenie przyczyny niewydolności oddechowej 2. Odpowiednie natlenienie, wymagające pozytywnego ciśnienia końcowo-wydechowego[peep] maksymalnie od5 do 8 cmh2o, przy FIO2 0,4 do 0,5; dla uzyskania ph> 7, Hemodynamiczna stabilność, którą określono jako brak aktywnego niedokrwienia mięśnia sercowego i brak klinicznie istotnego niedociśnienia tętniczego (tj. brak przesłanek do terapii lekami wazopresyjnymi 4. Możliwość wykonania wysiłku wdechowego przez pacjenta. Decyzja o zastosowaniu tych kryteriów musi być zindywidualizowana. Niektórzy pacjenci nie spełnią wszystkich powyższych kryteriów (np. pacjenci z przewlekłą hipoksemią poniżej progów proponowanych mogą być gotowy do próby przerwania wentylacji mechanicznej. Chociaż niektórzy badacze twierdzą, że proces przerwania wentylacji rozpoczyna się z intubacją pacjenta, to wydaje się uzasadnione, że odpowiedni poziom wsparcia wentylacji powinien być utrzymany do momentu likwidacji przyczyny ostrej niewydolności oddechowej i do uzyskania oznak odwrócenia działania czynników wywołujących. Rzeczywiście, jeśli agresywnie redukujemy wsparcie u pacjentów z niewydolnością oddechową, którzy wymagają wysokiego poziomu wspomagania wentylacji, nieuniknione jest prawdopodobieństwo wysokiego ryzyka zmęczenia mięśni oddechowych (i w konsekwencji przedłużenie potrzeby wentylacji mechanicznej). Kryteria stosowane przez lekarzy do określenia zakończenia choroby lub odwrócenie działań czynników chorobotwórczych nie zostały jednak precyzyjnie zdefiniowane ani prospektywnie ocenione w randomizowanym, kontrolowanym badaniu. Zastosowano różne kombinacje subiektyw-

4 Wytyczne zaniechania wentylacji 4 nych ocen i obiektywnych kryteriów, które mogą służyć jako zastępcze markery. Kryteria stosowane w odłączeniu / przerwaniu wentylacji: odpowiednie natlenienie (np. PO 2 60 mmhg przy FIO 2 0,4; PEEP 5-10 cm H 2O; lub PO 2/FIO 2 > ), stabilny układu sercowo-naczyniowy (np. HR <140; stabilny BP), pacjent niegorączkujący (temperatura < 38 C), nie stwierdzono istotnej kwasicy oddechowej, odpowiednie stężenie hemoglobiny (np. Hgb > 10/8 g/dl), odpowiedni poziom świadomości (np. GCS > 13, bez ciągłego wlewu leków uspokajających), stabilny stan metabolicznych, efektywny kaszel i odkrztuszanie wydzieliny. Należy jednak zauważyć, że niektórzy pacjenci, którzy nie spełniali jednego lub więcej z tych kryteriów okazali się zdolni do ostatecznego odłączenia od respiratora. Jak widać oceny kliniczne stanu pacjenta w niewydolności oddechowej jednak nie są wystarczające do podejmowania decyzji o zaprzestaniu wsparcia. Można więc dojść do wniosku, że pewne dowody kliniczne stabilności lub odwrócenia procesu chorobowego mają kluczowe znaczenie dla wykonania kroku w kierunku potencjalnego zaprzestania wentylacji ale bardziej konkretne skale oceny potrzebne są przed podjęciem decyzji o kontynuacji lub o przerwaniu wspomagania oddychania. Zalecenie 3: Ocenę pacjentów odstawianych od wentylacji mechanicznej j należy wykonać przy spontanicznym oddychaniu, a nie, gdy pacjent nadal otrzymuje znaczne wspomaganie oddychania. Początkowy okres spontanicznego oddychania może być stosowana do oceny możliwości kontynuowania zaprzestania wentylacji. Kryteriami oceny tolerancji oddechu spontanicznego przez pacjenta są wzór oddechowy, adekwatność wymiany gazowej, hemodynamiczna stabilność i subiektywny komfort. Dobra tolerancja 30 do 120 min spontanicznej wentylacji może sugerować możliwość odstawienia od respiratora. Dowody (klasa A) Znaleziono dowody z literatury potwierdzające możliwą rolę 66 parametrów w przewidywaniach powodzenia zaprzestania wentylacji. Określono ostatecznie osiem parametrów, które są znaczące do przewidzenia sukces przerwania wentylacji. Pomiary wykonane w czasie wspomagania oddychania lub podczas krótkiego okresu spontanicznego oddychania, które okazały się statystycznie istotne do przewidzenia powodzenia w zaprzestaniu wentylacji: - wentylacja minutowa l/min - ujemne ciśnienie wdechu cmh 2O - maksymalne ciśnienie wdechowe cmh 2O - ciśnienie okluzji jamy ustnej 0,1 Mierzone w krótkim okresie oddechu spontanicznego: - RR oddechów/min - V T ml (4-6 ml/kg) - f / V T stosunek /l Można też przyjąć, że czynniki jatrogenne, takie jak rurki intubacyjne, dyskomfort lub ciągłe dodatnie ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) powodują brak reakcji pacjenta, a nie prawdziwe uzależnienie od respiratora. Zalecenie 4: Usunięcie sztucznej drogi oddechowej u pacjenta, którego z powodzeniem odłączono od wspomagania wentylacji powinno być oparte na ocenie drożności dróg oddechowych i zdolność pacjenta do utrzymania drożnych dróg oddechowych. Kryteria obiektywne: wymiana gazowa: o SpO %; o PO mmhg; o PH > 7,32; o wzrost PaCO 2 < 10 mmhg; hemodynamiczne stabilność: o HR uderzeń/min; o HR nie zmieniło się o więcej niż 20%; o ciśnienie skurczowe <180; o BP nie zmieniło się o więcej niż 20%) Stabilna wentylacja: o RR oddechów/min; o RR nie zmieniło o więcej niż 50%) Subiektywna ocena klinicznej wskazująca na nietolerancję: zmiana stanu psychicznego (np. senność, śpiączka, pobudzenie, niepokój); wystąpienie lub nasilenie dolegliwości; obfite pocenie się; oznaki większej pracy oddechowej (korzystanie z dodatkowych mięśni oddechowych i oddech paradoksalny). Dowody(klasa C) Ryzyko poekstubacyjnej niedrożności górnych dróg oddechowych zwiększa: płeć żeńska, urazy i powtarzające się lub traumatyczne intubacje. Wykładnikiem zdolności pacjenta do ochrony dróg oddechowych i usuwania wydzieliny jest efektywny kaszel, wydaje się też być niezbędny dla sukcesu w ekstubacji. OPIEKA NAD PACJENTEM, KTÓREMU NIE UDAŁO SIĘ ODŁĄCZYĆ RESPIRATORA Niepowodzenie zaprzestania wentylacji mechanicznej pacjenta, podnosi dwa ważne pytania. Po pierwsze, co było przyczyną niepowodzenia, i czy są łatwo odwracalne czyn-

5 Wytyczne zaniechania wentylacji 5 niki, które mogą być poprawione? Po drugie, jak należy prowadzić kolejne próby odłączenia pacjentów od mechanicznej wentylacji? Jeśli tak, to kiedy? Jaką formę wentylacji prowadzić do podjęcia kolejnej próby odłączenia lub jak zmniejszać poziom wsparcia stopniowo? Oceny dowodów adresowania mechanicznej wentylacji strategii wsparcia jest szczególnie problematyczna. To dlatego, że próby porównania dwóch lub więcej podejść do respiratora zarządzanie porównywać nie tylko z trybów wentylacji ale także, jak te tryby są używane. Idealnie, próby konstrukcja powinna być taka, filozofii zarządzania i agresywności zmniejszenie wsparcia są podobne w każdym strategia oceny. Niestety, często nie jest przypadku, ponieważ doświadczenie badacza z jednym podejście tendencję do wyniku w bardziej korzystne zasady wspierania redukcji dla tego podejścia w stosunku do innych. Zalecenie 5: U pacjentów wentylowanych mechanicznie z powodu niewydolności oddechowej u których odstawienie od respiratora zakończyło się niepowodzeniem, przyczyny niepowodzenia są korygowane, a jeśli pacjent nadal spełnia kryteria, kolejne próby należy wykonywać co 24 h. Dowody (klasa A) Chociaż trudności w odłączeniu od respiratora są często odzwierciedleniem trwałych zaburzeń układu oddechowego, nie powinniśmy zaprzestać poszukiwania innych przyczyn lub czynników komplikujących. Szczegółowe zagadnienia obejmują adekwatność kontroli bólu, poziom sedacji, stan nawodnienia, potrzeba leków rozszerzających oskrzela, kontrolę niedokrwienia mięśnia sercowego i obecności innych procesów chorobowych, które albo mogą być łatwo rozwiązane lub nie, przed podjęciem decyzji o zaprzestaniu dalszego leczenia respiratorem. Zakładając, że tok medycznego postępowania jest zoptymalizowany i że pacjent, który nie dał się odłączyć, nadal spełnia kryteria, powstają następujące dwa pytania: Po pierwsze, czy ponowić próbę odłączenia od respiratora czy też zastosować inną strategię wycofania się ze wsparcia oddechowego? Po drugie, jeśli podejmujemy próbę ponownie, kiedy powinna się odbyć? Liczne prace wskazują, że najlepszym rozwiązaniem jest podejmowanie kolejnych prób nie częściej niż raz na dobę. Zalecenie 6: Pacjenci wentylowani mechaniczne, których nie udało się odłączyć od respiratora, powinni otrzymywać stabilną, nie męczącą, wygodną w formie wentylację wsparcia. Istnieje wiele sposobów wentylacji, które mogą zapewnić właściwe wspomaganie oddychania, jak również oznaczają zmniejszenie wspomagania oddechu u pacjentów którzy nie dali się odłączyć od respiratora. Kluczowym pytaniem jest jednak, czy próby stopniowego zmniejszania poziomu wsparcia oferują przewagę nad bardziej stabilnym, niezmiennym poziomem wsparcia pomiędzy kolejnymi próbami odłączenia. Argumenty przemawiające za stopniową redukcją wsparcia (1), że może wystąpić w mięśniach proces przyzwyczajenia, jeśli obciążenie wentylacją znacznie wpływa na mięśnie oddechowe pacjenta i (2), że przejście do ekstubacji lub odłączenia może być łatwiejsze z niskiego poziomu wsparcia niż z wysokiego poziomu wsparcia. Utrzymanie stabilnego poziomu wsparcia między odłączeniami zmniejsza ryzyko przeciążenia mięśni przy zbyt agresywnej redukcji wsparcia. To również znacznie zmniejsza wykorzystanie zasobów, ponieważ wymaga znacznie mniej czasu pracy lekarza. Badanie przeprowadzone przez Esteban częściowo rozwiązało ten problem, porównano codzienne odłączanie pacjenta (ze stabilnym poziomem wsparcia u tych pacjentów, którzy nie dali się odłączyć w pierwszej próbie), z dwoma innymi podejściami przy stopniowej redukcji wsparcia (tj. odstawienie przy pomocy ciśnienia lub okresowej obowiązkowej wentylacji [IMV]) i wykazano, że codziennie odłączanie z stabilnym wsparciem między próbami daje najszybsze przerwanie wentylacji. Nie rozwiązano jednak problemu, czy stopniowe zmniejszanie wsparcia w połączeniu z codziennymi próbami odłączania oferuje jakieś zalety. W ostatnich latach odnotowano wzrost zainteresowania wykorzystaniem metod nieinwazyjnych z zastosowaniem dodatniego ciśnienia wentylacji (NPPV). Chociaż NPPV było używane głównie jako sposób, aby uniknąć intubacji, zostało również wykorzystane jako technika w celu ułatwienia przerwania stosowania metod inwazyjnych wspomagania oddychania. Uzyskane dane z puli wyników dwóch prospektywnych, randomizowanych i kontrolowanych triali, u pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego wskazują na możliwość redukcji czasu trwania wentylacji mechanicznej, skrócony pobyt w OIOM, zmniejszenie śmiertelności oraz zmniejszenie częstości występowania szpitalnych zapaleń płuc związanych z pointubacyjnym zastosowaniem NPPV. Zalecenie 7: Po znieczuleniu u pacjentów chirurgicznych spokojna strategia kontroli wentylacji, powinna być ukierunkowana na wczesną ekstubacji. Dowody(klasa A) Pacjent chirurgiczny stanowi mniejszy problem przy odstawieniu respiratora. U tych pacjentów depresja układu oddechowego i problemy z bólem są głównymi powodami, dla stosowania respiratora. Optymalna opieka, uspokojenie, leczenie bólu oraz strategia wentylacji gwarantują duże możliwości skrócenia czasu trwania wentylacji mechanicznej. Agresywna redukcja wsparcia oddechowego doprowadza do wcześniejszego przerwania leczenia wentylacją.

6 Wytyczne zaniechania wentylacji 6 ROLA TRACHEOTOMII W WENTYLACJI PACJENTÓW Tracheotomia jest powszechnie wykonywanym zabiegiem, u pacjentów w stanie krytycznym, w celu zapewnienia długoterminowego dostępu do dróg oddechowych. Korzyści powszechnie przypisywane tracheotomii w porównaniu do długotrwałej intubacji, to większy komfort pacjenta, bardziej efektywne odsysanie dróg oddechowych, zmniejszenie oporów w drogach oddechowych, zwiększona mobilność pacjentów, zwiększone możliwości mowy, możliwość żywienia doustnego i większe bezpieczeństwo dróg oddechowych. Zasadniczą korzyścią jest też mniejsza ilość powikłań wentylacji (np. zapalenia płuc), przyspieszone odstawienie od wentylacji mechanicznej, oraz zdolność do przeniesienia zależnych od respiratora pacjentów poza OIOM. Wpływ tracheotomii na czas trwania wentylacji mechanicznej i czas pobytu w OIOM był oceniany w różnych badaniach, z których większość stanowiły badania retrospektywne a kilka prospektywnych. Poważnym problemem jest to, że prace te mają różną metodologię. W badaniach porównano pacjentów poddanych tracheotomii i nie poddanych tracheotomii; pacjentów poddawanych wczesnej tracheotomii i poddawanych późnej tracheotomii. Definicja wczesnej tracheotomii waha się od 2 dni do 10 dni po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej. Populacje pacjentów zawarte w badaniach także znacznie się różnią między sobą. Zalecenie 8: Tracheotomię należy rozważyć po początkowym okresie stabilizacji pacjenta, gdy okaże się, że pacjent będzie wymagał długotrwałego wsparcia respiratorem. Tracheotomia powinna być wykonana, gdy pacjent może uzyskać jedną lub więcej korzyści przypisywanych do procedury. Pacjentami, którzy mogą uzyskać szczególne korzyści z wczesnej tracheotomii są: Osoby wymagające wysokiego poziomu sedacji dla uzyskania tolerancji rurki intubacyjnej Osoby z dużymi zaburzeniami mechaniki oddychania (często objawia się jako przyspieszenie oddechu), u których rurka tracheostomijna o niższej odporności może zmniejszyć ryzyko przeciążenia mięśni; Osoby, które mogą czerpać korzyści psychologiczne ze zdolności do jedzenia, komunikowania się i zwiększonej mobilności oraz Osoby, u których zwiększona mobilność może pomóc w pokonaniu fizycznego wysiłku związanego z terapią. Problemy związane z tracheotomią obejmują powikłania okołooperacyjne związane z długotrwałym uszkodzeniem dróg oddechowych i koszty postępowania. Sugerowano, że tracheotomia ma duże ryzyko okołooperacyjne i odległe powikłania oddechowe, takie jak zwężenia tchawicy. Nowsze badania jednak wykazały, że chirurgiczne tracheotomie mogą być wykonywane z akceptowalnie niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. Jeśli chodzi o ryzyko długoterminowe, analizy sugerują, że ryzyko zwężenia tchawicy po tracheotomii nie jest wyraźnie wyższe niż ryzyko podgłośniowego zwężenia w wyniku długotrwałego intubacji. Wreszcie, koszty tracheotomii mogą być obniżone, jeżeli jest ona wykonywana na oddziale intensywnej terapii, a nie na sali operacyjnej. Potencjalnie najważniejszym korzystnym rezultatem tracheotomii byłoby ułatwienie wcześniejszego zakończenia mechanicznej wentylacji. Badania ogólnej populacji zależnych od respiratora pacjentów przy użyciu zatwierdzonych narzędzi pomiarowych wykazały, że tracheotomia wpływa na większy komfort pacjenta i jego mobilność, w porównaniu z przedłużoną intubacją. Zmniejszenie oporów w drogach oddechowych Chociaż rurki tracheotomijne mają małą średnicę i zwiększają zaburzenia przepływu powietrza i opór w drogach oddechowych, to jednak krótki odcinek rurki tracheostomijnej powoduje obniżenie ogólnego oporu w drogach oddechowych (a tym samym zmniejszenie obciążenia mięśni pacjenta), w porównaniu do standardowej rurki dotchawiczej. Istniejące dane wskazują zatem, że w drogach oddechowych opór i obciążenia mięśni można zmniejszyć u niektórych pacjentów po wykonaniu tracheotomii, ale znaczenie kliniczne tej poprawy mechaniki płuc w zaprzestaniu wentylacji nie zostało ustalone. Wpływ tracheotomii na czas trwania wentylacji mechanicznej: Analizując wyniki wielu badań stwierdzono, że istniały wystarczające dowody do wsparcia twierdzenia, że czas tracheotomii zmienia czas trwania wentylacji mechanicznej u chorych w stanie krytycznym. Wydaje się kliniczne ważnym, że czas tracheotomii promuje przerwanie wentylacji mechanicznej u niektórych pacjentów zależnych od respiratora, ale nie u wszystkich. WENTYLACJA DŁUGOTERMINOWA Pacjent, który pozostaje zależy od respiratora, mimo

7 Wytyczne zaniechania wentylacji 7 maksymalnie agresywnych prób zaprzestania wentylacji staje się coraz większym wyzwaniem dla praktyków opieki medycznej. Przed 1980 rokiem pacjent po prostu pozostawał OIOM i był prowadzony według ogólnie przyjętych zasad. Jedyną możliwością trwałego wspomagania wentylacji jest pobyt pacjenta we własnym domu lub w domu opieki. Presja finansowa w połączeniu z koncepcją, że agresywna intensywna opieka może nie być optymalna dla wolniej odzyskującego siły pacjenta, doprowadziły do powstania jednostek opieki, które są potencjalnie bardziej opłacalne i lepiej dostosowane do potrzeb tych pacjentów. Dowody (klasa C) Codzienne próby odstawienia od respiratora stają się stopniowo niezbyt częste, ponieważ pacjenci mają już ugruntowaną wiedzę jak bardzo mało prawdopodobne, jest aby zaprzestać wentylacji w 24 h. Zamiast tego, wentylacja jest stopniowo zmniejszana przy użyciu trybów częściowego wsparcia oddychania. Zalecenie 9: O ile nie ma dowodów na nieodwracalną chorobę (np. wysokie uszkodzenie rdzenia kręgowego lub zaawansowane stwardnienie zanikowe boczne), i pacjent wymaga długotrwałej wentylacji mechanicznej jest traktowany jako stale zależny od respiratora wtedy gdy trzymiesięczne próby odłączenia nie powiodły się. Krytycznym problemem klinicznym jest określenie, czy pacjent wymagający wsparcia oddechowego ma szansę przerwania wentylacji czy też zostanie je na całe życie zależny od respiratora. Pacjenci w pierwszej kategorii w sposób oczywisty wymagają prób przerwania wentylacji, podczas gdy u pacjentów drugiej kategorii jest tylko podejmowanie niepotrzebnych epizodów pogorszenia oddychania..konieczne są kilkumiesięczne próby zakończenia wentylacji mechanicznej aby uznać pacjenta za stale zależnego od respiratora. Zalecenie 10: Lekarz prowadzący intensywną opiekę medyczną powinien być zorientowany w organizacji opieki nad pacjentami wymagającymi długoterminowej wentylacji mechanicznej i znać jej zasady. Dowody (klasa C) Istnieje ponad 30 badań o odstawieniu pacjenta od wentylacji mechanicznej. Większość z tych badań to badania obserwacyjne. Z wielu tych badań płynie wniosek, że u pacjentów OIOM wentylowanych mechanicznie, można skutecznie i bezpiecznie przerwać z wentylację, jeżeli są oni przekazywani do jednostek przeznaczonych do tego działania. Jednostki te charakteryzują się mniejszym zatrudnieniem personelu, mają mniej kosztowne systemy monitorujące, a tym samym generują mniejsze koszty na jednego pacjenta niż OIOM. Zalecenie 12: Strategia odstawienia od respiratora w ośrodku powinna być powolna i obejmować stopniowe wydłużenie oddechu spontanicznego pacjenta.