uaktualniony przegląd zaleceń dotyczących postępowania klinicznego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "uaktualniony przegląd zaleceń dotyczących postępowania klinicznego"

Transkrypt

1 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca uaktualniony przegląd zaleceń dotyczących postępowania klinicznego Grzegorz Gajos Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków SŁOWA KLUCZOWE diagnostyka, leczenie, przewlekła niewydolność serca, wytyczne do praktyki klinicznej STRESZCZENIE Opracowywanie schematów diagnostycznych i leczniczych w medycynie staje się coraz popularniejsze. Ich zaletą jest prostota, umożliwiająca szerokie zastosowanie tych schematów w codziennej praktyce lekarskiej. Schematy diagnostyczne i lecznicze mogą mieć pewne ograniczenia, głównie z powodu uproszczeń, które nie zawsze sprawdzają się w rozwiązywaniu złożonych problemów klinicznych u indywidualnego chorego. Aby schemat mógł pełnić rolę drogowskazu w praktyce klinicznej, powinien być opracowany ściśle według właściwie inter pretowanych danych pochodzących z wiarygodnej i aktualnej opublikowanej informacji medycznej. Warunki te spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej. W artykule przed stawiono schematy diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłej niewydolności serca opracowane na podstawie obowiązujących wytycznych do praktyki klinicznej. Porównano aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardio logicznego i podobne dokumenty opracowane przez Amerykańskie Towarzystwa Kardio logiczne, Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca oraz Kanadyjskie Towarzystwo Kardio logiczne. Uwzględniono podobieństwa i rozbieżności pomiędzy wytycznymi różnych towarzystw w zakresie leczenia przewlekłej niewydolności serca. Szczegółowo opisano miejsce i rolę w leczeniu: działań niefarmako logicznych (wskazówek dotyczących stylu i sposobu życia), terapii lekowej (inhibitorów konwertazy angiotensyny, β adrenolityków, antagonistów receptora aldosteronu, blokerów receptora angiotensyny, glikozydów nasercowych oraz leków moczopędnych), wszczepiania kardiowerterów defibrylatorów i(lub) urządzeń resynchronizujących, wspomagania mechanicznego oraz leczenia chirurgicznego. W artykule zwrócono również uwagę na diagnostykę i możliwości leczenia niewydolności serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Adres do korespondencji: dr med. Grzegorz Gajos, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii CM UJ, ul. Prądnicka 80, Kraków, tel./fax: , e -mail: Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (9): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Opracowywanie schematów diagnostycznych i leczniczych w medycynie staje się koniecznością wobec coraz bogatszej wiedzy pochodzącej z publikacji dużej liczby badań klinicznych. Zaletą takich schematów jest prostota, umożliwiająca ich szerokie zastosowanie w codziennej praktyce lekarskiej. Ograniczeniami mogą być uproszczenia, które nie zawsze się sprawdzają w przypadku złożonych problemów klinicznych u indywidualnego chorego. Aby schemat mógł pełnić rolę drogowskazu w praktyce klinicznej, powinien być opracowany ściśle według właściwie inter pretowanych danych pochodzących z wiarygodnych, aktualnych, opublikowanych informacji medycznych. Warunki te spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej (clinical practice guidelines). Należy podkreślić, że schematy prezentowane w takich wytycznych powinny być jednym z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji klinicznych, a przed ich zastosowaniem trzeba dokonać indywidualnej oceny sytuacji klinicznej. Warto również wspomnieć, że wytyczne są opracowywane w głównej mierze na podstawie danych pochodzących z dużych badań z randomizacją. Natura tych badań, a zwłaszcza wybiórczy dobór chorych, ogranicza ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 1

2 TABELA 1 Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV * Europejskie Towarzystwo Kardio logiczne odradza stosowanie procedur zaliczonych do klasy III Bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności ani kołatania serca. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Zwykła aktywność powoduje zmęczenie, duszność lub kołatanie serca. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż zwykła aktywność fizyczna wywołuje objawy. Niezdolny do wykonania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez objawów. Objawy niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a każda aktywność zwiększa ich nasilenie. ich odniesienie do niektórych grup pacjentów, zwłaszcza do osób starszych, pacjentów z istotnymi chorobami towarzyszącymi i wielo ma czynnikami ryzyka oraz do kobiet. Często właśnie tacy chorzy nie są kwalifikowani do badań klinicznych z randomizacją. Na te ograniczenia wynikające z inter pretacji badań klinicznych należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku polskich pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza że mogą się one nakładać na ograniczone przestrzeganie zaleceń lekarskich. Na prawidłowe przestrzeganie zasad terapii długo terminowej w niewydolności serca w populacji polskiej wpływają indywidualne uwarunkowania u danego chorego, w tym sytuacja finansowa i duży koszt złożonej farmakoterapii. Warto zwrócić uwagę, że efektywność postępowania medycznego w niewydolności serca jest funkcją nie tylko prawidłowo zastosowanych strategii terapeutycznych, ale i odpowiednich zachowań oraz współpracy chorego. Leczenie przewlekłej niewydolności serca (PNS) determinują 4 główne wytyczne, opracowane przez: 1) Europejskie Towarzystwo Kardio logiczne (European Society of Cardiology ESC) z 2005 roku 1 2) Amerykańskie Towarzystwa Kardio logiczne (American College of Cardiology/American Heart Association ACC/AHA) z 2005 roku 2 3) Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca (Heart Failure Society of America HFSA) z 2006 roku 3 4) Kanadyjskie Towarzystwo Kardio logiczne (Canadian Cardiovascular Society CCS) z 2006 roku (z uaktualnieniem w 2007 roku) 4. Ponieważ Polskie Towarzystwo Kardio logiczne zarekomendowało stosowanie w Polsce wytycznych europejskich, przed stawione poniżej schematy postępowania diagnostyczno terapeutycznego będą zgodne z tymi zaleceniami. Różnice między wymienionymi zaleceniami zostaną uwzględnione w komentarzach (zatytułowanych Porównanie wytycznych... ). Wytyczne towarzystw naukowych są podzielone na klasy zaleceń z uwzględnieniem poziomu dowodów naukowych uzasadniających przyznawane rekomendacje. Klasy zaleceń 1) Klasa I istnieją dowody naukowe i(lub) powszechne przekonanie, że rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia jest korzystna, przydatna i skuteczna. 2) Klasa II dane z badań naukowych są niejednoznaczne i(lub) istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności danej formy terapii. a) Klasa IIa przeważają dowody/opinie potwierdzające przydatność/skuteczność metody. b) Klasa IIb dowody/opinie nie potwierdzają wystarczająco przydatności/skuteczności metody. 3) Klasa III * istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych przypadkach może być szkodliwy. Gradacja dowodów naukowych 1) Poziom A dane pochodzą z wielu badań klinicznych z randomizacją lub z meta analiz. 2) Poziom B dane pochodzą z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją lub kilku dużych badań bez randomizacji. 3) Poziom C zgodna opinia ekspertów i(lub) wyniki małych badań; dane z badań retrospektywnych i rejestrów. Schemat postępowania diagnostycznego w PNS Rozpoznanie PNS ustala się przed e wszystkim na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie pomagają potwierdzić właściwie dobrane badania dodatkowe, choć należy podkreślić, że nie ma jednego swoistego testu pozwalającego rozpoznać niewydolność serca. Definicja niewydolności serca według wytycznych ESC podkreśla konieczność współwystępowania: 4 1) objawów niewydolności serca (w spoczynku lub podczas wysiłku) 2) obiektywnych wykładników (najlepiej echokardiograficznych) dysfunkcji serca (skurczowej i[lub] rozkurczowej) w spoczynku 3) oraz, w przypadku wątpliwości diagnostycznych, pozytywnej reakcji na celowane leczenie niewydolności serca. Kryteria 1. i 2. powinny być spełnione we wszystkich przypadkach. Na podstawie takiej definicji można przedstawić odpowiedni algorytm służący do rozpoznania niewydolności serca (rycina 1). Interpretacja wymienionych objawów w praktyce klinicznej bywa trudna i wymaga uwzględnienia wieku, płci chorego, towarzyszącej otyłości i chorób współistniejących. Wiadomo również, że związek nasilenia objawów niewydolności serca ze stopniem dysfunkcji serca jest mały, a rokowanie odległe wiąże się głównie ze stopniem nasilenia objawów. 4 Wszystkie wytyczne do praktyki klinicznej rekomendują stosowanie klasyfikacji nasilenia objawów według NYHA (tabela 1). 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

3 rycina 1 Algorytm diagnostyczny rozpoznawania przewlekłej niewydolności serca. Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (na podstawie: Kardiol Pol. 2005; 63: 515, zmodyfikowane) * oznaczenie pełnej morfologii krwi, stężenia elektrolitów, kreatyniny, glukozy, enzymów wątrobowych, hormonów tarczycy w surowicy oraz badanie ogólne moczu ** Niekiedy badanie to powinno być wykorzystywane we wcześniejszym etapie diagnostycznym (np. przy rozpoznawaniu niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory). Skróty: LK lewa komora, MR rezonans magnetyczny (magnetic resonance) badanie podmiotowe: typowe dolegliwości (duszność lub męczliwość spoczynkowa bądź wysiłkowa) obniżenie tolerancji wysiłku wywiad chorób układu krążenia czynniki ryzyka czynniki zaostrzające przebieg choroby choroby współistniejące stosowane leki podejrzenie niewydolności serca badanie przedmiotowe: typowe objawy (obrzęki wokół kostek, wypełnione żyły szyjne, powiększenie wątroby, rzężenia) nagły przyrost masy ciała częstość oddychania, akcja serca inne nieprawidłowości w badaniu układu krążenia, oddechowego, naczyniowego inne nieprawidłowości w badaniu jamy brzusznej ocena prawdopodobieństwa choroby serca na podstawie EKG, RTG klatki piersiowej lub pomiaru stężenia peptydów natriuretycznych (w miarę dostępności); dodatkowe badania laboratoryjne* wyniki nieprawidłowe badanie obrazowe: echokardiografia** (wentrikulografia radioizotopowa lub MR w miarę dostępności) wyniki nieprawidłowe ocena etiologii, stopnia zaawansowania, czynników wywołujących oraz rodzaju dysfunkcji serca wyniki prawidłowe; prawdopodobieństwo niewydolności serca lub dysfunkcji LK znikome wyniki prawidłowe; prawdopodobieństwo niewydolności serca lub dysfunkcji LK znikome dodatkowe badania diagnostyczne w zależności od potrzeb (np. koronografia) wybór sposobu leczenia Badania elektrokardiograficzne spoczynkowe i radio logiczne klatki piersiowej powinny stanowić niezbędny element wstępnej diagnostyki w kierunku niewydolności serca (rycina 1). Badaniem, które w przypadku prawidłowego wyniku pozwala praktycznie wykluczyć niewydolność serca, jest ocena stężenia peptydów natriuretycznych typu B (brain natriuretic peptide BNP, NT probnp). 1,4 Badanie to może być szczególnie przydatne w podstawowej opiece zdrowotnej i na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Inne badania laboratoryjne stosowane we wstępnej ocenie chorego diagnozowanego w kierunku PNS to: oznaczenie pełnej morfo logii krwi, stężenia elektrolitów, kreatyniny, glukozy i hormonów tarczycy oraz aktywności enzymów wątrobowych w surowicy, a także badanie ogólne moczu. 1,4 Echokardiografia jest metodą z wyboru do potwierdzenia dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej serca. Potwierdzenie dysfunkcji serca za pomocą echokardiografii lub innych metod obrazowych (rezonans magnetyczny serca, badania radio izotopowe) jest niezbędnym warunkiem ustalenia rozpoznania niewydolności serca. 1-4 Badania inwazyjne (koronarografia, cewnikowanie prawego serca z pomiarami hemo dynamicznymi, bio psja endomiokardialna) nie są rutynowymi badaniami koniecznymi do rozpoznania PNS, w wybranych sytuacjach klinicznych mogą jednak pomóc ustalić przyczynę choroby i wdrożyć właściwe leczenie. 1 Schemat postępowania leczniczego w PNS Leczenie w niewydolności serca prowadzi się w celu: zapobiegania postępowi niekorzystnych zmian patofizjo logicznych w układzie krążenia związanych z aktywacją neurohormonalną, złagodzenia dolegliwości i poprawy jakości życia oraz poprawy przeżycia. Postępowanie terapeutyczne u chorych z PNS na podłożu dysfunkcji skurczowej obejmuje działania niefarmako logiczne (wskazówki dotyczące stylu i sposobu życia), terapię lekową, wszczepienie kardiowerterów defibrylatorów i(lub) urządzeń resynchronizujących, wspomaganie mechaniczne oraz leczenie chirurgiczne. Proponowane wytyczne stopniowanego leczenia niefarmakologicznego, farmako logicznego i zabiegowego PNS przed stawiono na rycinie 2. Farmako terapia Inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors ACEI) Leczenie ACEI stanowi podstawę terapii niewydolności serca zmierzającej do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności. Terapię ACEI należy rozpoczynać od klasy I według NYHA. Istnieje ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 3

4 TABELA 2 Skuteczność ARB w porównaniu z ACEI w dużych randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych z twardymi punktami końcowymi chorzy (liczba) plan badania (badane leki) ELITE I/II OPTIMAAL VALIANT Val-HeFT CHARM NYHA II-IV (722/3152) losartan vs kaptopril ZS/PNS (5477) losartan vs kaptopril ZS/PNS (14 808) walsartan vs kaptopril vs oba leki NYHA II-IV (5010) walsartan vs β-adrenolityki (%) 16/ śmiertelność sercowo naczyniowa ACEI NYHA II-IV (2548) kandesartan vs ACEI vs oba leki brak różnic kaptopril lepszy brak różnic brak różnic kandesartan lepszy, oba leki lepsze hospitalizacje z powodu PNS brak różnic kaptopril lepszy oba leki lepsze oba leki lepsze oba leki lepsze Skróty: ACEI inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors), ARB blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers), CHARM Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Programme, ELITE I/II Losartan Heart Failure Survival Study, HF heart failure, OPTIMAAL Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan Study, PNS przewlekła niewydolność serca, VALIANT Valsartan in Acute Myocardial Infarction Study, Val HeFT Valsartan Heart Failure Trial, ZS świeży zawał serca kilka badań dotyczących roli ACEI u chorych z objawową PNS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, Vasodilator Heart Failure Trial II i Studies of Left Ventricular Dysfunction z enalaprylem) oraz u chorych po zawale serca (Survival and Ventricular Enlargement Trial z kaptoprylem, Acute Infarction Ramipril Efficacy Study z ramiprylem, Trandolapril Cardiac Evaluation Study z trandolaprylem). Na podstawie tych badań stwierdzono, że ACEI zmniejszają ryzyko śmiertelności w PNS o 16%. 1 Z tego powodu sformułowano poniższe zalecenia. 1 Zalecenie klasy I, poziom A. ACEI należy stosować u wszystkich chorych ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory, pod warunkiem braku przeciwwskazań oraz dobrej tolerancji. Podkreśla się rolę właściwego dawkowania ACEI, zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia innymi grupami leków. W badaniu Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival wykazano, że chociaż leczenie dużymi dawkami lizynoprylu nie zmniejszyło śmiertelności całkowitej w porównaniu z małymi dawkami tego leku, to zmniejszyło częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. 1,5 Podczas leczenia ACEI nie należy się więc ograniczać jedynie do osiągnięcia poprawy objawowej. Jeżeli jednak celowe jest stosowanie innych leków (zwłaszcza β adrenolityków), maksymalizację leczenia ACEI (do dawki docelowej) należy rozpocząć dopiero po ich włączeniu. Zalecenie klasy I, poziom A. Dawki ACEI należy stopniowo zwiększać, tak by osiągnąć dawkowanie o skuteczności udowodnionej w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną. Wytyczne europejskie wymieniają ACEI, których skuteczność została udowodniona w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną nad niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory. Do leków tej grupy, które mają udokumentowany wpływ na umieralność/częstość hospitalizacji w PNS, należą: 1 1) kaptopryl (dawka docelowa: mg 3 dziennie), 2) enalapryl (dawka docelowa: 10 mg 2 dziennie), 3) lizynopryl (dawka docelowa: 5 20 mg 2 dzien nie), 4) ramipryl (dawka docelowa: 2,5 5 mg 2 dziennie), 5) trandolapryl (dawka docelowa: 4 mg 1 dziennie). amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne są w pełni zgodne, że ACEI stanowią podstawę leczenia niewydolności serca. Wytyczne kanadyjskie, podobnie jak europejskie, wymieniają konkretne leki z tej grupy i ich dawki, których skuteczność została udowodniona w dużych badaniach klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną z twardymi punktami końcowymi. Wytyczne kanadyjskie wyraźnie preferują i rekomendują właśnie te leki (klasa I, poziom A). 4 Niewielkie różnice dotyczą np. zalecanego dawkowania lizynoprylu raz dziennie. Wytyczne amerykańskie ACC/AHA podają szerszy zakres leków z tej grupy stosowanych w leczeniu PNS uwzględniają również fozynopryl, peryndopryl i chinapryl. 2 Wytyczne HFSA nie wymieniają leków ani ich dawek. β adrenolityki Terapię β adrenolitykami należy rozpocząć u chorych z PNS w klasie II według NYHA lub u chorych po przebytym zawale serca od klasy I. W przeprowadzonych badaniach klinicznych z β adrenolitykami w PNS nie stwierdza się efektu klasy. Takie badania, jak Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (z bisoprololem), Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (z bursztynianem metoprololu o powolnym uwalnianiu), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial (z karwedilolem) oraz Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

5 rycina 2 Etapy leczenia niefarmakologicznego, farmakologicznego i zabiegowego niewydolności serca. Skróty: ACC American College of Cardiology, ACEI inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors), ARB blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers), AHA American Heart Association, CTK ciśnienie tętnicze krwi, ESC European Society of Cardiology in Seniors with Heart Failure (z nebiwololem), wykazały skuteczność w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności u chorych z PNS. 1 Z drugiej strony badania z bucindololem (Beta Blocker Evaluation of Survival Trial) i krótko działającym metoprololem (The Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study) nie potwierdziły korzystnego działania tych leków. 1,2 Z tego powodu sformułowano poniższe zalecenie. 1 Zalecenie klasy I, poziom A. β adrenolityki (bisoprolol, karwedilol, bursztynian metoprololu o powolnym uwalnianiu i nebiwolol) należy stosować, o ile nie ma przeciw wskazań, u wszystkich chorych ze stabilną niewydolnością serca (w klasie II IV według NYHA). Obserwacje wskazują, że większe dawki β adrenolityków dają większe korzyści kliniczne. W badaniu Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study I stosowano dawkę 5 mg bisoprololu i osiągnięto niewielką poprawę, która nie była znamienna statystycznie. Dopiero po zastosowaniu dawki 10 mg w badaniu Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II wykazano znamienne zmniejszenie śmiertelności. Należy jednak pamiętać, że osiąganie dawki docelowej powinno być powolne i zindywidualizowane, uzależnione od reakcji chorego. Leczenie należy rozpoczynać u chorych bez cech przewodnienia lub z jego minimalnymi cechami. Zazwyczaj rozpoczyna się od bardzo małych dawek i stopniowo je zwiększa. 1,2,4 diuretyki w razie retencji płynów β-adrenolityki ACEI (lub ARB jeśli nietolerancja ACEI) program treningowy ćwiczeń fizycznych ograniczenie podaży sodu terapia resynchronizująca hydralazyna/nitrat jeśli CTK pozwala naparstnica w celu zmniejszenia częstości hospitalizacji antagoniści aldosteronu (AHA/ACC) lub ARB (ESC) u wybranych chorych Antagoniści receptora aldosteronu W badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study wykazano, że u chorych z zaawansowaną PNS (NYHA III IV) i LVEF 35% dodanie spironolaktonu do leczenia ACEI, diuretykiem oraz digoksyną (większość chorych) znamiennie zmniejsza śmiertelność. 2,4 Jedynie 10% chorych w tym badaniu otrzymywało β adrenolityki. 2,4 Sformułowano poniższe zalecenie. 1 Zalecenie klasy I, poziom B. Zaleca się stosowanie antagonistów receptora aldosteronu łącznie z ACEI, β adrenolitykami i lekami moczopędnymi u chorych z zaawansowaną PNS (III IV według NYHA) na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory, ponieważ zmniejszają umieralność i chorobowość u takich pacjentów. Leczenie takie należy stosować jedynie u chorych, u których istnieje możliwość ścisłego monitorowania funkcji nerek i stężenia potasu w surowicy. Lekami zalecanymi w wytycznych są pochodne spironolaktonu i eplerenon w docelowej dawce 50 mg/d. 1,2,4 Zwraca uwagę duża rekomendowana docelowa dawka spironolaktonu, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami działającymi na układ renina angiotensyna. Warto zaznaczyć, że w badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study średnia dobowa dawka spironolaktonu wynosiła 26 mg. 6 Autorzy badania podkreślali w komentarzu, że poważna hiperkaliemia zdarzała się najczęściej w grupie chorych otrzymujących go w dawce 50 mg/d. 6 kadiowerter/defibrylator amerykańskimi i kanadyjskimi W odniesieniu do stosowania β adrenolityków w PNS zalecenia są zasadniczo zgodne. Wytyczne kanadyjskie poszerzają jedynie zakres stosowania tych leków na wszystkich pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricual ejection fraction LVEF) 40%, niezależnie od klasy według NYHA. 4 Wytyczne ACC/AHA i CCS zalecają bisoprolol, karwedilol i bursztynian metoprololu o powolnym uwalnianiu (europejskie dodatkowo nebiwolol). amerykańskimi i kanadyjskimi W odróżnieniu od wytycznych europejskich, kanadyjskich oraz ACC/AHA, które zgodnie zalecają zastosowanie antagonistów receptora aldosteronu w klasie I rekomendacji z poziomem dowodów B, wytyczne HFSA przyznają temu wskazaniu klasę I i poziom dowodów A. Ma to związek z tym, że HFSA uwzględniło w ocenie poziomu dowodów wyniki badania Eplerenone Postacute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study. 3 W badaniu tym wykazano korzystne działanie eplerenonu u chorych we wczesnym okresie po świeżym zawale serca, z małą LVEF ( 40%) ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 5

6 TABELA 3 Porównanie wytycznych stosowania ARB w PNS według różnych wytycznych ESC ACC/AHA CCS HFSA Klasa Poziom Klasa Poziom Klasa Poziom Klasa Poziom nietolerancja ACEI I B I A I A I A łącznie z ACEI IIb B I A IIa A zmniejszenie śmiertelności* IIa B zmniejszenie częstości hospitalizacji* I A * Tylko wytyczne ESC rozróżniają wpływ ARB na różne punkty końcowe. Skróty: ACC American College of Cardiology, AHA American Heart Association, CCS Canadian Cardiovascular Society, HFSA Heart Failure Society of America, ESC European Society of Cardiology, pozostałe patrz tabela 2 i niewydolnością serca lub cukrzycą. 3 Zalecenia kanadyjskie rekomendują dodatkowo stosowanie tej klasy leków jedynie u chorych z LVEF <30%. 4 Blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers ARB) Wiadomo, że u chorych z objawową PNS pomimo leczenia ACEI stężenie angiotensyny II się zwiększa. Za zjawisko to odpowiedzialne są dodatkowe szlaki enzymatyczne (np. związane z chymazą), w których dochodzi do wytwarzania angiotensyny II. Z tego wynika teoretyczne uzasadnienie stosowania ARB również w połączeniu z ACEI. Wyniki badań klinicznych porównujących skuteczność ACEI i ARB dawały jednak niejednoznaczne wyniki (tabela 2). Na tej podstawie sformułowano poniższe zalecenia. 1 Zalecenie klasy I, poziom B. U chorych z objawami niewydolności serca można stosować ARB zamiast ACEI w razie ich nietolerancji. Leczenie takie zmniejsza umieralność i chorobowość. Zalecenie klasy IIa, poziom B. Wydaje się, że ARB i ACEI równie skutecznie wpływają na zmniejszenie umieralności i chorobowości. Zalecenie klasy I, poziom B. Wpływ leków z obu tych grup na śmiertelność w przebiegu świeżego zawału serca z objawami niewydolności serca lub z dysfunkcją lewej komory jest podobny lub taki sam. Zalecenie klasy IIa, poziom B. Można rozważyć skojarzoną terapię ARB i ACEI, jeśli mimo stosowania jednego leku utrzymują się objawy kliniczne; leczenie takie zmniejsza śmiertelność. Zalecenie klasy I, poziom A. Leczenie takie zmniejsza także częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne europejskie i kanadyjskie wymieniają ACEI, których skuteczność udowodniono w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną dotyczących niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory. Do leków z tej grupy, które w tym wskazaniu mają udokumentowany wpływ na umieralność/częstość hospitalizacji, zalicza się: 1,4 1) kandesartan (dawka docelowa 32 mg) 2) walsartan (dawka docelowa 320 mg). Wytyczne ACC/AHA wymieniają dodatkowo losartan jako lek stosowany w niewydolności krążenia z dysfunkcją skurczową lewej komory (dawka docelowa mg). 2 Istniejące rozbieżności w wynikach przeprowadzonych badań klinicznych w niewydolności serca z zastosowaniem ARB (tabela 2) spowodowały, że proponowane przez towarzystwa wytyczne dotyczące stosowania tej grupy leków różnią się (tabela 3). W przypadku nietolerancji ACEI różnice w wytycznych różnych towarzystw są niewielkie i nie mają znaczenia praktycznego. Istotne rozbieżności pojawiają się natomiast w przypadku stosowania ARB u chorych, u których mimo właściwego leczenia ACEI oraz β adrenolitykami utrzymują się objawy niewydolności serca. W takich sytuacjach same wytyczne ESC odnośnie do łącznego stosowania ACEI i ARB oraz momentu włączenia takiej terapii u chorego z objawami nie są spójne. W schemacie nr 4 oryginalnego tekstu wytycznych (w obecnym tekście prezentowanym jako rycina 3) dołączenie ARB zaleca się u chorych, którzy pomimo stosowania ACEI i β adrenolityków pozostają w klasie czynnościowej III według NYHA. 1 W tabeli 22 oryginalnego tekstu wytycznych takie skojarzenie dopuszczalne jest już u chorych w klasie II według NYHA. 1 Niejasność ta ma zapewne związek z wynikami dwóch dużych badań klinicznych, które wykazały skuteczność tego połączenia leków: Valsartan Heart Failure Trial (Val HeFT) i Candesartan in Heart Failure Added Trial (CHARM Added). 7,8 Do obu tych badań zakwalifikowano chorych w klasie czynnościowej II IV według NYHA. W badaniu Val HeFT przewagę stanowili chorzy w klasie czynnościowej II według NYHA (62%), a w badaniu CHARM Added pacjenci w klasie III (73%). 7,8 W przypadku łącznego stosowania ACEI i ARB w PNS wytyczne europejskie wprowadzają ponadto nowe podejście: ustalenie klasy zaleceń i poziomu rekomendacji w zależności od oczekiwanego efektu klinicznego. 1 Jest to ściśle związane z wynikami badań klinicznych. Ponieważ zmniejszenie częstości hospitalizacji w PNS jako wynik zastosowania skojarzonego leczenia ACEI i ARB zaobserwowano w dwóch dużych badaniach klinicznych (CHARM Added i Val HeFT), 7,8 wskazaniu temu ESC przyznało klasę I i poziom rekomendacji A. 1 Ponieważ korzystny wpływ na śmiertelność w PNS wykazano tylko w badaniu CHARM Added 7,8, ESC przyznało 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

7 rycina 3 Algorytm farmakoterapii objawowej niewydolności serca na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory (na podstawie: Kardiol Pol. 2005; 63: 534, zmodyfikowane) Uwaga: w przypadku ACEI, ARB i β-adrenolityków należy dążyć do osiągnięcia dawek rekomendowanych, czyli tych, których skuteczność udowodniono w dużych randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych z twardymi punktami końcowymi. * W tabeli 22 oryginalnego tekstu wytycznych takie skojarzenie dopuszczalne jest już u chorych w klasie objawów NYHA III. ** rozważyć małe dawki digoksyny (0,125 mg/d) Skróty: MI zawał serca (myo cardial infarction), pozostałe patrz rycina 2 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV w celu zmniejszenia śmiertelności/chorobowości kontynuacja: ACEI/ARB w razie nietolerancji ACEI kontynuacja antagonista aldosteronu, jeżeli chory po MI dołączyć β-adrenolityk, jeśli chory po MI ACEI jako lek pierwszego rzutu/arb w razie nietolerancji ACEI dołączyć β-adrenolityk i antagonistę aldosteronu, jeśli chory po MI ACEI + ARB* lub sam ARB w razie nietolerancji ACEI β-adrenolityk dołączyć antagonistę aldosteronu kontynuacja ACEI/ARB β-adrenolityk antagonista aldosteronu temu wskazaniu niższy poziom zaleceń i rekomendacji (IIa B). 1 Wytyczne kanadyjskie przyznają ogólnie połączeniu ACEI i ARB w PNS wysoki poziom zaleceń (I A). 4 W komentarzu zaznaczono, że dotyczy to zmniejszenia częstości hospitalizacji. 4 Wytyczne amerykańskie również nie różnicują punktów końcowych i oczekiwanych efektów klinicznych. Wytyczne HFSA nie różnią się zasadniczo od wytycznych europejskich i kanadyjskich, a omawianemu skojarzeniu przyznano poziom zaleceń IIa A. 3 Wytyczne ACC/AHA odbiegają istotnie od pozostałych i ograniczają znaczenie kliniczne skojarzenia ACEI i ARB (poziom zaleceń IIb B). 2 Opisane różnice wskazują, jak zróżnicowana może być inter pretacja wyników dużych badań klinicznych przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine EBM). Glikozydy nasercowe Zalecenie klasy I, poziom B. Stosowanie glikozydów nasercowych jest wskazane w migotaniu przedsionków i objawowej niewydolności serca o dowolnym nasileniu. Zalecenie klasy IIa, poziom A. Digoksyna może zmniejszać częstość hospitalizacji z powodu PNS u chorych z zachowanym rytmem zatokowym oraz ze zmniejszoną LVEF. Przeprowadzona ostatnio ponowna analiza badania DIG wykazała, że w grupie osób z osiąganymi małymi stężeniami osoczowymi digoksyny (0,5 0,9 ng/ml) obserwowano nie tylko zmniejszenie częstości hospitalizacji, ale również znamienne zmniejszenie śmiertelności. 9 Stosowane dawki digoksyny należy prawdo podobnie zmniejszyć do 0,125 mg/d. 9 amerykańskimi i kanadyjskimi Istniejące rozbieżności między wytycznymi dotyczą stosowania w celu zmniejszenia objawów redukcja dawki/przerwanie leczenia moczopędnego ±lek moczopędny w zależności od retencji płynów + lek moczopędny + digoksyna**, jeżeli nadal występują objawy + lek moczopędny + digoksyna** + rozważyć krótkotrwałą terapię lekami o dodatnim działaniu inotropowym digoksyny u chorych z zachowanym rytmem zatokowym. Rekomendacje HFSA są podobne do europejskich. 3 Wytyczne ACC/AHA są zbliżone, a różnią się jedynie przyznanym niższym poziomem dowodów (B). 2 Wytyczne kanadyjskie uznają dla tego wskazania klasę zaleceń I z poziomem dowodów klinicznych A. 4 Różnice są zapewne związane z faktem, że większość badań dokumentujących skuteczność digoksyny pochodzi z okresu, gdy inne leki (zwłaszcza β adrenolityki i ARB) były rzadziej stosowane. Świadczą również o tym, że w tworzeniu wytycznych do praktyki klinicznej opinie ekspertów mogą odgrywać istotną rolę w ocenie znaczenia dowodów naukowych. 10 Hydralazyna diazotan izosorbidu Zalecenie klasy IIa, poziom B. W przypadku nietolerancji ACEI i ARB oraz niewydolności nerek można podjąć próbę leczenia hydralazyną/azotanami w celu zmniejszenia śmiertelności i chorobowości oraz poprawy jakości życia. amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne ACC/AHA oraz kanadyjskie przyznają dla tego wskazania niższą klasę zaleceń IIb, oraz poziom dowodów B lub C. 2,4 Wydaje się jednak, że dowody naukowe wskazują na to, że u chorych nietolerujących ACEI/ARB, zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek, skojarzenie hydralazyny i azotanów może przynieść korzystny efekt kliniczny. 10 Leki moczopędne Zalecenie klasy I, poziom A. Leki moczopędne są podstawą leczenia łagodzącego objawy w razie przewodnienia objawiającego się zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękami obwodowymi. 1 Zastosowanie tych leków zmniejsza nasilenie objawów niewydolności serca. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 7

8 Zasady dotyczące stosowania leków moczo pędnych W porównaniu z innymi lekami stosowanymi w PNS, leki moczopędne wywołują najszybszą poprawę objawową u chorych z cechami zastoju w krążeniu małym i(lub) dużym. 2 Właściwe stosowanie leków moczopędnych wpływa na skuteczność terapii innymi lekami w PNS. Zbyt małe dawki mogą spowodować zatrzymanie płynów i zmniejszyć odpowiedź na ACEI oraz zwiększyć ryzyko leczenia β adrenolitykami. Z kolei zbyt duże dawki diuretyków mogą zwiększać ryzyko hipo tonii podczas stosowania ACEI oraz niewydolności nerek w trakcie stosowania ACEI i ARB. 2 Celem leczenia jest zmniejszenie zastoju i masy ciała, zwykle o 0,5 1 kg/d. 2 Zazwyczaj jako leki pierwszego rzutu rekomendowane są diuretyki pętlowe. 2,4 Najczęściej stosowany jest furosemid. Wielu pacjentów reaguje korzystnie na nowszy diuretyk pętlowy torasemid, który cechuje się lepszą dostępnością bio logiczną i dłuższym czasem działania. 2 Można również podać diuretyki tiazydowe (gdy współczynnik przesączenia kłebuszkowego >30 40 ml/min), diuretyki oszczędzające potas lub ich połączenia. Stężenie potasu należy utrzymywać zdecydowanie >4 mmol/l. 4,9,11 Po uzyskaniu poprawy klinicznej celowe jest przewlekłe stosowanie leku moczopędnego w najmniejszej dawce potrzebnej do utrzymania stabilnego stanu chorego. 4 Zachowanie ostrożności podczas przewlekłego stosowania diuretyków jest niezbędne, do tej pory nie dysponujemy bowiem wynikami większych badań klinicznych z randomizacją oceniających efekty leczenia lekami z tej grupy. Leki moczopędne mogą nasilać zwiększoną w PNS aktywację neurohormonalną. W analizie pacjentów badania DIG, którą wykonano z wykorzystaniem wskaźnika skłonności (propensity score) w celu zmniejszenia wpływu czynników zakłócających, wykazano, że chorzy z PNS leczeni diuretykiem cechowali się większą śmiertelnością całkowitą (29% vs 21%, HR 1,31; p = 0,002) oraz większą śmiertelnością z powodu HF (9% vs 6%, HR 1,36; p = 0,056). 11 Różnice te stwierdzono niezależnie od etio logii niewydolności serca, klasy NYHA, frakcji wyrzutowej oraz leczenia ACEI. 11 Należy jednak zaznaczyć, że tego typu retrospektywne analizy mają swoje ograniczenia, gdyż w codziennej praktyce pacjenci wymagający leków moczopędnych znajdują się najczęściej w bardziej zaawansowanych stadiach PNS. Może to rzutować na większą śmiertelność obserwowaną w tej grupie. Wybór sposobu leczenia farmako logicz nego Na podstawie omówionych wytycznych europejskich można przed stawić szczegółowy algorytm farmako terapii objawowej niewydolności serca na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory (rycina 3). Dobierając właściwą dawkę wymienionych na rycinie 3 leków, należy pamiętać, że: 1) w przypadku ACEI i ARB należy stopniowo zwiększać dawkę leku do rekomendowanej, czyli takiej, jaką stosowano w dużych badaniach klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną z twardymi punktami końcowymi; zamierzona dawka musi być tolerowana przez pacjenta 2) u chorych, u których opanowano cechy przewodnienia (głównie za pomocą ACEI i leków moczopędnych), wdraża się leczenie β adrenolitykiem; stopniowo zwiększa się dawkę leku do docelowej, określonej na podstawie dużych badań klinicznych z grupą kontrolną 3) dawkowanie leku moczopędnego dostosowuje się indywidualnie w zależności od stanu klinicznego chorego na podstawie nasilenia objawów. Prowadzenie leczenia chorego z PNS na podstawie przed stawionego schematu umożliwia dokładny wywiad dotyczący nasilenia objawów oraz tolerancji leczenia. Nadal jest to działanie zawierające elementy sztuki lekarskiej subiektywną ocenę lekarza prowadzącego oraz jego doświadczenie kliniczne. Dużą rolę w optymalizacji terapii PNS odgrywa w dalszym ciągu zebranie właściwego i pogłębionego wywiadu z chorym w trakcie wizyt kontrolnych. Warto również podkreślić rolę odpowiednio dobranych zespołów leczących w przewlekłym prowadzeniu chorych z PNS. W skład takiego zespołu oprócz kardiologa powinni wchodzić również: lekarz rodzinny, przeszkolona pielęgniarka, psycholog kliniczny i rehabilitant. Na szczególną uwagę w tym systemie opieki wielo dyscyplinarnej zasługuje rola pielęgniarki. W badaniu argentyńskim DIAL wykazano, że u chorych z PNS kwalifikowanych do grupy, w której rutynową opiekę wzbogacono o telefoniczną kontrolę stanu klinicznego (prowadzoną przez przeszkoloną pielęgniarkę), szkolenie i modyfikacje leczenia odwadniającego, zaobserwowano 29% zmniejszenie konieczności hospitalizacji z powodu niewydolności serca (p <0,005). 12 W obserwacjach Ezekowitz i wsp. zwrócono uwagę na rolę specjalisty kardiologa w przewlekłym postępowaniu z chorym z PNS. W grupie pacjentów, nad którymi opiekę po wypisie ze szpitala sprawowali lekarz rodzinny oraz kardiolog, śmiertelność była mniejsza niż u chorych prowadzonych jedynie przez lekarza rodzinnego (17% vs 28%; p <0,001). 13 Podobne korzyści z programu wielo dyscyplinarnej opieki ambulatoryjnej po wypisie ze szpitala wykazali również Wierzchowiecki i wsp. w odniesieniu do populacji polskiej. 14 Uważa się, że znaczenie w uzyskiwaniu tych korzystnych wyników miało doświadczenie zespołu prowadzącego i częste kontrole ambulatoryjne (po 14 dniach od wypisu oraz w 3., 6., 9. i 12. miesiącu). Warto również zwrócić uwagę, że w przypadkach trudnych chorych (szybka, oporna na leczenie progresja niewydolności serca, podejrzenie etio logii zapalnej), zwłaszcza w pierwszej fazie leczenia, istotną rolę może odgrywać konsultacja przez kardiologa specjalizującego się w leczeniu 8 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

9 * w badaniach nad terapią resynchronizującą stosowano odmienne kryteria poszerzenia lewej komory: wymiar końcoworozkurczowy lewej komory >55 mm, wymiar końcowoskurczowy LV >30 mm/m 2, wymiar końcowoskurczowy lewej komory >30 mm/m wzrostu PNS w celu pogłębienia diagnostyki i indywidualizacji terapii. Brak zadowalających metod obiektywnej oceny leczenia chorych z PNS jest jedną z przyczyn ograniczeń wprowadzenia przed stawionych wytycznych do codziennej praktyki lekarskiej. 5,15 W ostatnim badaniu Euro Heart Survey, dotyczącym niewydolności krążenia, przeprowadzonym przez ESC wykazano, że tylko 78% pacjentów z PNS i dysfunkcją skurczową lewej komory leczono ACEI. 5 Jedynie 46% chorych otrzymywało β adrenolityki, a 29% antagonistę aldosteronu. 5 W tym europejskim badaniu obejmującym pacjentów dawki stosowanych leków były znacznie mniejsze niż wykorzystywane w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną. 5 Jedynie połowa chorych, którzy spełniali kryteria ewentualnego zakwalifikowania do badania Studies of Left Ventricular Dysfunction, otrzymywała docelową dawkę ACEI, a zaledwie 10% pacjentów, którzy spełniali kryteria zakwalifikowania do badania MERIT HF, otrzymywało β adrenolityk w zalecanej dawce. 5 Próbą obiektywizacji przewlekłego leczenia chorych z PNS jest włączenie do algorytmu terapeutycznego bio markerów, zwłaszcza BNP/NT probnp. 16 W ostatnio opublikowanym wieloośrodkowym badaniu z randomizacją STARS BNP potwierdzono, że leczenie PNS z uwzględnieniem oznaczeń stężenia BNP może przynosić większą korzyść niż terapia jedynie na podstawie objawów klinicznych. 15 W grupie pacjentów, w której do doboru intensywności leczenia farmako logicznego wykorzystywano dodatkowo pomiary BNP, stwierdzono, że stosowanie większych dawek leków podstawowych w terapii PNS (do wysokości 106% dawek zalecanych w przypadku ACEI i 77% w przypadku β adrenolityków), wpływa na zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego zgonów oraz hospitalizacji związanych z PNS (24% w grupie BNP i 52% w grupie kontrolnej; p <0,001). 5 Wyniki te są obiecujące, lecz muszą zostać potwierdzone w badaniach obejmujących liczniejsze grupy pacjentów i z twardymi punktami końcowymi. Leczenie zabiegowe Terapia resynchronizująca serca z zastosowaniem stymulacji dwukomorowej serca lub stymulacji dwukomorowej połączonej z kardiowerterem defibrylatorem. Zalecenie klasy I. Wdrożenie terapii resynchronizującej można rozważać u chorych ze zmniejszoną LVEF ( 35%), powiększeniem lewej komory*, rytmem zatokowym i zaburzeniami synchronizacji (szerokość QRS 120 ms), z utrzymującymi się objawami PNS (III IV klasa według NYHA), mimo optymalnego leczenia farmako logicznego. 1,17 Terapia resynchronizująca serca zmniejsza: 1) objawy kliniczne (zalecenie klasy I, poziom A) 1,17 2) częstość hospitalizacji (zalecenie klasy I, poziom A) 1,17 3) śmiertelność (zalecenie klasy I, poziom A). 17 Zalecenie klasy I, poziom B. Zastosowanie terapii resynchronizującej z kardiowerterem defibrylatorem jest akceptowalnym alternatywnym sposobem postępowania u takich chorych, pod warunkiem, że oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym przekracza u nich 1 rok. 17 Opracowana meta analiza badań dotyczących terapii resynchronizującej (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study; Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation Trial; Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Trial; Cardiac Resynchronization Heart Failure Trial) potwierdziła korzystny wpływ tego leczenia na losy chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. 18 W porównaniu z optymalną terapią farmako logiczną po zastosowaniu terapii resynchronizującej stwierdzono zmniejszenie śmiertelności całkowitej o 29% (iloraz szans [odds ratio OR]: 0,71; 95% CI: 0,57 0,88) i śmiertelności związanej z postępem PNS o 38% (OR: 0,62; 95% CI: 0,45 0,84). 15 Rola echokardiografii w kwalifikowaniu pacjentów do terapii resynchronizującej jest obecnie przed miotem badań, gdyż rekomendowane przez wytyczne kryteria kliniczne i elektrokardiograficzne nie zawsze są wystarczające. Przedstawione ostatnio wyniki badania PROSPECT nie wykazały jednak, by stosowane obecnie echokardiograficzne wskaźniki dyssynchronii skurczu lewej komory były przydatne w kwalifikacji pacjentów do terapii resynchronizującej. 19 amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne amerykańskie, kanadyjskie oraz europejskie (dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji) określają szczegółowo wartość LVEF ( 35%), dla której wdrożenie terapii resynchronizującej jest wskazane, i przyznają tej postaci leczenia PNS podobną klasę zaleceń (jedynie HFSA przyznaje klasę IIa). 1-4,17 Nie różnicują jednak spodziewanych efektów klinicznych i uznają dla tego wskazania poziom dowodów A. Wydaje się, że jest to uzasadnione, zwłaszcza po uwzględnieniu wniosków ze wspomnianej wcześniej meta analizy. 18 Wszczepiane kardiowertery defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillator ICD) Prewencja wtórna Zalecenie klasy I, poziom A (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD zaleca się u chorych, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór, oraz u pacjentów ze źle tolerowanym hemo dynamicznie częstoskurczem komorowym, którzy są optymalnie leczeni farmakologicznie i w przypadku których przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok. 1,20 Prewencja pierwotna Zalecenie klasy I, poziom A (w celu zmniejszenia śmiertelności). U wybranych chorych z LVEF ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 9

10 TABELA 4 Zalecenia leczenia chorych z niewydolnością serca i prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory (według AHA/ACC oraz CCS) 2,4 Zalecenie Klasa Poziom kontrola nadciśnienia skurczowego i rozkurczowego zgodnie z obowiązującymi zaleceniami kontrola częstotliwości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków stosowanie diuretyków w celu kontroli zastoju nad polami płucnymi oraz obrzęków obwodowych rewaskularyzacja zabiegowa mięśnia sercowego u chorych objawowych z chorobą wieńcową lub udowodnionym istotnym niedokrwieniem serca przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków w celu zmniejszenia nasilenia objawów stosowanie β-adrenolityków, inhibitorów konwertazy IIb C angiotensyny, ARB lub antagonistów wapnia u chorych na nadciśnienie może być skuteczne w celu zmniejszenia nasilenia objawów niewydolności serca stosowanie naparstnicy w celu zmniejszenia nasilenia IIb C objawów niewydolności serca nie ma wystarczającego uzasadnienia u wszystkich chorych należy rozważyć stosowanie ACEI oraz β-adrenolityków 4 IIa B Skróty patrz tabela 2 oraz %, którzy znajdują się w II lub III klasie według NYHA, pod warunkiem, że stosują już optymalne leczenie farmako logiczne i w ich przypadku przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok, nie wcześniej jednak niż po 40 dniach od zawału serca. 1,20 Zalecenie klasy I, poziom B (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD zaleca się u pacjentów z chorobą serca o innej etio logii niż niedokrwienna, z LVEF 30 35%, należących do II III klasy według NYHA, przewlekle leczonych farmako logicznie w optymalny sposób i w przypadku których przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok. 20 Zalecenie klasy IIa, poziom B (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD jest uzasadnione u chorych z upośledzeniem czynności lewej komory w wyniku przebytego przed co najmniej 40 dniami zawału serca, z LVEF 30 35%, znajdujących się w I klasie według NYHA, optymalnie leczonych farmako logicznie i w przypadku których przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok. 20 Zalecenie klasy IIb, poziom B (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD jest uzasadnione u chorych z chorobą serca o etio logii innej niż niedokrwienna, z LVEF 30 35%, w I klasie według NYHA, optymalnie leczonych farmako logicznie i w przypadku których przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok. 20 amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne amerykańskie i kanadyjskie w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej w klasie I zaleceń uwzględniają chorych z mniejszą LVEF (<30%). 2-4 Wytyczne I I I IIa IIb A C C C C europejskie dotyczące niewydolności serca i HFSA nie różnicują dysfunkcji skurczowej lewej komory pod kątem etio logii. 1,3 Rekomendacje europejskie dotyczące zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu oraz ACC/AHA i CCS dotyczące stosowania ICD u chorych z inną niż niedokrwienna etio logią dysfunkcji skurczowej serca, są niższego stopnia (ESC I B lub IIb B, ACC/AHA I B; CCS IIa B lub IIb B u chorych z LVEF 31 35%). 2,4,20 Rewaskularyzacja serca i towarzyszące zabiegi chirurgiczne Wszystkie wytyczne dotyczące leczenia PNS są zgodne co do tego, że w przypadku chorych, u których występują objawy dławicy piersiowej, celowe jest rozważenie chirurgicznej lub przezskórnej rewaskularyzacji serca (klasa I lub IIa, poziom zaleceń A lub B). Rewaskularyzacja w celu poprawy kurczliwości mięśnia sercowego lub zmniejszenia objawów PNS nie jest zalecana w przypadku braku objawów dławicy piersiowej (nawet w przypadku stwierdzenia hibernowanego mięśnia sercowego). 1 Jednoznacznie zalecanym zabiegiem kardiochirurgicznym u chorych z PNS jest wycięcie tętniaka lewej komory. Jest to wskazane u chorych, u których występuje duży, wydzielony tętniak i cechy niewydolności serca (klasa I, poziom C). 1 Przeszczepianie serca jest również zalecaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności serca, pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji chorych do tego zabiegu (klasa I, poziom C). 1 Obiecujące są zabiegi korekcji chirurgicznej ciężkiej czynnościowej niedomykalności zastawki mitralnej u chorych z zaawansowaną dysfunkcją skurczową lewej komory w celu zmniejszenia objawów PNS, choć mają jeszcze stosunkowo niski poziom zaleceń (klasa IIb, poziom C). 1 Wybrane inne zalecenia dotyczące algorytmu postępowania leczniczego, wynikające z wytycznych 1-4 1) aktywność ruchowa w okresie stabilnym i rutynowe prowadzenie programów treningowych (klasa I, poziom C) 2) kontrola masy ciała przez chorego pod kątem ewentualnego szybkiego jej przyrostu (klasa I, poziom C) 3) w przypadku retencji płynów: ograniczenie podaży soli (zazwyczaj 2 3 g/d) i ograniczenie podaży płynów (zazwyczaj 1,5 2 l/d) (klasa I, poziom C) 4) leczenie przeciw zakrzepowe: a) współistnienie migotania przed sionków (klasa I, poziom A) 1 b) przebyty epizod zakrzepowo zatorowy (klasa I, poziom A) 1 c) ruchoma skrzeplina w lewej komorze (klasa I, poziom A) 1 d) w prewencji wtórnej choroby wieńcowej wskazane jest podawanie albo kwasu acetylosalicylowego, albo doustnych leków przeciw zakrzepowych (klasa IIa, poziom C) 1 e) przewlekłe stosowanie połączenia leków przeciw płytkowych i przeciw zakrzepowych 10 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

11 nie jest zalecane, z wyjątkiem szczególnych przypadków (klasa III, poziom A) 4 5) unikanie stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych, którzy często wymagają hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (klasa IIb, poziom B) 1 6) unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (klasa I, poziom C) 1 7) unikanie antagonistów wapnia (z wyjątkiem amlodypiny (klasa I, poziom C) 1 8) stosowanie leków przeciw arytmicznych I klasy jest przeciw wskazane, gdyż zwiększają umieralność chorych z PNS (klasa III, poziom B); lekiem z wyboru (poza β adrenolitykami) jest amiodaron, który jest skuteczny w zwalczaniu większości nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu (klasa I, poziom A) 9) po wszczepieniu ICD zaleca się stosowanie amiodaronu, sotalolu i(lub) innych β adrenolityków jako metody farmakologicznego uzupełnienia terapii ICD w celu złagodzenia objawowych tachyarytmii komorowych u chorych z HF optymalnie leczonych farmako logicznie (klasa I, poziom C) 20 10) rutynowe stosowanie połączenia ACEI, ARB i spironolaktonu nie jest zalecane z powodu zwiększonego ryzyka hiperkaliemii (klasa III, poziom C) 2 11) szczepienie przeciw ko grypie corocznie (klasa I, poziom B) 21 ; szczepienie przeciw ko pneumokokowemu zapaleniu płuc raz na 6 lat (klasa I, poziom C). 4 Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory Niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory (LVEF >40%) stanowi istotny problem kliniczny. Około 40 50% chorych z objawami PNS ma zachowaną frakcję wyrzutową lewej komory. 4 Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory nie jest synonimem niewydolności serca wywołanej dysfunkcją rozkurczową. 1 Rozpoznanie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory nie wskazuje, że wykazano cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory. 1 To ostatnie może być trudne, zwłaszcza u chorych z migotaniem przed sionków. 1 Pochodzące z badań klinicznych lub obserwacyjnych wskazówki dotyczące leczenia niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory są skąpe, dlatego w wytycznych europejskich znalazło się stwierdzenie: Nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających, że chorzy z pierwotnie rozkurczową niewydolnością serca odnoszą jakiekolwiek korzyści ze stosowania poszczególnych leków. 1 Bardziej szczegółowe w podejściu do sposobów leczenia chorych z PNS i zachowaną funkcją skurczową lewej komory są wytyczne amerykańskie i kanadyjskie. 2,4 Przedstawiono je w tabeli 4; są zbieżne z bardziej ogólnymi zaleceniami europejskimi. W powyższym artykule przed stawiono propozycję schematu diagnostycznego i leczniczego w PNS przygotowaną na podstawie obowiązujących wytycznych towarzystw naukowych do stosowania w praktyce klinicznej. Należy zaznaczyć, że schematy te wymagają okresowej aktualizacji, gdyż postęp wiedzy medycznej w dziedzinie niewydolności serca jest stały i prowadzi do systematycznych zmian samych wytycznych. PIŚMIENNICTWO 1 Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: Hunt SA; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82. Erratum in: JAm Coll Cardiol. 2006; 47: Heart Failure Society Of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2006; 12: Arnold JM, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006; 22: Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WS, et al. Under utilization of evidence based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur Heart J. 2005; 26: Pitt B, Zannad F, Remme W, et al. The Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators, The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med : Cohn JN, Jay N, Tognoni G, Gianni; the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 345: McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function taking angiotensin converting enzyme inhibitors: the CHARM Added trial. Lancet. 2003; 362(9386): Ahmed A, Pitt B, Rahimtoola SH, et al. Effects of digoxin at low serum concentrations on mortality and hospitalization in heart failure: A propensity matched study of the DIG trial. Int J Cardiol. 2008; 123: McMurray JJ, Swedberg K. Treatment of chronic heart failure: a comparison between the major guidelines. Eur Heart J. 2006; 27: Ahmed A, Young JB, Love TE, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods.. Eur Heart J. 2006; 27: GESICA Investigators. Randomised trial of telephone inter vention in chronic heart failure: DIAL trial. BMJ. 2005; 331: Ezekowitz JA, van Walraven C, McAlister FA, et al. Impact of specialist follow up in outpatients with congestive heart failure. CMAJ. 2005; 172: Wierzchowiecki M, Poprawski K, Nowicka A, et al. A new programme of multidisciplinary care for patients with heart failure in Poznań: one year follow up. Kardiol Pol. 2006; 64: Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide guided therapy to improve outcome in heart failure: The STARS BNP multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, et al. Comparison of echocardiography and plasma B type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur Heart J. 2004; 25: Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: Rivero Ayerza M, Theuns DA, Garcia Garcia HM, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006; 27: Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007: 3CPO, ALOFT, PROS PECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail. 2007; 9: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace. 2006; 8: Smith S, Allen J, Blair S, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca 11

12 Badania uwzględnione w tekście CONSENSUS I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) V HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II) SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Trial) AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Study) TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation Study) ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) CIBIS I (Heart Failure Bisoprolol Study I) CIBIS II (Heart Failure Bisoprolol Study II) MERIT HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) US CARVEDILOL COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial) SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) BEST (Beta Blocker Evaluation of Survival Trial) MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study) RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) EPHESUS (Eplerenone Postacute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) ELITE I/II (Losartan Heart Failure Survival Study) OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan Study) VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Study) Val HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Programme) CHARM Added (Candesartan in Heart Failure Added Trial) MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study) MIRACLE (Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation Trial) MUSTIC AF (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study) COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Trial) CARE HF (Cardiac Resynchronization Heart Failure Trial) 12 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Zbigniew Gugnowski GRK Giżycko 2014 Opracowano na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznania oraz

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

Aneks II. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta Aneks II Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta 7 Dla produktów zawierających inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) benazepryl,

Bardziej szczegółowo

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE. Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE. Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com Podział Świeża (pierwszy epizod), przemijająca (nawracająca, epizodyczna), przewlekła (stabilna, pogarszająca

Bardziej szczegółowo

Leczenie przewlekłej niewydolności serca Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie Cele leczenia 1. Zapobieganie a). Zapobieganie i leczenie

Bardziej szczegółowo

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 731 Poz. 66 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia

Bardziej szczegółowo

Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować. Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17

Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować. Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17 Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17 Farmakoterapia prewencyjna Jest obok zmiany stylu życia podstawową metodą prewencji chorób sercowonaczyniowych (ChSN)

Bardziej szczegółowo

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ K.OLESZCZYK J.RYBICKI A.ZIELINSKA-MEUS I.MATYSIAKIEWICZ A.KUŚMIERCZYK-PIELOK K.BUGAJSKA-SYSIAK E.GROCHULSKA STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ XVI Konferencja Jakość w Opiece

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę Nadciśnienie tętnicze Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę EPIDEMIOLOGIA: Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64 lat) wynosi 44-46% wśród mężczyzn i 36-42%

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

Patofizjologia i symptomatologia. Piotr Abramczyk

Patofizjologia i symptomatologia. Piotr Abramczyk Patofizjologia i symptomatologia niewydolności serca Piotr Abramczyk Definicja Objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca Obiektywny dowód dysfunkcji serca i i Odpowiedź na właściwe leczenie

Bardziej szczegółowo

HRS 2014 LATE BREAKING

HRS 2014 LATE BREAKING HRS 2014 LATE BREAKING DFT SIMPLE Michał Chudzik, Anna Nowek 1 Czy wyniki badania SIMPLE mogą wpłynąć na NIE wykonywanie rutynowego DFT? 2 Wyniki badnia SIMPLE pokazały, że wykonywanie DFT nie wpływa na

Bardziej szczegółowo

OCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie

Bardziej szczegółowo

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej D. Payen i E. Gayat Critical Care, listopad 2006r. Opracowała: lek. Paulina Kołat Cewnik do tętnicy płucnej PAC, Pulmonary

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2. Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych. Okres realizacji programu: 2008 rok.

Załącznik nr 2. Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych. Okres realizacji programu: 2008 rok. Załącznik nr 2 Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych Okres realizacji programu: 2008 rok. Podstawa prawna realizacji programu Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków Aleksandra Jarecka Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie Kierownik Kliniki - prof. dr hab. Piotr

Bardziej szczegółowo

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? co można jeszcze poprawić? Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Porównanie liczby ppci/mln mieszkańców w 37 krajach (dane za 2007 i

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

Niewydolność. serca. Michał Marchel I Katedra i Klinika Kardiologii Akademia Medyczna

Niewydolność. serca. Michał Marchel I Katedra i Klinika Kardiologii Akademia Medyczna Niewydolność serca Michał Marchel I Katedra i Klinika Kardiologii Akademia Medyczna Niewydolność serca - definicja Przewlekła niewydolność serca to stan, w którym wskutek trwałej dysfunkcji serca pojemność

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

Denerwacja nerek stan wiedzy 2013. Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii

Denerwacja nerek stan wiedzy 2013. Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii Denerwacja nerek stan wiedzy 2013 Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii Katowice, 21 listopada 2013 2009 Lancet. 2009;373:1275-1281 Pierwsza ocena

Bardziej szczegółowo

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne ANEKS I WYKAZ NAZW WŁASNYCH, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, PODMIOTY ODPOWIEDZIALNE POSIADAJĄCE POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH (EOG) 1

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Wskazania do implantacji CRT -2013 Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku.

Wskazania do implantacji CRT -2013 Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Wskazania do implantacji CRT -2013 Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Andrzej Bolewski 1 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,

Bardziej szczegółowo

Programy edukacyjne dla lekarzy pierwszego kontaktu dotyczące niewydolności serca

Programy edukacyjne dla lekarzy pierwszego kontaktu dotyczące niewydolności serca Załącznik nr 2 Programy edukacyjne dla lekarzy pierwszego kontaktu dotyczące niewydolności serca I.1.Nazwa projektu: Ogólnopolski projekt edukacyjny w zakresie niewydolności serca dla lekarzy rodzinnych.

Bardziej szczegółowo

Współczesne sensory w monitorowaniu niewydolności serca

Współczesne sensory w monitorowaniu niewydolności serca Współczesne sensory w monitorowaniu niewydolności serca Lek. Ewa Jędrzejczyk-Patej Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca

Bardziej szczegółowo

Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej

Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Nieinwazyjne badanie diagnostyczne układu krążenia stanowią podstawową metodę, wykorzystywaną w rozpoznawaniu jak i monitorowaniu

Bardziej szczegółowo

Fluorochinolony i ryzyko wydłużenia odstępu QT. : gemifloksacyna i moksyfloksacyna [+ sparfloksacyna, grepaflkosacyna, gatyfloksacyna]

Fluorochinolony i ryzyko wydłużenia odstępu QT. <X>: gemifloksacyna i moksyfloksacyna [+ sparfloksacyna, grepaflkosacyna, gatyfloksacyna] Fluorochinolony i ryzyko wydłużenia odstępu QT : gemifloksacyna i moksyfloksacyna [+ sparfloksacyna, grepaflkosacyna, gatyfloksacyna] CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 4.3 Przeciwwskazania Zarówno

Bardziej szczegółowo

Podstawowe wskazania do ablacji RF wg ACC/AHA/ ESC

Podstawowe wskazania do ablacji RF wg ACC/AHA/ ESC Podstawowe wskazania do ablacji RF wg A/AHA/ ES Najprostsze wskazania do konsultacji Udokumentowany częstoskurcz z wąskimi QRS Udokumentowany częstoskurcz z szerokimi QRS Nieokreślony, napadowy częstoskurcz

Bardziej szczegółowo

II Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Michał Wierzchowiecki.

II Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Michał Wierzchowiecki. Nowiny Lekarskie 6, 75, 6, 518 522 TOMASZ RYŻEWSKI, ADAM GRZEGOROWSKI, KAJETAN POPRAWSKI RÓŻNICE W LECZENIU FARMAKOLOGICZNYM NIEWYDOLNOŚCI SERCA W PORADNI NIEWYDOLNOŚCI SERCA ORAZ PORADNI LEKARZA RODZINNEGO

Bardziej szczegółowo

Streszczenie. Summary. Anna Kaźmierczak-Dziuk. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 3, p. 241-246

Streszczenie. Summary. Anna Kaźmierczak-Dziuk. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 3, p. 241-246 Prace kazuistyczne case reports Pediatr Med Rodz 2011, 7 (3), p. 241-246 Anna Kaźmierczak-Dziuk Received: 12.09.2011 Accepted: 22.09.2011 Published: 31.10.2011 Pozawałowa niewydolność serca optymalne leczenie

Bardziej szczegółowo

DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI

DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI Dlaczego dzieci sąs kierowane do kardiologa? Różnice w diagnostyce obrazowej chorób układu krążenia u dorosłych i dzieci Diagnostyka

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ FIZJOTERAPII KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA

AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ FIZJOTERAPII KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ FIZJOTERAPII KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA KRK - DEFINICJA KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA (WHO) to kompleksowe i skoordynowane działania,

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP) (ICD-10 I 27, I 27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP) (ICD-10 I 27, I 27.0) Załącznik B.31. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP) (ICD-10 I 27, I 27.0) A. Leczenie TNP u dorosłych 1. Leczenie I rzutu 1.1 Leczenie I rzutu sildenafilem 1.2 Leczenie I rzutu bosentanem 2.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Informacje dla pacjentów z niewydolnością serca i ich rodzin.

Informacje dla pacjentów z niewydolnością serca i ich rodzin. Informacje dla pacjentów z niewydolnością serca i ich rodzin. Wstęp Droga Pacjentko, Szanowny Pacjencie, Niewydolność serca jest określana epidemią XXI wieku. Występuje u 2-3% osób w Polsce, szczególnie

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0)

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) Załącznik B.22. LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) WIADCZENIOBIORCY Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014)

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej PP_1 PP_2

Bardziej szczegółowo

Prof. Hanna Szwed. Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki?

Prof. Hanna Szwed. Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki? Prof. Hanna Szwed Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki? Warszawa, 2015 Rozpoznanie stabilnej choroby wieńcowej i ocena ryzyka Etap 1 Kliniczna ocena

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm

Bardziej szczegółowo

Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną hydroksyzynę.

Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną hydroksyzynę. Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną hydroksyzynę. Aneks III Poprawki do odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

Bardziej szczegółowo

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże

Bardziej szczegółowo

What pharmacist should know about chronic heart failure?

What pharmacist should know about chronic heart failure? ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Otrzymano/Submitted: 06.05.2010 Poprawiono/Corrected: 20.05.2010 Zaakceptowano/Accepted: 07.06.2010 Akademia Medycyny Co farmaceuta powinien wiedzieć o leczeniu przewlekłej

Bardziej szczegółowo

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA. Prof. Jarosław Drożdż Klinika Kardiologii Szpital Sterlinga Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA. Prof. Jarosław Drożdż Klinika Kardiologii Szpital Sterlinga Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Prof. Jarosław Drożdż Klinika Kardiologii Szpital Sterlinga Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Niewydolność serca To nie jest choroba! Efekt długotrwałych

Bardziej szczegółowo

VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze

VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze Zakopane - Kościelisko 5-7 stycznia 2006 r. strona główna 5 stycznia 2006 r. (czwartek) WARSZTATY HOLTEROWSKIE NA TEMAT: ELEKTROKARDIOGRAFICZNA OCENA CHORYCH Z ROZRUSZNIKIEM

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 265/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej 123I-MIBG w badaniu

Bardziej szczegółowo

Nitraty -nitrogliceryna

Nitraty -nitrogliceryna Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,

Bardziej szczegółowo

Poniżej prezentuję treść własnego wystąpienia w ramach spotkania okrągłego stołu. Główne punkty wystąpienia:

Poniżej prezentuję treść własnego wystąpienia w ramach spotkania okrągłego stołu. Główne punkty wystąpienia: Kwalifikacja do leczenia osteoporozy i kosztoefektywność leczenia osteoporozy w Polsce, polska wersja FRAX konferencja okrągłego stołu podczas IV Środkowo Europejskiego Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy

Bardziej szczegółowo

CIBA-GEIGY Sintrom 4

CIBA-GEIGY Sintrom 4 CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

Idea opieki farmaceutycznej Idea opieki farmaceutycznej narodziła się Stanach Zjednoczonych w latach 90- tych XX w., Jest to proces w którym

Idea opieki farmaceutycznej Idea opieki farmaceutycznej narodziła się Stanach Zjednoczonych w latach 90- tych XX w., Jest to proces w którym Idea opieki farmaceutycznej Idea opieki farmaceutycznej narodziła się Stanach Zjednoczonych w latach 90- tych XX w., Jest to proces w którym farmaceuta współpracuje z pacjentem oraz innym personelem medycznym,

Bardziej szczegółowo

Postępowanie w migotaniu przedsionków

Postępowanie w migotaniu przedsionków Postępowanie w migotaniu przedsionków Najnowsze wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology Na podstawie: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu Kierunek: Fizjoterapia SYLABUS Nazwa przedmiotu Fizjoterapia kliniczna w chorobach

Bardziej szczegółowo

Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź

Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji lek. Janusz Śledź Kwalifikacja do EPS i ablacji Wnikliwa ocena EKG w czasie arytmii i w czasie rytmu zatokowego Badanie echokardiograficzne EKG m.

Bardziej szczegółowo

Od prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz.

Od prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz. Od prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz. II Nowoczesne leczenie pacjenta z migotaniem przedsionków to złożony proces.

Bardziej szczegółowo

Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych. wytyczne i praktyka

Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych. wytyczne i praktyka Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych wytyczne i praktyka Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Śmiertelność Zmniejszenie śmiertelności w świeżym zawale serca w okresie 2003-2010 20%

Bardziej szczegółowo

Echokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych.

Echokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych. Echokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych. Opracowanie na podstawie danych z 25 Pracowni Echokardiograficznych w Polsce posiadających akredytację Sekcji

Bardziej szczegółowo

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Annex I Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Podsumowanie naukowe Biorąc pod uwagę Raport oceniający komitetu PRAC dotyczący Okresowego Raportu o Bezpieczeństwie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.

LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 764 Poz. 86 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna

Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna Monitorowana telemedycznie rehabilitacja kardiologiczna Dr n.med. Bożena Wierzyńska Departament Prewencji i Rehabilitacji ZUS TELEMEDYCYNA I E-ZDROWIE. Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia Warszawa,

Bardziej szczegółowo

Grzegorz Opolski. Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi

Grzegorz Opolski. Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie Docelowy model leczenia OZW zasady systemu system

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

PASZPORT PACJENTA Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

PASZPORT PACJENTA Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA PASZPORT PACJENTA Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA MÓJ PASZPORT PACJENTA Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA Materiał przygotowany pod patronatem Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 11

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 11 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 11 Dorota Kaszuba Cele rozdziału Po zapoznaniu się z treścią rozdziału student powinien wykazać się wiedzą na temat: obrazu klinicznego przewlekłej niewydolności serca, leczenia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. www.polkard.org 2 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/wroc/assets_08_03_16.pdf

Załącznik nr 1. www.polkard.org 2 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/wroc/assets_08_03_16.pdf Załącznik nr 1 Opis programu zdrowotnego pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych 1. Opis problemu zdrowotnego Pomimo zaznaczającego

Bardziej szczegółowo

Przewlekła niewydolność serca - pns

Przewlekła niewydolność serca - pns Przewlekła niewydolność serca - pns upośledzenie serca jako pompy ssąco-tłoczącej Zastój krwi Niedotlenienie tkanek Pojemność minutowa (CO) serca jest zbyt mała do aktualnego stanu metabolicznego ustroju

Bardziej szczegółowo

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego Leczenie nadciśnienia tętniczego Obniżenie ciśnienia tętniczego można uzyskać przez Zmniejszenie oporu naczyniowego uzyskane przez rozszerzenie naczyń na drodze neuronalnej, humoralnej i działania bezpośredniego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) (ICD-10 M 45)

LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) (ICD-10 M 45) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 615 Poz. 27 Załącznik B.36. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) (ICD-10 M

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13 Spis treści 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski........ 13 Genetyczne uwarunkowania pierwotnego nadciśnienia tętniczego..... 14 Nadciśnienie monogeniczne..................................

Bardziej szczegółowo