Biegunkę ostrą definiujemy jako wzrost częstości oddawania stolca > _3 w ciągu doby lub wzrost jego masy > _200g na skutek zwiększenia ilości wody w

Transkrypt

1 Biegunki zakaźne

2 Biegunka ostra

3 Biegunkę ostrą definiujemy jako wzrost częstości oddawania stolca > _3 w ciągu doby lub wzrost jego masy > _200g na skutek zwiększenia ilości wody w stolcu, przez okres trwający nie dłużej niż 14 dni.

4 SCHEMAT MODELU KONSULTACJI 1. PRZEDSTAWIENIE SIĘ 2. ZEBRANIE WYWIADU LEKARSKIEGO 3. BADANIE FIZYKALNE 4. ZLECENIE BADAŃ DODATKOWYCH 5. LECZENIE OBJAWOWE 6. DALSZE POSTĘPOWANIE

5 PRZEDSTAWIENIE SIĘ - PRZEDSTAWIENIE SIĘ - POINFORMOWANIE PACJENTA O TYM JAK będzie wyglądał jako pobyt w IP - UZYSKANIE ZGODY NA POBYT W IP

6 WYWIAD 1. UZYSKANIE INFORMACJI NA TEMAT GŁÓWNEJ DOLEGLIWOŚCI Co się teraz dzieje? -CZY TO BIEGUNKA? ILOŚĆ, KONSYSTENCJA -CHARAKTER WYPRÓŻNIEŃ (rzadki/uformowany, tryskający/pienisty, czy łatwo się spłukuje?) -DOMIESZKI -ZABARWIENIE -CZY POTZREBA ODDAWNIA KAŁU BUDZIŁA CHOREGO W NOCY? -kiedy było ostatnie wypróżnienie? -czy pacjent oddaje gazy?

7 WYWIAD 2. BÓLE BRZUCHA JAKI JEST ICH CHARAKTER? 3. NUDNOŚCI/WYMIOTY KIEDY SIĘ ROZPOCZĘŁY? 4. GORĄCZKA DEFINICJA JAK DŁUGO SIĘ UTRZYMYWAŁA? JAKI MA PRZEBIEG?

8 WYWIAD 5. DIUREZA 6. DOPRECYZOWANIE WSPÓŁISTNIEJĄCYCH DOLEGLIWOŚCI Kołatanie serca /duszność/obrzęki/żołtaczka/zaburzenia widzenia /

9 WYWIAD 7. Analiza błędu dietetycznego 8. Gdzie na co dzień pacjent spożywa posiłki? 9. Krótkie PODSUMOWANIE dotychczas zebranych danych z analizą początku aktualnej choroby, czasu jej trwania, itp.

10 WYWIAD 10. CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE: -AKTUALNE -PRZEBYTE -HOSPITALIZACJE -OPERACJE -WYWIAD GINEKOLOGICZNY!

11 WYWIAD KTÓRE ZE SCHORZEŃ WSPÓŁISTNIEJĄCYCH MOGĄ ZAOSTRZAĆ OBECNE DOLEGLIWOŚCI? Cukrzyca enteropatia cukrzycowa Choroba wrzodowa podkrwawianie Zespół jelita drażliwego Choroby zapalne jelit Choroby tarczycy Depresja Nietolerancja laktozy Nowotwory Celiakia Uchyłkowatość jelita grubego

12 WYWIAD 11. PRZYJMOWANE LEKI 12. KONTAKT Z SUBSTANCJAMI TOKSYCZNYMI 13. NAŁOGI DOPRECYZOWANIE 14. PODRÓŻE 15. MIEJSCE PRACY 16. KONTAKT ZE ZWIERZĘTAMI

13 WYWIAD 17. CZY JEST COŚ O CZYM CHORY CHIAŁBY NAM POWIEDZIEĆ? COŚ DODAĆ?

14 BADANIE FIZYKALNE BP, HR, TEMPERATURA, TOR ODDYCHANIA!!! SKÓRA, ŚLUZÓWKI - OCENA STOPNIA ODWODNIENIA - ZABARWIENIE POWŁOK - WYKWITY, PODBIEGNIĘCIA KRWAWE, WYBROCZYNY - GARDŁO, MIGDAŁKI WĘZŁY CHŁONNE GŁOWA I SZYJA gałki oczne, źrenice,

15 BADANIE FIZYKALNE OSŁUCHIWANIE SERCA I PŁUC BADANIE JAMY BRZUSZNEJ Palpacja: -pytamy o umiejscowienie bólu -powierzchowna/głęboka -dokładna palpacja każdego kwadrantu -o.otrzewnowe/o.chełmońskiego/o.goldflama -opory w jamie brzusznej Osłuchiwanie!!! -żywa perystaltyka/brak

16

17 BADANIE FIZYKALNE OBECNOŚĆ OBRZĘKÓW OBWODOWYCH OBJAWY OPONOWE BADANIE PER RECTUM 1. Ocena konieczności wykonania 2. Zgoda na wykonanie 3. Prawidłowe przeprowadzenie procedury

18 OCENA STOPNIA ODWODNIENIA 1. ŚLUZÓWKI wilgotne/podsychające/wysuszone 2. Obecność/brak PRAGNIENIA 3. Podkrążone oczy 4. Zaostrzone rysy twarzy 5. Ocena fałdu skórnego 6. Tachykardia 7. Wydłużony czas powrotu kapilarnego 8. Skąpomocz 9. Ubytek masy ciała

19 OCENA STOPNIA ODWODNIENIA ANALIZA OBJAWÓW ODWODNIENIA + UBYTKU MASY CIAŁA 1. Bez cech odwodnienia <3% u.m.c. + objawy 2. Łagodne 3-5% u.m.c. + objawy 3. Umiarkowane 5-10 % u.m.c. + objawy 4. Ciężkie > 10% u.m.c. + objawy

20 OCENA STOPNIA ODWODNIENIA KLINICZNIE Łagodne Wzmożone pragnienie, suche śluzówki, potu Umiarkowane Ortostatyczny spadek ciśnienia, fałd skóry, zapadnięte oczy, skąpomocz Ciężkie Tachykardia, hipotonia, zaburzenia świadomości, wstrząs

21 OCENA KONIECZNOŚCI ZACEWNIKOWANIA PACJENTA!!!

22 BADANIA DODATKOWE MORFOLOGIA CRP KREATYNINA ELEKTROLITY Lipaza/amylaza Prokalcytonina

23 BADANIA DODATKOWE ANALIZA MOCZU!!! BADANIE KAŁU: Antygen ROTA/ADENO/NOROWIRUSA Posiew wymazu z odbytu- SALMONELLA/SHIGELLA Toksyny A/B Clostridium Dificile

24 BADANIA DODATKOWE RTG KLP RTG JAMY BRZUSZNEJ USG JAMY BRZUSZNEJ

25 OSTRA BIEGUNKA 1. PRZYCZYNA INFEKCYJNA > 90%!!! 2. LEKI 3. TOKSYNY 4. NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA 5. NIEDOKRWIENNE ZAPALENIE OKRĘŻNICY, OSTRE ZAPALENIE UCHYŁKÓW

26 MECHANIZMY POWSTAWANIA BIEGUNKI BIEGUNKA SEKRECYJNA zwiększenie wydzielania elektrolitów i wody w jelicie cienkim lub jelicie grubym spowodowane aktywacją mechanizmów transportowych w nabłonku jelita -stolce bardzo obfite -niewielki ból brzucha -pozostawienie chorego na czczo nie zmniejsza liczby stolców NP.SALMONELLOZA

27 MECHANIZMY POWSTAWANIA BIEGUNKI BIEGUNKA OSMOTYCZNA upośledzenie wchłaniania w jelicie cienkim lub jelicie grubym spowodowane: -zmniejszeniem powierzchni absorpcyjnej lub uszkodzeniem mechanizmu transportowego w nabłonku -obecnością w świetle jelita niewchłanialnych substancji osmotycznie powoduje przechodzenie płynów do światła przewodu pokarmowego zgodnie z gradientem osmotycznym -STOLCE PIENISTE I TRYSKAJĄCE -USTAJE NA CZCZO ORAZ PO ZAPRZESTANIU SPOŻYWANIA SUBST.OSMOTYCZNIE CZYNNEJ NP.ROTAWIRUSY

28 MECHANIZMY POWSTAWANIA BIEGUNKI BIEGUNKA TŁUSZCZOWA Stolce tłuste, połyskliwe, maziste, gnilny zapach -zaburzenia trawienia np. zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, mukowiscydoza -cholestatyczne choroby wątroby -zaburzenia wchłaniania np.celiakia

29 MECHANIZMY OBRONNE GOSPODARZA Prawidłowa flora bakteryjna 99% bakterie beztlenowe produkujące lotne kwasy tłuszczowe Kwas żołądkowy Perystaltyka jelitowa Stan immunologiczny Czynniki genetyczne

30 ROTAWIRUSY Okres wylęgania 1-3 dni Ustępuje w ciągu 3-7 dni Wirus wydalany jest 2-5 dni z kałem DO ZACHOROWANIA WYSTARCZY 10 WIRUSÓW 1ml stolca biegunkowego-10mld wirusów

31 ROTAWIRUSY Patogeneza: >powoduje martwice szczytowych partii kosmków jelitowych >odradzające się kosmki pozbawione są zdolności absorpcyjnej >w skutek upośledzonej zdolności wchłaniania powstaje biegunka osmotyczna

32 ROTAWIRUSY

33 ADENOWIRUSY -rezerwuarem jest człowiek -okres wylegania 2-14 dni Czynniki sprzyjające zakażeniu: skupiska ludzi (żłobki, koszary) Droga zakażenia: kropelkowa i fekalno-oralna Wrota zakażenia: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, spojówki

34 ADENOWIRUSY 1.zakażenia układu oddechowego Najczęściej jako ostre zakażenie górnych dróg oddechowych Gorączka z nieżytem gardła i spojówek Zespół pseudokrztuściowy Zapalenie oskrzelików i oskrzeli 2.epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki 3.krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego 4.ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy Głównie serotypy 40 i 41 Objawom ze strony przewodu pokarmowego mogą towarzyszyć objawy ze strony układu oddechowego 5. adenowirusy mogą powodować zmiany skórne:wysypka plamistogrudkowa lub różyczkopodobna

35 SALMONELLOZA Okres wylęgania: 6-72 godziny Objawy: Kurczowe bóle brzucha Gorączka Biegunka Czasami nudności lub wymioty

36 SALMONELLOZA CZŁOWIEK ZAKAŻA SIĘ POPRZEZ 1. żywność zanieczyszczoną odchodami zakażonych zwierząt 2. produkty żywnościowe pochodzące od zwierząt zakażonych (jaja, mięso,mleko) 3. od zakażonych zwierząt (kurczęta hodowane w domach)i ludzi wydalających pałeczki 4. z kałem, zarówno chorych, jak i zdrowych (nosicieli) Szczególnie niebezpiecznym nośnikiem pałeczek są produkty zawierające surowe jaja (majonezy, kremy, lody) oraz rozdrobnione przetwory mięsne (galaretki, pasztety, pierogi).

37 SALMONELLOZA Klinicznie rozróżnia się 3 postacie salmonellozy: -żołądkowo- jelitową -narządową lub ogniskową -uogólnioną: septyczną Diagnostyka: posiewy!!!!, badania dodatkowe Leczenie: Nosicielstwo: żółciowe jelitowe moczowe

38 E. coli Pałeczka okrężnicy (łac. Escherichia coli) w określonych warunkach wykazuje chorobotwórczość dla człowieka. Wywołuje głównie schorzenia: Układu pokarmowego Układu moczowego.

39 E. coli Zjadliwość -> przyleganie i adhezja do nabłonka przewodu pokarmowego oraz wytwarzanie toksyn przez niektóre szczepy

40 E. coli szczep enterotoksynogenny (ETEC) wywołują zakażenia przewodu pokarmowego typu enteritis postać biegunek sekrecyjnych, najczęściej ustępujących bez leczenia szczep enteropatogenny (EPEC) najczęściej odpowiedzialne za biegunki niemowląt szczep enteroinwazyjny (EIEC) przypominające czerwonkę bakteryjną, wnikając do komórek nabłonka okrężnicy i powodując owrzodzenie błony śluzowej szczep enteroagregacyjny (EAEC/EAggEC szczep enterokrwotoczny, szczep werotoksyczny (verocytotoxin-producing) (EHEC, VTEC) Enterokrwotoczne szczepy E.coli, np. O157:H7 - przyczyną krwawych biegunek i krwotocznego zapalenia jelita grubego. Szczególnie ciężkie objawy powoduje szczep E. coli O157:H7, który może doprowadzić do zespołu hemolityczo-mocznicowego

41 Shigella dysenteriae Czerwonka bakteryjna (shigellosis). Zakażenie jest ograniczone do błony śluzowej i podśluzówki okrężnicy. Klinicznie - biegunki z kurczowymi bólami brzucha oraz oddawaniem małych ilości krwawego stolcawygląd galaretki porzeczkowej /zespół czerwonkowy/ Może rozwinąć się również zespół hemolitycznomocznicowy, prowadzący do niewydolności nerek.

42 Shigella dysenteriae Ok 165mln zachorowań na świecie Zgon 1mln ludzi/rok, głownie dzieci <5r.ż Kraje rozwijające się Złe warunki sanitarne Mała ilość bakterii potrzebna do zakażenia!!!

43 Shigella dysenteriae W badaniu endoskopowym: Przekrwienie błony śluzowej,zmiany zapalne w jelicie grubym, krwawiąca błona śluzowa z towarzyszącymi owrzodzeniami często pokrytymi wysiękiem. Podstawą rozpoznania jest posiew kału!!!

44 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH Zespół objawów spowodowanych zakażeniem przewodu pokarmowego, występujący u osób przekraczających międzynarodowe granice i podróżujących, zwłaszcza do krajów o niższym standardzie sanitarnoepidemiologicznym. Problemy biegunkowe zaczynają się pojawiać zwykle w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w nowych warunkach środowiskowych i trwają średnio 4 dni.

45 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH Etiologia: 1) Bakterie Entrotoksyczne szczepy E. coli ETEC 40-60% Enteroagregacyjne szczepy E. coli 15% Campylobacter 10% Salmonella <5% Vibrio <5%

46 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH 2) Wirusy Rotawirusy Norowirusy Adenowirusy 3)Pierwotniaki G. lamblia E. hystolitica

47 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH Wyróżniamy trzy poziomy ryzyka wystąpienia biegunek podróżnych: 1. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach o podobnym standardzie sanitarnym (USA, Kanada, Europa Zachodnia, Australia, Nowa Zelandia) wskaźniki zachorowań < 8%. 2. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni na południu Europy, w Republice Południowej Afryki, na Karaibach wskaźniki zachorowań 8-20%. 3. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający przez kilka tygodni w krajach rozwijających się Azji, Afryki, Ameryki Południowej wskaźniki zachorowań 20-66%.

48 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH BRAK P/WSKAZAŃ DO SPOŻYWANIA POKARMÓW STAŁYCH DIETA PRZY WYMIOTACH ŚRODKI ZAPIERAJĄCE loperamid, ma wpływ jedynie na mięśniówkę gładką i nie zmniejsza wysięku ani wydzieliny z gruczołów jelitowych, hamuje oczyszczanie przewodu pokarmowego z toksyn, a tym samym wydłużać czas trwania choroby!!!

49 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH Leczenie chemioterapeutykami jest szczególnie zalecane w przypadku biegunki z towarzyszącymi bólami brzucha, skurczami lub gorączką. W schemacie leczenia znajdują się : 1. fluorochinolony ciprofloksacyna,lewofloksacyna 2. azytromycyna 3. rifaksymina.

50 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH Fluorochinolony są często stosowane u podróżujących do Ameryki Środkowej i Afryki Subsaharyjskiej, nie są natomiast zalecane w Azji Południowo-Wschodniej, gdzie głównym patogenem biegunki podróżnych jest Campylobacter, bakteria wykazująca lekooporność w stosunku do chinolonów, sięgającą 60%.

51 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH RIFAKSYMINA zatwierdzona w leczeniu biegunki podróżnych, wywołanej przez nieinwazyjną Escherichia coli. Skuteczna w terapii łagodnych biegunek sekrecyjnych występujących w 95% w Ameryce Łacińskiej i Afryce oraz w 90% w Azji Południowej. Rifaksymina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i ma znikomy efekt ogólnoustrojowy (stosowana w dawce 2 x 400 mg przez 3 dni).

52 BIEGUNKA PODRÓŻNYCH W łagodnych biegunkach wirusowych objawy powinny samoistnie ustąpić w ciągu h. U osób z przewlekłą biegunką, u których podejrzewa się zarażenie Giardia intestinalis, należy zastosować leczenie metronidazolem, który w biegunkach wywołanych przez pierwotniaki jest lekiem z wyboru.

53 ZAPOGIEGANIE: 1. unikanie zakupu żywności od ulicznych sprzedawców, 2. częste mycie rąk, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i przed każdym posiłkiem, 3. mycie warzyw i owoców przed spożyciem oraz obieranie ich ze skórki 4. picie butelkowanej wody, 5. unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia, 6. unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz lodów lokalnej produkcji 7. Spożywanie tylko gotowanych, (parujących)potraw 8. Unikanie sosów przechowywanych w temperaturze pokojowej

54 S. aureus zatrucie enterotoksyną gronkowcową Źródło: produkty przetworzone mięsne i mleczne, zawierające węglowodany: sałatki z majonezem, lody, kremy, parówki Okres wylęgania 1-6 godzin Dominują wymioty, niska temperatura ciała W następnych dniach: osłabienie, bóle głowy, niskie ciśnienie, przyspieszone tętno

55 S. aureus Do produktów spożywczych bakterie dostają się ze zmian ropnych na dłoniach osób zatrudnionych przy obróbce produktów spożywczych Enterotoksyna wytwarzana jest poza organizmem ludzkim, w produktach spożywczych zawierających węglowodany Zamrażanie i rozmrażanie przyspiesza wytwarzanie enterotoksyny!

56 WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI Z POWODU OSTREJ BIEGUNKI

57 LECZENIE NAWADNIANIE!!! ANTYBIOTYK KIEDY? PROBIOTYKI DIETA!!! JAKA?

58 LEKI Antybiotyki Leki antyarytmiczne diltiazem Beta-blokery ACE-I Diuretyki NSLPZ p/depresyjne SSRI H2-blokery METFORMIMA Hormony tarczycy Nadużywanie leków przeczyszczjących

59 TOKSYNY ZATRUCIE GRZYBAMI NP.AMANITYNĄ Środki owadobójcze Alkohol etylowy

60 INNE NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA CHIRURGICZNE: Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie woreczka żołciowego INTERNISTYCZNE Zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych GINEKOLOGICZNE- Zapalenie przydatków, menstruacja, poronienie

61 BIEGUNKA PRZEWLEKŁA

62 BIEGUNKA PRZEWLEKŁA 1. >90% NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT 2. RAK OKRĘŻNICY 3. ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO 4. PRZEWLEKŁE NADUŻYWANIE ALKOHOLU 5. ZABURZENIA ZEWNĄTRZWYDZIELNICZE TRZUSTKI 6. NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY 7. POPROMIENNE ZAP.JELIT 8. PIERWOTNE I WTÓRNE NIEDOBORY ODPORNOŚCI 9. PASOŻYTY G.LAMBLIA, E.HYSTOLYTICA 10. PRZYSPIESZONY PASAŻ NP.METOKLOPRAMID 11. CLOSTRIDIUM DIFFICILE (powoduje również biegunkę ostrą)

63 BIEGUNKA U CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE 1. ZBYT INTENSYWNE LECZENIE ŚRODKAMI PRZECZYSZCZJĄCYMI 2. ZAKAŻENIA P.P. 3. CYTOSTATYKI, RADIOTERAPIA 4. NIEDOSTATECZNA WYDZ.SOKU TRZUSTKOWEGO W GUZACH GŁOWY TRZUSTKI 5. ZABURZENIA WCHŁANIANIA KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH I CUKRÓW PO RESEKCJI JELITA KRĘTEGO

64 Clostridium difficile CZCD choroba związana z C.difficile Biegunka lub megacolon toxicum: + co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1. Stwierdzenie obecnośc toksyn A/B C.difficile 2. Stwierdzenie błon rzekomych w badaniu endoskopowym 3. Stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit w badaniu histopatologicznym

65 Clostridium difficile NAWRÓT Epizod CZDC spełniający jego kryteria do którego dochodzi w czasie krótszym niż 8 tygodni od poprzedniego

66 Clostridium difficile Nosicielstwo: 3% populacji ogólnej 20-40% hospitalizowanych pacjentów 50-60% noworodków

67 Clostridium difficile RYBOTYP PCR 027 / B1/NAP1/027 -KILKUKROTNE ZWIĘKSZENIE ZAPADALNOŚCI NA CZCD X WIĘKSZA PRODUKCJA TOKSYNY A/B -PRODUKCJA DODATKOWEJ TOKSYNY BINARNEJ -WIĘKSZA ZDOLNOŚĆ DO TWORZENIA SPOR -CIĘŻSZY STAN OGÓLNY PACJENTA

68 Clostridium difficile CZYNNIKI RYZYKA: ANTYBIOTYKI

69 Clostridium difficile CZYNNIKI RYZYKA C.D. INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ WIEK PACJENTA >65 R.Ż. HOSPITALIZACJA

70 Clostridium difficile OBRAZ KLINICZNY DIAGNOSTYKA LECZENIE

71 Clostridium difficile CIĘŻKA POSTAĆ CZCD (>2 pkt) WIEK > 60R.Ż 1 pkt GORĄCZKA >38,3st.C 1 pkt ALBUMINY <2,5 mg/dl 1 pkt Leukocytoza 1 pkt Cechy rzekomobłoniastego zapalenia jelit w endoskopii 2 pkt Leczenie w OIT 2 pkt Przewaga wankomycyny nad metronidazolem!!!