Brachyterapia. Magdalena Dyduch Katarzyna Wojtyna. Fizyka Medyczna, IV rok r.

Transkrypt

1 Brachyterapia Magdalena Dyduch Katarzyna Wojtyna Fizyka Medyczna, IV rok r.

2 Metody leczenia nowotworów: leczenie chirurgiczne chemioterapia radioterapia teleradioterapia brachyterapia hormonoterapia

3 Metody leczenia nowotworów: leczenie chirurgiczne chemioterapia radioterapia teleradioterapia brachyterapia hormonoterapia

4 Brachyterapia (curieterapia, terapia kontaktowa) to metoda radioterapii, polegająca na napromienieniu komórek nowotworowych przez umieszczenie źródła promieniotwórczego bezpośrednio w tkance nowotworowej lub w jego bliskim sąsiedztwie.

5 Promieniowanie jonizujące

6 Bezpośrednie działanie promieniowania jonizującego odpowiedzialne za 25% uszkodzeo komórkowych, polega na uszkodzeniu najbardziej wrażliwych struktur komórkowych (np. DNA) przez wolny elektron Pośrednie działanie promieniowania jonizującego odpowiedzialne za 75% uszkodzeo komórkowych, powodujące radiolizę wody (uszkodzenie struktur komórkowych przez wolne rodniki wodorotlenowe)

7 Podstawowe pojęcia Dawka pochłonięta : de energia przekazana przez promieniowanie jonizujące materii w elemencie objętości, dm masa materii zawarta w elemencie objętości. Mocą dawki pochłoniętej nazywamy stosunek dawki pochłoniętej do czasu w jakim była podana (Gy/h). Aktywnością źródła nazywamy liczbę rozpadów zachodzących w jednostce czasu:, Jednostką aktywności w układzie SI jest bekerel [ 1 Bq= 1 rozpad/s],

8 Dobór optymalnej dawki D, przy której osiągane jest najwyższe prawdopodobieostwo miejscowego wyleczenia bez komplikacji, to przebieg iloczynu funkcji: P MWBK (D)=P MW (D)[1-P WK (D)]

9 Zasady ogólne brachyterapii możliwośd precyzyjnej koncentracji wysokiej dawki promieniowania w bezpośrednim sąsiedztwie izotopu, dawka przekazywana w niewielkiej liczbie frakcji, w krótkim czasie, lepsza ochrona otaczających zdrowych tkanek, warunkiem jest dostępnośd guza oraz jego zdefiniowana, z reguły niewielka wielkośd, implantacja aplikatorów często wymaga współpracy z chirurgiem, metoda inwazyjną, wymaga implantacji aplikatorów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

10 Rodzaje brachyterapii: Ze względu na sposób umieszczenia izotopu dzieli się brachyterapię na: 1. śródjamową

11 2. Śródtkankową

12 Ze względu na czas pozostawania źródeł w obrębie tkanek : 1. stała 2. czasowa Ze względu na sposób aplikacji : 1. klasyczna, konwencjonalna (ręczny afterloading ) 2. remote afterloading Ze względu na aktywnośd źródła (moc dawki): 1. LDR (Low Dose Rate) 1-2 mci/cm (0,4-2 Gy/h) 2. PDR (Pulsed Dose Rate) 1 Ci/cm (0,5-1 Gy/h) 3. MDR (Medium Dose Rate) 100 mci/cm (2-12 Gy/h) 4. HDR (High Dose Rate) 10 Ci/cm (>12 Gy/h) 5. ultra LDR (stałe implanty) (0,01-0,3 Gy/h)

13

14 Źródła stosowane w brachyterapii

15 Izotopy stosowane w brachyterapii powinny spełniad następujące warunki: odpowiednia energia (optymalnie 0,2-0,4 MeV), odpowiednio długi okres półrozpadu, wysoka aktywnośd właściwa, plastycznośd, odpornośd na uszkodzenia.

16 Wybór rodzaju terapii raka gruczołu krokowego Jeżeli w gruczole krokowym zostanie zdiagnozowany nowotwór ważne jest określenie jego stadium (fazy) rozwoju. Na tej podstawie oraz w oparciu o pozostałe czynniki, do których zaliczamy: wiek, ogólny stan zdrowia, obecnośd innych poważnych chorób, wybierana jest odpowiednia metoda leczenia. Wyróżnia się kilka stadiów klinicznych nowotworu gruczołu krokowego: T1 Guz usytuowany jest wewnątrz gruczołu krokowego, a jego wykrycie możliwe jest tylko przy zastosowaniu biopsji, ponieważ jest zbyt mały, aby stwierdzid jego obecnośd w badaniu palpacyjnym, T2 Guz nadal usytuowany jest we wnętrzu gruczołu. Jego rozmiary pozwalają na jego wykrycie w badaniu palcem przez odbyt, T3 Guz rozprzestrzenia się poza powierzchnię gruczołu krokowego, T4 Rozprzestrzeniając się guz dociera do przyległych organów tj. odbytnicy czy pęcherza moczowego i nacieka je, Stadium przerzutowe rak daje przerzuty do węzłów chłonnych, kości lub innych narządów.

17 Wybór rodzaju terapii raka gruczołu krokowego cd. Leczenie obejmuje jedną bądź kilka metod i zależy od stadium choroby. Obecnie stosowane są następujące metody leczenia raka gruczołu krokowego: aktywny nadzór (obserwacja), radykalna prostatektomia (chirurgiczne usunięcie całego gruczołu krokowego), radioterapia, terapia hormonalna, chemioterapia.

18 Wybór rodzaju terapii raka gruczołu krokowego cd. Aktywny nadzór (obserwacja) Nazywany jest również uważnym czekaniem. Polega na monitorowaniu sytuacji oraz regularnym badaniu poziomu PSA (antygen sterczowy) we krwi. Obserwację prowadzi się, gdy guz wykazuje niski stopieo zaawansowania oraz nie rozprzestrzenia się poza gruczoł krokowy. W ten sposób pacjent unika leczenia obciążonego skutkami ubocznymi. Metoda ta stosowana jest w przypadku mężczyzn starszych, obarczonych innymi jednostkami chorobowymi, oraz u których zdiagnozowany guz w trakcie obserwacji nie rozwija się. Leczenie wdraża się dopiero w przypadku progresji choroby. Radykalna prostatektomia Polega na całkowitym wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy oraz na ponownym połączeniu pęcherza moczowego z cewka moczową. Operację wykonuje się najczęściej przez cięcie powyżej spojenia łonowego lub na kroczu albo na drodze laparoskopowej. Ta metoda leczenia jest najbardziej skuteczna we wczesnych stadiach zaawansowania (stadia T1-T2). Ten typ leczenia proponuje się u osób z przewidywanym co najmniej 10- letnim okresem przeżycia, czyli zwykle poniżej 75 roku życia.

19 Wybór rodzaju terapii raka gruczołu krokowego cd. Radioterapia konformalna Występuje w dwóch formach. Jedna z nich polega na napromienianiu stercza i jego najbliższej okolicy od zewnątrz, druga - zwana brachyterapią - na wprowadzeniu izotopu radioaktywnego do wnętrza gruczołu krokowego. Stosowana jako uzupełnienie leczenia operacyjnego lub u osób z przewidywanym krótkim czasem przeżycia, lub po wznowie po leczeniu operacyjnym. Dodatkowo u pacjentów, których stan ogólny nie pozwala na przeprowadzenie operacji lub u tych, którzy nie wyrażają zgody na zabieg usunięcia gruczołu krokowego. Ze względu na fakt, że zabieg chirurgiczny może byd niebezpieczny na przykład dla chorego z ciężkim przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub niewydolnością serca, wtedy również zaleca się radioterapię. Radioterapii poddaje się również chorych, u których rak rozprzestrzenił się poza granice prostaty (stadium T3). Wprawdzie nie prowadzi wówczas do wyleczenia, ale zmniejszając masę guza, powstrzymuje jego rozwój i obniża ryzyko powikłao. Brachyterapia z zastosowaniem implantów stałych stosowana jest we wczesnych stopniach zaawansowania raka gruczołu krokowego.

20 Wybór rodzaju terapii raka gruczołu krokowego cd. Terapia hormonalna Opiera się na wpływie hormonów płciowych męskich (androgenów) na rozwój gruczołu krokowego i raka tego narządu. Zasadniczym hormonem męskim jest testosteron produkowany przez jądra. Istotę hormonoterapii raka stercza stanowi wyeliminowanie wpływu androgenów na nowotwór. Efekt ten można uzyskad dzięki operacyjnemu usunięciu jąder (metoda bardzo rzadko stosowana) lub dzięki stosowaniu leków, które blokują dostęp androgenów do komórek nowotworu albo hamują produkcję androgenów przez jądra. Jest to typowy przykład leczenia paliatywnego, które nie ma wpływu na długośd przeżycia, zmniejsza jedynie objawy zaawansowanej choroby i poprawia komfort życia. Stosowana w leczeniu zaawansowanego raka prostaty z przerzutami odległymi (stadium T4). Leczenie to wykorzystywane jest także u pacjentów z rakiem prostaty zaawansowanym miejscowo, a także u chorych, którzy nie wyrazili zgody na prostatektomię lub radioterapię. Niekiedy stosowana przed radykalną prostatektomią lub radioterapią w celu zmniejszenia rozmiarów gruczołu. Uważa się, że zwiększa ono skutecznośd obu metod, chod przeprowadza się je częściej przed naświetlaniami. Chemioterapia Stosowana gdy stwierdza się przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych lub do innych narządów (najczęściej zmiany występują w kościach), a także w przypadku progresji choroby mimo stosowania hormonoterapii. Zalecana u pacjentów w dobrym stanie ogólnym.

21 Brachyterapia nowotworu gruczołu krokowego HDR, oparta na czasowej, kilkuminutowej aplikacji izotopu promieniotwórczego wewnątrz gruczołu krokowego, z użyciem implantów stałych, polega na wszczepieniu ziaren radioaktywnych w obrębie guza na stałe.

22 Implantacja igieł

23 Wykonanie planu leczenia

24 Właściwe leczenie

25 Implanty stałe

26 Budowa implantów stałych Implanty stałe stanowi źródło promieniotwórcze umieszczone w kapsule tytanowej. Tytan zaliczamy do pierwiastków biozgodnych. Zazwyczaj nie wywołuje on negatywnej reakcji ze strony tkanek. Jest w małym stopniu wchłaniany przez tkanki. Nie bierze udziału w reakcjach metabolicznych. Przyjmuje się, iż czysty tytan nie posiada składników mogących wywoład alergię i jest całkowicie neutralny dla organizmu. Praktycznie zerowy potencjał uczulający tytanu to efekt jego wysokiego powinowactwa do tlenu (jon tytanu po uwolnieniu do tkanek błyskawicznie zostaje utleniony). Tytan nie jest więc w stanie sprowokowad odpowiedzi immunologicznej organizmu, a tym samym nie działa uczulająco. Istnieją jednak dowody na to, iż implanty tytanowe mogą powodowad uboczną reakcję organizmu ze względu na domieszkę użytych do ich produkcji metali.

27 Wprowadzenie igieł

28 Obraz rentgenowski implantów w prostacie

29 Rak piersi Czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi: Płed żeoska (u mężczyzn rak piersi występuje 100 razy rzadziej niż u kobiet), występowanie raka piersi wśród krewnych w pierwszym stopniu pokrewieostwa, bezdzietnośd, pierwsza miesiączka przed 14 rokiem życia, menopauza po 55 roku życia, urodzenie pierwszego dziecka po 35 roku życia, wieloletnie stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), wiek pomiędzy 50 a 69 rokiem życia, inne niż nowotwór choroby piersi, mutacje w genach BRCA 1 i/lub BRCA 2, nadmiar tłuszczów zwierzęcych w diecie, ekspozycja na promienie jonizujące, picie alkoholu.

30 Stopnie zaawansowania nowotworu Wyróżnia się kilka stadiów klinicznych nowotworu piersi wg klasyfikacji TNM: T - guz pierwotny Tx brak danych Tis rak przedinwazyjny T0 brak guza pierwotnego T1 guz o największym wymiarze poniżej 2 cm T2 guz o największym wymiarze powyżej 2 cm (mniejszy niż 5 cm) T3 guz o największym wymiarze powyżej 5 cm T4 guz niezależnie od wymiaru, z naciekiem ściany klatki piersiowej lub skóry, w tym rak zapalny N - regionalne węzły chłonne Nx węzły chłonne nie mogą byd ocenione (np. stan po ich resekcji) N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów N1 - N2 stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych M - przerzuty odległe MX odległe przerzuty nie mogą byd ocenione M0 nie stwierdza się odległych przerzutów M1 stwierdza się odległe przerzuty

31 Wielkości zmian wykrywanych rożnymi metodami

32 Kiedy stosujemy brachyterapię w leczeniu raka piersi? Leczenie radykalne Brachyterapia jako leczenie dodatkowe ( boost ) leczenie uzupełniające po teleradioterapii Samodzielne leczenie uzupełniające po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym Czasem stosujemy hipertermię Leczenie paliatywne: Leczenie wznowy miejscowej po mastektomii oraz teleradioterapii, Leczenie to czasami łączymy z hipertermią tj. nagrzewaniem guza Leczenie raka zaawansowanego Brachyterapia jako element radioterapii w przypadku raka sutka nie zakwalifikowanego pierwotnie do zabiegu oszczędzającego. Leczenie uzupełniające po neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii i teleradioterapii zaawansowanego raka sutka (stopieo kliniczny III)

33 Brachyterapia raka piersi HDR, PDR różni się od pierwszej jedynie czasem leczenia - trwa kilka godzin, śródoperacyjne założenie aplikatorów do tej części piersi, gdzie znajdował się guz i podanie od 7 do 8 frakcji napromieniania w czasie 4-5 dni.

34 Rodzaje aplikatorów

35 Wykonanie planu leczenia

36 Właściwe leczenie

37 Rozkład dawek

38 Pozostałe nowotwory leczone techniką brachyterapii: nowotwory głowy i szyi rak języka rak dna jamy ustnej rak gardła środkowego rak policzka rak wargi rak przełyku rak płuca nowotwory skóry rak penisa rak pęcherza moczowego rak trzustki rak odbytu

39 Podsumowanie

40 Bibliografia: Dong Soo Park, Current Status of Brachytherapy for Prostate Cancer, 2012, Korean Journal of Urology, Janusz Skowronek, Marek Kanikowski, Grzegorz Zwierzchowski, Adam Chicheł, Brachyterapia LDR w leczeniu raka gruczołu krokowego, 2009, Współczesna Onkologia, Janusz Skowronek, Marek Kanikowski, Piotr Czajka, Brachyterapia raka gruczołu krokowego. Poradnik dla pacjentów, 2015, Wielkopolskie centrum onkologii, Janusz Skowronek, Marek Kanikowski, Piotr Czajka, Brachyterapia raka piersi. Poradnik dla pacjentów, 2015, Wielkopolskie centrum onkologii, Janusz Skowronek, Brachyterapia ogólna, Wielkopolskie centrum onkologii, Janusz Skowronek, Magdalena Wawrzyniak-Hojczyk, Kinga Ambrochowicz, Brachytherapy Department, Brachytherapy in accelerated partial breast irradiation (APBI) review of treatment methods, 2012, Journal of Contemporary Brachytherapy, Janusz Skowronek, Brachyterapia PDR (pulsacyjna) w leczeniu raka piersi, 2007, Współczesna Onkologia, Dariusz Kieszko, Justyna Podlodowska, Brachyterapia. Poradnik dla pacjenta, 2011, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.