Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym wpływ metabolicznych czynników ryzyka miażdżycy

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym wpływ metabolicznych czynników ryzyka miażdżycy"

Transkrypt

1 8 r o z d z i a ł Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym wpływ metabolicznych czynników ryzyka miażdżycy Wprowadzenie W etiopatogenezie miażdżycy i progresji chorób sercowo-naczyniowych (CVD) kluczową rolę pełni samoistne nadciśnienie tętnicze (eht). Badania epidemiologiczne wskazują, iż eht, podobnie jak inne klasyczne czynniki ryzyka (dyslipidemie, cukrzyca, otyłość, nikotynizm), pozwala tylko częściowo ocenić zagrożenie ostrymi epizodami naczyniowymi. Uważa się, że ok. 25% zdarzeń sercowo-naczyniowych, głównie występujących przedwcześnie, pojawia się bez istnienia klasycznych czynników ryzyka miażdżycy. Skłania to do poszukiwania innych czynników, do których m.in. zaliczyć należy niektóre składowe układu krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Bardzo wielu autorów uważa, że nieleczone samoistne nadciśnienie tętnicze zaburza prawidłowe funkcjonowanie równowagi w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Naruszenie tej równowagi przejawia się aktywacją płytek krwi, pobudzeniem procesów osoczowego krzepnięcia oraz generacją trombiny, hiperfibrynogenemią, osłabieniem systemu endogennej fibrynolizy oraz utratą przeciwzakrzepowych właściwości śródbłonka naczyniowego. Powyższe zmiany, mające charakter stanu prozakrzepowego, są następstwem uszkodzenia śródbłonka i toczącego się w obrębie ściany naczyniowej procesu zapalnego. W świetle różnych doniesień stan zapalny ściany naczyniowej, a dodatkowo obecność sił ścinających (shear stress) i aktywacja systemu renina angiotensyna aldosteron (RAA), uważane są za główne ogniwa łączące nadciśnienie tętnicze z prozakrzepowym charakterem zaburzeń w układzie hemostatycznym, wpływających na rozwój zakrzepicy tętniczej (1-3). Trzeba podkreślić, iż zakrzepica tętnicza rozwijająca się w przebiegu eht towarzyszy najczęściej progresji zmian miażdżycowych, a co za tym idzie jest jednym z podstawowych mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do ostrych epizodów wieńcowych i mózgowych w nadciśnieniu tętniczym oraz powikłań narządowych nadciśnienia, głównie mikroalbuminurii i przerostu lewej komory serca.

2 144 Poza znaczeniem patogenetycznym, prozakrzepowe zaburzenia hemostazy mają również znaczenie prognostyczne w przewidywaniu ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych, głównie udaru niedokrwiennego mózgu i zawału serca. Istnieją doniesienia, iż stan prozakrzepowy w nadciśnieniu tętniczym powikłanym przerostem lewej komory serca zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu i zawału serca, odpowiednio 8- i 4-krotnie (4). Podkreśla się też, że chorzy z eht, którzy nie reagują spadkiem nocnego ciśnienia tętniczego poniżej 10% w stosunku do wartości ciśnienia dziennego (tzw. non-dippers), cechują się bardziej nasilonym stanem prozakrzepowym i większym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych (5). Mimo iż zakrzepica tętnicza jest ściśle powiązana z procesem tworzenia blaszki miażdżycowej, to tylko niektóre czynniki hemostatyczne są sprawcami progresji stanu prozakrzepowego w miażdżycy naczyń i zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrego incydentu wieńcowego czy mózgowego w nadciśnieniu tętniczym. Należy zauważyć, iż hemostatyczne czynniki ryzyka miażdżycy w eht, opisywane jako winowajcy stanu prozakrzepowego, znakomicie odzwierciedlają zaburzenia odpowiadające poszczególnym członom triady Virchowa. Trzema podstawowymi składowymi tejże triady, predysponującymi do powikłań zakrzepowych w krążeniu tętniczym i żylnym, są zmiany w ścianie naczyń, składzie krwi i zaburzenia w jej przepływie. Do hemostatycznych czynników ryzyka miażdżycy w nadciśnieniu tętniczym, usposabiających do stanu prozakrzepowego i jednocześnie odzwierciedlających zmiany w poszczególnych składowych triady Virchowa, należy fibrynogen (wpływający m.in. na właściwości hemoreologiczne krwi), czynnik von Willebranda, trombomodulina, tkankowy aktywator plazminogenu (markery dysfunkcji lub uszkodzenia śródbłonka) oraz inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu, płytki krwi, P-selektyna i czynnik VII czynniki, które w największym stopniu określają ryzyko powikłań zakrzepowych, wynikające zarówno ze zmian w ścianie naczyniowej, jak i w składzie krwi. Rolę czynników hemostatycznych w samoistnym nadciśnieniu tętniczym przedstawiono w tabeli 1. Osoczowe zmiany niektórych czynników hemostatycznych (wzrost stężenia fibrynogenu, upośledzenie fibrynolizy, wzrost stężenia czynnika von Willebranda, nasilenie agregacji płytek krwi) są bardziej wyrażone w chorobie nadciśnieniowej ze współistniejącymi klasycznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (6). Składają się one na obraz zespołu metabolicznego (ZM) i na podwyższone ryzyko incydentów naczyniowych. Wynika ono z nadkrzepliwości indukowanej poszczególnymi składowymi tego zespołu, do których, obok nadciśnienia tętniczego, należą: hipertriglicerydemia, zaburzenia węglowodanowe (upośledzenie tolerancji glukozy, insulinooporność, hiperinsulinemia) oraz otyłość brzuszna. Z badań prospektywnych wynika, że zespół metaboliczny 4-krotnie zwiększa śmiertelność całkowitą i prawie 3-krotnie śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych (7, 8). Tab. 1. Rola czynników hemostatycznych w samoistnym nadciśnieniu tętniczym Patogeneza miażdżycy w nadciśnieniu tętniczym Powikłania naczyniowe nadciśnienia tętniczego zawał mięśnia sercowego udar niedokrwienny i krwotoczny mózgu Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego przerost lewej komory serca mikroalbuminuria zmiany na dnie oka migotanie przedsionków Znaczenie prognostyczne w powikłaniach naczyniowych i narządowych nadciśnienia

3 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym W mechanizmach progresji miażdżycy i chorób rozwijających się na jej podłożu kluczową rolę odgrywa proces zapalny ściany naczyniowej, indukowany przez ww. czynniki ryzyka towarzyszące zespołowi metabolicznemu. Najnowsze doniesienia wskazują, iż pierwszoplanowe znaczenie pełni tu adiponektyna cytokina wydzielana przez adipocyty tkanki tłuszczowej (9, 10). Zasadniczym zadaniem adiponektyny, obok zwiększania wrażliwości tkanek na insulinę i redukcji tkanki tłuszczowej, jest działanie przeciwzapalne. Wykazano, iż dorosłe osoby z otyłością cechują się niższymi stężeniami adiponektyny, niż osoby z prawidłową masą ciała. Co więcej, deficyt adiponektyny narasta w miarę kumulowania się poszczególnych składowych zespołu metabolicznego, co czyni ją biomarkerem tego zespołu (9). Warte podkreślenia jest, że jeszcze do niedawna zespół metaboliczny rozpoznawany był wyłącznie u ludzi dorosłych. Tymczasem z danych literaturowych wynika, iż zaburzenie to spotyka się także u dzieci i młodzieży, u których występowanie wszystkich czterech czynników tego zespołu (nadciśnienie tętnicze, otyłość, dyslipidemia i zaburzenia węglowodanowe) oceniane jest na ok. 9% (11, 12). Występowanie zespołu metabolicznego, jak na tak młodą populację, jest więc częste. Bogalusa Heart Study przeprowadzone w okresie dzieciństwa i kontynuowane w okresie dojrzewania aż do pełnej dorosłości, wskazują, że proces miażdżycowy zaczyna się już w dzieciństwie. Wyniki przytoczonych badań świadczą o kumulowaniu się czynników ryzyka i progresji zmian miażdżycowych, proporcjonalnych do liczby tych czynników. Zmiany miażdżycowe, obserwowane w aorcie i tętnicach wieńcowych, występowały w 3. dekadzie życia aż u 90% przebadanych osób w populacji ogólnej (13). O tworzeniu się zmian miażdżycowych w okresie wczesnego dzieciństwa świadczą też inne badania (Muscatine Study), które wykazały silny związek między otyłością, najczęściej występującym czynnikiem ryzyka u dzieci, a zmianami miażdżycowymi (14). Wśród autorów doniesień o występowaniu czynników ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży istnieje jednoznaczna opinia, że najczęściej spotykanym zaburzeniem wieku dziecięcego i okresu dojrzewania jest otyłość, współistniejąca głównie z nadciśnieniem tętniczym. To, że wartości ciśnienia tętniczego wykazują dodatnią korelację ze wskaźnikiem masy ciała (BMI), zarówno u dzieci szczupłych, jak i otyłych, tłumaczy też dlaczego nadciśnienie tętnicze często współistnieje z otyłością (15). Bardzo częste występowanie u dzieci otyłości w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi czynnikami zespołu metabolicznego indukującymi zaburzenia hemostazy o charakterze nadkrzepliwości uzasadnia znaczenie badań nad rolą czynników hemostatycznych w patogenezie miażdżycy u dzieci i młodzieży. Hemostatyczne czynniki ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży Wśród wielu doniesień o występowaniu hemostatycznych czynników ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży nie ma jednoznacznej opinii, na ile są one determinowane przez rodzinne występowanie chorób sercowo-naczyniowych i uwarunkowania genetyczne, a na ile przez czynniki środowiskowe. Na ogół dzieci rodziców obciążonych metabolicznymi czynnikami ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe) i/lub z dodatnim wywiadem w kierunku CVD (przedwcześnie, tj. poniżej 55. roku życia, przebyty zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu), należą do grupy podwyższonego ryzyka w stosunku do swoich rówieśników pochodzących ze zdrowych rodzin stwierdza się bowiem u nich nieprawidłowe wartości metabolicznych i hemostatycznych czynników ryzyka, wykraczające często poza zakresy referencyjne (16-22). Niektóre dane podkreślają, iż aterogenny profil lipidowy dzieci jest determinowany bardziej rodzinnym obciążeniem hiperlipoproteinemią niż

4 146 rodzinną predyspozycją w kierunku CVD (23). Interesujących obserwacji nad rodzinnym uwarunkowaniem czynników ryzyka miażdżycy dostarczają badania amerykańskie, przeprowadzone w grupie dzieci z obciążeniem w kierunku CVD. Występuje u nich, podobnie jak u ich rodziców, przedłużona lipemia pokarmowa w odpowiedzi na doustny bodziec tłuszczowy (24). Nie należy jednak przeceniać roli dodatniego wywiadu rodzinnego, istotne bowiem znaczenie w kształtowaniu poziomu czynników ryzyka u dzieci i młodzieży odgrywa styl życia. Uważa się, że w populacji pediatrycznej większość czynników predysponujących do rozwoju nadciśnienia tętniczego (JEHT juvenile essential hypertension) to czynniki niegenetyczne, takie jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe i niska aktywność fizyczna (25). Niezależnie jednak od przyczyny pojawiania się czynników ryzyka w tak młodym wieku, ich skumulowanie niewątpliwie indukuje stan nadkrzepliwości i zwiększa zagrożenie chorobami układu krążenia już w 3. i 4. dekadzie życia. Ocena zmian hemostazy, rozpatrywana w kontekście nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych dowodzi, iż decydującą rolę w inicjowaniu stanu prozakrzepowego u dzieci i młodzieży, podobnie jak u ludzi dorosłych, pełni podwyższone stężenie fibrynogenu (Fb), upośledzona aktywność fibrynolityczna, głównie na tle wzrostu osoczowego stężenia inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1), zwiększona aktywność i/lub stężenie czynnika VII (FVII), aktywacja płytek krwi i podwyższone stężenie czynnika von Willebranda (vwf). Autorzy niektórych doniesień sugerują, iż progresji stanu prozakrzepowego zapobiegają tzw. mechanizmy up regulation, związane z kompensacyjnym wzrostem aktywności i/lub stężenia endogennych inhibitorów krzepnięcia krwi, do których należą: białko C (PC) i jego kofaktor białko S (PS) oraz antytrombina III (AT III) (17, 26). Fibrynogen w nadciśnieniu tętniczym interakcje z innymi czynniki ryzyka miażdżycy Bardzo liczne badania kliniczne i epidemiologiczne dowodzą, że zwiększone stężenie fibrynogenu (Fb) jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca (IHD) i mózgu (ICS) w populacji ogólnej (27). Ponieważ fibrynogen zaliczany jest do białek ostrej fazy, uważa się, iż hiperfibrynogenemia pozostaje w ścisłym związku przyczynowo-skutkowym z rozwojem miażdżycy i procesem zapalnym ściany naczyniowej. Z ważniejszych efektów aterogennego działania fibrynogenu należy wymienić jego interakcje z elementami komórkowymi uczestniczącymi w procesie tworzenia blaszki miażdżycowej, m.in. nasilanie chemotaksji monocytów/makrofagów, leukocytów, fibroblastów oraz potęgowanie proliferacji i chemotaksji miocytów mięśni gładkich ściany naczyniowej. Niezwykle interesującym efektem aterogennego działania Fb jest nasilanie płytkowo-zależnej estryfikacji cholesterolu przez monocyty/makrofagi, co prowadzi do przekształcania się monocytów w komórki piankowate. Obserwacje te, pochodzące z badań doświadczalnych, dowodzą, że fibrynogen uczestniczy we wczesnym etapie tworzenia blaszki miażdżycowej (28). W odniesieniu do nadciśnienia tętniczego, hiperfibrynogenemia zaliczana jest do grona markerów miażdżycy asymptotycznej (29) oraz rozwoju i stopnia zaawansowania powikłań naczyniowych nadciśnienia tętniczego (zawału serca i udaru mózgu) i narządowych (przerost lewej komory serca, mikroalbuminuria, zmiany na dnie oka) (30). Hiperfibrynogenemia w nadciśnieniu tętniczym jest silnym czynnikiem predykcyjnym ostrych incydentów naczyniowych, na co wskazuje m.in. badanie Leigh Study. Dowiodło ono, że stężenie Fb powyżej 3,5 g/l u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 12-krotnie zwiększa ryzyko epizodów wieńcowych, w porównaniu z pacjentami hipertensyjnymi ze stężeniem Fb poniżej 2,9 g/l (2). Z kolei ba-

5 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym danie West Birmingham Stroke Project wskazuje, że hiperfibrynogenemia w nadciśnieniu tętniczym jest silnym czynnikiem prognostycznym udaru mózgu (31). Istotnym spostrzeżeniem jest to, że podwyższone stężenie Fb niekiedy wyprzedza samo pojawienie się nadciśnienia tętniczego, co sugeruje udział Fb w jego patogenezie. Z jednej strony wydaje się, że nie sam wzrost stężenia Fb, lecz pogorszenie warunków hemoreologicznych, przez wzrost oporu obwodowego, jest głównym zaburzeniem wiodącym do progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań narządowych, a z drugiej zaś strony można założyć, że podwyższone stężenie fibrynogenu per se ma znaczenie w rozwoju nadciśnienia i różnicowaniu stopnia jego ciężkości, niezależnie od właściwości hemoreologicznych. Szczególnie wysokie stężenie Fb, bo sięgające nawet wartości 6 g/l, notuje się w nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą cukrzycą typu 2. Wiadomo, że spośród metabolicznych czynników ryzyka cukrzyca najsilniej zaburza równowagę w układzie hemostazy na rzecz aktywności prozakrzepowej, wyrażającej się głównie znacznym upośledzeniem fibrynolizy, aktywacją płytek krwi i znacznego stopnia hiperfibrynogenemią (32). Najbardziej prawdopodobną przyczyną wysokiej hiperfibrynogenemii w nadciśnieniu tętniczym ze współistniejącą cukrzycą typu 2 jest nakładanie się wielu aterogennych czynników uszkadzających śródbłonek naczyniowy, m.in. takich jak aktywacja układu RAA, występowanie utlenionych i glikowanych lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), hiperinsulinizm i hiperglikemia. W mechanizmach wzrostu stężenia Fb w nadciśnieniu tętniczym należy również wziąć pod uwagę zaburzenia lipidowe o typie hipertriglicerydemii (HTG) oraz otyłość brzuszną, które, jak wiadomo, często współistnieją z eht w zespole metabolicznym. Podwyższenie stężenia fibrynogenu pod wpływem HTG może mieć związek z nasileniem biosyntezy Fb wskutek zwiększonego dopływu kwasów tłuszczowych do wątroby. Krążące we krwi lipoproteiny bogate w TG (VLDL i ich remnanty) są wydajnym źródłem wolnych kwasów tłuszczowych (FFA), które wywierają silne działanie cytotoksyczne na śródbłonek naczyniowy, promując stan zapalny (33). Naturalną konsekwencją stanu zapalnego jest generowanie cytokin, w tym interleukiny 6 (IL-6) stymulującej wątrobową biosyntezę Fb. Stężenie Fb wykazuje na ogół wysoką dodatnią korelację z lipoproteinami klasy VLDL oraz ujemną z lipoproteinami klasy HDL, co stwierdzono w badaniach populacyjnych młodych mężczyzn. Wyniki tych badań wyraźnie wskazują na związek podwyższonego stężenia Fb z HTG (34). Do generowania cytokin prozapalnych, w tym IL-6, dochodzi również przy obniżeniu stężenia adi ponektyny, co jest charakterystycznym objawem u osób otyłych. Niektóre prace bardzo wyraźnie podkreślają związek podwyższonego stężenia fibrynogenu z otyłoścą. Wykazano znaczny wzrost stężenia Fb nie tylko u hipertensyjnych, ale także normotensyjnych osób z otyłością, w stosunku do osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i prawidłową masą ciała. Co więcej, w grupach osób otyłych stężenie Fb pozytywnie koreluje ze wskaźnikiem masy ciała (35). Z badań tych jednoznacznie wynika, iż wzrost stężenia Fb wiąże się bardziej z otyłością niż z nadciśnieniem tętniczym, a zatem przyczyn zwiększonego stężenia Fb w otyłości można upatrywać w obniżeniu stężenia działającej przeciwzapalnie adiponektyny. Związek podwyższonego stężenia Fb z nadciśnieniem tętniczym skłania też do poszukiwania powiązań między Fb a aktywacją systemu renina angiotensyna aldoteron. Niewiele wiadomo na temat wpływu poszczególnych składowych układu RAA na stężenie Fb. Badania dotyczące wpływu leczenia inhibitorami ACE i blokerami receptora AT1 na czynniki hemostatyczne sugerują, że być może istnieje taki związek. W niektórych pracach obserwowano istotne obniżenie stężenia Fb po leczeniu inhibitorami ACE i inhibitorami receptora AT1 u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz u badanych z przewlekłą niewydolnością serca (36, 37). W związku z tym można przypuszczać, że nie samo obniżenie ciśnienia tętniczego, lecz raczej supresja składowych systemu RAA wpływa na stężenie tego czynnika krzepnięcia.

6 148 Hiperfibrynogenemia w nadciśnieniu tętniczym jest bardziej wyrażona u chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, co skłania do poszukiwania przyczyn podwyższonego stężenia Fb w uwarunkowaniach genetycznych. Jednym ze znanych czynników genetycznych, warunkujących zmienność osoczowego stężenia Fb, jest polimorfizm G455A w regionie promotora genu kodującego łańcuch β Fb. Nosiciele allelu A polimorfizmu G455A, z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku przebytego zawału serca, mają na ogół wyższe stężenia Fb, w porównaniu z nosicielami allelu G. Wykazano, że polimorfizm G455A jest czynnikiem silnie różnicującym stężenia Fb u osób hipertensyjnych i normotensyjnych. Stwierdzono, że hipertensyjni nosiciele allelu A (homozygoty A/A i heterozygoty G/A) mają istotnie wyższe stężenia Fb w porównaniu z normotensyjnymi nosicielami allelu A. Co więcej, w nadciśnieniu tętniczym nosiciele allelu A cechują się istotnie wyższymi stężeniami Fb w porównaniu z homozygotami G/G i efekt ten pogłębia się wśród palaczy tytoniu (38). Oznaczałoby to, że palenie tytoniu potęguje wpływ allelu A na rozwój stanu prozakrzepowego w nadciśnieniu tętniczym. Podwyższone stężenie Fb u palaczy tytoniu jest zjawiskiem potwierdzonym wynikami dużych badań populacyjnych, takich jak ARIC (ok. 900 uczestników, USA), Caerphilly (ok uczestników, Wielka Brytania) i Edinburgh Artery (ok uczestników, Szkocja). Wykazały one ścisły związek nałogowego palenia tytoniu z podwyższonym stężeniem Fb i ze zwiększonym ryzykiem miażdżycy naczyń wieńcowych i obwodowych. Rozważając wpływ czynników środowiskowych na stężenie Fb należy zauważyć, iż istotną rolę odgrywa tu aktywność fizyczna. Wykazano, iż regularny trening fizyczny zmniejsza stężenie Fb nawet o 0,4 g/l (39). Potwierdzają to również badania populacyjne Caerphilly, w których wykazano związek między niską aktywnością fizyczną a przyrostem miana dimeru D (D-D), czułego markera fibrynolizy. Fakt ten warty jest odnotowania, ponieważ podwyższonemu stężeniu D-D przypisuje się ostatnio duże znaczenie w prognozowaniu ostrych incydentów wieńcowych (40). Warto też wspomnieć, iż stężenie D-D bardzo dobrze koreluje z niektórymi cytokinami zapalnymi, w tym z IL-6 i CRP. Współzależność ta sugeruje, że hiperfibrynogenemia i podwyższone stężenie D-D są pomostem między zakrzepicą i procesem zapalnym (41). Podsumowując, trzeba podkreślić, że podwyższone stężenie Fb jest niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy w populacji ogólnej, uwarunkowanym czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Podwyższone stężenie fibrynogenu jest przede wszystkim czynnikiem prognostycznym ostrych incydentów mózgowych i wieńcowych oraz ważnym czynnikiem współdziałającym w ewolucji powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. Osoczowe stężenie fibrynogenu może być modyfikowane przez różne czynniki, których listę zamieszczono w tabeli 2. Tab. 2. Ważniejsze czynniki wpływające na stężenie fibrynogenu w osoczu Wzrost stężenia Fb wiek płeć (kobiety) rasa (czarna) nadciśnienie tętnicze otyłość, cukrzyca dyslipidemia palenie tytoniu niska aktywność ruchowa stan zapalny, stres polimorfizm βg455a (allel A) Spadek stężenia Fb dieta niskotłuszczowa i ubogowęglanowa regularne ćwiczenia fizyczne abstynencja nikotynowa wysoki status społeczny

7 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym Fibrynogen u dzieci i młodzieży Jak już wspomniano wcześniej, do czynników ryzyka miażdżycy najczęściej rozpowszechnionych wśród dzieci i młodzieży należy otyłość w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym. Opublikowano prace, z których wynika, że ok. 20% dzieci otyłych wykazuje wartości ciśnienia tętniczego krwi powyżej 95. centyla (15). Dzieci otyłe mają też często zaburzenia metaboliczne, przejawiające się upośledzoną tolerancją glukozy, hiperinsulinizmem oraz dyslipidemią (25, 42). Kumulowanie się tych czynników predysponuje m.in. do występowania hiperfibrynogenemii ujawniającej się już w dzieciństwie. Wśród autorów prac oceniających stężenie Fb w młodym wieku, najwięcej uwagi poświęca się temu czynnikowi u dzieci otyłych. Uważa się, że nadmiar tkanki tłuszczowej we wczesnym dzieciństwie działa niekorzystnie na hemostatyczne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca (43). Dzieci otyłe, niezależnie od płci i obciążającego wywiadu rodzinnego, mają wyższe stężenie Fb w porównaniu z dziećmi szczupłymi (35, 42, 44). Inni natomiast donoszą o wzroście stężenia Fb i jego korelacji z BMI, a także korelacji Fb z parametrami dystrybucji tkanki tłuszczowej, wyłącznie u chłopców (45, 46). O interakcjach pomiędzy Fb a otyłością świadczą też niektóre badania populacyjne. Dla przykładu, Columbia University Biomarkers Study dowodzi, iż na fenotypową ekspresję Fb u dzieci istotny wpływ wywiera tkanka tłuszczowa (46). Wydaje się, że pomostem łączącym podwyższone stężenie Fb z nadmiarem tkanki tłuszczowej u dzieci i młodzieży, podobnie jak i u otyłych dorosłych, jest adiponektyna. Ostatnio wykazano, że niskie stężenie adiponektyny, obserwowane u młodych osób z otyłością, wiąże się ze wzrostem niektórych cytokin prozapalnych, w tym interleukiny 6 (IL-6) oraz białka C-reaktywnego (CRP). Zauważono również, że niskie stężenia adiponektyny u tych osób wiążą się także ze zmianami niektórych składowych zespołu metabolicznego, m.in. ze wzrostem stężenia triglicerydów (TG) i obniżeniem stężenia cholesterolu frakcji HDL (HDL-Ch) (10). Zatem przyczyna podwyższonego stężenia Fb w otyłości u osób młodych, podobnie jak i u otyłych dorosłych, może tkwić w osłabieniu przeciwzapalnych właściwości adiponektyny. Wzrost stężenia Fb u dzieci i młodzieży bywa też często następstwem nadciśnienia tętniczego i/lub zaburzeń metabolicznych (aterogenny profil lipidowy, zaburzenia węglowodanowe). Na przykład, dzieci i młodzież w wieku lat, z rodzinną chorobą nadciśnieniową (oboje rodzice i dziadkowie z eht), cechują się znamiennie wyższym stężeniem Fb, wzrostem stężenia produktów degradacji Fb (FDP) oraz podwyższeniem wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DBP), w stosunku do dzieci rodziców normotensyjnych (17). Pewien niepokój budzi wzrost miana FDP, wskazujący na zwiększony obrót fibryny, co jest rzadkością w tak młodym wieku; zjawisko to najczęściej zachodzi u ludzi dorosłych, w utrwalonym eht. To, że wzrostowi FDP w omawianej grupie towarzyszy również wzrost stężenia F1+2 (markery aktywnego czynnika X i generacji trombiny) oraz podwyższenie aktywności czynnika XII (inicjacja krzepnięcia krwi w torze wewnątrzpochodnym), wskazuje, iż w powstawaniu stanu prozakrzepowego u dzieci i młodzieży kluczowe znaczenie ma choroba nadciśnieniowa uwarunkowana rodzinnie. W mechanizmach indukowania stanu prozakrzepowego, ocenianych w relacji do hiperfibrynogenemii i obciążającego wywiadu chorobą nadciśnieniową, istotne znaczenie może mieć homocysteina (Hcy), uznany czynnik ryzyka miażdżycy. Wykazano występowanie silnej dodatniej korelacji między stężeniem Hcy a wartościami ciśnienia tętniczego krwi w chorobie nadciśnieniowej ludzi dorosłych, niezależnie od występowania IHD (47). Pojawiają się też doniesienia o podwyższonym stężeniu Hcy u dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka miażdżycy, głównie z otyłością i nadciśnieniem tętniczym (42, 48) oraz u dzieci z rodzinnym obciążeniem udarem mózgu (20). Wykazano ponadto silną zależność narastania stężenia Hcy z wiekiem, od stężeń Hcy nieprzekraczających na ogół 6,0 mmol/l w wieku poniżej 10 lat, do stężeń 8,0 mmol/l

8 150 w wieku lat (48). Dzieci i młodzież obarczone tradycyjnymi czynnikami ryzyka mają najczęściej podwyższone stężenie fibrynogenu w stosunku do swoich rówieśników bez czynników ryzyka, przy czym stężenie Fb, podobnie jak Hcy, narasta wraz z wiekiem. Powoduje to kumulowanie się czynników aterogennych i pogłębianie stanu prozakrzepowego z wiekiem. Co więcej, podwyższone stężenie Hcy może przyczyniać się do zmiany struktury fibrynogenu, co pociąga za sobą wykształcenie oporności fibrynolitycznej. Najnowsze badania wskazują, iż tiolakton homocysteiny modyfikuje cząsteczkę Fb przez wiązanie z grupą ε-nh 2 reszt lizyny. Zmodyfikowany przez homocysteilację fibrynogen ma zmienioną strukturę włókien, co utrudnia wiązanie się enzymów fibrynolitycznych i lizę zmodyfikowanej fibryny (49, 50). Kolejnym czynnikiem aterogennym, mogącym potencjalnie wpływać na zmiany stężenia Fb u dzieci i młodzieży, jest lipoproteina(a) Lp(a), uznany niezależny czynnik ryzyka o wybitnym działaniu prozakrzepowym, skierowanym głównie na hamowanie procesów fibrynolizy. Niewiele jest jednak prac poświęconych zachowaniu się Lp(a) u dzieci i młodzieży, zwłaszcza otyłych i z nadciśnieniem. Niektórzy autorzy notują prawie 2-krotny wzrost stężenia Lp(a) w grupach dzieci z otyłością oraz otyłością i nadciśnieniem, w stosunku do dzieci bez tych czynników ryzyka (42). Inni zauważają, że stężenie Lp(a) jest podwyższone u wszystkich dzieci chorych na cukrzycę typu 1 (51), co być może pozwala tłumaczyć znaczny wzrost stężenia Fb nie tylko u nich, ale i tych zdrowych, lecz wywodzących się z rodzin obciążonych cukrzycą. Wykazano, że dorosłe już potomstwo (2. i 3. dekada życia), pochodzące z rodzin cukrzycowych (oboje rodzice z cukrzycą typu 2 i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym), mają wybitnie zaznaczone cechy nadkrzepliwości, przejawiające się zwiększonym obrotem fibryny (16). Na związek fibrynogenu z lipoproteiną(a) wskazują też badania własne, przeprowadzone u młodego potomstwa bliźniaczego, obciążonego rodzinnie czynnikami ryzyka miażdżycy (otyłość, nadciśnienie, dyslipidemia, zawał serca, udar mózgu po krewnych I o lub II o ) (52). Analiza regresji wieloczynnikowej wykazała występowanie silnych korelacji między Lp(a) a Fb u potomstwa bliźniaczego, które najbardziej były wyrażone u płci żeńskiej. To, że Lp(a) córek korelowało także silnie z Lp(a) matek oraz ze stężeniem Fb obojga rodziców, wskazuje na genetyczne uwarunkowanie stężeń lipoproteiny(a) i fibrynogenu u dzieci i młodzieży oraz na interakcje między tymi czynnikami. Na rodzinne występowanie aterogennych czynników ryzyka wskazują też inne badania własne. Wykazano w nich występowanie silnej dodatniej korelacji dla fibrynogenu między dziećmi i ich rodzicami, którzy przebyli przedwcześnie zawał serca lub udar niedokrwienny mózgu (18, 20). Znaczne podwyższenie stężenia Fb u synów ojców z przebytym zawałem serca i z towarzyszącą hiperfibrynogenemią (Fb>3,5 g/l) oraz występowanie silnej dodatniej korelacji dla Fb między synami i ojcami, wskazuje na rodzinne uwarunkowanie hiperfibrynogenemii (18). Uwzględniając zależność stężenia Fb w osoczu od polimorfizmu genu kodującego łańcuch β fibrynogenu (G455A), można przypuszczać, iż wyższe stężenia Fb u synów ojców z hiperfibrynogenemią wynikają z większej częstości występowania allelu A455. Potwierdzeniem tej sugestii mogą być wyniki niektórych badań populacyjnych, które wskazują, iż podwyższone stężenia Fb, uwarunkowane allelem A455, zaznaczają się już w młodości (53). Podsumowując, podwyższone stężenie fibrynogenu u dzieci i młodzieży jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka miażdżycy. Nie wiadomo jednak, na ile związki między fibrynogenem a innymi czynnikami ryzyka miażdżycy są uwarunkowane rodzinnie, a na ile wynikają z wpływów środowiskowych (palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna, dieta wysotłuszczowa). W bardzo wielu pracach podkreśla się jednak, że podwyższone stężenie fibrynogenu może być markerem określającym ryzyko miażdżycy u dzieci rodziców z dodatnim wywiadem w kierunku CVD.

9 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym Fibrynoliza w nadciśnieniu tętniczym interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy Sprawnie działający układ fibrynolizy jest najważniejszym szlakiem enzymatycznym kontrolującym procesy krzepnięcia krwi i zapobiegającym wewnątrznaczyniowemu odkładaniu włóknika. Główne jego składowe to tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa) oraz jego inhibitor typu 1 (PAI-1). O sprawności tego układu decyduje prawidłowy stosunek molowy t-pa do PAI-1. Od dawna wiadomo, że stosunek ten we krwi zdrowego człowieka wynosi od ok. 1:5 do ok. 1:8. W chorobach sercowo-naczyniowych stosunek molowy t-pa do PAI-1 ulega znacznej zmianie, przyjmując wartości ok. 1:18 lub nawet ok. 1:50, co wiąże się ze wzrostem stężenia PAI-1, a zatem ze znaczną niewydolnością aktywności fibrynolitycznej, prowadzącą do stanu prozakrzepowego (54). Tkankowy aktywator plazminogenu jest proteazą serynową syntetyzowaną przez komórki śródbłonka, która aktywuje nieczynny fibrynolitycznie plazminogen do czynnej plazminy, odpowiedzialnej za upłynnianie włóknika i rekanalizację naczynia krwionośnego. W mechanizmie śródłonkowego uwalniania t-pa kluczową rolę pełnią czynniki wazodylatacyjne, w tym głównie bradykinina (BK), prostacyklina (PGI2) oraz tlenek azotu (NO). Inhibitor t-pa typu 1 (PAI-1) jest najważniejszym regulatorem endogennej fibrynolizy, glikoproteiną należącą do rodziny inhibitorów proteaz serynowych, inaczej serpin. Wytwarzany jest w wielu tkankach i komórkach, głównie adipocytach, hepatocytach, komórkach śródbłonka i mięśni gładkich naczyń (VSMC) oraz megakariocytach. Duże znaczenie w nasilaniu syntezy i sekrecji PAI-1 przypisuje się następującym czynnikom: angiotensynie II z komórek śródbłonka i VSCM, angiotensynie II i jej metabolitom (Ang III i IV) z adipocytów, lipoproteinom o bardzo niskiej gęstości (VLDL) z komórek śródbłonka, glukozie z VSCM oraz insulinie i β-transformującemu czynnikowi wzrostu z hepatocytów. Kluczową rolę w patogenezie stanu prozakrzepowego, związanego z nadciśnieniem tętniczym, przypisuje się wzrostowi stężenia PAI-1, ale są i takie doniesienia, które wiążą tę rolę ze zwiększonym stężeniem t-pa, którego wzrost jest najczęściej skutkiem odpowiedzi autoregulacyjnej na wzrost stężenia PAI-1 lub też spowodowany jest uszkodzeniem śródbłonka. Potwierdzają to duże badania populacyjne ARIC, z których wynika, że wzrost stężenia t-pa jest niezależnym markerem dysfunkcji śródbłonka i, podobnie jak wzrost PAI-1, czynnikiem prognostycznym ostrych epizodów naczyniowych. Nie brak jest także dowodów na znaczenie obniżonej aktywności t-pa, jako czynnika ryzyka CVD. Zjawisku temu przypisuje się dużą rolę w patogenezie zawału serca wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz ponownego zawału serca w populacji ogólnej, szczególnie u osób z towarzyszącą hipertriglicerydemią. Najprawdopodobniej mechanizm osłabionego uwalniania t-pa tkwi w zmniejszonym depozycie t-pa w komórkach śródbłonka, co może być uwarunkowane przewlekłą sekrecją t-pa do krążenia, w odpowiedzi na różne czynniki uszkadzające śródbłonek naczyniowy. Przyczyny spadku śródbłonkowego uwalniania t-pa w nadciśnieniu tętniczym należałoby ponadto upatrywać w aktywacji systemu RAA, w następstwie której dochodzi m.in. do przyspieszonego katabolizmu bradykininy, głównej kininy odpowiedzialnej za wydzielanie t-pa. Uważa się też, że nadciśnienie tętnicze może być czynnikiem per se osłabiającym śródbłonkową sekrecję t-pa. Na związek upośledzonej fibrynolizy z nadciśnieniem tętniczym wskazują też badania populacyjne PROCAM i Framingham (55, 56). Zauważono tu statystycznie istotny wzrost stężenia PAI-1 u osób hipertensyjnych, w porównaniu z osobami zdrowymi. Zmiany te są charakterystyczne również dla początkowych stadiów nadciśnienia tętniczego, a także dla osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku eht. Można więc wnioskować, że podwyższone stężenie PAI-1 jest czynnikiem ryzyka o znaczeniu prognostycznym w rozwoju eht oraz jego powikłań naczyniowych. W nadciśnieniu tętniczym ma ono również istotny wpływ na występowanie powikłań narządowych nadciśnienia, m.in. przerostu lewej komory serca i mikroalbuminurii (57).

10 152 Warto nadmienić, iż defekt fibrynolizy (wzrost stężenia i/lub aktywności PAI-1, wzrost stężenia t-pa i spadek aktywności biologicznej t-pa), towarzyszący samoistnemu nadciśnieniu tętniczemu, bywa nasilony przy kumulowaniu się dodatkowych czynników ryzyka, zwłaszcza tych, które są głównymi składowymi zespołu metabolicznego. Na przykład, stężenie PAI-1 jest istotnie podwyższone w otyłości i efekt ten jest bardziej zaznaczony u osób hipertensyjnych wykazuje tu silną dodatnią korelację z wartościami ciśnienia tętniczego krwi, BMI oraz stężeniem triglicerydów oraz ujemną korelację ze stężeniem HDL-Ch (35). W mechanizmach prowadzących do znacznego upośledzenia fibrynolizy w zespole metabolicznym i wysokiego ryzyka chorób układu krążenia należy rozważyć udział wszystkich składowych tego zespołu, ze szczególnym uwzględnieniem otyłości brzusznej i insulinooporności (32). W ostatnim dziesięcioleciu znacznie uległ zmianie pogląd o roli PAI-1 jako czynnika ryzyka chorób rozwijających się na podłożu miażdżycy. Wcześniej PAI-1 rozważany był głównie jako czynnik ryzyka w kontekście występującej hipertriglicerydemii, stosunkowo najwcześniej wykryto bowiem, iż lipoproteiny klasy VLDL są czynnikiem transkrypcyjnym genu PAI-1 (58). Zmieniło się również spojrzenie na biologię tkanki tłuszczowej, która obecnie postrzegana jest jako bardzo aktywny narząd, wydzielający wiele hormonów, cytokin i różnych peptydów regulatorowych oraz główny narząd produkujący PAI-1 (59, 60). W świetle tych poglądów, PAI-1 postrzegany jest dziś jako nowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, odpowiedzialny w największym stopniu za upośledzenie fibrynolizy w zespole metabolicznym i cukrzycy typu 2. Podyktowane jest to tym, iż adipocyty posiadają receptory wielu czynników pobudzających ekspresję i wydzielanie PAI-1, do których należą: insulina, angiotensyna II, glikokortykoidy oraz szereg cytokin, w tym transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β), czynnik martwicy nowotworów a (TNF-a) oraz interleukina 1β. Konsekwencją wydzielania PAI-1 przez adipocyty jest nie tylko hamowanie fibrynolizy, ale także przebudowa ściany naczyniowej. Nadmierna ekspresja PAI-1 w ścianie naczyniowej, stwierdzana u chorych na cukrzycę typu 2, prowadzi do zmiany składu blaszki miażdżycowej i zwiększenia jej podatności na pękanie, stąd częstsze występowanie ostrych incydentów wieńcowych u tych chorych (61). Najnowsze obserwacje wskazują, iż bardzo istotną przyczyną insulinozależnego wydzielania PAI-1 może być adiponektyna. W Bogalusa Heart Study wykryto silną korelację między niskim stężeniem adiponektyny, nadmiarem brzusznej tkanki tłuszczowej, insulinoopornością i hiperinsulinizmem a dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób sercowo-naczyniowych w populacji ludzi młodych (choroba wieńcowa serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2) (62). I choć w badaniach tych nie oznaczano stężenia PAI-1, to jednak można wnioskować, iż spadek stężenia adiponektyny, powiązany ze wzrostem insulinooporności, może skutkować wzrostem PAI-1, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Zależności powyższe potwierdzają też badania doświadczalne. Wynika z nich, iż w warunkach współistnienia hiperinsulinemii, hiperglikemii, a także hipertriglicerydemii, a więc w sytuacji typowej dla cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego, dochodzi do znacznego wzrostu PAI-1 po dożylnym wlewie insuliny (63). W piśmiennictwie często podkreśla się związek upośledzonej fibrynolizy, na tle wzrostu stężenia PAI-1 we krwi i w ścianie naczyń wieńcowych, z obciążającym wywiadem rodzinnym i zwiększonym ryzykiem ostrych incydentów wieńcowych, głównie u osób z zespołem metabolicznym. Występowanie tych relacji skłania do poszukiwania zmienności stężenia PAI-1 w uwarunkowaniach genetycznych. Wykrycie polimorficznych form regionu 5 promotora PAI-1 (4G/5G) i wykazanie związku między polimorfizmem, stężeniem PAI-1w osoczu a różną częstością IHD, pogłębiło wiedzę w zakresie defektu fibrynolizy jako czynnika etiopatogenezy miażdżycy. Na skutek mutacji (insercja/delecja) w odcinku promotorowym PAI-1 każdy z alleli ma sekwencje czterech lub pięciu nukleotydów guanozynowych (4G lub 5G), co determinuje występowanie trzech genotypów: homozygoty 4G/4G i 5G/5G oraz

11 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym heterozygoty 4G/5G. Badania populacyjne i kliniczne dowodzą, że nosiciele allelu 4G, w porównaniu z nosicielami allelu 5G, mają wyższe stężenia PAI-1 w osoczu i częściej rozwija się u nich choroba niedokrwienna serca (64-66). Autorzy powyższych badań podkreślają istotne znaczenie allelu 4G w progresji IHD, głównie u osób z hipertriglicerydemią i otyłością. Warto nadmienić, iż na ekspresję genu PAI-1 i na wyższe stężenie osoczowe PAI-1 u nosicieli allelu 4G istotny wpływ może mieć system RAA. Wykazano, że homozygotyczni nosiciele allelu 4G polimorfizmu 4G/5G genu PAI-1 znacznie silniej niż nosiciele allelu 5G reagują wzrostem stężenia angiotensyny II pod wpływem niskiego spożycia soli (67). Tłumaczyłoby to m.in. występowanie powiązań między systemem RAA i systemem fibrynolizy, co jest ważnym tematem przy wyjaśnieniu mechanizmów upośledzenia fibrynolizy w nadciśnieniu tętniczym. Warto też pamiętać, iż na ekspresję genu PAI-1 wpływają znacząco czynniki środowiskowe, m.in. palenie tytoniu. Udowodniono, iż nikotyna jest silnym czynnikiem pobudzającym komórki śródbłonka, pochodzące z ludzkich naczyń wieńcowych, do wydzielania PAI-1 (68). W badaniach własnych wykazano, iż aktywne palenie tytoniu zwiększa stężenie PAI-1, potęgując wpływ alleli 4G, głównie w formie homozygotycznej, na rozwój niewydolności systemu endogennej fibrynolizy i progresję stanu prozakrzepowego w nadciśnieniu tętniczym (38). Optymalne strategie zmniejszające ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, w etiopatogenezie których upośledzenie fibrynolizy gra kluczową rolę, muszą polegać na eliminowaniu wszystkich składowych charakterystycznych dla zespołu metabolicznego. W pierwotnej prewencji pierwszoplanowe znaczenie pełni dieta niskotłuszczowa, aktywność ruchowa oraz całkowita abstynencja nikotynowa, głównie w trosce o sprawnie funkcjonujący układ fibrynolizy. W związku ze stwierdzeniem, że układ fibrynolizy jest istotnie zaburzony w nadciśnieniu tętniczym i u chorych z zespołem metabolicznym, szczególnego znaczenia nabierają badania nad sprawnością układu fibrynolizy u dzieci i młodzieży. Czynniki fibrynolityczne odpowiedzialne za upośledzenie fibrynolizy (wzrost stężenia PAI-1 i t-pa) obserwuje się głównie u dzieci i młodzieży z metabolicznymi czynnikami ryzyka, podobnie jak podwyższone stężenie fibrynogenu (16, 17, 42, 44). Na szczególną uwagę zasługują dzieci otyłe. Do niedawna uważano, że podwyższone stężenie PAI-1 występuje głównie w otyłości wieku dorosłego. Obecnie twierdzi się, że zależność ta jest również charakterystyczna dla młodego wieku. Na przykład, podwyższone stężenie PAI-1, któremu towarzyszy też wzrost t-pa, występuje w otyłości młodego wieku niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego krwi (42, 44). Kumulowanie się otyłości (BMI >25 kg/m 2 ) i nadciśnienia tętniczego u dzieci z reguły prowadzi do zaburzeń metabolizmu lipidowego, co przejawia się głównie obniżeniem stężenia HDL-Ch i bardzo znacznym wzrostem stężenia triglicerydów (TG) (25, 42). Wysokie stężenie TG u dzieci otyłych, ze współistniejącym nadciśnieniem, sięgające niekiedy wartości nawet o 70% wyższej w stosunku do dzieci bez czynników ryzyka, może w pewnym sensie niezależnie od innych mechanizmów związanych z otyłością wyjaśniać defekt fibrynolizy. Wysokie stężenie TG tłumaczyć może udział wolnych kwasów tłuszczowych w uszkodzeniu śródbłonka i uwalnianiu z niego t-pa. Tak więc, wzrost stężenia t-pa u dzieci z czynnikami ryzyka jest albo odpowiedzią regulacyjną na wzrost PAI-1, albo wiąże się z dysfunkcją komórek śródbłonka. Niektórzy autorzy dowodzą, iż upośledzenie fibrynolizy ma związek z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2 (16, 17). Wykazano, że zdrowe potomstwo hipertensyjnych rodziców, w wieku lat, cechuje się znacznie wyższym stężeniem PAI-1 w stosunku do swoich rówieśników pochodzących z rodzin normotensyjnych (16). Co więcej, zdrowe potomstwo w wieku lat, obciążone występowaniem cukrzycy typu 2 u obojga rodziców, cechuje się zarówno istotnym wzrostem stężenia PAI-1

12 154 i t-pa, jak i występowaniem oporności insulinowej i hiperinsulinizmu. Trzeba tu nadmienić, iż potomstwo, którego rodzice oprócz cukrzycy mieli także nadciśnienie tętnicze, charakteryzuje się ponadto wyższą glikemią na czczo (17). Wyniki tych prac wyraźnie wskazują, iż genetyczna predyspozycja do cukrzycy typu 2, bez względu na nadciśnienie w rodzinie, warunkuje występowanie u potomstwa oporności insulinowej i upośledzenia systemu endogennej fibrynolizy. Są też i takie doniesienia, z których wynika, iż oporność insulinowa i hiperinsulinizm są również stwierdzane u dzieci rodziców chorujących na nadciśnienie tętnicze (69). Interesujących spostrzeżeń dotyczących badania czynników fibrynolitycznych u potomstwa obciążonego wywiadem w kierunku chorób sercowo-naczyniowych dostarczają prace nad polimorfizmem 4G/5G genu PAI-1. Wykazano większą częstość allelu 4G i wyższe stężenia PAI-1 w osoczu osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w porównaniu z osobami z wywiadem ujemnym (65). W opisie mechanizmów prowadzących do upośledzenia fibrynolizy u dzieci i młodzieży obarczonej metabolicznymi czynnikami ryzyka należy również wspomnieć o udziale lipoproteiny(a). Główny i najbardziej poznany antyfibrynolityczny mechanizm działania Lp(a) wiąże się z podobieństwem jej białkowej części (apo-a) do plazminogenu. Dzięki tej właściwości Lp(a) upośledza wiązanie się plazminogenu do fibryny i komórek śródbłonka, utrudniając powstawanie plazminy. Lp(a) jest także znanym czynnikiem nasilającym wydzielanie PAI-1 z komórek śródbłonka naczyniowego (70). Biorąc pod uwagę, że stężenie Lp(a) jest podwyższone u dzieci z otyłością (42), z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku udaru mózgu (20) i, co charakterystyczne, u wszystkich dzieci chorych na cukrzycę typu 1 (51) upośledzenie fibrynolizy młodego wieku związane ze wzrostem stężenia PAI-1 można w dużej mierze tłumaczyć antyfibrynolitycznym działaniem lipoproteiny(a). W podsumowaniu należy podkreślić, że kumulowanie się metabolicznych i środowiskowych (głównie palenie tytoniu) czynników ryzyka u dzieci i młodzieży, zwłaszcza u potomstwa z obciążającym wywiadem rodzinnym, ma bardzo duże znaczenie w progresji upośledzenia fibrynolizy, kluczowego mechanizmu patogenetycznego miażdżycy. Czynnik VII krzepnięcia krwi w nadciśnieniu tętniczym interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy Czynnik VII (FVII) jest jednym z witamino-k zależnych czynników krzepnięcia krwi o właściwościach proteazy serynowej, syntetyzowanym w wątrobie. Wydzielany jest do krwi w postaci nieaktywnego pojedynczego łańcucha glikoproteinowego. Jego konwersja do dwułańcuchowej formy aktywnej (FVIIa) zachodzi pod wpływem aktywnych czynników krzepnięcia o właściwościach proteazowych (IIa, IXa, Xa, XIIa), a także na drodze autokatalizy pod wpływem FVIIa. Stężenie aktywnej formy FVIIa w osoczu krwi zdrowych osób jest bardzo niskie i wynosi zaledwie 0,5-1% jego całkowitego stężenia. Krążący w śladowych ilościach FVIIa gwałtownie przyspiesza dalszą aktywację FVII i generację trombiny, po połączeniu się z czynnikiem tkankowym (TF) i utworzeniu z nim katalitycznego kompleksu TF/FVIIa. Z kolei czynnik tkankowy jest glikoproteiną integralnie związaną z powierzchnią monocytów/makrofagów i komórek śródbłonka naczyniowego. Do ekspresji TF dochodzi najczęściej pod wpływem różnych stymulatorów procesu zapalnego oraz w miażdżycy naczyń. Dlatego też w chorobach rozwijających się na podłożu miażdżycy zwykle obserwuje się wzrost poziomu czynnika FVII, co zostało dobrze udokumentowane bardzo licznymi badaniami prospektywnymi i klinicznymi (71). Oznaczanie FVII, jako czynnika ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (CVD) w populacji ogólnej, oparte jest na pomiarze jego aktywności koagulacyjnej po aktywacji in vitro (FVIIc) lub rzadziej na oznaczeniu jego stężenia jako formy nieaktywnej (FVIIAg). Ponieważ stężenie (FVIIAg) wykazuje na ogół silną dodatnią korelację z aktywnością (FVIIc), przyjęło się oznaczanie czynnika VII jako FVIIc.

13 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym Należy podkreślić, iż związek między podwyższoną aktywnością FVII a progresją CVD zaznacza się najbardziej w populacji z hipertriglicerydemią. W mechanizmie powiązań między HTG a FVIIc rozważa się wpływ ujemnego ładunku powierzchni fosfolipidowych lipoprotein bogatych w TG (chylomikrony, VLDL i ich remnanty) na aktywację czynnika XII i w następstwie czynnika VII. Zależność stopnia aktywacji FVII od lipoprotein bogatych w TG znajduje swoje odbicie w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Dowodem na powyższe zależności jest znany z piśmiennictwa fakt znacznego obniżania się FVIIc w ślad za ograniczeniem całkowitego spożycia tłuszczów lub też pod wpływem leczenia hipolipemicznego lekami z grupy fibratów, stosowanymi głównie w leczeniu HTG i chorych z zespołem metabolicznym. Także z naszych doświadczeń wynika, że stosowany w leczeniu chorych z zespołem metabolicznym etofibrat obniża aktywność FVIIc (72). Związek FVIIc z hipertriglicerydemią, obserwowany w badaniach populacyjnych i klinicznych, ma również swoje odbicie w badaniach genetycznych dotyczących występowania polimorfizmu genu FVII (Arg 353 Gln). Polimorfizm ten jest wynikiem mutacji punktowej, co przejawia się występowaniem trzech różnych genotypów determinujących różne aktywności FVIIc. Najwyższą aktywnością FVIIc cechują się osoby z genotypem Arg/Arg, niższą heterozygoty Arg/Gln i najniższą homozygoty Gln/Gln (73, 74). W badaniach tych stwierdzono występowanie dodatniej korelacji między FVIIc i stężeniem TG wyłącznie u nosicieli alleli Arg353 (74). Sugeruje się, że u osób będących nosicielami allelu Arg353 czynnik FVII podlega silniejszej aktywacji in vivo, narażając te osoby na zwiększone ryzyko IHD (73). Istnieją też badania niepotwierdzające zwiększonego ryzyka zapadalności na zawał serca u nosicieli allelu Arg353 (75). Przyczyn tych rozbieżności można upatrywać w różnicach populacyjnych i wpływie innych metabolicznych czynników ryzyka miażdżycy oraz nadciśnienia tętniczego. Co do izolowanej choroby nadciśnieniowej, uważa się, że stan prozakrzepowy w eht lepiej odzwierciedla pomiar aktywnej formy FVII (FVIIa) powstającej in vivo. Istnieją sugestie, że FVIIa per se lub przez zwiększoną generację trombiny może wpływać też na wartości ciśnienia tętniczego krwi (BP). Sugestie te oparte są na wynikach doświadczalnych w modelu zwierzęcym, w którym wykazano, że iniekcja rekombinowanego FVIIa świniom znacznie zwiększa ciśnienie tętnicze krwi (76). Aktywna forma FVIIa ma również znaczenie w patogenezie powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego (HT). Wykazano, że chorych z nadciśnieniem tętniczym powikłanym mikroalbuminurią cechuje wyższe stężenie FVIIa w porównaniu z chorymi z nadciśnieniem niepowikłanym (77). Wzrost FVIIa w powikłaniach narządowych HT wydaje się wynikiem nasilonej ekspresji czynnika tkankowego (TF), w odpowiedzi na aktywację systemu RAA, co może posłużyć jako dodatkowe narzędzie do oszacowania ryzyka epizodów naczyniowych w nadciśnieniu tętniczym. Występowanie silnych interakcji czynnika VII z HTG i nadciśnieniem tętniczym oraz kumulowanie się metabolicznych i środowiskowych (głównie dieta wysokotłuszczowa, niska aktywność fizyczna) czynników ryzyka u dzieci i młodzieży staje się bardzo silnym argumentem na rzecz zakwalifikowania FVII jako czynnika ryzyka u dzieci, podobnie jak w populacji dorosłych. Najwięcej obserwacji o roli FVII, jako czynnika ryzyka CVD, pochodzi z badań rodzinnych i genetycznych. Wynika z nich, iż FVII rodziców z chorobą wieńcową serca wykazuje silną dodatnią korelację z FVII ich potomstwa. Warto nadmienić, iż związki te uwydatniają się po adjustacji poziomu czynnika VII na inne, które mają największy wpływ na jego poziom aktywności, takie jak płeć, wiek, BMI, palenie tytoniu, triglicerydy, konsumpcja alkoholu czy okres menopauzy u kobiet (78). Podobne relacje notowano w badaniach z własnego ośrodka, obserwując występowanie silnych dodatnich korelacji dla czynnika FVIIc między rodzicami z przebytym udarem mózgu lub zawałem serca a ich potomstwem, co szczególnie było widoczne dla ojców i synów (19, 20, 79). Co więcej, w jednym z tych badań stwierdzono dodatkowo, iż nie tylko rodzice po udarze mózgu, ale także ich dzieci, mają istotnie podwyższone poziomy FVIIc w stosunku do rodzin zdrowych (20).

14 156 Do wyjaśnienia tych silnych powiązań dla FVII między rodzicami z obciążającym wywiadem rodzinnym i ich dziećmi mogą być pomocne kohortowe badania genetyczne (Blood Pressure Study) (80). Dotyczą one oceny zależności między polimorfizmami genu FVII a wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Wykazano, iż zarówno rodzice, jak i ich dzieci, będący nosicielami mniej trombogennych odmian genu czynnika VII, tj. odmiany -353 Gln (wcześniej opisany polimorfizm Arg 353 Gln) oraz odmiany -323 Ins (kolejny nowy polimorfizm delecyjno-insercyjny -323 Del/Ins), cechują się niższymi wartościami BP (80). Dodatkowo, odmiany polimorficzne -323 Del/Ins w grupie rodziców i dzieci wykazywały korelacje z FVII, a u rodziców poziom czynnika VII korelował także z wartościami skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Wyniki tych badań sugerują, że nosiciele allelu -353Gln i allelu -323 Ins są mniej podatni na rozwój nadciśnienia tętniczego, w porównaniu z nosicielami odmian -353Arg i - 323Del. Zatem nosiciele tych mniej trombogennych odmian genu FVII mogą cechować się niższymi poziomami FVII i niższym ryzykiem CVD. Chociaż dodatni wywiad rodzinny w kierunku CVD, czy też podłoże molekularne dla FVII ma bardzo duże znaczenie w kształtowaniu wartości aktywności i/lub stężeń FVII u dzieci i młodzieży, to nie należy jednak pomijać roli innych czynników, w tym głównie środowiskowych. Niektóre badania prowadzone wśród dzieci i młodzieży z otyłością wskazują, iż restrykcyjny program redukujący masę ciała (odpowiednia dieta i 3-tygodniowy trening fizyczny stosowany w prewencji kardiologicznej) przyczynia się do zmniejszenia stężenia hemostatycznych czynników ryzyka miażdżycy; w tym bardzo znacznie spada aktywność FVIIc (81). Podkreśla się, że aktywność FVII u otyłych dzieci i młodzieży zależy bardziej od stężenia insuliny i triglicerydów niż od budowy ciała i treningu fizycznego (82). Podsumowując, trzeba pamiętać, że chociaż stężenie czynnika VII w znacznym stopniu uwarunkowane jest obciążającym wywiadem rodzinnym, to jednak czynnik ten z racji silnych interakcji z hipertriglicerydemią i nadciśnieniem tętniczym poddaje się modyfikacji środowiskowej. Należy więc rozważać i realizować działania profilaktyczne w formie modyfikacji nawyków żywieniowych i wdrożenia wysiłku fizycznego, co jest szczególnie ważne w otyłości młodego wieku. Płytki krwi w nadciśnieniu tętniczym interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy Rola płytek krwi jako czynnika ryzyka miażdżycy wiąże się z ich odpowiedzią na uszkodzenie ściany naczyniowej. W następstwie tego uszkodzenia dochodzi do uruchomienia procesów adhezji i agregacji, reakcji uwalniania oraz tworzenia się zakrzepów. Głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za aktywację płytek krwi w samoistnym nadciśnieniu tętniczym są: czynniki hemodynamiczne (siły shear stress), podwyższony poziom katecholamin, zaburzenia hemoreologiczne (wzrost lepkości krwi), zmiany miażdżycowe oraz aktywacja systemu renina angiotensyna aldosteron. W mechanizmach agregacyjnego działania systemu RAA rozważa się inicjowanie przez angiotensynę II przemian cyklu fosfatydyloinozytolowego (PIP2), z następstwem generowania tromboksanu TXB2 agregującego płytki krwi (83). Szczególnie nasiloną aktywacją płytek krwi cechują się chorzy z nadciśnieniem tętniczym, palący papierosy oraz z cukrzycą typu 2. Mechanizmy, przez które nikotynizm prowadzi do aktywacji płytek, mogą być m.in. związane z homocysteiną. Palenie tytoniu zwiększa stężenie Hcy we krwi, co z kolei zmniejsza biodostępność tlenku azotu, głównego czynnika hamującego procesy agregacji płytek krwi (84). Wykazano, że Hcy, nawet w obrębie wartości fizjologicznych stężeń, aktywuje płytki krwi przez zmniejszenie biodostępności NO (85). Z podobną sytuacją mamy do czynienia w cukrzycy, gdzie spadek biodostępności NO jest zjawiskiem ogólnie znanym.

15 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym Możliwe mechanizmy aktywacji płytek krwi w nadciśnieniu tętniczym przedstawia rycina 1. Aktywacja płytek krwi jest nie tylko konsekwencją nadciśnienia, ale także jego istotnym czynnikiem patogenetycznym. Wyprzedza często pojawienie się zmian naczyniowych wywołanych przez nadciśnienie oraz nasila się wraz z progresją choroby. Wyrazem tego jest zwiększona agregacja płytek krwi in vitro oraz wzrost wydzielania do krwi związków z α-ziarnistości pobudzonych płytek krwi. Degranulacja α-ziarnistości płytkowych u chorego z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do autoaktywacji płytek, progresji zmian zakrzepowych i implikacji klinicznych pod postacią zwiększonego ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu i zawału serca. W cięższych, niekontrolowanych postaciach eht obserwuje się obecność mikrocząstek płytek krwi (platelet microparticles PMP). PMP są małymi pęcherzykami oderwanymi od błon trombocytów podczas ich aktywacji. PMP uważane są obecnie za bardzo użyteczne markery aktywacji płytek, spowodowanej nadciśnieniem tętniczym; ponadto przypisuje się im znaczenie w patogenezie powikłań narządowych nadciśnienia (86). Innym czynnikiem o równie istotnym znaczeniu w aktywacji płytek jest hipertriglicerydemia. Wykazano, iż chorzy z zaburzeniami lipidowymi typu HTG mają często podwyższoną agregację płytek krwi. Ponieważ hipertriglicerydemii towarzyszy zwykle obniżenie stężenia antyaterogennej, a zarazem i antyagregacyjnej frakcji HDL, tłumaczyłoby to związek hipertriglicerydemii z procesem aktywacji trombocytów. Ponieważ aktywacja płytek krwi pełni kluczową rolę w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, należy, z myślą o profilaktyce pierwotnej, umiejętnie dokonać oceny stopnia aktywacji płytek u osób z nadciśnieniem tętniczym i innymi czynnikami ryzyka. Jest to problem ważny nie tylko u osób dorosłych, ale również u dzieci i młodzieży. Współcześnie dostępne metody laboratoryjne, pozwalające określić stopień aktywacji płytek krwi in vivo, można podzielić na cztery grupy: metody oceniające morfologię płytek krwi (wzrost objętości, zmiana kształtu), zmiany biochemiczne (zwiększona gęstość α 2- adrenoreceptorów), zmiany funkcjo- NADCIŚNIENIE TĘTNICZE katecholamin aktywacja RAA lepkości zmiany miażdżycowe siły ścinające shear stress cukrzyca palenie tytoniu vwf Fb Hcy aktywacja płytek P-selektyna PMP ZAKRZEPICA MIAŻDŻYCA Ryc. 1. Możliwe mechanizmy aktywacji płytek krwi w nadciśnieniu tętniczym

16 158 nalne (wzrost agregacji spontanicznej oraz indukowanej agonistami) oraz metody oceniające degranulację płytek krwi stężenie markerów aktywacji płytek krwi: β-tromboglobuliny (β-tg), czynnika płytkowego 4 (PF4) i P-selektyny. Największe zainteresowanie w pracy rutynowej budzą metody funkcjonalne, oceniające głównie agregację płytek krwi indukowaną agonistami (kolagenem, adrenaliną, ADP i kwasem arachidonowym ocena funkcji in vitro w osoczu bogatopłytkowym wg Borna) oraz pomiary stężenia w osoczu rozpuszczalnej formy P-selektyny (sp-selektyna), najbardziej czułego markera degranulacji płytek krwi. Ostatnio praktykuje się też metody impedancyjne, pozwalające na ocenę agregacji płytek we krwi pełnej. Wyniki badań agregacji płytek krwi indukowanej agonistami u chorych z nadciśnieniem tętniczym nie są jednoznaczne. Z większości licznych doniesień wynika, że agregacja płytek indukowana agonistami jest znacznie podwyższona w nadciśnieniu tętniczym, ale są też prace niepotwierdzające tej tezy. Co więcej, z niektórych prac wynika, że osoby z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym cechują się nawet osłabioną odpowiedzią agregacyjną in vitro, w porównaniu z osobami normotensyjnymi. Prawdopodobnie jest to efekt obniżenia się progu wrażliwości płytek krwi na bodźce w przebiegu długotrwale nieleczonego nadciśnienia tętniczego. Ciągłe narażenie płytek krwi na działanie podwyższonych sił ścinających i podwyższonego stężenia katecholamin we krwi zmniejsza ich czułość na czynniki agregujące in vitro. Przy ocenie funkcji płytek krwi w nadciśnieniu tętniczym duże znaczenie ma pomiar agregacji indukowanej adrenaliną oraz wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia. Zastanawiające jest, że płytki hipertensyjnego potomstwa osób z nadciśnieniem tętniczym charakteryzują się słabszą odpowiedzią agregacyjną na adrenalinę, w porównaniu z normotensyjnym potomstwem osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Sugeruje to, że osłabiona agregacja płytek krwi po adrenalinie (obniżenie progu wrażliwości) jest efektem wtórnym i może być bardzo cennym narzędziem do określania rodzinnej predyspozycji do nadciśnienia tętniczego (87). Wśród autorów doniesień o aktywacji płytek krwi u potomstwa obarczonego dodatnim wywiadem w kierunku chorób sercowo-naczyniowych są też opinie, że cennym narzędziem w ocenie stopnia aktywacji tych komórek może być czynnik płytkowy 4 (88, 89). Stwierdzono, że dzieci i młodzież, których ojcowie przebyli przedwcześnie zawał serca, cechują się istotnym wzrostem stężenia PF4 (88). Na proces aktywacji płytek krwi u dzieci i młodzieży, oceniany przez reakcję uwalniania, duży wpływ wywiera palenie tytoniu. W badaniach własnych, przeprowadzonych u dzieci poniżej 12. roku życia pochodzących z rodzin palących i niepalących, zaobserwowano, że potomstwo rodziców palących, szczególnie z dodatnim wywiadem w kierunku CVD, cechuje się wyższym ciśnieniem tętniczym krwi i wyższym stężeniem PF4 w osoczu krwi, w porównaniu z dziećmi rodziców niepalących (89). Tematem niezwykle ważnym jest ocena stopnia aktywacji płytek krwi u dzieci i młodzieży, głównie z otyłością i/lub nadciśnieniem tętniczym. Otyłość jest znanym czynnikiem promującym rozwój zaburzeń hemoreologicznych krwi (wzrost lepkości, deformacja i agregacja erytrocytów) związanych z zespołem metabolicznym (90). Konsekwencją tych zaburzeń jest aktywacja płytek krwi, która obok dysfunkcji śródbłonka odgrywa pierwszoplanową rolę w patogenezie ostrych incydentów naczyniowych w populacji osób dorosłych. Z kolei, z badań epidemiologicznych wynika, że otyłość w populacji pediatrycznej jest głównym czynnikiem predysponującym do rozwoju młodzieńczego nadciśnienia tętniczego (JEHT), w patogenezie którego rozważa się także udział zaaktywowanych płytek krwi i dodatkowo stresu antyoksydacyjnego (wzrost stężenia oksydowanych LDL) (91). Wyniki najnowszych badań wskazują, że otyłe dzieci i młodzież (8-17 lat) cechują się zaburzeniami hemoreologicznymi (podwyższone wartości hematokrytu, lepkości krwi i osocza), aktywacją płytek krwi (wzrost agregacji płytek krwi po stymulacji kolagenem), obniżeniem stężenia NO w osoczu

17 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym oraz aterogennym profilem lipidowym (wzrost stężenia triglicerydów i cholesterolu oraz obniżenie HDL-Ch); zmiany te uwidaczniają się bardziej u dzieci hipertensyjnych (25). Wykazanie silnej dodatniej korelacji agregacji płytek krwi z BMI wskazuje, iż w procesie aktywacji płytek krwi u dzieci otyłych decydującą rolę odgrywają zaburzenia metaboliczne. Warto też nadmienić, iż dzieci otyłe ze współistniejącym JEHT cechują się dodatkowo podwyższonym stężeniem glukozy oraz podwyższoną peroksydacją lipidów, co może umacniać przekonanie, iż stres oksydacyjny jest ważnym czynnikiem aktywującym płytki krwi i jednocześnie czynnikiem patogenetycznym nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Należy dodać, iż obok mechanizmów związanych z zaburzeniami hemoreologicznymi czy też z zaburzoną równowagą w statusie antyoksydacyjnym, obniżenie stężenia NO u dzieci otyłych jest dodatkowym czynnikiem usposabiającym do aktywowania płytek krwi. Są też doniesienia kontrowersyjne, z których wynika, że u dzieci i młodzieży z nadciśnieniem tętniczym aktywacji płytek krwi (wzrost agregacji i stężenia tromboksanu TXB2) towarzyszy podwyższenie stężenia tlenku azotu. Autorzy tych badań sugerują, iż podwyższenie stężenia NO, przy jednoczesnej aktywacji płytek, należy tłumaczyć odpowiedzią kompensacyjną na stan prozakrzepowy w przebiegu choroby nadciśnieniowej (92). W ostatnich latach duże zainteresowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym budzi P-selektyna (GMP-140, PADGEM, CD62P), specyficzna molekuła cytoadhezyjna z rodziny błonowych selektyn, obecna w α-ziarnistościach płytek krwi oraz w ciałkach Weibel-Palade komórek śródbłonka. Po aktywacji płytek krwi histaminą i trombiną dochodzi do translokacji P-selektyny (P-Sel) z α-ziarnistości na powierzchnię płytek krwi. Wykazano też, że zespół oporności insulinowej towarzyszący cukrzycy typu 2, ale także samoistnemu nadciśnieniu tętniczemu, jest głównym czynnikiem indukującym przemieszczanie się P-selektyny, zarówno z płytek krwi, jak i komórek śródbłonka na ich powierzchnie. Ekspresja tej molekuły, będącej receptorem neutrofili i monocytów, przyczynia się do mediowania adhezji płytek krwi i komórek śródbłonka z leukocytami oraz do wczesnej odpowiedzi zapalnej. Wzrost subpopulacji płytek krwi z ekspresją CD62P (P-Sel) na ich powierzchni odgrywa kluczową rolę w patogenezie zmian naczyniowych w cukrzycy typu 2 oraz w nadciśnieniu tętniczym (93, 94). Znaczenie P-selektyny jako bardzo czułego markera aktywacji płytek krwi u osób z nadciśnieniem tętniczym dotyczy tzw. rozpuszczalnej P-selektyny (sp-sel), krążącej w osoczu jako produkt proteolizy powierzchniowej P-selektyny. Mimo iż ekspresja tej molekuły jest znacznie wyższa u cukrzyków, to jednak osoczowy poziom P-selektyny nie różnicuje chorych z nadciśnieniem tętniczym z cukrzycą i bez cukrzycy (94). Podwyższony poziom wolnej P-selektyny nie różnicuje również chorych z łagodną i złośliwą postacią nadciśnienia (93). Występowanie podwyższonego poziomu sp-sel w osoczu chorych z nadciśnieniem tętniczym pozwala zaliczyć P-selektynę do bardzo czułych markerów aktywacji płytek w przebiegu choroby nadciśnieniowej. W dostępnym piśmiennictwie nie spotyka się badań dotyczących oceny aktywacji płytek krwi u dzieci i młodzieży przez oznaczanie w osoczu stężenia sp-sel. Z uwagi jednak na częste podwyższenie stężenia Hcy u otyłych i/lub hipertensyjnych dzieci i młodzieży, o czym wspomniano wcześniej, można założyć występowanie podwyższonych stężeń tego markera aktywacji płytek krwi już w młodym wieku. Najnowsze badania wskazują bowiem, że homocysteina wykazuje silną pozytywną korelację z sp-sel w populacji hipertensyjnych dorosłych osób (84). Uważa się, że aktywacja płytek krwi, przez uwalnianie P-selektyny z ziarnistości płytek, może być jednym z mechanizmów, przez który hiperhomocysteinemia usposabia do zakrzepowych powikłań nadciśnienia tętniczego. Czynnikiem powiązanym z procesem aktywacji płytek krwi, budzącym większe zainteresowanie w odniesieniu do dzieci i młodzieży, jest czynnik von Willebranda (vwf).

18 160 Czynnik von Willebranda w nadciśnieniu tętniczym interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy Czynnik von Willebranda (vwf) jest obecnie rozważany jako nowy hemostatyczny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jest on glikoproteiną syntetyzowaną przez komórki śródbłonka i megakariocyty. Podobnie jak P-selektyna, przechowywany jest głównie w ciałkach Weibel-Palade komórek śródbłonka i α-ziarnistościach płytek krwi, skąd uwalniany do krążenia jest ważnym czynnikiem regulującym procesy hemostazy pierwotnej. Nie wykazuje on na ogół korelacji z P-selektyną, co sugeruje jego pochodzenie śródbłonkowe, a nie płytkowe (84). Czynnik von Willebranda jest kofaktorem adhezji płytek krwi do kolagenu podśródbłonkowej tkanki łącznej wzrost jego stężenia we krwi pogłębia zatem stan prozakrzepowy. W procesach tych kluczową rolę pełni płytkowy receptor GP Ib, za pośrednictwem którego vwf spaja płytki krwi z kolagenem. Na związek vwf z chorobą niedokrwienną serca (IHD) i mózgu (ICS) wskazują badania prospektywne ARIC i ECAT AP. Wyniki zarówno tych jak i innych analiz prospektywnych, w tym najnowszych anglo-skandynawskich ASCOT Studia, oraz prób klinicznych, dowodzą, że podwyższone stężenie vwf należy rozważać przede wszystkim w kontekście nadciśnienia tętniczego i to głównie z powikłaniami narządowymi. Uważa się, że jest on bardzo czułym markerem uszkodzenia śródbłonka naczyniowego w chorobie nadciśnieniowej oraz predyktorem powikłań narządowych nadciśnienia, głównie mikroalbuminurii lub przerostu lewej komory serca (95). Na związek vwf z chorobą nadciśnieniową wskazują, często wykrywane w badaniach klinicznych, dodatnie korelacje jego stężenia zarówno z ciśnieniem skurczowym, jak i rozkurczowym. Wydaje się jednak, że zależność ta charakteryzuje raczej cięższe, niekontrolowane postacie nadciśnienia (>160/95 mm Hg) z towarzyszącymi zmianami miażdżycowymi i narządowymi niż początkowe stadia rozwoju tej choroby (96). Wzrost stężenia vwf, podobnie jak stężenia Fb, jest bardziej wyrażony u chorych ze złośliwą fazą nadciśnienia. Bardzo znamienny wzrost stężenia vwf obserwuje się też u chorych z brakiem nocnego spadku ciśnienia tętniczego (non dippers), co zwiększa ryzyko incydentów naczyniowych u tych chorych (5). Czynnikami sprzyjającymi wzrostowi stężenia vwf w nadciśnieniu tętniczym są: niedobór czynników wazodylatacyjnych (EDRF/NO) oraz podwyższony poziom katecholamin, a także często towarzyszące nadciśnieniu tętniczemu zaburzenia lipidowe i węglowodanowe (97). W mechanizmach śródbłonkowego wydzielania vwf, oprócz samego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, biorą też udział inne czynniki. Na przykład, osoby z nadciśnieniem sodowrażliwym charakteryzuje z reguły wyższe stężenie vwf, w porównaniu z eht sodoniewrażliwym (98). Innym takim czynnikiem może być nadmiar tkanki tłuszczowej, powodującej aktywację komórek śródbłonka perse. Dowodem na to jest występowanie wyższego stężenia vwf u osób otyłych, w porównaniu z badanymi z mniejszą masą ciała, niezależnie od współistnienia nadciśnienia tętniczego. Co więcej, obniżenie BMI przez stosowanie niskokalorycznej diety wiąże się z istotnym spadkiem stężenia vwf, zarówno u osób zdrowych, jak i obciążonych nadciśnieniem (99). Związek vwf z chorobami sercowo-naczyniowymi wykazano też w badaniach własnych, obserwując znamienny wzrost jego poziomu w osoczu mężczyzn i kobiet z przebytym udarem niedokrwiennym mózgu oraz u mężczyzn z przebytym przedwcześnie zawałem serca, ze współistniejącą dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym (18, 19). Podsumowując, trzeba stwierdzić, że wzrost stężenia vwf w nadciśnieniu tętniczym jest markerem dysfunkcji lub uszkodzenia śródbłonka i ma wartość prognostyczną dla wystąpienia ostrych epizodów mózgowych i wieńcowych. Podobnie jak fibrynogen, może być też narzędziem pomocniczym do oceny ewolucji powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, głównie mikroalbuminurii.

19 Układ krzepnięcia krwi i fibrynolizy w samoistnym nadciśnieniu tętniczym W świetle przytoczonych powyżej danych czynnik vwf należałoby rozważać jako kolejny hemostatyczny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u dzieci i młodzieży. Z uwagi jednak na to, że podwyższonemu stężeniu vwf przypisuje się głównie znaczenie w powikłaniach naczyniowych i narządowych utrwalonego nadciśnienia tętniczego, a także w cięższych jego postaciach zagadnienie to u dzieci jest tematem podejmowanym niezwykle rzadko. Najczęściej dotyczy oceny stężeń vwf u potomstwa z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego, przebytego udaru niedokrwiennego mózgu lub zawału serca. Niektórzy autorzy donoszą o nieco wyższych stężeniach vwf u zdrowego młodego potomstwa (12-22 lata), obciążonego występowaniem rodzinnego nadciśnienia tętniczego, w porównaniu z potomstwem pochodzącym ze zdrowych rodzin, co dodatkowo podkreślałoby związek vwf z chorobą nadciśnieniową (17). Związek vwf z rodzinnie uwarunkowaną predyspozycją do chorób sercowo-naczyniowych był również tematem badań własnych; wyniki były jednak niespójne. Wykazano, że stężenie vwf zarówno w grupie dzieci młodszych (średnia wieku 13 lat), jak i potomstwa starszego (średnia wieku 26 lat), z rodzinnym obciążeniem w kierunku przedwcześnie przebytego udaru niedokrwiennego mózgu, nie odbiegało od wartości grup kontrolnych (19, 21). Interesującym spostrzeżeniem było jednak wykrycie dodatniej silnej korelacji dla vwf pomiędzy dziećmi obojga płci z młodszej grupy wiekowej i ich rodzicami (19). Nieco odmienne relacje zaobserwowano między dziećmi (średnia wieku 14 lat) i rodzicami, w tym przypadku tylko ojcami, którzy przebyli zawał serca przed 55 rokiem życia. W badaniach tych interesujące jest, że korelacja dla vwf występowała tylko między synami i ojcami (nie obserwowano jej między córkami i ojcami). Co więcej, synowie, podobnie jak ich ojcowie, cechowali się istotnym wzrostem stężenia vwf, w porównaniu z grupami kontrolnymi (18). Podwyższone stężenie vwf w tak młodej grupie wiekowej mogło wynikać z kumulowania się czynników ryzyka uszkadzających śródbłonek, takich jak podwyższone stężenie Fb, aterogenny profil lipidowy oraz podwyższone wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Pewnym ograniczeniem w interpretacji wartości stężeń vwf jest znaczna zmienność biologiczna tego czynnika, determinowana m.in. grupą krwi w układzie ABO. Na ogół osoby z grupą krwi O mają o ok. 25% niższe wartości stężeń vwf w porównaniu z osobami z innymi grupami krwi. Niezależnie od obciążającego wywiadu rodzinnego w kierunku CVD, mającego istotny wpływ na kształtowanie wartości stężeń vwf u potomstwa, trzeba też pamiętać, że czynnik ten może mieć duże znaczenie w zakrzepowych powikłaniach miażdżycy u dzieci i młodzieży z otyłością. Sugestie te wynikają z niedawnych badań molekularnych dotyczących mikromacierzowej analizy ekspresji ponad 600 genów w adipocytach tkanki podskórnej. Wykazano, że wiele z tych genów, m.in. dla PAI-1 i czynnika von Willebranda, wykazuje 2-3-krotnie wyższą ekspresję w porównaniu z osobami szczupłymi (100). Istotny wpływ na kształtowanie osoczowego stężenia vwf wywiera palenie tytoniu; szczególnie szkodliwe działanie nikotyny dotyczy młodych osób. Wykazano, że nawet krótki okres palenia tytoniu związany jest z uszkodzeniem śródbłonka, przejawiającym się wzrostem stężenia vwf u zdrowych nastolatek (101). Podsumowując, hemostatyczne czynniki ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży, w tym głównie fibrynogen, inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1), czynnik VII, płytki krwi i ich markery (głównie P-selektyna) oraz czynnik von Willebranda, prowadzące do zakrzepowych powikłań miażdżycy i progresji chorób sercowo-naczyniowych, są z jednej strony, przynajmniej częściowo, uwarunkowane genetycznie. Z drugiej zaś pozostają pod dużym wpływem czynników środowiskowych prowadzących do rozwoju, już w tak młodym wieku, otyłości i nadciśnienia tętniczego. Może to oznaczać trwającą w ciągu całego życia progresję zmian miażdżycowo-zakrzepowych i predyspozycję do wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w dorosłości. Listę najczęściej występujących hemostatycznych czynników ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży zawiera tabela 1.

20 162 Tab. 1. Hemostatyczne czynniki ryzyka miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych Hemostatyczny czynnik ryzyka (HRF) Kierunek zmian HRF rola w rozwoju stanu prozakrzepowego Fibrynogen (Fb) Wzrost stężenia zaburzenia hemoreologiczne ( lepkości krwi) hamowanie fibrynolizy aktywacja płytek krwi wczesne zmiany miażdżycowe Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1) Czynnik VII (FVII) FVIIc aktywność FVIIa stężenie Czynnik von Willebranda (vwf) Wzrost stężenia i/lub aktywności upośledzenie fibrynolizy ekspresji w tętnicach wieńcowych, pękanie blaszek miażdżycowych Wzrost FVIIc i/lub FVIIa aktywacja toru zewnątrzpochodnego krzepnięcia krwi (generacja trombiny) Wzrost stężenia adhezji i agregacji płytek krwi Czynniki współistniejące wpływ na HRF nadciśnienie tętnicze otyłość brzuszna oporność insulinowa cukrzyca dyslipidemia hiperhomocysteinemia (modyfikacja struktury Fb) palenie tytoniu niska aktywność fizyczna dodatni wywiad rodzinny w kierunku CVD wiek nadciśnienie tętnicze (aktywacja RAA) otyłość brzuszna oporność insulinowa hiperinsulinizm cukrzyca hipertriglicerydemia lipoproteina(a) palenie tytoniu dodatni wywiad rodzinny w kierunku CVD nadciśnienie tętnicze (aktywacja RAA) hipertriglicerydemia dodatni wywiad rodzinny w kierunku CVD palenie tytoniu silny związek z nadciśnieniem tętniczym głównie faza złośliwa ( katecholamin EDRF/NO, sodowrażliwość) palenie tytoniu otyłość dyslipidemia cukrzyca dodatni wywiad rodzinny w kierunku CVD antygeny grupowe A i B Znaczenie HRF w progresji CVD marker stanu zapalnego czynnik patogenetyczny IHD i ICS czynnik prognostyczny ostrych epizodów naczyniowych (MI, TS) marker miażdżycy asymptotycznej w HT powikłania narządowe HT (LVH, mikroalbuminuria, zmiany na dnie oka) czynnik patogenetyczny IHD i ICS czynnik prognostyczny ostrych epizodów naczyniowych (MI, TS) powikłania narządowe HT (LVH, mikroalbuminuria) czynnik patogenetyczny IHD i ICS powikłania narządowe HT (głównie mikroalbuminuria) marker uszkodzenia śródbłonka czynnik prognostyczny ostrych epizodów naczyniowych (MI, TS) powikłania narządowe HT (głównie mikroalbuminuria) Prewencja pierwotna dieta niskotłuszczowa i ubogowęglanowa abstynencja nikotynowa regularny trening fizyczny dieta niskotłuszczowa i ubogowęglanowa abstynencja nikotynowa regularny trening fizyczny dieta niskotłuszczowa regularny trening fizyczny abstynencja nikotynowa częsta kontrola SBP i DBP abstynencja nikotynowa dieta niskotłuszczowa HRF hemostatyczny czynnik ryzyka; CVD choroby sercowo-naczyniowe; IHD choroba niedokrwienna serca; ICS choroba niedokrwienna mózgu; MI zawał serca; TS udar niedokrwienny mózgu; HT nadciśnienie tętnicze; RAA system renina angiotensyna aldosteron; LVH przerost lewej komory serca; EDRF/NO czynnik wazodylatacyjny pochodzenia śródbłonkowego (endothelial derived relaxing factor); SBP skurczowe ciśnienie tętnicze krwi; DBP rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi; wzrost; spadek.

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92 Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik

Bardziej szczegółowo

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego.

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Konferencja otwierająca realizację projektu. Wieruszów, 28.04.2015 DLACZEGO PROFILAKTYKA?

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

SEMINARIUM 2 15. 10. 2015

SEMINARIUM 2 15. 10. 2015 SEMINARIUM 2 15. 10. 2015 Od tłuszczu pokarmowego do lipoprotein osocza, metabolizm, budowa cząsteczek lipoprotein, apolipoproteiny, znaczenie biologiczne, enzymy biorące udział w metabolizmie lipoprotein,

Bardziej szczegółowo

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych Zasadnicze znaczenie dla opanowania epidemii chorób układu krążenia jest modyfikacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia chorób serca i naczyń

Epidemiologia chorób serca i naczyń Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w

Bardziej szczegółowo

Jednostka chorobowa. 3mc 1260. Czas analizy [dni roboczych] Literatura Gen. Cena [PLN] Badany Gen. Materiał biologiczny. Chorobowa OMIM TM.

Jednostka chorobowa. 3mc 1260. Czas analizy [dni roboczych] Literatura Gen. Cena [PLN] Badany Gen. Materiał biologiczny. Chorobowa OMIM TM. Jednostka chorobowa Jednostka Oznaczenie Chorobowa OMIM TM testu Badany Gen Literatura Gen OMIM TM Opis/cel badania Zakres analizy Materiał biologiczny Czas analizy [dni roboczych] Cena [PLN] HEMOFILIA

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE.

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATOTORYJNEJ WYDZIAŁU NAUKI O ZDROWIU AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE Przykładowe

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) objęcie przez świadczeniodawcę Programem świadczeniobiorców,

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości Spis treści Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości Rozdział 1. Wprowadzenie: problematyka otyłości w ujęciu historycznym i współczesnym..................................... 15 Problematyka

Bardziej szczegółowo

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6)

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Trienyl - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Stosowany w leczeniu przeciwmiażdżycowym i w profilaktyce chorób naczyniowych serca

Bardziej szczegółowo

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół

Bardziej szczegółowo

Nadciśnienie tętnicze a markery dysfunkcji śródbłonka u dzieci z przewlekłą chorobą nerek

Nadciśnienie tętnicze a markery dysfunkcji śródbłonka u dzieci z przewlekłą chorobą nerek Nadciśnienie tętnicze a markery dysfunkcji śródbłonka u dzieci z przewlekłą chorobą nerek Drożdż D, 1 ; Kwinta P, 2, Sztefko K, 3, J, Berska 3, Zachwieja K, 1, Miklaszewska M, 1, Pietrzyk J,A, 1 Zakład

Bardziej szczegółowo

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: programy profilaktyczne i promocja zdrowia

Bardziej szczegółowo

Stany nadkrzepliwości (trombofilie)

Stany nadkrzepliwości (trombofilie) Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy

Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy Nowa publikacja Instytutu Medycyny Komórkowej dr Ratha

Bardziej szczegółowo

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE PRODUCENT:

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE PRODUCENT: 1 Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (nnkt) EPA + DHA omega-3 chronią organizm człowieka przed chorobą zatorowo-zakrzepową, stanami zapalnymi i miażdżycą. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ

Bardziej szczegółowo

Narodowy Test Zdrowia Polaków

Narodowy Test Zdrowia Polaków Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną.

Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Monika śuk opiekun: prof. dr hab. n. med. Janusz Limon Katedra i Zakład

Bardziej szczegółowo

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Świadomość naszego zdrowia to oprócz odczuwania dolegliwości, wiedza na temat podstawowych parametrów pozwalających ocenić, czy nasz organizm funkcjonuje prawidłowo. Zapoznaj się z nimi i regularnie kontroluj

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Nitraty -nitrogliceryna

Nitraty -nitrogliceryna Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,

Bardziej szczegółowo

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny

Bardziej szczegółowo

Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę

Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę Cukrzyca grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynikającą

Bardziej szczegółowo

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka Zasadnicze znaczenie dla opanowania epidemii chorób układu krążenia jest modyfikacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic oraz jej powikłań. Jakie są

Bardziej szczegółowo

Materiał i metody. Wyniki

Materiał i metody. Wyniki Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 261/2012 z dnia 10 grudnia 2012 r. o projekcie programu zdrowotnego Program profilaktyki i wczesnego wykrywania

Bardziej szczegółowo

Cardiovascular risk factors in young adult population in rural area in north-eastern Poland

Cardiovascular risk factors in young adult population in rural area in north-eastern Poland Cardiovascular risk factors in young adult population in rural area in north-eastern Poland Czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u młodych osób dorosłych w środowisku wiejskim w północnowschodniej

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13 Spis treści 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski........ 13 Genetyczne uwarunkowania pierwotnego nadciśnienia tętniczego..... 14 Nadciśnienie monogeniczne..................................

Bardziej szczegółowo

Streszczenie projektu badawczego

Streszczenie projektu badawczego Streszczenie projektu badawczego Dotyczy umowy nr 2014.030/40/BP/DWM Określenie wartości predykcyjnej całkowitej masy hemoglobiny w ocenie wydolności fizycznej zawodników dyscyplin wytrzymałościowych Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Kwasy omega -3, szczególnie EPA i DHA:

Kwasy omega -3, szczególnie EPA i DHA: Kwasy omega -3, szczególnie EPA i DHA: - są konieczne do prawidłowej budowy, rozwoju i funkcjonowania całego Twojego organizmu: Stężenie kwasów tłuszczowych w organizmie człowieka [g/100g stężenia całkowitego]

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze CZYM JEST NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Nadciśnienie tętnicze jest chorobą układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia

Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia mgr Anna Śliwka Projekt Twoje SERCE Twoim ŻYCIEM jest współfinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 oraz środków budżetu państwa w

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

ŚRODOWISKOWY DYM TYTONIOWY A CHOROBY SERCOWO NACZYNIOWE CORAZ BARDZIEJ DOCENIANY PROBLEM W EUROPIE. II Katedra Kardiologii CM UMK

ŚRODOWISKOWY DYM TYTONIOWY A CHOROBY SERCOWO NACZYNIOWE CORAZ BARDZIEJ DOCENIANY PROBLEM W EUROPIE. II Katedra Kardiologii CM UMK ŚRODOWISKOWY DYM TYTONIOWY A CHOROBY SERCOWO NACZYNIOWE CORAZ BARDZIEJ DOCENIANY PROBLEM W EUROPIE II Katedra Kardiologii CM UMK BIERNE PALENIE występuje, gdy dym z wyrobu tytoniowego używanego przez jedną

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

TROMBOCYTY. Techniki diagnostyczne w hematologii. Układ płytek krwi. Trombopoeza SZPIK CZERWONY

TROMBOCYTY. Techniki diagnostyczne w hematologii. Układ płytek krwi. Trombopoeza SZPIK CZERWONY Techniki diagnostyczne w hematologii Układ płytek krwi TROMBOCYTY Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW SZPIK CZERWONY Megakariocyt ZATOKA Parzyste błony demarkacyjne umożliwiające oddzielenie bez utraty

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wstęp... 7

Spis treści. Wstęp... 7 LUCYNA NAROJEK C iągłość i zmiana w postępowaniu dietetycznym w wybranych schorzeniach Wydawnictwo SGGW Spis treści Wstęp... 7 1. Dieta w cukrzycy... 9 Era przedinsulinowa... 9 Ograniczenie węglowodanów

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia hemostazy w zespole metabolicznym aspekty aspirynooporności

Zaburzenia hemostazy w zespole metabolicznym aspekty aspirynooporności Zaburzenia hemostazy w zespole metabolicznym aspekty aspirynooporności Maria Jastrzębska Zakład Analityki Medycznej Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Molekularnej PAM, Szczecin II Mazurska

Bardziej szczegółowo

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę Nadciśnienie tętnicze Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę EPIDEMIOLOGIA: Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64 lat) wynosi 44-46% wśród mężczyzn i 36-42%

Bardziej szczegółowo

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Odżywianie osób starszych (konspekt) Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych (konspekt) GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ (CHD) wg. Framingham Heart Study (Circulation, 1999, 100: 1481-1492) Palenie papierosów Nadciśnienie

Bardziej szczegółowo

Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze

Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca zapotrzebowanie na O2 > moŝliwości podaŝy O2 niedotlenienie upośledzenie czynności mięśnia sercowego przemijające trwałe

Bardziej szczegółowo

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA. Jadwiga Wolszakiewicz. Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na funkcje seksualne między innymi

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA. Jadwiga Wolszakiewicz. Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na funkcje seksualne między innymi AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA Jadwiga Wolszakiewicz Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii w Warszawie Zdrowie seksualne jest odzwierciedleniem

Bardziej szczegółowo

KREW II ZABURZENIA HEMOSTAZY

KREW II ZABURZENIA HEMOSTAZY KREW II ZABURZENIA HEMOSTAZY HEMOSTAZA DEFINICJA Całość procesów związanych z utrzymaniem krwi w stanie płynnym w obrębie łożyska naczyniowego 1 HEMOSTAZA ZAŁOŻENIA Mechanizmy hemostazy są aktywowane Jedynie

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Aktywności Fizycznej Seniorów

Regionalny Program Aktywności Fizycznej Seniorów Regionalny Program Aktywności Fizycznej Seniorów Koordynator programu: dr Gabriel Chęsy - Katedra i Zakład Fizjologii Collegium Medium im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Wojewódzka Przychodnia Sportowo Lekarska

Bardziej szczegółowo

Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko

Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko Nadciśnienie Tętnicze Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko Definicja Nadciśnienie tętnicze, choroba nadciśnieniowa,

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

Działania z zakresu promocji zdrowia w chorobach cywilizacyjnych

Działania z zakresu promocji zdrowia w chorobach cywilizacyjnych Rozdział 2 Działania z zakresu promocji zdrowia w chorobach cywilizacyjnych 2.1. PROFILAKTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA Alicja Marzec, Marta Muszalik CELE ROZDZIAŁU Po przestudiowaniu przedstawionych

Bardziej szczegółowo

Korzyści z wegetarianizmu

Korzyści z wegetarianizmu Korzyści z wegetarianizmu QQ QQ Wegetarianizm a choroby cywilizacyjne Przemiana lipidowa ustroju Lipidy (tłuszcze) dostarczają z 1 grama 9 kcal. Są naturalną formą gromadzenia zapasów energii magazynowanej

Bardziej szczegółowo

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek Instytut Sportu Zakład Biochemii Biochemiczne wskaźniki przetrenowania Przetrenowanie (overtraining)- długotrwałe pogorszenie się dyspozycji sportowej zawodnika, na skutek kumulowania się skutków stosowania

Bardziej szczegółowo

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie H. Dyląg, 1 H. Weker 1, M. Barańska 2 1 Zakład Żywienia 2 Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej karmienie na żądanie 7-5 posiłków 3 posiłki

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna na receptę. Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl

Aktywność fizyczna na receptę. Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl Aktywność fizyczna na receptę Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl Cel prezentacji Podzielenie się zdobytą wiedzą i doświadczeniem Przedstawienie programów treningowych dla poszczególnych grup docelowych

Bardziej szczegółowo

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Normalizacja wyrównania metabolicznego 63 8 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel Powstanie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest

Bardziej szczegółowo

Cholesterol. Co powinieneś wiedzieć. Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl

Cholesterol. Co powinieneś wiedzieć. Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Cholesterol Co powinieneś wiedzieć Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Wstęp Cholesterol jest substancją, której organizm potrzebuje do produkcji hormonów, witaminy D oraz przemian tłuszczów w organizmie.

Bardziej szczegółowo

Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II

Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II leczenie hipolipemizujące, esc, Łukasz Kołtowski Maciej Bartoszek, Łukasz Kołtowski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego

Bardziej szczegółowo

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny

Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny Flavopharma. Studium przypadku spółki spin-off. Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny Tomasz Przygodzki Pomysł (analiza rynku) Projekt B+R Próba komercjalizacji rezultatów

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

Otyłość u dzieci w Polsce znaczenie problemu

Otyłość u dzieci w Polsce znaczenie problemu Otyłość u dzieci w Polsce znaczenie problemu Czynniki ryzyka nadciśnienia, zespołu metabolicznego i powikłań narządowych dowody z EBM Otyłość grozi nagłą śmiercią. Hipokrates, w Dzieła zebrane, 460-377

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania

Bardziej szczegółowo

Wydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014

Wydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014 Grupa 1 1 63571 2.1 3.1 4.1 8.1 12.1 14.1 2 63572 2.2 3.2 4.2 8.2 12.2 14.2 3 63573 2.3 3.3 4.3 8.3 12.3 14.3 4 63574 2.4 3.4 4.4 8.4 12.4 14.4 5 63575 2.5 3.5 4.5 8.5 12.5 14.5 6 63576 2.6 3.6 5.1 9.1

Bardziej szczegółowo

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Badania epidemiologiczne i eksperymentalne nie budzą wątpliwości spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju wielu nowotworów złośliwych, zwłaszcza

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES STAROSTWO POWIATOWE W ŚWIDNICY WYDZIAŁ ZDROWIA 2007 r. Opracowała Barbara Świętek PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES UMOŻLIWIAJĄCY JEDNOSTKOM, GRUPOM, SPOŁECZNOŚCIĄ ZWIĘKSZENIE KONTROLI NAD WŁASNYM ZROWIEM I JEGO

Bardziej szczegółowo

Algorytm postępowania w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych. Dr n. med. Wiesława Kwiatkowska

Algorytm postępowania w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych. Dr n. med. Wiesława Kwiatkowska Algorytm postępowania w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych u osób zakażonych HIV Dr n. med. Wiesława Kwiatkowska Epidemiologia zakażenia HIV Epidemiologia zakażenia HIV - zgony

Bardziej szczegółowo

CO NALEŻY WIEDZIEĆ O MIAŻDŻYCY?

CO NALEŻY WIEDZIEĆ O MIAŻDŻYCY? Wstęp Miażdżyca jest dziś chorobą bardzo rozpowszechnioną. Schorzenie to należy do chorób cywilizacyjnych, ponieważ wiąże się z trybem życia, jaki prowadzą mieszkańcy krajów rozwiniętych, a zwłaszcza mieszkańcy

Bardziej szczegółowo

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. PRODUCENT: NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. PRODUCENT: NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE 1 Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (nnkt) EPA + DHA omega-3 chronią organizm człowieka przed chorobą zatorowo-zakrzepową, stanami zapalnymi i miażdżycą. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ

Bardziej szczegółowo

Brak dolegliwości świadczy o tym, że ciśnienie krwi na pewno jest w normie.

Brak dolegliwości świadczy o tym, że ciśnienie krwi na pewno jest w normie. Codziennie miliony serc na całym świecie pompują krew zbyt mocno, narażając tętnice na groźne uszkodzenia. To zjawisko, nazywane nadciśnieniem tętniczym, jest najczęściej występującą chorobą układu krążenia.

Bardziej szczegółowo

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego 1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego Cukrzyca jest to schorzenie metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą

Bardziej szczegółowo

STRESZCZENIE Wstęp: Celem pracy Materiały i metody:

STRESZCZENIE Wstęp: Celem pracy Materiały i metody: STRESZCZENIE Wstęp: Dzięki poprawie wyników leczenia przeciwnowotworowego u dzieci i młodzieży systematycznie wzrasta liczba osób wyleczonych z choroby nowotworowej. Leczenie onkologiczne nie jest wybiórcze

Bardziej szczegółowo

MICHAŁ ZABOJSZCZ. Czynniki wpływające na leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca

MICHAŁ ZABOJSZCZ. Czynniki wpływające na leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski MICHAŁ ZABOJSZCZ Czynniki wpływające na leczenie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Nowe wytyczne ESC/PTK w kardiologii Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Przemysław Trzeciak Częstochowa 11.12.2012 Umieralność z powodu chorób ukł. krążenia w latach

Bardziej szczegółowo

Choroby układu krążenia. Dr n.med. Radosław Tomalski

Choroby układu krążenia. Dr n.med. Radosław Tomalski Choroby układu krążenia Dr n.med. Radosław Tomalski Choroba niedokrwienna serca choroba niedokrwienna serca, chns, (morbus ischaemicus cordis, mic; ischaemic heart disease, ihd) - jest to zespół objawów

Bardziej szczegółowo

Cywilizacja a zdrowie choroby cywilizacyjne

Cywilizacja a zdrowie choroby cywilizacyjne Anna Brzezińska Cywilizacja a zdrowie choroby cywilizacyjne Rozwój cywilizacyjny przyniósł ogromny postęp w nauce i technice oraz znaczną poprawę warunków życia ludzi, ale stał się jednocześnie przyczyną

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Załącznik Nr 1 do Umowy Nr z dnia PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Łódź, listopad 2009 rok Podstawa prawna: Art. 55 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach

Bardziej szczegółowo

Czy mogą być niebezpieczne?

Czy mogą być niebezpieczne? Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i

Bardziej szczegółowo

PL 196487 B1. Grzelakowski Zdzisław,Bydgoszcz,PL 13.08.2001 BUP 17/01. Wojcieszko Jerzy, Kancelaria Patentowa PATENT-PARTNER 31.01.

PL 196487 B1. Grzelakowski Zdzisław,Bydgoszcz,PL 13.08.2001 BUP 17/01. Wojcieszko Jerzy, Kancelaria Patentowa PATENT-PARTNER 31.01. RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 196487 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 338270 (51) Int.Cl. G01N 33/02 (2006.01) A23L 1/307 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22)

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

SANPROBI Super Formula

SANPROBI Super Formula SUPLEMENT DIETY SANPROBI Super Formula Unikalna formuła siedmiu żywych szczepów probiotycznych i dwóch prebiotyków Zdrowie i sylwetka a w super formie Zaburzenia metaboliczne stanowią istotny problem medyczny

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005 Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego z Pracownią Pielęgniarstwa Onkologicznego WPiNoZ Akademii Medycznej

Bardziej szczegółowo