Wartość prognostyczno-terapeutyczna limfadenektomii w onkologii ginekologicznej

Transkrypt

1 Wartość prognostyczno-terapeutyczna limfadenektomii w onkologii ginekologicznej Therapeutic and prognostic value of lymphadenectomy in gynecological oncology II Katedra i Klinika Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Polska Streszczenie Limfadenektomia jest integralną częścią zabiegów chirurgicznych wykonywanych u pacjentek chorych na nowotwory ginekologiczne, brak jest jednak standaryzacji w używanej terminologii oraz jednoznacznego określenia zakresu procedury w konkretnych sytuacjach klinicznych. Limfadenektomia miedniczna systemowa to usunięcie całej tkanki limfatycznej z regionów o największym prawdopodobieństwie występowania przerzutów, natomiast okołoaortalna to usunięcie węzłów chłonnych z okolicy aorty. W każdym z nowotworów ginekologicznych w zależności od zaawansowania procesu nowotworowego obowiązuje odmienny sposób postępowania. Jednoznacznie możemy stwierdzić, że limfadenektomia systemowa wydłuża czas przeżycia u pacjentek w zaawansowanym stadium raka jajnika oraz że można jej nie wykonywać jedynie u pacjentek w stopniu G1 raka śluzowego. W przypadku raka sromu niewskazane jest usuwanie węzłów chłonnych miednicy mniejszej, biodrowych i zasłonowych. We wczesnym stadium, gdy zmiana zlokalizowana jest bocznie (dotyczy jednej z warg sromowych), można wykonywać powierzchowną, jednostronną limfadenektomię węzłów pachwinowych; w przypadku gdy zmiana pierwotna zlokalizowana jest centralnie należy wykonać limfadenektomię pachwinową po obu stronach. Głęboka limfadenektomia pachwinowa powinna być wykonana w przypadku, zarówno gdy zmiana pierwotna zlokalizowana jest centralnie w przypadku raka we wczesnym stadium, jak również w zaawansowanym stadium oraz u pacjentów z przerzutami w węzłach powierzchownych. Limfadenektomia w raku endometrium przynosi korzyści w stopniu I jedynie w stadium G3, oraz w stopniu II i III. W stopniu I G1 i I G2 nie wykazano, aby zwiększała czas przeżycia. Przy rozpoznaniu raka surowiczego endometrium zawsze powinno się wykonywać limfadenktomię. W raku szyjki macicy w stopniu IB-IIA usunięcie węzłów okołoaortalnych jest wskazane u pacjentek z dużym guzem i podejrzewaną lub znaną chorobą w węzłach miednicy. Słowa kluczowe: / rak szyjki macicy / rak m ri m / /rak jajnika / rak sromu / Adres do korespondencji: Tomasz Rechberger, II Katedra i Klinika Ginekologii, Polska, Lublin, ul. Jaczewskiego 8; tel./fax , rechbergt@yahoo.com Otrzymano: Zaakceptowano do druku:

2 Abstract Lymphadenectomy is an integral part of gynecological cancer surgery, however there is still lack of standardization in the terminology used. In the current literature several types of surgical procedures for pelvic lymph nodes dissection are recognized. Complete pelvic lymphadenectomy is defined as the removal of all fatty lymphatic tissue from the predicted areas of high incidence of lymph nodes with possible metastatic involvement. Para-aortic lymphadenectomy is defined as the removal of all lymphatic tissue from the aortic region. The latter is divided into two levels: the lower - up to the inferior mesenteric artery and the upper - up to the left renal vein. Another classification divided pelvic and aortic lymphadenectomy into three classes. Class I is defined as the removal of the chosen lymph nodes, class II as the removal of lymph nodes located ventrally and laterally to the large retroperitoneal pelvic vessels, obturator nerves and laterally to the aorta and the inferior vena cava, whereas class III as the complete removal of lymphatic tissue surrounding the iliac vessels, obturator pits, dorsally to the obturator nerve and the presacral lymph tissue around the aorta and the inferior vena cava. In each gynecological cancer, depending on the severity of the disease different procedures are applied concerning lymphadenectomy. In patients with advanced ovarian cancer systematic lymphadenectomy prolongs the survival rate. Omission of systematic lymphadenectomy can be considered only for patients with mucinous carcinoma G1 level. In the case of vulvar cancer, removal of pelvic, iliac and obturator lymph nodes is inappropriate as it has not been proven to result in an increased survival rate. Inguinal lymphadenectomy in this cancer depends on the stage and location of the primary tumor - at an early stage vulvar cancer located laterally a superficial, unilateral inguinal lymphadenectomy can be performed, if the primary lesion is located centrally an inguinal lymphadenectomy should be performed on both sides. Deep inguinal lymphadenectomy should be performed only in cases where: primary tumor is located centrally in case of cancer in the early stages, in advanced stage and in patients with metastases in the superficial nodes. Sentinel lymph node biopsy is an alternative method that can be offered to patients with early-stage vulvar cancer located laterally. Lymphadenectomy in endometrial cancer is beneficial in stages I G3, II and III. In stages I G1 and G2 an increase in the survival time has not been shown. The cervical cancer stage IB -IIA removal of para-aortic lymph nodes (to the mesenteric artery) is indicated in patients with large tumors and suspected or known disease in the pelvic nodes. In patients in whom diagnostic imaging studies have not shown metastasis in para-aortic and pelvic lymph nodes or distant metastasis, para-aortic lymphadenectomy can be omitted. Further randomized studies are needed to elucidate the necessity and extent of lymphadenectomy in given gynecological cancers. Key words: ym a n c omy / cervical cancer / en ome rial cancer / ovarian cancer / / vulvar cancer / na, n n na n ana a, n a n, n n a n, a n a a na, a n a a n a a a na n n n a na a a n a na nn n n n n a a n a n a a n, a, a na na a a a n a, n a nan n, n, n a a na a n n a a n a n a n n n a a n na a a a n an nn, a a n nn na n n n n na a n n n, n a n n a n n, a a an an a n na, a n a Nr 07/2013 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 631

3 Ginekol Pol. 2013, 84, n a n, a an a n a n n a n n n a n aa an an a n nn an a a a n Rak jajnika a a n a a n a na n a n a n a a n na a a n n na n nn n n a n an a a a n na n a a n a an a ana a a, a a a n a a a a a an a a a n, a nn n a a n n a a a na n a a a n a n nn n a n n a n an n n a a ana n a a a, a a n an a nn na a n a an, na n a n a n n n n na n n aa, a a n aana a a an an a n na n a a n a a n an na, nan a n na a n, n n na a nych, n na n cy na a a nych, n na n c nych na a a nych yn aana y a a y, y nan a n y y a c a yc a aa an any a na n a a a n a n c n n na n nac n y n n c n c a n c nych a ach n a an y ny cy ac n c ny a na n a a a n a, an a y a n ch c n, c a n, c a n n a a nych y cy n cy, n y an ach n c nych ac n, a c n a y a ch nny cy n cy, y a a n y y a a, ac n a an y y a an,, n a a, aa an a n a n c n, n c an a h c n nan, y h c ny a a c y nan, y an an nach c ynn a, a y na y an ach ch nnych y y a y, ac n n, n ch y y a any a an n n an a c, ac n y ana y a a a na nach, a c ch nnych y ac n y a a a c y y y an a y na y nan nnych y, n ach ch nnych y a a a n a n nac c c c y an n a, n a an nn, ach a a nych, ych n n n a nn ana a a cych ac n n a a na n a n a, an a y y a n n c n cy a a nych n, y ach y y, ch ych y a aa an an a n c n n ach y n c an h c ny y y a y na a yc y y, ac n, c c,, na c c na a n n y h c n na c y ac n a c y, a na n a y yc n n, a n y na n yn ac n n a a nny a an, cy ac n n c a a na n a n a anych ch a n a an, y nan y a n n c n c nych a a nych a c n ac cy cy n, a a n na n yn n y y ach y ac n y ch a a c ny c n ch c ny ac n anych a n y n n ch nnych, c a y n a c a n ych n n yn a n y a n cy c, a n c n ch a y, a ac n a n n y a n na a y a n c y ch c n, a y y a n c a n nych y a na ach an a n y na n, n n, n a c a nych h a c n n nych ach nan, a ac yn n cy n, n yc a ac n yn, a a c n y n y an na ac n y n n, a n n a y, y y a n c n y y n a y yc n an a n n c a ac yn n nan n n n, y y y n ac n y a a cych an, n n, y an ach ch nnych ac n ch a a anych ach n yc n c y n, a n a c a n ac cy cy n aa an any a a a a n a y n a ac n y y y y a acy n a a n cy ac n n a a a n a, a acy ny n c a a nych n cy n y nan ac n, ych 632

4 a a n ac cy cy n yn a c ac n n an ch nnych, n a a a y a c y ac n an a y ch a ac n n y an ach n nac c y ac n n nan n, y a n n c a, a n a n a na a n y c ynn n yc ny na y y na c a yc a n a a a n a Rak sromu c n a c aa an an a a a a any n a a c ach n ych ych ch nnych y nan a a a ych a a y n a n cy a an c a, y any n ac a c a a n y y y ach ch nnych c n a a yc c any n n a n y nan a n na y a a n y a a a n c a c an na ny a ch nny na a n y c ynn, y y a n n n c c ny a a a y ac nc a aa an an a a nac an c a n ny c n na y y y a y an a ach ch nnych y n n y n a nych ach ch nnych ach n ych n c an ch nnych n cy n, ych a n ych n a an, n a n n n, y y nan c y a n y a n c y an cy y nan a n nn c n a a nac an a n n n, c a na n a ch nnych ach n ych ac n a aa an any n y a a n c a ach n ych c ny a a n c h c na c na ch nnych ach n ych n n a c a a an a a nych c n a, y n a n ch a an n n an ana an yc c y ac n a a any n n n cn ach ach n ych n, y ac, y y y n c n n a n, a a n a ch n any ac n y a an n, yny n a ny c ynn y y a a c a ch nnych c n n ca a c a a ych ch n nych n any a n na an c y a n n nn y n n na cych a n ana a cha a n n y, a ana c na n c c n n, n c c n a n, a a acy n yc a n a n a ach ach n ych, n na n ach a n, c ana na y y ac y y y an a n c n n n a n a nna y ny ana y a a anych n, y na n y ach a anych a n c ana na a c y ny an a n nn a y, y ch a n y y y n y na y a y nan a a n a a a n c a y an y a a an a ac n an a an c n, ych a a acy n yc a nych an ach ch nnych n ch y ac ac n an a an n a n c y n n y c n ny nach y n a c n a a n c, na y y na a n ach n a a n, y y a ac n a c, a n c y c n ny y cy a nac n a a n a an a n c y a n y ny an c a, y y n y y ny, y n a c n c n ac n ach ach n ych yn,, a n c a yc a an y y a n c ny a a n c c ac n, y a an n n c n c y cy na n, n a na y y a a c y an a a n n any n, a ach n ych n c nych ch nnych y a ych c y a ch a a, a a a n n yc c a y a n c n a c n a a a anych ch nnych na y na a n nn n ch c n a an n cy a can, y y c n a, a cn a c n anac yn ych a an y nan, na c n c n y ac n n ch n yn n y ch nn, c a y y nan nn a n ach n n c n y y a ach y nan acy n na an a cy n cy yn a an a a a y, a n yc a a ny n y ach ach n ych y y ac n y Rak endometrium a y ac a a a n a a a n ch c ny, y c n y an a ach ch nnych n cy a a nych a na n, c y a n a ca n c a a nych nna y y nana y ch ac n ch ych na a a n an an a a n a a, a n a y nana ac n c ny a a a n n a an y c an n y a c a n y n a an a n nac n n c n, y y a an, y nan a n y ny y y a Nr 07/2013 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 633

5 Ginekol Pol. 2013, 84, Tabela I. Podział limfadenektomii w zależności od jej zakresu. Typ limfadenektomii Zakres Tabela II. Zakres limfadenktomii w zależności od rodzaju nowotworu (SLN- węzeł wartowniczy, SL- systemowa limfadenektomia, USL- niesystemowa limfadenektomia). Nowotwór topie aawansowania nowotwor Zakres limfadenektomii tor ak srom Rak jajnika Rak szyjki macicy Rak endometri m 634

6 acy nych, y a nac n c a an a a a a y y y n a a yc nych yn, a n a n a a yc n y nan ac n n a a n n a a n n a an a n ay y a a y, ac n, ych y n y y n y y an a ach ch nnych na n y ny a a n n c n, na a y ch a ych nna y y nana a n a a y c n c n ych a c ac an n y a, a n n y n, y n an c ny n ac cy a y a y n a ny n a a, a n ca n a n c, y n a ny n a n a n a n c n a n a an a, ac n a a, a n a yn y c n a a n yn a, a n n n y a an, a y c a a a a c a yc a a y a a, y a nan a a a c n a nn y ny a a n Rak szyjki macicy a y ac a a a y ac cy n y a a n a n a a c a ch nnych, na c y n a n y a c c n a n n a n a a yc ny y yc ach a a nych a a cy c a a y a a c a n an y na n an c a n cy n a a ny ychc a y an y y a n a y a c n c c n a n a a c a ch nnych yn a y nych yn a y yc na c y aha a ch n y n n a a ch nnych y a c a n ch c ny ac n c ny a a a y ac cy yn a an a n n c n y a a n a yn, y n n a an a acy ny y a y an ach n c nych a c acy nych a a a ych na a a a, ych a ac n a y ac cy n, ych an a y a n a a n n c n ych a a a, y ach a a nych y y, ac n, a ach n c nych, ac n a y a n c ny, ch ych a y ach a a nych, a an y ach a a nych a c a n c nych na a a a a, y ach ch nnych y y c c ac n a y ac cy, y y aa an an a y a an, n n c a a nych a an ac n y an nan a an a y ch n cy n a n a y y a nna y an c na n cy n ac n n, a n a n ch a a, a na an a a any n n a a c a cy a a n y cy a a a ych ac n, ych y cy a ych n y an yn ach n cy, na a y y n y ny an a n a yc c a ac cy, a a n c n cy n, c n a c y n a a ny a y n, n c a a nych a an y y a, y y n c n a nn a n cy n y y yc n a a n a a n a c n c nych ac n n Wnioski n nac n y, a n a y a y a c a yc a ac n aa an any a a a a n a a c y na y n ac n, ych nan a a n an a ych a ach c y y n y a a a an ch nnych n cy n, ych a n ych n a an, n n n, y a n y a n c y nan a n ach n y a a y n a aa an an a a ac any n c ny a a a a an c n na y ny a ch n, n nn a n ach n ych y a y ana na a ana c n a n na y y na a n ach n nach a a n a ach n a nna y y nana y a y ana na a ana c n a n y a a a c ny aa an any a a ac n a ach ch nych a a a n c a na y n, a y a ana ac n c ny a a a a an c n a n a a n yn y c n yn a, a n n n y a an, a y a c a a a c a yc a a c y a n a n a n c c acy n a y ac cy n n c a a nych n cy n a an ac n y an nan ch ach n cy n c n a a an a, n nac n y a y ny an a a n Piśmiennictwo 1. Cibula D, Abu-Rustum N. Pelvic lymphadenectomy in cervical cancer-surgical anatomy and proposal for a new classification system. Gynecol Oncol. 2010, 116, Bidziński M. Endoskopia w onkologii ginekologicznej. Nowa Med. 2004, 1, Skręt A, Skręt-Magierło J, Obrzut B. Klasyfikacja limfadenektomii miednicznej i aortalnej u pacjentek z rakiem szyjki macicy. Ginekol Pol. 2008, 79, Nr 07/2013 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 635

7 Ginekol Pol. 2013, 84, Chan J, Urban R, Hu J, [et al.].the potential therapeutic role of lymph node resection in epithelial ovarian cancer: a study of patients. Br J Cancer. 2007, 96, Kim H, Ju W, Jee B, [et al.]. Systematic lymphadenectomy for survival in epithelial ovarian cancer. A Meta-Analysis. Int J Gynecol Cancer. 2010, 20, Ditto A, Martinelli F, Reato C, [et al.]. Systematic para-aortic and pelvic lymphadenectomy in early stage ovarian cancer: a prospective study. Ann Surg Oncol. 2012, 19, Kleppe M, Wang T, Van Gorp T, [et al.]. Lymph node metastasis in stages I and II ovarian cancer: a review. Gynecol Oncol. 2011, 123, Fagotti A, De Iaco P, Fahfani F, [et al.]. Systematic pelvic and aortic lymphadenectomy in advanced ovarian cancer patients at the time of interval debulking surgery: A double-institution case control study. Ann Surg Oncol. 2012, 19, Bachmann C, Bachmann S, Fehm T, [et al.]. Nodal status-its impact on prognosis in advanced ovarian cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2012, 138, Hacker N, Van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer. 1993, 71, Stehman F, Bundy F, Dvoretsky P, Creasman W. Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol. 1992, 79, Iversen T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol. 1983, 16, Van der Zee A, Oonk M, De Hullu J, [et al.]. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008, 26, Hyde S, Valmadre S, Hacker N, [et al.]. Squamous cell carcinoma of the vulva with bulky positive groin nodes-nodal debulking versus full groin dissection prior to radiation therapy. Int J Gynecol Cancer. 2007, 17, ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, [et al.]. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomized study. Lancet. 2009, 373, Boronow R, Morrow C, Creasman W, [et al.]. Surgical staging in endometrial cancer: clinicalpathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol. 1984, 63, Bendifallah S, Koskas M, Ballester M, [et al.]. The survival impact of systematic lymphadenectomy in endometrial cancer with the use of propensity score matching analysis. Am J Obstet Gynecol. 2012, 206, 500.e Ouldamer L, Fichet-Djavadian S, Merret H, [et al.]. Upper margin of para-aortic lymphadenectomy in cervical cancer. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012, 91,