KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA"

Transkrypt

1 Ministerstwo Zdrowia I Opieki Społecznej KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Polskie Towarzystwo Pediatryczne

2 Szanowni Rodzice! Wręczona Wam po narodzinach Waszego dziecka Książeczka Zdrowia jest dokumentem szczególnej wagi. Ma ona charakter dokumentu osobistego i służy obserwacji rozwoju i stanu zdrowia każdego młodego człowieka od chwili jego urodzenia do 18 roku życia. Obowiązek wypełniania Książeczki należy do lekarzy opiekujących się dzieckiem, oraz do rodziców. Informacje zapisywane w poszczególnych rozdziałach Książeczki pozwalają na ocenę prawidłowości wzrastania i rozwoju psychoruchowego dziecka w kolejnych okresach jego życia, od niemowlęctwa aż do okresu dojrzewania. Książeczka Zdrowia Dziecka jest najważniejszym, pozostającym w dyspozycji rodziców źródłem informacji o wykonanych szczepieniach ochronnych, o przebytych chorobach i ich leczeniu, oraz szczególnie ważnych badaniach pomocniczych (na przykład - badaniach radiologicznych). Polska Książeczka Zdrowia Dziecka jest dokumentem porównywalnym z paszportami zdrowia dziecka w krajach wspólnoty europejskiej i w innych rozwiniętych krajach świata. W miarę doskonalenia systemu opieki zdrowotnej Książeczka może stać się wkrótce niezbędną częścią dokumentacji w postępowaniu dotyczącym refundacji kosztów leczenia i usprawnienia leczenia. Zwracamy się do wszystkich Rodziców i Opiekunów z gorącym apelem o własnoręczne zamieszczanie w Książeczce obserwacji dotyczących dzieci do 18 miesiąca życia, oraz o występowanie do lekarzy domowych o wpisanie fachowych informacji odnośnie rozwoju i zdrowia dziecka. Książeczka Zdrowia znalazła już swoje miejsce wśród osobistych dokumentów dzieci. Nie zawsze jest jednak dokładnie wypełniana, co prowadzi do bezpowrotnej utraty informacji ważnych nie tylko w dzieciństwie, ale i później - w wieku dojrzałym. Polskie Towarzystwo Pediatryczne

3 KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA

4 oprac. Polskie Towarzystwo Pediatryczne przy współpracy Instytutu Matki i Dziecka Druk: BWA B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax

5 DRODZY RODZICE W książeczce, którą przekazujemy Waszemu dziecku w pierwszych dniach po urodzeniu, spisywana będzie historia rozwoju i zdrowia przez cały okres jego dzieciństwa i młodości, tzn. do roku życia. Książeczka jest dokumentem, z którym dziecko zgłasza się na każde badanie lekarskie, niezależnie gdzie ma ono miejsce. Znajdujące się w niej informacje ułatwią lekarzowi lepsze poznanie dziecka i udzielenie mu właściwej pomocy. Informacje te pozwolą także: - rodzicom lepiej zrozumieć problemy zdrowotne dziecka i zalecenia lekarskie, - dziecku, gdy dorośnie zainteresować się swoim zdrowiem, lepiej poznać siebie, i troszczyć się o własne zdrowie Książeczka ta jest własnością dziecka. Zachęcamy do korzystania z niej! We własnym interesie chrońcie ją przed zgubieniem lub zniszczeniem. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego Instytut Matki i Dziecka 1 rok życia 7 rok życia 14 rok życia tu można wkleić zdjęcie tu można wkleić zdjęcie tu można wkleić zdjęcie

6

7 DANE DZIECKA 1 Nazwisko... Imię (imiona)... Data urodzenia dzień... mies.... rok... Miejsce urodzenia... Adres(y) Numer ewidencyjny (PESEL) Grupa krwi i czynnik Rh dziecka* grupa krwi... Rh... data badania (pieczęć laboratorium) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej do wpisu) * Grupa krwi może być wpisana do legitymacji zdrowia po dwukrotnym jej oznaczeniu w laboratoium

8 2 DANE O RODZINIE Rodzice (opiekunowie) Imiona rodziców Rok urodzenia Wykształcenie Zawód Rodzeństwo Płeć Rok urodzenia Stan zdrowia i inne informacje Choroby, które występują lub występowały u rodziców i / lub rodzeństwa* otyłość nadciśnienie cukrzyca choroba wieńcowa zawał serca i udar mózgowy padaczka uczulenia chor. metaboliczne i genetyczne inne przewlekłe choroby palenie tytoniu przez osoby zamieszkujące z dzieckiem * Wstawić X w odpowiedniej kratce

9 OKRES PRENATALNY (CIĄŻA) 3 Matka: wiek... lat. Grupa krwi matki... Miano przeciwciał anty - D... Antygen HBs... Szkodliwości zawodowe, środowiskowe Przebieg ciąży* krwawienie przed 28 tyg. krwawienie po 28 tyg. łożysko przodujące niewydolność szyjkowa przedwczesne skurcze niewydolność łożyska wielowodzie małowodzie hypotrofia płodu ciąża mnoga nieprawidłowe położenie płodu niedokrwistość zakażenie dróg moczowych upławy konflikt serologiczny nadciśnienie białkomocz duże obrzęki cukrzyca choroby serca różyczka toksoplazmoza choroby gorączkowe palenie tytoniu, inne używki inne * Wstawić X w odpowiedniej kratce Używki Leki... (podpis i pieczęć położnika)

10 4 PORÓD Data dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia*: szpital, ambulatorium, dom, inne... (pieczęć szpitala) Poród w... tygodniu ciąży. Pojedynczy, bliźniaczy*, bliźnię z kolei... Czas trwania I okresu... godz., II okresu... min. Pękniecie pęcherza płodowego*: w czasie porodu, przed porodem -. - liczba godz.... Płyn owodniowy*: przejrzysty, mętny, zielony, krwisty. Rodzaj porodu*: siłami natury, kleszcze, VE, pomoc ręczna Cięcie cesarskie, wskazania... Zastosowano znieczulenie... Leki w czasie I i II okresu porodu.... Nieprawidłowy przebieg porodu*: objawy zagrożenia płodu, nieprawidłowa czynność skurczowa macicy, krwawienie w I okresie, stan septyczny, poród przedłużony, nieprawidłowe położenie / ułożenie płodu, nieprawidłowe usytułowanie łożyska, inne nieprawidłowości łożyska Opis powikłań * Właściwe podkreślić... (podpis i pieczęć położnika)

11 STAN NOWORODKA PO URODZENIU 5... (pieczęć zakładu) Masa urodzeniowa... g Obwód głowy... cm Ocena według Apgar parametr czas oceny (min.) czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry Suma Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu* odśluzowano osuszono zaopatrzono pępowinę podano tlen stosowano intubację cewnikowano żyłę pępowinową stosowano masaż serca stosowano sztuczną wentylację stosowano leki długość... cm obwód klatki piersiowej... cm Noworodek urodzony: - w stanie dobrym - z objawami niedotlenienia - w zamartwicy - bez oznak życia Urazy okołoporodowe Opis nieprawidłowości (wad wrodzonych) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie... * Właściwe podkreślić... (podpis i pieczęć pediatry neonatologa)

12 6 OBSERWACJE W ODDZIALE NOWORODKOWYM OD... DO... DNI... Zachowanie noworodka*: - spokojny: spokojne czuwanie, sen lekki, sen głęboki - niespokojny: krzyk, aktywne czuwanie, ruchy niezborne Stan przedmiotowy** głowa szyja skóra oddech czynność serca tony serca tętno na kończynach brzuch narządy płciowe napięcie mięśni kończyny stawy biodrowe P N Rodzaj nieprawidłowości Żółtaczka* tak, nie od... doby do... doby maksymalne stężenie bilirubiny... w... dobie Postępowanie i leczenie zachowawcze: Transfuzja wymienna: Spadek masy ciała: najniższa masa... w dobie... Karmienie* naturalne, sztuczne, mieszane * Właściwe podkreślić ** Wstawić X w odpowiednim miejscu (P=prawidłowe, N=nieprawidłowe)... (podpis i pieczęć pediatry - neonatologa)

13 WYPISOWE BADANIE NOWORODKA 7 Data wypisu... dzień życia... Testy przesiewowe: data, wynik fenyloketonuria... hipotyreoza... wrodzona dysplazja stawów biodrowych... narząd wzroku... narząd słuchu... inne... Szczepienia: 1. Przeciw WZW typ B*: tak, nie (wpis str. 29) 2. BCG*: tak, nie (wpis str. 30) przyczyna nieszczepienia... Konsultacje specjalistyczne: kardiolog, okulista, chirurg, inne. Czy występowały**: bezdech, sinica, zwolnienie czynności serca < 80 min wiotkość, drgawki, inne objawy - jakie WYPISANY*: do domu, na żądanie rodziców, do domu dziecka, do innego oddziału... Stan noworodka w chwili wypisu*: zdrowy bez zastrzeżeń, wymaga opieki poradni specjalistycznej, konieczna hospitalizacja, wypisany w stanie zagrożenia życia. Masa ciała w dniu wypisu... kg. Obwód głowy... cm, ciemiączko... cm Uwagi... WIZYTA PATRONAŻOWA dnia... w... dobie życia Ocena stanu zdrowia noworodka, w tym wyniki testów przesiewowych (j.w.) Zalecenia (podpis i pieczęć lekarza) * Właściwe podkreślić ** Wstawić X w odpowiedniej kratce... (podpis i pieczęć lekarza)

14 8 WIZYTY PATRONAŻOWE Data Doba życia Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć

15 (PIELĘGNIARKI, LEKARZA) 9 Data Doba życia Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć

16 10 BADANIE PROFILAKTYCZNE (rozwój fizyczny Data Wiek (mies.) Masa Długość ciała ciała (kg/centyl) (cm/centyl) głowy (cm/centyl) Obwód kl. piers. (cm/centyl) Ciemiączko przednie (cm)

17 W OKRESIE NIEMOWLĘCYM i stan zdrowia) 11 Liczba zębów Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie, podpis i pieczęć lekarza

18 12 BADANIE PROFILAKTYCZNE (rozwój fizyczny Data Wiek (mies.) Masa Długość ciała ciała (kg/centyl) (cm/centyl) głowy (cm/centyl) Obwód kl. piers. (cm/centyl) Ciemiączko przednie (cm) Czy występowały*: bezdech, sinica, zwolnienie czynności serca < 70 min, wiotkość, drgawki, inne objawy - jakie * Wstawić X w odpowiedniej kratce

19 W OKRESIE NIEMOWLĘCYM i stan zdrowia) 13 Liczba zębów Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie, podpis i pieczęć lekarza Uwagi:

20 14 KARTA ROZWOJU W KOLEJNYCH Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia Stwierdzane osiągnięcia W pozycji na brzuchu unosi głowę chwiejnie 1 Skupia wzrok na twarzy badającego przez chwilę Wydaje dźwięki gardłowe Utrzymuje głowę przy podciąganiu do pozycji siedzącej 2 Śledzi wzrokiem osobę poruszają się Reaguj mimiką na kontakt z badanym W pozycji na brzuchu opiera się na przedramieniu 3 Utrzymuje głowę prosto w pozycji siedzącej Bawi się rękami, odpowiada uśmiechem na uśmiech W pozycji na brzuchu nogi proste lub pół wyprostowane 4 Podciąganie do pozycji siedzącej unosi głowę i ramiona W odpowiedzi śmieje się głośno i gaworzy W pozycji na brzuchu opiera się na dłoniach 5 Chwyta grzechotkę leżącą w zasięgu ręki i obraca nią Wydaje okrzyki radości Odwraca się z pleców na brzuch i na odwrót 6 Trzymane pionowo utrzymuje częściowo ciężar ciała Siedząc z oparciem, chwyta pewnie grzechotkę jedną ręką Siedzi przez moment bez podtrzymywania 7 Pełza okrężnie i do tyłu Gaworzy, wymawiając sylaby * Wstawić X w odpowiedniej kratce

21 PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA MIESIĄCACH ŻYCIA 15 w kolejnych miesiącach życia* Ocena rozwoju zalecenia

22 16 KARTA ROZWOJU W KOLEJNYCH Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia Stwierdzane osiągnięcia Siedzi prawie bez podparcia, początki samodzielnego siadania 8 Pełza do przodu Szuka przedmiotu, który upadł, patrzy za nim Stoi postawione przy poręczy 9 Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje Wymawia pierwsze słowa dwusylabowe Staje samo, chodzi bokiem, trzymając się poręczy 10 Wyjmuje mały przedmiot z dużego Naśladuje takie czynności jak kosi-kosi, pa-pa itp Chodzi trzymane za dwie ręce 11 Staje samodzielnie, sprawnie trzymając się poręczy Na prośbę popartą gestem podaje przedmiot, nie wypuszczając go Chodzi trzymane za jedną rękę 12 Wkłada mały przedmiot do dużego Wymawia pierwsze trzy słowa dwusylabowe Chodzi samodzielnie, nie przechodzi już na czworaki 15 Podpiera się rękami, wchodząc po schodkach Mówi pięć słów dwusylabowych (np. mama, tata, baba, papa, lala) Wchodzi po schodach trzymane za jedną rękę 18 Sygnalizuje w dzień o swoich potrzebach fizjologicznych Mówi przynajmniej osiem słów, w tym zniekształcone i dźwiękonaśladowcze * Wstawić X w odpowiedniej kratce

23 PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA MIESIĄCACH ŻYCIA 17 w kolejnych miesiącach życia* Ocena rozwoju zalecenia

24 18 INNE BADANIA 1. Badania przesiewowe Wykrywanie nieprawidłowości Data Wiek (mies.) Wynik badania, zalecenia Wrodzona dysplazja stawów biodrowych Wnętrostwo Zaburzenia słuchu (3, 6 i 12 mis.) Zaburzenia wzroku (3, 6 i 12 mies.) 2. Badania okulistyczne (u dzieci urodzonych przedwcześnie, z wewnętrzmacicznym opóźnieniem rozwoju płodu po urazie okołoporodowym, z ciąży wysokiego ryzyka, z zakażeniem matki podczas ciąży i innych, oraz z rodzin, w których występują choroby metaboliczne i / lub genetyczne) Data Wiek. (mies.) Wynik badania, podpis i pieczęć lekarza

25 W OKRESIE NIEMOWLĘCYM Inne badania specjalistyczne i laboratoryjne Data Wiek. (mies.) Rodzaj i wynik badania

26 20 BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Wykrywanie zeza: - wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa, u rodziców - zez*: widoczny, niewidoczny - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch (badanie orientacyjne)*: prawidłowy, nieprawidłowy** Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychoruchowy*: odpowiedni do wieku, opóźniony, inne zaburzenia**.. Układ ruchu*: chód prawidłowy, nieprawidłowy**... długość kończyn dolnych: równa, nierówna**... inne odchylenia... Uzębienie*: pełne mleczne, zdrowe, zęby z próchnicą: pojedyncze, liczne Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy** RR... mmhg Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe ** Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

27 BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... wada refrakcji**... Wykrywanie zeza: - wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa u rodziców - zez*: widoczny, niewidoczny - cover test*: ujemny, dodatni - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch: test słowny*: prawidłowy, nieprawidłowy 2. Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychoruchowy*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, nieprawidłowy**, skolioza... koślawość kolan, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia... Uzębienie*: pełne, zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą: pojedyncze, liczne Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy** RR... mmhg Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **... rodzaj odchyleń... Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

28 22 BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... wada refrakcji**... - zez*: widoczny, niewidoczny - cover test*: ujemny, dodatni - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch: test*: słowny, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy 2. Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... kolana koślawe, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne... Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** RR... mmhg Zdrowotna gotowość szkolna* pełna, niepełna**... Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

29 BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: słowny, audiometryczny: prawidłowy, nieprawidłowy* Ciśnienie tętnicze krwi: Badanie lekarskie Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Układ ruchu (ujednolicony) prawidłowy*: skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą*, pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe ** RR... mmhg Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

30 24 BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY II GIMNAZJUM 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: słowny, audiometryczny: prawidłowy, nieprawidłowy* Badanie lekarskie Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Stadia rozwoju wtórnych cech płciowych: piersi... genitalia... owłosienie łnowe... wiek menarche:... lat,... mies., przebieg miesiączkowania:... Dojrzewanie płciowe*: przeciętne, wczesne, późne, stwierdzone nieprawidłowości**... Tarczyca*: prawidłowa, wole**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*, pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe ** RR... mmhg Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... Może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu* 1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły i zawodzie 2. Przeciwwskazania praca w zawodzie wymagającym:... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

31 BADANIA PROFILAKTYCZNE ucznia kończącego szkołę ponadgimnazjalną Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: prawidłowy, nieprawidłowy* Badanie lekarskie Stan somatyczny: prawidłowy, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Wiek menarche:... lat,... mies., przebieg miesiączkowania:... Tarczyca*: prawidłowa, wole**... Układ moczowo płciowy*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Stan psychiczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe ** RR... mmhg Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu* 1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły (kierunku studiów, zawodzie) 2. Przeciwwskazania praca w zawodzie wymagającym:... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)

32 26 UCZULENIA Stwierdzono uczulenia na*: leki (jakie) objawy... pokarmy i inne substancje WSTRZYKNIĘCIA SUROWICY, GAMMA GLOBULINY I SZCZEPIONEK ODCZULAJĄCYCH Data podania Rodzaj preparatu Objawy uboczne TRANSFUZJE KRWI I PREPARATÓW KRWIOPOCHODNYCH Data Rodzaj preparatu Dawka Objawy uboczne * Właściwe podkreślić

33 PRZEBYTE CHOROBY ZAKAŹNE 27 Nazwa choroby Data zachorowania Podpis i pieczęć lekarza Odra Ospa wietrzna Krztusiec Nagminne zapalenie przyusznic (świnka) Różyczka Wirusowe zapalenie wątroby: A,B, C Płonica

34 28 STAN JAMY USTNEJ Okresowe profilaktyczne badanie stomatologiczne Wiek 6 lat Liczba zębów z: próchnicą usuniętych wypełnionych Zęby stałe Liczba PUW Zęby mleczne Liczba PUW Zgryz*: prawidłowy, wyraźne zniekształcenia, wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. Stan przyzębia:... Zalecenia... Data badania (pieczęć i podpis lekarza stomatologa) Liczba zębów z: próchnicą usuniętych wypełnionych Zgryz*: Stan przyzębia Zalecenia Data badania, podpis pieczęć lekarza stomatologa * Właściwe podkreślić Wiek 12 lat 18 lat Liczba PUW prawidłowy wyraźne zniekształcenie wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia Liczba PUW prawidłowy wyraźne zniekształcenie wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia

35 SZCZEPIENIA OCHRONNE 29 Szczepienie Data wykonania, nazwa szczepionki WZW typu B Błonica tężec, ksztusiec Błonica tężec Poliomyelitis Odra Odra, świnka różyczka Różyczka Inne

36 30 SZCZEPIENIA OCHRONNE Szczepienia przeciw gruźlicy Data Test tuberkulinowy Wynik testu lub ocena blizny Szczepienie BCG data wykonania Stałe przeciwwskazania do szczepień Niepożądane odczyny poszczepienne Data wystąpienia Nazwa szczepionki Objawy, rozpoznanie kliniczne podpis lekarza

37 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 31 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

38 32 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

39 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 33 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

40 34 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

41 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 35 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

42 36 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

43 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 37 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

44 38 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

45 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 39 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

46 40 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

47 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 41 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza

48 42 LECZENIE SZPITALNE Pieczęć oddziału Okres leczenia od do Rozpoznanie

49 LECZENIE SZPITALNE 43 Zalecenia Pieczęć i podpis lekarza

50 44 LECZENIE SZPITALNE Pieczęć oddziału Okres leczenia od do Rozpoznanie

51 LECZENIE SZPITALNE 45 Zalecenia Pieczęć i podpis lekarza

52 46 UWAGI I NOTATKI

53 kg SIATKA CENTYLOWA MASY CIAŁA CHŁOPCÓW wiek (mies.) kg wiek (lata) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

54 cm SIATKA CENTYLOWA WYSOKOŚCI CIAŁA CHŁOPCÓW cm wiek (lata) wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

55 cm SIATKA CENTYLOWA OBWODU GŁOWY CHŁOPCÓW cm wiek (lata) wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

56 kg SIATKA CENTYLOWA MASY CIAŁA DZIEWCZĄT wiek (mies.) kg wiek (lata) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

57 cm SIATKA CENTYLOWA WYSOKOŚCI CIAŁA DZIEWCZĄT wiek (lata) cm wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

58 cm SIATKA CENTYLOWA OBWODU GŁOWY DZIEWCZĄT cm wiek (lata) wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999

ZAKRES PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ U DZIECI DO UKOŃCZENIA 6 ROKU ŻYCIA WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA

ZAKRES PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ U DZIECI DO UKOŃCZENIA 6 ROKU ŻYCIA WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA Załącznik nr 2 ZAKRES PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ U DZIECI DO UKOŃCZENIA 6 ROKU ŻYCIA WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA Termin badania (wiek) Badania (testy) przesiewowe oraz świadczenia

Bardziej szczegółowo

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje

Bardziej szczegółowo

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA WZÓR Załącznik nr 7 KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Ministerstwo Zdrowia 1. Książeczkę zdrowia dziecka należy przechowywać w sposób uniemożliwiający osobom nieuprawnionym dostęp do zawartych w niej informacji.

Bardziej szczegółowo

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna

Bardziej szczegółowo

Stan zdrowia uczniów warszawskich szkół podstawowych Seminarium ZDROWIE DZIECI NASZĄ TROSKĄ Warszawa, 24 marca 2008 roku Katarzyna Paczek Dyrektor Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego w Warszawie

Bardziej szczegółowo

4) profilaktyczne badania stomatologiczne, profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną;

4) profilaktyczne badania stomatologiczne, profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną; Dz.U.04.282.2814 2007.04.01 zm. Dz.U.2007.56.379 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

Dz.U.04.282.2814 Dz.U.07.56.379 1

Dz.U.04.282.2814 Dz.U.07.56.379 1 Dz.U.04.282.2814 Dz.U.07.56.379 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą (Dz. U. z dnia 30

Bardziej szczegółowo

1. Informacje nt. matki

1. Informacje nt. matki Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka. Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności w Polsce, wprowadzającym

Bardziej szczegółowo

w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej

w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej DzU042822814 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 grudnia 2004 r w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą (Dz U z dnia 30 grudnia 2004 r) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA WZÓR Załącznik nr 6 KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Ministerstwo Zdrowia 1. Książeczkę zdrowia dziecka należy przechowywać w sposób uniemożliwiający osobom nieuprawnionym dostęp do zawartych w niej informacji.

Bardziej szczegółowo

Opis:... ... ... 22. Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c.

Opis:... ... ... 22. Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c. Pieczęć oddziału/kliniki Miejscowość, dnia... adres, tel./fax Analiza zgonu kobiety w okresie ciąŝy, porodu i połogu I. DANE OGÓLNE: 1. Imię i nazwisko matki :... 2. Data urodzenia:... Wiek:... 3. Miejsce

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą Dz.U. z 2004r. Nr282, poz.2814 ostatnia zmiana Dz.U. z 2007 r. Nr 56, poz. 379 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA DZIECKA

WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA DZIECKA WKŁADKA DO KARTY ZDROWIA DZIECKA zawierająca działalność położnej środowiskowej/rodzinnej odnośnie noworodka (niemowlęcia) do 8 tygodnia życia Nazwisko:... Imię:... Data urodzenia:... Miejsce porodu:...

Bardziej szczegółowo

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju. Zalecenia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Neonatologii

Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju. Zalecenia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Neonatologii Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju. Zalecenia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Neonatologii Opracowano dla Kliniki Neonatologii UM w Poznaniu. Autor: dr med. Bogumiła Stoińska

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Maria Katarzyna Borszewska- Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 1.ZARZĄDZENIE MINISTRA 2.REKOMENDACJE TOWARZYSTW NAUKOWYCH 3.OPINIE EKSPERTÓW

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:... Pieczątka Żłobka Data wpływu... KWESTIONARIUSZ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane

Bardziej szczegółowo

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.

ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. Dz.U.04.180.1869 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. zmieniajce rozporzdzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziemi i młodzie (Dz. U. z dnia

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH

Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH Załącznik nr 7 do zarządzenia nr./2014/dgl Prezesa NFZ z dnia.. 2014 r. Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA

Bardziej szczegółowo

Dziecko w systemie opieki zdrowotnej finansowanej przez

Dziecko w systemie opieki zdrowotnej finansowanej przez Dziecko w systemie opieki zdrowotnej finansowanej przez Narodowego Funduszu Zdrowia Małgorzata Koszur, Rzecznik Prasowy ZOW NFZ w Szczecinie Konferencja wojewódzka Szkoła Promująca Zdrowie Bezpieczna Szkoła

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO ... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ DRUGI: BADANIA PRZESIEWOWE/PROFILAKTYKA

ROZDZIAŁ DRUGI: BADANIA PRZESIEWOWE/PROFILAKTYKA NARODZINY Narodziny dziecka są najważniejszym wydarzeniem w życiu rodziny. Ważne jest, żeby adaptacja do życia pozamacicznego przebiegała w sposób najbardziej naturalny. Dlatego tak istotny jest pierwszy

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI 1 Załącznik nr 3 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Część I. 1. Świadczenia gwarantowane położnej podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt.

FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt. Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX lub e-mail: I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na dostawę druków dla SP ZOZ w Obornikach oferuję sprzedaż za

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy. (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok

Bardziej szczegółowo

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami,

As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami, Pielęgniarka szkolna Pielęgniarka szkolna od 1992 roku jest jedynym profesjonalnym pracownikiem ochrony zdrowia na terenie placówki szkolno-wychowawczej. Pełni ona główną rolę w profilaktycznej opiece

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

Jakie są przyczyny uszkodzenia słuchu?

Jakie są przyczyny uszkodzenia słuchu? Jakie są przyczyny uszkodzenia słuchu? Pruszewicz według kryterium etiologicznego podzielił zaburzenia słuchu u dzieci na trzy grupy: 1. głuchota dziedziczna i wady rozwojowe, 2. głuchota wrodzona, 3.

Bardziej szczegółowo

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska Prowadzenie ciąży Halszka Kołaczkowska Opieka prekoncepcyjna WYWIADY: internistyczny ginekologiczny: wady rozwojowe, mięśniaki, zmiany w przydatkach, antykoncepcja, przebyte zakażenia i leczenie niepłodności

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 19 grudnia 2002 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 19 grudnia 2002 r. Dz.U.02.237.2018 04-04-14 zm. Dz.U.2004.51.513 1 05-05-11 zm. Dz.U.2005.69.624 1 06-03-17 zm. Dz.U.2006.36.254 1 07-05-30 zm. Dz.U.2007.95.633 1 08-10-01 zm. Dz.U.2008.122.795 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz wywiadu o dziecku

Kwestionariusz wywiadu o dziecku Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

Leczniczej na podstawie upowaŝnienia Nr 2/2015 znak: PS-III.9612.17.2015.OS

Leczniczej na podstawie upowaŝnienia Nr 2/2015 znak: PS-III.9612.17.2015.OS PS-III.9612.17.2015.OS PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ I. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA ALBO FIRMA ALBO NAZWA ORAZ ADRES SIEDZIBY: Tomczyk- Spółka partnerska lekarzy ul. Siewna 2 15-183Białystok

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

Na ćwiczeniach i semiariach obowiązują karty zaliczeniowe. Studenci oceniani są w skali 1-10 punktów z tematów realizowanych na zajęciach.

Na ćwiczeniach i semiariach obowiązują karty zaliczeniowe. Studenci oceniani są w skali 1-10 punktów z tematów realizowanych na zajęciach. Harmonogram zajęć dostępny na stronie głównej WNM Na ćwiczeniach i semiariach obowiązują karty zaliczeniowe. Studenci oceniani są w skali 1-10 punktów z tematów realizowanych na zajęciach. Wykłady 1. Pediatria

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby

Bardziej szczegółowo

NFZ przypomina opieka zdrowotna w szkole

NFZ przypomina opieka zdrowotna w szkole NFZ przypomina opieka zdrowotna w szkole Początek roku szkolnego to dobra okazja, aby przypomnieć jak funkcjonuje profilaktyczna opieka zdrowotna w szkole oraz jakie są zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Pracownia auksologiczna

Pracownia auksologiczna Pracownia auksologiczna A. Rusińska Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2012 Rozwój biologiczny składa się z nieodwracalnych procesów wzrastania różnicowania

Bardziej szczegółowo

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH

ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH Załącznik nr 3 ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH Klasa (iek ucznia) Testy przesieoe Profilaktyczne badania

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dz.U. z 2004r. Nr276, poz.2740 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer

Bardziej szczegółowo

V LECZNICTWO STACJONARNE

V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE W 2004 r. na terenie województwa lubelskiego funkcjonowało 35 szpitali ogólnych, 3 szpitale psychiatryczne, 1 sanatorium przeciwgruźlicze oraz jeden zakład

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

PSYCHORUCHOWY ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU OD 0 3 ROKU ŻYCIA

PSYCHORUCHOWY ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU OD 0 3 ROKU ŻYCIA PSYCHORUCHOWY ROZWÓJ DZIECKA W WIEKU OD 0 3 ROKU ŻYCIA Pierwsze trzy lata życia stanowią podstawę rozwoju psychicznego człowieka dorosłego. Wszelkie nieprawidłowości rozwoju psychoruchowego w tym okresie

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Część I. 1. Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI 1 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Część I 1. Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej obejmują:

Bardziej szczegółowo

Rozwój dziecka 6-12 miesiąc życia. Przygotowała Marta Gerlach-Malczewska Na podstawie informacji zawartych na stronie http://www.mamazone.

Rozwój dziecka 6-12 miesiąc życia. Przygotowała Marta Gerlach-Malczewska Na podstawie informacji zawartych na stronie http://www.mamazone. Rozwój dziecka 6-12 miesiąc życia Przygotowała Marta Gerlach-Malczewska Na podstawie informacji zawartych na stronie http://www.mamazone.pl ROZWÓJ DZIECKA Pierwszy rok życia to okres intensywnych zmian.

Bardziej szczegółowo

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA ... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z wyników badań prowadzonych w ramach programu. Szkoła Podstawowa NR 79 w Gdańsku

Sprawozdanie z wyników badań prowadzonych w ramach programu. Szkoła Podstawowa NR 79 w Gdańsku Sprawozdanie z wyników badań prowadzonych w ramach programu Szkoła Podstawowa NR 79 w Gdańsku 2012 Ośrodek Promocji Zdrowia i Sprawności Dziecka 80-397 Gdańsk ul. Kołobrzeska 61 tel. 058 553 43 11 fax.058

Bardziej szczegółowo

Universitäts-Frauenklinik Essen. Medycyna prenatalna i medycyna płodowa Centrum perinatologiczne I. Stopnia

Universitäts-Frauenklinik Essen. Medycyna prenatalna i medycyna płodowa Centrum perinatologiczne I. Stopnia Universitäts-Frauenklinik Essen Medycyna prenatalna i medycyna płodowa Centrum perinatologiczne I. Stopnia Szanowni Państwo, Drodzy Rodzice, Nasze Centrum medycyny prenatalnej oferuje Państwu pełne spektrum

Bardziej szczegółowo

System szczepień noworodków urodzonych przedwcześnie ocena dostępności

System szczepień noworodków urodzonych przedwcześnie ocena dostępności System szczepień noworodków urodzonych przedwcześnie ocena dostępności M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Innowacje w systemie szczepień ochronnych - czy można poprawić dostępność

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy) Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

III. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE. A. SZCZEPIENIA PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIU WĄTROBY TYPU B (WZW typu B)

III. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE. A. SZCZEPIENIA PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIU WĄTROBY TYPU B (WZW typu B) III. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE A. SZCZEPIENIA PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIU WĄTROBY TYPU B (WZW typu B) 1. Szczepienia podstawowe noworodków i niemowląt wykonywane są trzema dawkami szczepionki w cyklu zbliżonym

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

Medycyna szkolna cz. II. Zofia Nowak - Kapusta

Medycyna szkolna cz. II. Zofia Nowak - Kapusta Medycyna szkolna cz. II Zofia Nowak - Kapusta Test przesiewowy jest to wstępna identyfikacją nierozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad przez zastosowanie testów i szybkich metod badania. Głównym

Bardziej szczegółowo

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka ... (pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kandydatka Imię i nazwisko... Nazwisko rodowe... Obywatelstwo...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej, albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2004 r. projekt ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r.

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r. Medica Polska Sp. z o.o. ul. Śląska 21 (City Arcade) 81-319 Gdynia tel. (+4858) 662 07 77 fax (+4858) 662 07 78 24h infolinia 801 600 999 e-mail: office@medicapolska.pl www.medicapolska.pl Warianty Opieki

Bardziej szczegółowo

Wyniki leczenia noworodków urodzonych z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW)

Wyniki leczenia noworodków urodzonych z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW) Wyniki leczenia noworodków urodzonych z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW) Marek Szczepański Klinika Neonatologii i intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Interdyscyplinarna

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data... Wszystkie informacje są poufne i nie zostaną udostępnione osobom trzecim. Poszczególne pytania mają na celu zrozumienie i określenie problemów dziecka oraz dostosowanie adekwatnej pomocy. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d.

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz. 2069 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz. 2069 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 listopada 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz. 2069 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia)

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia) (pieczątka instytucji kwalifikującej) KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII (wypełnia lekarz specjalista odpowiedni dla schorzenia) Imię i nazwisko... Data urodzenia...waga...wzrost... Adres....

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW

ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW Marek Sobol Oddział Anestezjologii Intensywnej Terapii Dzieci ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW SZPITAL PEDIATRYCZNY W

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r.

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu

Bardziej szczegółowo