Wytyczne dotyczące stosowania preparatów krwiopochodnych u noworodków. Katedra i Klinika Neonatologii

Transkrypt

1 Wytyczne dotyczące stosowania preparatów krwiopochodnych u noworodków Dr hab.n.med. Barbara Królak-Olejnik, prof.nadzw. Katedra i Klinika Neonatologii Noworodki szczególnie urodzone przedwcześnie hospitalizowane w oddziałach intensywnej terapii znacznie częściej wymagają podaży preparatów krwi. W czasie pierwszych 2 tygodni życia, kiedy pobieranie krwi jest częste, 50% noworodków ELBW otrzymuje pierwszą transfuzję. Kończąc hospitalizację ponad 80% ELBW otrzymuje przynajmniej 1 transfuzję. Mimo, że ilość TU u noworodków urodzonych przedwcześnie jest znaczna, w ostatnim dwudziestoleciu uległa istotnej redukcji. Praktyki dotyczące transfuzji w neonatologii uległy znacznym zmianom. W latach 1970 i 1980 standardem w leczeniu noworodków w NICU było utrzymanie Ht>40%, Hb>12-14g% Blood Rev 1994 Sep;8(3): JAMA Sep 19;244(12): Natl Med Assoc ;93:

2 Noworodki urodzone przedwcześnie zwłaszcza z m.c.<1500g znajdują się w grupie ryzyka transfuzji uzupełniającej. Średnia ilość przetoczeń waha się od 3,3 do 5,7 w zależności od stosowania liberalnych czy restrykcyjnych wskazań do TU. Natl Med Assoc ;93: Jmaternal-Fetal Neonatal Med. 2012, 25(S5) Czynniki wpływające na konieczność wykonywania TU tydzień życia powtarzane badania laboratoryjne zwłaszcza u noworodków niestabilnych w NICU 2. erytropoeza niewydolna w stosunku do szybkiego wzrostu wcześniaków 3. krótszy czas przeżycia erytrocytów płodowych /noworodkowych 4. mały zapas żelaza, 5. niski poziom erytropoetyny Wskazania do przetaczania KKCz Uzupełnienie krwi w związku z ostrą utratą Wyrównanie niedokrwistości w sytuacji, kiedy dochodzi do upośledzonego transportu tlenu w organizmie 2

3 Przetaczanie preparatów krwiopochodnych stosowane jest tylko w sytuacjach bezwzględnie koniecznych. W ostatnich latach zmienił się zakres wskazań wynikający ze 1. ograniczania jatrogennych powikłań, 2. stosowania profilaktyki preparatami żelaza, 3. innego zakresu stosowanych antybiotyków, Transfuzja uzupełniająca Wskazania liberalne Wskazania liberalne 1. > 40(35-45)% w ciężkiej niewydolności krążeniowo-oddechowej, 2. 30% w miernej niewydolności krążeniowooddechowej, 3. 30% w większości schorzeń chirurgicznych, 4. >25 (20-25)% w objawowej niedokrwistości, 5. >20% w bezobjawowej niedokrwistości 3

4 Transfuzja uzupełniająca Wskazania restrykcyjne 15ml/kg Do 2 tygodnia życia 1. Niestabilność kliniczna Ht<35% 2. Stabilność kliniczna Ht<29% Powyżej 2 tygodnia życia 1. Niestabilność kliniczna Ht<29% 2. Stabilność kliniczna Ht<21% Elsevier Saunders 2012 Robin K. Ohls, MD Rozdział 5 Dlaczego, kiedy i jak powinniśmy stosować transfuzję krwinek czerwonych Sugerowane zalecenia zmniejszające ilość transfuzji u ELBW Opracowanie zasad postępowania poporodowego zmierzających do opóźnienia zamknięcia pępowiny do sekund Utrzymanie właściwego poziomu przyswajalnego żelaza (pomiar ferrytyny co 2-4 tygodnie) Parenteralna podaż żelaza 3mg/kd1 x w tygodniu lub 0,5mg/kg/d w TPN, gdy żywione enteralnie 6mg/kg/d doustnie 4

5 Optymalne żywienie (folaty, wit.b12, wit.e) Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (erytropoetyna, derbepoetyna) Wczesna podaż EPO (w pierwszych dniach życia) 400j. sclub 200j do zawierającej białko mieszaniny żywieniowej i.v. z przepływem 4-24godz. Linie tętnicze do pobierania krwi lub mikrometody, celem zmniejszenia ilości pobieranej do badań krwi Usuwanie maksymalnie szybko linii centralnych Rozważne badania laboratoryjne Monitorowanie codziennego pobierana krwi Minimalizacja jatrogennej utraty krwi Rewizja i aktualizacja wytycznych dotyczących badań standardowych lub rutynowych np. 1xtyg. morfologia, 1xdz. Gazometria Stosowanie wytycznych dotyczących transfuzji Zalecenia dotyczące najniższego Hti Hbw różnych sytuacjach klinicznych i wieku pacjenta Noworodek leczony 100%02, mechaniczna wentylacja, wsparcie układu krążenia i oddychania Noworodek na CPAP Noworodek na wsparciu oddechu i żywieniu enteralnym Noworodek żywiony enteralnie, przybierający na wadze, bez tlenu Wiek <2tyg, 2-4tyg, >4tyg 5

6 Zalecenia Amerykańskie Nie przetaczaj z powodu tylko utraty krwi Nie przetaczaj wyłącznie dla niskiego Ht Przetaczaj gdy Ht 35% i stosujesz: >35% tlenu CPAP lub MW ze średnim ciśnieniem 6 8 cm H2O Przetaczaj gdy Hct 30% i stosujesz: Leczenie tlenem CPAP lub MW ze średnim ciśneniem< 6 cm H2O obserwujesz bezdechy i bradykardię (>9 epizodóww czasie 12 godz.lub2 epizodyw czasie 24 godz. wymagające stymulacji) w czasie terapii metyloksantynami czynność serca >180 /min luboddechów>80 /min w czasie 24 godz. przyrost masy ciała <10 g/dobę w okresie przynamniej 4 dni podczas otrzymywania 100 kcal/kg/d zabieg chirurgiczny Przetaczaj gdy Hct 20% : Noworodek asymptomatyczny z retikulocytozą <100,000/µL 6

7 Zalecenia Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego Wstrząs hipowolemiczny z nagła utratą krwi Ht30-35% lub Hb10-12g% u ekstremalnie chorych noworodków, u których zwiększa się zapotrzebowanie na tlen, Ht25-30 i Ht6-10g% mechaniczna wentylacja i/lub tlenoterapia, Ht<20% i Hb< 6-10g%, retikulocytoza < Ht< 20% lub Hb< 6g/dl ilość retikulocytów /µl Noworodek ze słabym przyrostem m.c., czynnością serca >180/min., zaburzeniami oddychaniai zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen. Zalecenia dotyczące transfuzji Żylny Htpowinien być oznaczony przy przyjęciu, dalsze oznaczenia wymagają szczególnych zaleceń ostra utrata krwi 10% wiąże się z objawami zmniejszonej dystrybucji tlenu, podobnie znaczny krwotok > 20% całkowitej objętości krwi należy rozważyć przetoczenie jeśli występują kliniczne objawy zwiększonego zapotrzebowania na tlen 7

8 Objętość przetaczanego KKCzpowinna wynosić 20ml/kg, celem uzyskania Ht>29% lub jeżeli spodziewamy się znacznej utraty nawet jeżeli Ht>29% u małych niemowląt Niemowlęta, które otrzymywały EPO zgodnie z poprzednimi zaleceniami -niższe wartości Hti Hbzależne od stanu klinicznego i zapotrzebowania na tlen, ilości retikulocytówi wieku pourodzeniowego Zaleca się żylne pomiary Hti Hb, ewentualnie z krwi kapilarnej właściwie ogrzanej kończyny Przedstawione zalecenia stanowią podstawę rozważenia do przetoczenia KKCz 1. Umiarkowana lub znaczna wentylacja mechaniczna średnie ciśnienie w drogach oddechowych (MAP)> 8 cm H2O i frakcja tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2)> 0,40 w konwencjonalnej wentylacji, lub MAP> 14 i FiO2> 0,40 w wentylacji wysokimi częstotliwościami; jeżeli hematokryt 30% (HGB 10g/dl). 8

9 2. minimalna wentylacja mechanicza, zdefiniowana jako MAP 8 cm H2O i / lub FiO2 0,40 wentylacja konwencjonalna, lub MAP <14 i / lub FiO2 <0,40 wentylacja wysokimi częstotliwościami, jeżeli hematokryt 25% (stężenie hemoglobiny 8g/dl). 3. Tlenoterapia, Ht 20% (stężenie hemoglobiny 7 g / dl), oraz jeden lub więcej poniższych czynników: 24 godziny częstoskurcz (tętno> 180) lub przyspieszenie oddechu (RR> 60) Podwojenie zapotrzebowania na tlen ostatnie 48 godzin Mleczany 2,5 meq/ L lub ostra kwasica metaboliczna (ph <7,20) Przyrost masy ciała <10 g/kg/d w ciągu ostatnich 4 dni jeżeli 120 kcal/kg/dzień Poważna operacja w ciągu 72 godzin 4. Brak objawów klinicznych hematokryt 18% stężenie hemoglobiny 6g/dl) bezwzględna liczba retikulocytów< (<2%). 9

10 Erytropoetyna Rutynowe stosowanie Eponie jest rekomendowane Systematyczny przegląd dotyczący wczesnej podaży erytropoetyny (<7d.ż.) bazujący na 27 badaniach obejmujących 2219 wcześniaków wskazuje że wczesne stosowanie Eporedukuje ryzyko use one or more red cell transfusion Zaobserwowano znaczny wzrost ryzyka ROP III Br J Haematol 2013;160, , Zaleca stosowanie bardzo restrykcyjnie dla niewielu specyficznych wskazań: 1. Prewencja późnej niedokrwistości hemolitycznej 2. Prewencja niedokrwistości w rodzinach Światków Jehowy Późna podaż Eporedukuje 1 lub więcej transfuzji KKCzu noworodka, nie zmniejsza całkowitej objętości KKCzprzetoczonej dla noworodka Późna podaż nie redukuje znamiennie a nawet powoduje wzrost klinicznych objawów niepożądanych Nie uzyskano znamiennej redukcji podaży KKCz u chorych noworodków Cochrane Database Syst Rev

11 Mimo, że Eponie została zarejestrowana w leczeniu czy profilaktyce niedokrwistości u małych dzieci i noworodków rutynowo jest stosowana u noworodków leczonych w NICU Stosowane dawki 400U/kg s.c. co drugi dzień, 200U/kg/d i.v. z podażą 6-8mg/kg Fe. Czas obserwacji nie krótszy niż dwa tygodnie J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 2012,25, TRANSFUZJA WYMIENNA Mniejsza ilość wykonywanych transfuzji Mniejsza ilość wykonywanych transfuzji 1. Poprawa opieki prenatalnej 2. Profilaktyka choroby hemolitycznej wywołanej czynnikiem Rh 3. Efektywniejsze leczenie hiperbilirubinemii 4. Inny zakres wartości bilirubiny toksyczny dla noworodków 11

12 Wskazania Choroba hemolityczna noworodków w zakresie czynnika Rh, grup głównych ABO i in. 1. Poziom bil. w krwi pępowinowej>4,5mg/dl i Hb<11.0g/dl 2. Wzrost bil.>1,0mg/dl/h mimo fototerapii 3. Hb 11,0-13,0g/dl wzrost bil.>9,5mg/dl/h 4. Bil.10,0-12,0mg/dl u noworodków <1000g 5. Bil.12,0-15,0mg/dl u noworodków g 6. Bil.15,0-18,0mg/dl u noworodków g 7. Bil.18,0-20,0mg/dl u noworodków g 8. Bil.>20,0mg/dl u noworodków >2500g Intensywna zagrażająca zdrowiu noworodków hiperbilirubinemia, niezależnie od przyczyny Policytemia DIC Obecność toksycznych metabolitów we krwi Ciężka niedokrwistość powodująca niewydolność krążenia Ciężkie zaburzenia płynowe i elektrolitowe hiperkaliemia, hipernatremia) Przedawkowanie leków Ustalenie objętości krwi do TW Krew świeża < 7 dni KKCzw osoczu, filtrowany, napromieniowany, Ht % 45% 2 x ml/kg mc 2 x objętość krwi dziecka, co pozwoli wymienić metodą tętnica-żyła 85% krwi dziecka i obniżyć poziom bilirubiny o połowę Htpo TW powinien wynosić ok.40% 12

13 Powikłania Hipokalcemia (monitorowanie ekg) i hipomagnezemia Hipoglikemia wynika z wysokiego stężenia glukozy ok. 300mg/dl w cytrynianowej krwi i blokowania produkcji insuliny przez trzustkę 1-2h po TW Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Hiperkalemia, szczególnie gdy krew>7dni Powikłania sercowo-naczyniowe (perforacja, zakrzepica, embolizacja, arytmia, zawał, przewodnienieobjętościowe, zatrzymanie pracy serca Badanie ankietowe dotyczące stosowania preparatów krwi u ELBW przeprowadzono w 11 krajach świata, >1000neonatologów USA (67.5%), Niemcy (10.7%), Japonia(8.0%), Wielka Brytania (4.9%), Hiszpania(3.9%), Włochy (2.6%), Kolumbia (0.6%), Argentina(0.4%), Kanada(0.4%), Belgia(0.1%), Holandia(0.1%). Semin Perinatol. 2012; 36(4): doi: /j.semperi Połowa respondentów (51.1%) pisemne zalecenia dotyczące różnych preparatów krwi w oddziale 26% rutynowe stosowanie Epo 29,1% położników rutynowo stosuje opóźnione odcięcie pępowiny 44,7% zapotrzebowanie na tlen bardzo ważny czynnik dla TU 44,1% MW 36,5% wiek pourodzeniowy 32,7% ilość retikulocytów 30,9% leki inotropowe 13

14 Szeroki zakres wartości Hb Szczególnie w 2 pierwszych tygodniach życia Oraz u noworodków wymagających wsparcia oddechowego W pierwszym tygodniu wykonywano znacznie więcej przetoczeń niezależnie od wsparcia oddechowego niż w 2,3 i 4 tygodniu Powikłania po transfuzji Wcześniaki zwiększone ryzyko IVH i NEC Przewodnienie, Zaburzenia jonowe, Zakażenia, Reakcje immunologiczne, Transfuzja substancji toksycznych (ołów, rtęć, plastyfikatory), Nadmiar żelaza (1ml KKCzzawiera 0,5mg Fe, zatem 20ml/kg KKCZ daje 10mg/kg Fe). Krwawienie trombocytopenia Zakażenie (bakteriemia, CMV, HIV, hepatitis) Hemoliza GVHT (zapobiegamy przez stosowanie napromieniowanych preparatów krwi) Różne (hipotermia, hipertermia, NEC) 14

15 Volume 25, Number S5 (October 2012)8th International Workshop on Neonatology: Systems Medicine in Perinatology and Pediatrics Tailored Biomarkers, Drugs and Treatments; and Seminars in Neonatal Hematology Read More: FetalNeonatalMedicine2/informahealthcare.com/ toc/jmf/25/s5 WNIOSKI 1. Znaczne zmniejszenie ilości wykonanych przetoczeń wynika z Opracowania i stosowania wytycznych dotyczących transfuzji preparatów krwi Opracowania i stosowania zaleceń dotyczących profilaktyki niedokrwistości 2. Zawsze należy indywidualnie rozważyć korzyści i ryzyko TU ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami 15

16 3. 1. Lekarz jest odpowiedzialny za: 1) ustalenie wskazań do przetoczenia; 2) identyfikację biorcy, na podstawie danych, o których mowa w 11 ust. 1 pkt 1, i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem; 3) zabieg przetoczenia; 4) prawidłowe udokumentowanie zabiegu przetoczenia; ) poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach wynikających z przetoczenia 12. Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej lub KKCzdłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP, osocza lub krioprecypitatu dłużej niż 30 minut Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie powinien być obecny podczas rozpoczęcia przetoczenia Przed przetoczeniem, po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia oraz po jego zakończeniu należy zmierzyć i zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta. 3. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie są obowiązani do obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i przez 12 godzin po jego zakończeniu. 16

17 W przypadku wykonywania badań i doboru krwi do przetoczenia u noworodków i niemowląt do ukończenia 4 miesiąca życia należy: 1) określić grupę krwi w układzie ABO i antygen D z układu Rh u matki i u dziecka; 2) wykonać badania w kierunku obecności alloprzeciwciałodpornościowych w surowicy matki; 3) wykonać bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) u dziecka. Dziękuję za uwagę 17