Posiew krwi. Kluczowe badanie w diagnostyce zakażeń krwi

Transkrypt

1 07-08 / 010PL99024A / Dokument ten nie jest prawnie wiążący. biomérieux zastrzega sobie prawo do modyfikacji zawartość bez powiadomienia / BIOMERIEUX, jego niebieskie logo, BacT/ALERT, VITEK, VIDAS, chromid i Hemoline są znakami towarowymi używanymi, w trakcie rejestracji i/lub zastrzeżonymi, należącymi do biomérieux S.A. lub jednego z przedstawicielstw / B R A H M S PCT jest zarejestrowanym znakiem towarowym B R A H M S Aktiengesellschaft / SampLOK jest zarejestrowanym znakiem towarowym należącym do Noble House Group Pty Ltd. / Wydrukowano we Francji / THERA Conseil / RCS Lyon B Podane w broszurze informacje stanowią wyłącznie wskazówki i nie wyczerpują tematu. W żaden sposób nie wiążą one biomérieux S.A. z postawioną diagnozą lub leczeniem zaordynowanym przez lekarza. biomérieux Polska Sp. z o.o. ul. Żeromskiego Warszawa Tel. : Fax : Twoja pieczątka Posiew krwi Kluczowe badanie w diagnostyce zakażeń krwi

2 Wprowadzenie Sepsa to zespół objawów klinicznych określanych jako układowa odpowiedź zapalna organizmu na zakażenie. Jest to najczęstsza przyczyna zgonów w nie-kardiologicznych oddziałach intensywnej terapii, z wysoką śmiertelnością sięgającą odpowiednio 32 lub 54% w przypadku ostrej sepsy lub szoku septycznego. 1 Posiewy krwi i wczesna właściwa antybiotykoterapia są priorytetowymi czynnościami podejmowanymi w trakcie 6 godzinnego okresu resuscytacji przy rozpoczęciu leczenia sepsy. Wczesna, poprawna identyfikacja bakterii lub grzybów wywołujących zakażenia krwi może dostarczyć istotnych klinicznie informacji, wymaganych przy diagnozowaniu i leczeniu sepsy. Posiewy krwi - laboratoryjne wykrywanie bakteriemii i fungemii - jedno z najprostszych i najczęściej stosowanych badań potwierdzających czynnik etiologiczny układowych zakażeń krwi. Nasze specjalne podziękowania kierujemy do Profesora Briana DUERDEN a, Inspector of Microbiology and Infection Control, Department of Health, U.K. Za nieocenioną pomoc i wyczerpującą recenzję tej broszury. Celem tej broszury jest: odpowiedź na kluczowe pytania zadawane często w związku z posiewami krwi dostarczenie praktycznych wskazówek dla rutynowej procedury związanej z posiewami krwi przedstawienie ilustrowanego przewodnika obrazującego etapy dobrej praktyki pobierania posiewów krwi. Broszura ta powinna stanowić użyteczne narzędzie ze wskazówkami dla lekarzy, pielęgniarek, osób pobierających krew, personelu laboratoriów i wszystkich innych pracowników służby zdrowia zaangażowanych w badanie posiewu krwi.

3 Spis treści > Co to jest posiew krwi? 2 > Dlaczego posiewy krwi są ważne? 2 > Kiedy pobierać posiew krwi? 3 > Jak pobierać posiew krwi? 5 > Jakie stosować podłoża? 6 > Jaka powinna być objętość krwi? 8 > Ile pobierać zestawów na posiew krwi? 10 > Jak długi czas inkubacji stosować? 12 > Zanieczyszczenie, czy prawdziwy patogen? 13 > Specjalne przypadki: infekcyjne zapalenie wsierdzia 16 > Wykonanie posiewu krwi 17 > Interpretacja wyników 19 > Rozwiązania firmy biomérieux w diagnostyce zakażeń krwi i sepsie 20 > Piśmiennictwo 24 > Notatki 26 > Zalecenia dla pobierania posiewu krwi 28

4 Co to jest posiew krwi? Posiew krwi jest badaniem laboratoryjnym, w którym krew jest pobierana od pacjenta i nanoszona do butelek zawierających podłoża hodowlane, aby określić czy drobnoustroje wywołujące zakażenie (bakterie lub grzyby) zasiedlają krwioobieg pacjenta. Na kompletne badanie posiewu krwi składa się: prawidłowe pobranie próbki wykrycie, izolacja i identyfikacja mikroorganizmu wywołującego zakażenie krwi dostarczenie klinicyście wyniku testu lekowrażliwości Trzy główne cele posiewu krwi potwierdzenie etiologii infekcyjnej identyfikacja czynnika etiologicznego ukierunkowanie antybiotykoterapii Jednakże, aby posiew krwi był skutecznym narzędziem trzeba przykładać najwyższą wagę do prawidłowego pobrania próbki. Stosowanie się do zaleceń pobierania posiewu krwi, może znacząco podnieść jakość i wartość kliniczną posiewu oraz obniżyć liczbę przypadków zanieczyszczenia próbki i fałszywie dodatnich wyników. Wykonany prawidłowo posiew krwi dostarcza użytecznej klinicznie informacji, która może wpłynąć na poprawę stanu pacjenta, skrócić czas hospitalizacji i zapobiec nadużywaniu antybiotyków. Dlaczego posiewy krwi są ważne? Sepsa jest jednym z największych wyzwań intensywnej opieki medycznej, a wczesna diagnoza jednym z najważniejszych czynników decydujących o wyniku leczenia pacjenta. Najważniejszym narzędziem, dostępnym w diagnostyce do wykrywania bakteriemii i fungemii, jest posiew krwi. Badanie to ma duży wpływ na diagnozowanie i leczenie pacjentów z zakażeniami krwi i podej - rzeniem sepsy. Dodatni wynik posiewu krwi jest podstawą lub potwierdzeniem infekcyjnej etiologii choroby. 3 Dostarcza również drobnoustroju, będącego czynnikiem etiologicznym, do wykonania testu lekowrażliwości, a co za tym idzie optymalizacji antybiotykoterapii. 3 Zapoczątkowanie efektywnego leczenia antybiotykami, tak wcześnie jak to jest możliwe, może mieć znaczący wpływ na ostateczny wynik terapii. 4,5 Kiedy pobierać posiew krwi? Przy podejrzeniu zakażenia krwi lub sepsy należy zawsze wykonywać posiewy krwi. Objawami klinicznymi u pacjenta, które skłaniają do podejrzenia o zakażenie krwi są: gorączka o nieustalonej etiologii (> 36 C) lub hipotermia (< 36 C) wstrząs, dreszcze, zwiększone napięcie ciężkie zakażenia miejscowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wsierdzia, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropnie w obrębie jamy brzusznej,...) podwyższone tętno obniżone lub podwyższone ciśnienie krwi przyspieszony oddech 2 3

5 Czas pobierania posiewów krwi Posiewy krwi należy pobierać jak najszybciej od pojawienia się objawów. Ideałem jest pobieranie próbek przed przystąpieniem do antybiotykoterapii. Jeżeli pacjent jest już w trakcie leczenia antybiotykami, posiew krwi powinien zostać pobrany bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki. Na ogół zaleca się pobieranie w krótkim czasie (np. w ciągu 1 godziny) 2-3 zestawów na posiew krwi (2 butelki w zestawie). Wykonywanie kolejnych posiewów w określonych odstępach czasowych np. co 1 do 2 godzin jest zalecane wyłącznie w celu monitorowania ciągłej bakteriemii / fungemii u pacjentów z podejrzeniem zapalenia wsierdzia lub innych infekcji wewnątrznaczyniowych (np. związanych z cewnikami). Jak pobierać posiew krwi? Pobieranie próbki jest kluczowym etapem posiewu krwi. W trakcie procedury należy przedsięwziąć standardowe środki ostrożności i rygorystycznie zachowywać warunki aseptyczne. Aby zapoznać się z ilustrowanym przewodnikiem przedstawiającym krok po kroku zasady dobrej praktyki pobierania posiewu krwi, patrz str. 26. Prawidłowo pobrana próbka, wolna od zanieczyszczeń, ma klu - czowe znacznie dla otrzymania prawdziwego, użytecznego wyniku posiewu krwi. Tabela 1 Zalecenia dotyczące czasu pobierania krwi na posiew przy różnych uwarunkowaniach i objawach klinicznych 6 Baron, E.J., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press, Washington, D.C Warunek lub objaw Zalecenia Podejrzenie ostrej pierwotnej bakteriemii lub fungemii, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szpiku kostnego, stawów lub płuc. Gorączka nieznanego pochodzenia (np. ukryty ropień, dur brzuszny, brucelloza lub inne niezdiagnozowane objawy gorączkowe). Podejrzenie bakteriemii lub fungemii ze stale ujemnymi wynikami posiewów krwi Pobrać dwa lub trzy posiewy krwi jeden po drugim z różnych anatomicznie miejsc, uważając na przypadki kliniczne precypitacji posiewu krwi Pobrać na początek dwa lub trzy posiewy krwi jeden po drugim z różnych anatomicznie miejsc. Jeśli dadzą one wynik ujemny po godzinach inkubacji, pobrać kolejne dwa lub więcej posiewów z różnych anatomicznie miejsc. Rozważyć alterantywne metody posiewu krwi, aby zwiększyć szansę wyhodowania mykobakterii, grzybów oraz rzadkich lub wymagających drobnoustrojów. Zaleca się, aby posiewy krwi były pobierane wyłącznie przez personel medyczny (lekarzy, pielęgniarki, osoby zajmujące się pobieraniem krwi lub techników), który został prawidłowo przeszkolony, a jego kompetencje w pobieraniu posiewów krwi potwierdzone. 7 Kluczowe zagadnienia dotyczące właściwego pobierania próbek: Przed pobraniem należy upewnić się, że butelki nie wykazują jakichkolwiek oznak uszkodzenia lub rozkładu (odbarwienia). Nie używać butelek zawierających podłoża ze zmętnieniem lub nadmiernym ciśnieniem gazu, ponieważ są to możliwe oznaki zanieczyszczenia. Sprawdzić datę ważności butelek. Wyrzucić podłoża przeterminowane. Butelki z posiewem krwi powinny być czytelnie i dokładnie opisane. Każdy zestaw złożony z dwóch butelek należy pobierać z różnych anatomicznie miejsc. Posiewy krwi pobierać z żył, a nie z tętnic. 8 Zaleca się unikania pobierania posiewów krwi z cewników dożylnych lub dotętniczych, ponieważ urządzenia te są obciążone wyższym odsetkiem kontaminacji. 9 Szczególnie ważna jest dezynfekcja skóry przed pobraniem próbki. Po pobraniu, butelki z posiewem wraz z wypełnionym zleceniem badania należy dostarczyć do klinicznego laboratorium mikrobiologicznego tak szybko, jak to jest możliwe, najlepiej w ciągu 2 godzin. 3 Przy jakimkolwiek opóźnieniu butelki przechowywać w temperaturze pokojowej

6 Zastosowanie poczty pneumatycznej może przyspieszyć transport butelek do laboratorium mikrobiologicznego. 11 Wszystkie posiewy krwi powinny być udokumentowane w historii choroby pacjenta poprzez datę, czas i miejsce pobrania oraz wskazania. Podłoże do hodowli krwi musi być: wystarczająco czułe, aby wykryć - szeroki zakres istotnych klinicznie drobnoustrojów, nawet tych najbardziej wymagających (Neisseria, Haemophilus, ) - drobnoustroje uwalniające niewielkie ilości CO2 (Brucella, Acinetobacter, ) uniwersalne: umożliwiać dostarczenie wyniku dla wszystkich typów pobranych próbek (dorośli, dzieci, pacjenci w trakcie antybiotykoterapii, jałowe płyny ustrojowe...) Jakie stosować podłoża? Drobnoustroje wywołujące zakażenia krwi są bardzo różnorodne (tlenowe, beztlenowe, grzyby, mikroorganizmy wymagające...) i w stosunku do wymagań odżywczych mogą również potrzebować specyficznych czynników wzrostu i/lub specjalnej atmosfery. Zaleca się, aby każdy rutynowo pobierany od dorosłego pacjenta posiew krwi stanowił parę butelek, umożliwiających hodowlę tlenową i beztlenową. 12 Pobraną krew należy równo rozdzielić pomiędzy butelkę tlenową i beztlenową. Jeżeli nie wykonuje się hodowli w warunkach beztlenowych, powinna ona być zastąpiona dodatkową butelką tlenową, aby upewnić się, że została pobrana wystarczająca objętość krwi. 6 Do której butelki jako pierwszej należy pobierać krew? W przypadku stosowania zamkniętych systemów do pobierania krwi, jako pierwszą należy posiać butelkę tlenową, aby zapobiec przedostaniu się powietrza do butelki beztlenowej. Przy użyciu igły ze strzykawką, najpierw nanieść próbkę do butelki beztlenowej, w celu uniknięcia przedostania się tam powietrza. Jeżeli objętość pobranej krwi jest mniejsza od zalecanej*, próbkę należy najpierw nanieść do butelki tlenowej, ponieważ większość bakteriemii jest wywoływana przez bakterie tlenowe i fakultatywne. W dodatku patogenne drożdżaki i bezwzględne tlenowce (np. Pseudomonas) są hodowane prawie wyłącznie w butelkach tlenowych. Pozostałą próbkę powinno posiać się do butelki beztlenowej. 6 Posiewy krwi należy pobierać: w określonych jednostkach chorobowych we właściwym czasie we właściwy sposób * Aby zapoznać się z zalecanymi objętościami, patrz rozdział Jaka powinna być objętość krwi? 6 7

7 Jaka powinna być objętość krwi? Optymalny odzysk bakterii i grzybów z krwi zależy od użycia do hodowli odpowiedniej objętości krwi. Pobranie wystarczającej próbki zapewnia wykrycie patogennych bakterii i grzybów, które występują w niewielkich ilościach. Jest to szczególnie istotne w podejrzeniu infekcji wewnątrznaczyniowych (takich jak zapalenie wsierdzia). Dla każdego dodatkowego mililitra pobranej krwi poziom odzysku mikroorganizmów wzrasta u dorosłych wprost proporcjonalnie aż do 30 ml. 13 Korelacja ta jest związana z małą liczbą jednostek tworzących kolonie (Colony Forming Units CFU) obecnych w mililitrze krwi osób dorosłych. 3 Dorośli Dla dorosłych zalecana objętość krwi pobieranej jednorazowo na posiew to 20 do 30 ml. 6 Ponieważ każdy zestaw zawiera butelkę tlenową i beztlenową, do każdej z nich należy nanieść do 10 ml krwi. Jeżeli stosuje się trzecią butelkę, powinna ona być tlenowa. Taka objętość jest wskazana ze względu na optymalizację odzysku patogenów w licznych przypadkach bakteriemii / fungemii, w których występuje mniej niż 1 CFU na ml krwi. Dzieci Optymalna objętość krwi pobieranej od niemowląt i dzieci nie jest ostatecznie zdefiniowana, choć dostępne dane wskazują, że odzysk patogenów również wzrasta wprost proporcjonalnie do objętości próbki. 15 Zalecane objętości pobieranej krwi powinny być uzależnione od ciężaru ciała pacjenta (patrz poniżej tabela 2.) i należy stosować butelki tlenowe. Objętość krwi pobrana do każdego zestawu na posiew jest najważniejszą zmienną wpływającą na odzysk drobnoustrojów z próbki pobranej od pacjenta z zakażeniem krwi. 14 Tabela 2 Sugerowane do pobierania objętości krwi od niemowląt i dzieci 15 Zaadaptowane w/g Kellogg i in. Frequency of low-level bacteriemia in children from brith to fifteen years of age. J Clin Microbiol. 2000; 38: Ciężar Całkowita objętość pacjenta krwi pacjenta kg funt ,1-2 2,2-4, ,1-12,7 4,5-27 > ,8-36, > 800 > 36,3 > 80 > 2200 Zalecana objętość Całkowita objętość % całkowitej objętości krwi na posiew (ml) krwi na posiew krwi pacjenta Hodowla nr 1 Hodowla nr ,8-2,7 8 9

8 Ile pobierać zestawów na posiew krwi? Czułość pojedynczego zestawu na posiew krwi jest ograniczona, ponieważ bakterie i grzyby nie są stale obecne w krwioobiegu. Ostatnie badania prowadzone przy użyciu monitorowanych systemów automatycznych, skupiały się na skumulowanej czułości posiewów krwi pobieranych kolejno w ciągu 24 godzin. Zaobserwowano, że skumulowany odzysk patogenów z trzech zestawów na posiew krwi (2 butelki na zestaw), przy każdorazowym pobraniu 20 ml krwi (po 10 ml na butelkę), wynosił 73,2% dla pierwszego zestawu, 93,9% dla dwóch pierwszych zestawów i 96,9% dla trzech. Jednakże dla uzyskania poziomu detekcji dla zakażeń krwi > 99%, konieczne jest zastosowanie aż czterech zestawów. 16 Rycina 1 Skumulowana czułość pobieranych zestawów na posiew krwi 16 Weinstein i in. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45: Nigdy nie należy pobierać pojedynczego zestawu na posiew krwi od osób dorosłych, ponieważ taka praktyka powoduje pobieranie nieodpowiedniej objętości krwi i możliwość nie zdignozowania znacznej liczby bakteriemii. 3,6 Kontaminacja zazwyczaj zdarza się tylko w jednej butelce z zestawu, w przeciwieństwie do prawdziwego zakażenia krwi, w którym kilka próbek z zestawów pobranych z różnych anatomicznie miejsc, może być dodatnich. Jest to kolejnym uzasadnieniem konieczności pobierania więcej niż jednego zestawu na posiew z różnych anatomicznie miejsc. 6 Na ogół zaleca się pobieranie 2 lub jeszcze lepiej 3 zestawów na posiew krwi z różnych anatomicznie miejsc w trakcie każdego epizodu septycznego. 3 Jeżeli po pobraniu 2 do 3 zestawów, hodowle pozostają ujemne po 24 godzinach inkubacji, a pacjent wykazuje nadal objawy septyczne, można pobrać kolejne 2-3 zestawy, co jest przedstawione na poniższym schemacie. Czułość detekcji 100% 90% 80% 73,2% 93,9% 96,9% Rycina 2 Zalecana liczba pobieranych zestawów na posiew krwi Pobrać 2 lub 3 zestawy butelek (tlenowa + beztlenowa) dla każdego epizodu septycznego Jeśli po 24 godzinach inkubacji hodowle są ujemne, a pacjent nadal wykazuje objawy septyczne 70% Zestaw 1 Zestaw 2 Zestaw 3 Pobrać dodatkowe 2 lub 3 zestawy butelek (tlenowa + beztlenowa) Jeśli po 24 godzinach inkubacji hodowle są ujemne Jeśli to konieczne, powtórzyć procedurę Przedłużyć inkubację Wykonać badania w kierunku etiologii nie mikrobiologicznej 10 11

9 Jak długi czas inkubacji stosować? Obecne zalecenia i standardy, dotyczące długości inkubacji dla rutynowych hodowli krwi w automatycznych systemach monitorujących, wskazują na pięć dni. 17 Jednakże publikowane dane sugerują, że trzy dni wystarczają do odzysku 95 do 97% klinicznie istotnych drobnoustrojów. Ostatnie badania wykazały jako liczbę istotnych mikroorganizmów wyizolowanych w ciągu dnia z kolejno pobranych posiewów krwi przez 30 miesięcy, 2601 izolatów znaczących klinicznie oraz 1097 stanowiących zanieczyszczenia. 18 Rycina 3 Znaczące izolaty na dzień 18 Bourbeau PP i in. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43: % 20% 4% 2% 1% Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 Dzień 5 Wyniki te wskazują, że 98% klinicznie ważnych izolatów wykryto w trakcie pierwszych 3 dni inkubacji, a 94% w ciągu 2 dni. Inkubacja drobnoustrojów wymagających pod względem odżywczym Inne współczesne badania wskazują, że użycie automatycznych systemów monitorujących pozwala na wykrycie 99,5% zakażeń krwi innych niż zapalenie wsierdzia i 100% epizodów zapaleń wsierdzia w ciągu 5 dni inkubacji. 13 Dane te sugerują, że przedłużanie czasu inkubacji pierwotnie rekomendowanego do wykrywania drobnoustrojów wymagających*, które czasami wywołują zapalenie wsierdzia, jest w zasadzie obecnie niekonieczne, od kiedy wprowadzono nowoczesne automatyczne systemy monitorowania posiewów krwi. 6 * w tym Brucella, Capnocytophaga i Campylobacter spp.oraz grupa HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella i Kingella spp.) Zanieczyszczenie, czy prawdziwy patogen? Zanieczyszczenie próbki krwi w trakcie jej pobierania powoduje znaczny odsetek fałszywie dodatnich wyników i może mieć poważny wpływ na stan pacjenta. Wynik fałszywie dodatni jest definiowany jako wzrost bakterii w butelce hodowlanej, a brak ich występowania w krwioobiegu pacjenta i wprowadzenie drobnoustrojów do butelki w trakcie pobierania próbki. Źródłem zanieczyszczenia mogą być różne czynniki: skóra pacjenta, narzędzia zastosowane do pobierania próbki, ręce osoby pobierającej lub środowisko. Pobranie próbki krwi bez kontaminacji jest krytycznym punktem uzyskania istotnego klinicznie wyniku posiewu. Niektóre drobnoustroje takie jak corynebacteria, Propionibacterium spp., gronkowce koagulazo-ujemne, Streptococcus viridans, Bacillus spp. rzadko wywołują poważne infekcje bakteryjne lub zakażenia krwi. Są one popularnie występującymi na skórze drobnoustrojami i chociaż mogą powodować poważne infekcje w sprzyjających warunkach, ich wykrycie w pojedynczej hodowli krwi może być z pewnością traktowane jako zanieczyszczenie bez znaczenia klinicznego

10 Jednakże ważne jest wzięcie pod uwagę, że gronkowce koagulazoujemne są podstawową przyczyną zarówno zakażeń odcewnikowych jak i fałszywie dodatnich wyników posiewów krwi i mogą mieć znaczenie kliniczne w 20% przypadków. 19 Najtrudniejszym problemem dla lekarzy w interpretacji wyniku jest ocena, czy bakteria, która została wyhodowana z posiewu krwi stanowi prawdziwą przyczynę infekcji, czy zanieczyszczenie. Jeżeli byłoby to zanieczyszczenie, a pacjent otrzyma niepotrzebnie antybiotyki, prowadzi to do nadużywania leków i rozwoju lekooporności szczepów. W przeciwieństwie do pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia lub innym prawdziwym zakażeniem krwi, pacjenci, u których występuje kontaminacja, mają zazwyczaj tylko jedną hodowlę z wynikiem dodatnim. Ta informacja ma dużą praktyczną wartość dla lekarzy i podkreśla znaczenie pobierania dwóch lub trzech zestawów na posiew krwi z różnych anatomicznie miejsc. 6 Rycina 4 Laboratoryjny algorytm służący do określania kontaminacji w posiewach krwi. 19 W/g Richter i in. Minimizing the workup of blood culture conaminants: implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. J Clin Microbiol. 2002;40: Drobnoustrój stanowiący potencjalne zanieczyszczenie* wyizolowany z posiewu krwi Dodatkowe pobranie + /- w ciągu 48 godzin? NIE Ocena przez miejscowego patologa Poziom zanieczyszczeń można skutecznie obniżyć poprzez restrykcyjne stosowanie się do procedury higieny rąk oraz postępowanie zgodnie z zasadami dobrej praktyki przy pobieraniu krwi, szczególnie na etapie odkażania skóry, nakłuwania żyły i przenoszenia próbki do butelek. TAK Wynik dodatni ten sam drobnoustrój? NIE Możliwe zanieczyszczenie nie wykonywać antybiogramu chyba, że na życzenie Jednakże nawet przy stosowaniu najlepszej procedury pobierania krwi, nie jest możliwe obniżenie współczynnika kontaminacji poniżej 2%. 20 TAK Wpływ poziomu zanieczyszczeń Zanieczyszczone hodowle krwi mogą wpływać na stosowanie niepotrzebnej antybiotykoterapii, wydłużać czas hospitalizacji i podnosić jej koszty. Każdy przypadek fałszywie dodatniego wyniku może prowadzić do: przedłużenia pobytu pacjenta w szpitalu średnio 4,5 dnia wzrostu zużycia antybiotyków 39% wzrostu ogólnych wydatków o US$. 21 Paciorkowce zieleniące? TAK Patogen; wykonać antybiogram NIE Ocena przez miejscowego patologa * Drobnoustroje takie jak gronkowce koagulazo-ujemne, Streptococcus viridans, Bacillus spp., Propionibacterium spp., dyfteroidy, Micrococcus spp

11 Specjalne przypadki: infekcyjne zapalenie wsierdzia Posiew krwi jest kluczowym badaniem w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie zastawek serca). W tej trudnej do zdiagnozowania chorobie posiewy krwi powinny być wykonywane sukcesywnie przy powtarzających się epizodach gorączkowych, kiedy bakterie / grzyby są uwalniane z zastawek sercowych do krwioobiegu. U pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia wyniki dodatnie posiewów krwi są uzyskiwane w 90% przypadków, jeśli respektuje się optymalne warunki hodowli. 22 Ostre infekcyjne zapalenie wsierdzia Poważna choroba postępująca szybko przez kolejne dni i tygodnie, którą mogą wywołać patogeny o wysokiej wirulencji takie jak Staphylococcus aureus. Przy jej podejrzeniu należy natychmiast pobrać krew na posiew, aby uniknąć niepotrzebnego opóźnienia terapii. Kilka zestawów na posiew krwi powinno się pobrać w ciągu 30 minut przed podaniem empirycznej antybiotykoterapii. 2 Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia Jeśli występuje podejrzenie podostrej infekcji nie ma potrzeby pilnego wkraczania z antybiotykoterapią empiryczną. Ważniejsza jest próba ustalenia diagnozy mikrobiologicznej. Należy pobrać kilka zestawów krwi na posiew w odstępach 30 minut do jednej godziny. Może to pomóc w potwierdzeniu ciągłej bakteriemii, co jest dodatkową wartością kliniczną. 3 Grzybicze infekcyjne zapalenie wsierdzia W przeszłości przypadki grzybiczego zapalenia wsierdzia występowały rzadko. Obecnie zaś ich liczba znacząca wzrasta. 23 Najczęstszym patogenem należącym do grzybów izolowanym z infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest Candida. Przy zastosowaniu optymalnych warunków hodowli odsetek dodatnich wyników posiewów krwi przy grzybiczych zapaleniach wsierdzia wywoływanych przez Candida spp. sięga 83 do 95%. 25 Ile pobierać zestawów na posiew krwi? Aby rozróżnić pomiędzy kontaminacją, a prawdziwą bakteriemią powinno wystarczyć pobranie trzech do pięciu zestawów na posiew krwi. Początkowo od pacjenta z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy pobrać 3 zestawy na posiew krwi. Jeśli w ciągu 24 godzin dają one wyniki ujemne, pobrać kolejne dwie lub więcej próbek na posiew, tak aby ogólna ich liczba wyniosła pięć. 3 Często u pacjentów z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, antybiotykoterapię rozpoczyna się przed pobraniem krwi na posiew. Jest to najważniejsza przyczyna uzyskiwania ujemnych wyników hodowli przy infekcyjnych zapaleniach wsierdzia. Dlatego ważne jest stosowanie podłoży umożliwiających wzrost drobnoustrojów w obecności antybiotyków (patrz rozdział Jakie stosować podłoża? ). 26,27 Jednakże ujemne wyniki hodowli w zapaleniach wsierdzia mogą być również spowodowane wymagającymi odżywczo drobnoustrojami takimi jak Aspergillus spp., Brucella spp., Coxiella burnetii, Chlamydia spp. i grupą HACEK. Odkąd automatyczne systemy monitorowania posiewów krwi są w stanie wykryć wszystkie bakterie z grupy HACEK i inne wymagające drobnoustroje w trakcie 5 dniowej inkubacji, nie uważa się za konieczne przedłużanie czasu hodowli poza ten okres, a z wszystkich butelek od pacjentów z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy wykonać przesiew na agar czekoladowy. 28 Wykonanie posiewu krwi Obecnie automatyczne systemy monitorowania posiewów krwi dostarczają optymalnego rozwiązania dla wykonywania hodowli krwi. Ogólnie przyjęty czas inkubacji wynosi 5 7 dni, przy czym najczęściej stosuje się 5 dni. W ciągu pierwszych 3 dni uzyskuje się 98% wyników dodatnich (patrz Ryc. 3)

12 Po uzyskaniu informacji z aparatu o wyniku dodatnim wyjmuje się butelkę i wykonuje preparat barwiony metodą Grama oraz przesiew na podłoża stałe. Jeżeli preparat potwierdzi, że hodowla jest dodatnia, natychmiast należy podać morfologię drobnoustroju lekarzowi oraz przeprowadzić dalsze badania w celu identyfikacji i oceny lekowrażliwości. Jeżeli wynik preparatu barwionego metodą Grama będzie ujemny, nie informuje się klinicysty chyba, że uzyska się wzrost z przesiewu na podłożach stałych. Wyniki istotne klinicznie należy przekazywać natychmiast po ich uzyskaniu, ponieważ mogą mieć duży wpływ na dalsze leczenie pacjenta. Badania wykazały, że jeśli wyniki są przekazywane szybko mają one dużą wagę i skutecznie wpływają na terapię. 29,30 Należy stosować szybkie metody identyfikacji i oceny lekowrażliwości dla dodatnich hodowli krwi, aby dostarczyć klinicyście kompletny wynik badania. Zarządzanie antybiotykoterapią (racjonalna antybiotykoterapia) ma istotne znaczenie w przypadku zakażeń krwi i sepsy. Dokładne określenie profilu oporności patogenu umożliwia wprowadzenie najskuteczniejszej antybiotykoterapii, co może mieć istotny wpływ na wynik leczenia pacjenta. 1 Więcej niż jeden wynik dodatni z organizmem patogennym Interpretacja wyników Laboratorium mikrobiologiczne powinno dostarczyć klinicyście użytecznej informacji, aby pomóc mu rozstrzygnąć, czy wynik dla pobranej próbki krwi jest prawdziwie, czy fałszywie dodatni (konta- minacja). Na przykład, identyfikacja wyizolowanego drobnoustroju może pomóc określić, czy hodowla była zanieczyszczona, a kilka dodatnich hodowli z wyizolowanym tym samym drobnoustrojem umożliwia potwierdzenie prawdziwej infekcji. 31 Ponieważ nie istnieją oficjalne zalecenia dla interpretacji wyników posiewów krwi, poniżej przedstawiony prawdopodobny model algorytmu może stanowić jedynie wskazówkę. 19,31,32 Zalecenia te powinny być stosowane łącznie z wytycznymi klinicznymi dotyczącymi np. ogólnej objętości krwi pacjenta, obecności cewników, badaniami radiologicznymi... Jeżeli lekarz podejrzewa klinicznie istotne zakażenie musi przeprowadzić dalsze badania. Rycina 5 Algorytm interpretacji dla wyników posiewów krwi 2 Wynik dodatni tylko dla jedne butelki monokultura + objawy kliniczne (np. endocarditis, zapalenie opon mózgowordzeniowych, zapalenie płuc,...) wyhodowanie więcej niż jednego drobnoustroju (w określonych jednostkach chorobowych (np. transplantacja, zakażenia wewnątrz jamy brzusznej, pacjenci z obniżoną odpornością...)) jeśli patogen to: Salmonella, Listeria, S. aureus, Brucella, Haemophilus, E. coli, P. aeruginosa, jeśli to drobnoustrój normalnej flory skóry: Propionibacterium, Corynebacterium, Bacillus, gronkowce koagulazo-ujemne jeśli to paciorkowce zieleniące lub gronkowce koagulazoujemne, co współgra z objawami klinicznymi (np. cewnik założony na stałe, sztuczne zastawki serca, pacjenci z obniżoną odpornością) zakażenie krwi możliwe zakażenie krwi możliwe zakażenie krwi możliwe zanieczyszczenie możliwe zakażenie krwi 3 18 Ujemne wyniki posiewów krwi z jednoczesnymi objawami klinicznymi Powtórzyć badania krwi Sprawdzić etiologię wirusową lub związaną z drobnoustrojami niemożliwymi do wyhodowania 19

13 Rozwiązania firmy w diagnostyce zakażeń Firma biomérieux, od ponad 40 lat światowy lider na polu diagnostyki in vitro, ma duże doświadczenie w mikrobiologicznym wykrywaniu i szybkiej diagnostyce infekcji bakteryjnych. Nasza oferta zawiera zarówno podłoża do manualnej i automatycznej diagnostyki posiewów krwi, jak i podłoża hodowlane, automatyczne systemy immunochemiczne, manualne i zautomatyzowane systemy do identyfikacji i oceny lekowrażliwości. biomérieux krwi i sepsie Dostarczając w odpowiednim czasie istotnych informacji, produkty te pomagają lekarzom w podejmowaniu codziennych decyzji i przepisywaniu właściwej antybiotykoterapii, co ma bezpośredni wpływ na poprawę opieki nad pacjentem. Podłoża do manulanych posiewów krwi > Hemoline : Dwufazowe podłoża dla drobnoustrojów o wysokich wymaganiach odżywczych Automatyczny system do posiewów krwi > BacT/ALERT 3D: System do mikrobiologicznego wykrywania drobnoustrojów we krwi, płynach ustrojowych i hodowli prątków gruźlicy Podłoża hodowlane > Konwencjonalne i chromogenne podłoża na płytkach: chromid MRSA, chromid S. aureus Marker zakażeń bakteryjnych / Prokalcytonina > VIDAS B R A H M S PCT: Inowacyjny test do oznaczania prokalcytoniny, do wczesnego wykrywania ciężkich zakażeń bakteryjnych. Systemy VIDAS są w pełni dostosowane do diagnozowania stanów nagłych. Automatyczne oznaczenia identyfikacji i lekowrażliwości > VITEK 2 i VITEK 2 Compact: Po uzyskaniu dodatniego wyniku hodowli krwi, zastosowanie szybkich metod identyfikacji i oceny lekowrażliwości dostarcza klinicyście kompletnego wyniku badania i wpływa na prowadzoną antybiotykoterapię

14 BacT/ALERT 3D - System do mikrobiologicznego wykrywania drobnoustrojów Firma biomérieux włączyła się w rozwój automatyzacji w posiewach krwi w 1990 roku. BacT/ALERT 3D automatyczny system monitorowania posiewów krwi oferuje przy minimalnej pracy operatora, maksymalną skuteczność w wykrywaniu zakażeń krwi i informowaniu o tym klinicysty. System BacT/ALERT 3D dostarcza optymalnych warunków dla odzysku szerokiej gamy patogenów, w tym bakterii, grzybów i prątków gruźlicy. Jest on również dostępnym najbardziej funkcjonalnym, modułowym i elastycznym aparatem do hodowli krwi. Pojedynczy system stanowi jednocześnie platformę dla wykrywania drobnoustrojów z krwi, jałowych płynów ustrojowych i materiałów badanych na obecność prątków gruźlicy pochodzących zarówno z dróg oddechowych lub innych miejsc. BacT/ALERT 3D Butelki z podłożami do systemu BacT/ALERT Szeroki asortyment podłoży wychodzący naprzeciw specyficznym potrzebom, w tym butelki pediatryczne i do hodowli prątków gruźlicy. Cechy zwiększające bezpieczeństwo Aby być w zgodzie z przepisami mówiącymi o ochronie pracowników służby zdrowia przed patogenami szerzącymi się drogą krwi, firma biomérieux wprowadziła plastikowe butelki z podłożami do systemu BacT/ALERT, w miejsce szklanych. Nietłukący materiał, z którego są produkowane butelki daje użytkownikom lepsze zabezpieczenie przed przypadkowym kontaktem z krwią. Dodatkowo firma biomérieux wprowadziła ostatnio specjalne nasadki adaptujące SampLOK i wkładki do butelek BacT/ALERT. Akcesoria te zabezpieczają ponadto personel przed ryzykiem zakłucia końcem igły. BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 120 BacT/ALERT 3D

15 Piśmiennictwo 1.Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34: Osborn TM., Nguyen HB., Rivers EP. Emergency medicine and the surviving sepsis campaign: an international approach to managing severe sepsis and septic shock. Ann Emerg Med 2005;46: Wayne, P.A. Principles and procedures for Blood Cultures; Approved Guideline, CLSI document M47-A. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); Garey KW., Rege M., Manjunath P. Pai, Mingo DE., Suda KJ., Turpin RS., Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis. 2006;43(1): Khatib R., Saeed S., Sharma M., Riederer K., Fakih MG., Johnson LB. Impact of initial antibiotic choice and delayed appropriate treatment on the outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbial Infect Dis. 2006;25(3): Baron, E.J., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press, Washington, D.C UK Department of Health: Taking Blood Cultures A summary of best practice Weinstein M.P. Current blood culture methods and systems: clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis. 1996;23: Everts R.J., Vinson E.N., Adholla P.O., Reller L.B. Contamination of catheter-drawn blood cultures. J. Clin Microbiol. 2001;39: Seegmüller I., Eschenbach U., Kamarek K., Miethke T. Sensitivity of the BacT/ALERT FA-medium for detection of Pseudomonas aeruginosa in pre-incubated blood cultures and its temperature-dependence. J Med Microbiol. 2004;53: Joslin L. An evaluation of the rapid transport of BacT/ALERT blood culture bottles via a vacuum sample transport system at a UK regional hospital. Poster presented at ESCMID Riley J.A., Heiter B.J., Bourbeau P.P. Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J Clin Microbiol. 2003;41: Cockerill FR III, Wilson J.W., Vetter E.A., et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis. 2004;38: Mermel L.A., Maki D.G. Detection of bacteremia in adults : consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med. 1993;119: Kellogg J.A., Manzella J.P., Bankert D.A. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J Clin Microbiol. 2000;38: Weinstein MP., Lee A., Mirrett S., Barth Reller L. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed? J Clin Microbiol 2007;45: Wilson M.L., Mirrett S., Reller L.B. t al. Recovery of clinically important microorganisms from the BacT/ALERT blood culture system does not require testing for 7 days. Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;16: Bourbeau PP., Foltzer M. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43: Richter S.S., Beekman S.E., Croco D.J., Koontz R.P., Pfaller M.A., Doern G.V. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. J Clin Microbiol. 2002;40: Dunne W.M. Jr., Nolte F.S., Wilson M.L. Cumitech 1B, Blood Cultures III. Coordinating ed., Hindler J.A. ASM Press. Washington, D.C Bates DW., Goldman L., Lee TH. Contaminant Blood Cultures and Resource Utilization. JAMA. 1991; Vol. 265 No. 3: Towns M.L., Reller L.B. Diagnostic methods : current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Infect Dis Clin N Am ;16 : Rubenstein E., Lang R. Fungal endocarditis. Eur Heart J. 1995; 16(Suppl B): Ellis ME., Al-Abdely H., Standridge A., Greer W., Venturea W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, ;32: McLeod R., Remington JS. Fungal endocarditis. In: Rahimtoola SH et al., eds. Infective Endocarditis. New York, NY: Gune & Stratton.1978; Ziegler R., Johnscher I., Martus P., Lendardt D., Just HM. Controlled Clinical Laboratory Comparison of Two Supplemented Aerobic and Anaerobic Media Used in Automated Blood Culture Systems To Detect Bloodstream Infections. J Clin Microbiol. 1998;36: Pohlman JK., Kirkley BA., Easley KA., Basille BA., Washington JA. Controlled Clinical Evaluation of BACTEC Plus Aerobic/F and BacT/ALERT Aerobic FAN Bottles for Detection of Bloodstream Infections. J Clin Microbiol. 1995;33: Baron EJ., Scott JD., Tompkins LS. Prolonged incubation and extensive subculturing do not increase recovery of clinically significant microorganisms from standard automated blood cultures. Clin Infect Dis. 2005;41: Beekmann SE., Diekama D.J., Chapin KC., Doern GV. Effects of rapid detection of bloodstream infections on length of hospitalization and hospital charges. J Clin Microbiol. 2003;41: Munson E., Diekama DJ., Beekmann SE., Chapin KC., Doern GV. Detection and treatment of bloodstream infection: laboratory reporting and antimicrobial management. J Clin Microbiol. 2003;41: Weinstein MP., Blood Culture Contamination: Persisting Problems and Partial Progress. J Clin Microbiol. 2003;41: Weinstein MP., Towns ML, Quartey SM. et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis. 1997;24:

16 Notatki 26 27

17 Zalecenia dotyczące pobierania krwi na posiew Wyciąg z zasad dobrej praktyki A - Przy użyciu zamkniętych systemów pobierania krwi 3> Przygotowanie miejsca wkłucia Sprawdzić dane pacjenta. Jeżeli skóra jest wyraźnie brudna, umyć przy użyciu wody i mydła. Zacisnąć opaskę jednorazowego użytku. Umiejscowić palcami żyłę i odkazić właściwym środkiem odkażającym, takim jak 2% chlorheksydyna w 70% alkoholu izopropylowym, 70% alkohol izopropylowy lub jodyna w formie gazika lub aplikatora. Miejsce wkłucia nie jest wystarczająco czyste aż do całkowitego odparowania środka dezynfekcyjnego. 6> Posiew do butelki z podłożem Umieścić nasadkę na butelce tlenowej i nacisnąć w celu przekłucia gumowego korka. Butelkę trzymać w pozycji pionowej i obserwować skalę w celu dokładnego odmierzenia objętości próbki. Pobrać do 10 ml krwi do butelki dla dorosłych i do 4 ml do butelki pediatrycznej. Po posianiu butelki tlenowej zdjąć nasadkę i powtórzyć procedurę dla butelki beztlenowej. Nie zaleca się stosowania nasadki adaptującej bez zamkniętego systemu pobierania krwi. 1> Przygotowanie zestawu do pobierania Przed pobraniem należy zgromadzić wszystkie niezbędne materiały. Upewnić się, że butelki z podłożem nie są przeterminowane. Nie stosować butelek wykazujących jakiekolwiek oznaki uszkodzenia, rozkładu lub zanieczyszczenia. 4> Umyć ręce. Założyć rękawice Ponownie umyć ręce lub przetrzeć alkoholem i założyć rękawice służące do badań. Stosowanie jałowych rękawic nie jest konieczne. 7> Inne badania krwi Jeżeli przewidziane jest pobranie krwi również na inne badania, umieścić wkładkę w nasadce adaptującej. Wkładka umożliwia naprowadzenie probówek zamkniętego systemu na igłę. Jeśli zlecone są dodatkowe badania krwi, posiew do butelek z podłożem powinien być wykonany jako pierwszy. 2> Przygotowanie butelek do pobrania Umyć ręce wodą z mydłem i wysuszyć lub przetrzeć alkoholem. Zdjąć plastikową zatyczkę z butelek i zdezynfekować gumowy korek właściwym środkiem odkażającym, takim jak 2% chlorheksydyna w 70% alkoholu izopropylowym, 70% alkohol izopropylowy lub jodyna w formie gazika lub aplikatora. Dla każdej butelki należy używać nowego gazika / aplikatora. Odczekać do całkowitego wyschnięcia środka dezynfekcyjnego. 5> Nakłucie żyły Przyłączyć zestaw do pobierania z motylkiem do nasadki adaptującej. Aby zapobiec zanieczyszczeniu miejsca nakłucia nie umiejscawiać ponownie palcem żyły przed wprowadzeniem igły. Wykonać nakłucie. 8> Zakończenie procedury Wyrzucić zestaw do pobierania z motylkiem do specjalnego kontenera na ostre narzędzia i przykryć miejsce wkłucia odpowiednim opatrunkiem. Zdjąć rękawice i umyć ręce przed opisaniem wykonanej procedury, w tym wpisaniem wskazówek dotyczących hodowli, czasu, miejsca nakłucia i pojawiających się problemów. Upewnić się, że dodatkowe etykiety nie zakrywają kodu kreskowego butelki, a odrywalna część kodu nie została zerwana. 28

18 B- Przy użyciu igły i strzykawki 3> Przygotowanie miejsca wkłucia Sprawdzić dane pacjenta. Jeżeli skóra jest wyraźnie brudna, umyć przy użyciu wody i mydła. Zacisnąć opaskę jednorazowego użytku. Umiejscowić palcami żyłę i odkazić właściwym środkiem odkażającym, takim jak 2% chlorheksydyna w 70% alkoholu izopropylowym, 70% alkohol izopropylowy lub jodyna w formie gazika lub aplikatora. Miejsce wkłucia nie jest wystarczająco czyste aż do całkowitego odparowania środka dezynfekcyjnego. 6> Posiew do butelki z podłożem Pobrać próbkę. Napełnić krwią butelki zaczynając od beztlenowej. Butelki trzymać w pozycji pionowej i obserwować skalę w celu dokładnego odmierzenia objętości próbki. Nanieść do 10 ml krwi do butelki dla dorosłych i do 4 ml do butelki pediatrycznej. 1> Przygotowanie zestawu do pobierania Przed pobraniem należy zgromadzić wszystkie niezbędne materiały. Upewnić się, że butelki z podłożem nie są przeterminowane. Nie stosować butelek wykazujących jakiekolwiek oznaki uszkodzenia, rozkładu lub zanieczyszczenia. 2> Przygotowanie butelek do pobrania Umyć ręce wodą z mydłem i wysuszyć lub przetrzeć alkoholem. Zdjąć plastikową zatyczkę z butelek i zdezynfekować gumowy korek właściwym środkiem odkażającym, takim jak 2% chlorheksydyna w 70% alkoholu izopropylowym, 70% alkohol izopropylowy lub jodyna w formie gazika lub aplikatora. Dla każdej butelki należy używać nowego gazika / aplikatora. Odczekać do całkowitego wyschnięcia środka dezynfekcyjnego. 4> Umyć ręce. Założyć rękawice Ponownie umyć ręce lub przetrzeć alkoholem i założyć rękawice służące do badań. Stosowanie jałowych rękawic nie jest konieczne. 5> Nakłucie żyły Nałożyć igłę na strzykawkę. Aby zapobiec zanieczyszczeniu miejsca nakłucia nie umiejscawiać ponownie palcem żyły przed wprowadzeniem igły. Ostrożnie wprowadzić igłę do żyły. 7> Zakończenie procedury Wyrzucić strzykawkę z igłą do specjalnego kontenera na ostre narzędzia i przykryć miejsce wkłucia odpowiednim opatrunkiem. Zdjąć rękawice i umyć ręce przed opisaniem wykonanej procedury, w tym wpisaniem wskazówek dotyczących hodowli, czasu, miejsca nakłucia i pojawiających się problemów. Upewnić się, że dodatkowe etykiety nie zakrywają kodu kreskowego butelki, a odrywalna część kodu nie została zerwana. 29