Niektóre aspekty terapii protetycznej u mężczyzn z cukrzycą i osteoporozą

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 1, Niektóre aspekty terapii protetycznej u mężczyzn z cukrzycą i osteoporozą Some aspects of prosthetic rehabilitation in male diabetic patients with osteoporosis Zbigniew Kucharski, Iwona Weimert, Krystyna Rusiniak-Kubik, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: osteoporoza, cukrzyca, terapia protetyczna KEY WORDS: osteoporosis, diabetes, prosthetic therapy Streszczenie Wstęp: postępujące procesy zanikowe u chorych z cukrzycą i osteoporozą w obrębie narządu żucia wpływają na niekorzystne prognozowanie długoletnich wyników leczenia protetycznego. Planowanie takiego leczenia powinno uwzględniać postępującą niestabilność podłoża, powodującą szybką utratę przylegania protez i ich stabilizacji oraz funkcjonalną niewydolność narządu żucia. Cel pracy: ocena stanu narządu żucia u mężczyzn z cukrzycą i zdiagnozowaną osteoporozą oraz przedstawienie metod terapii protetycznej i zasad opieki następowej. Materiał i metody: materiał do badań stanowiła grupa wybranych 60 mężczyzn w wieku od 50 do 80 lat z częściowymi lub całkowitymi brakami zębowymi, wymagających leczenia protetycznego. Grupa I składała się z 30 mężczyzn z cukrzycą insulinozależną oraz osteoporozą ze znacznymi zanikami i resorpcją w obrębie podłoża protetycznego. Do grupy II zakwalifikowano mężczyzn z dobrym lub zadowalającym stanem zdrowia ogólnego. Zależnie od wskazań leczenie protetyczne polegało na wykonaniu konwencjonalnych lub zmodyfikowanych protez częściowych lub całkowitych. W obydwu grupach, przed i po leczeniu protetycznym, przeprowadzono badania kliniczne i radiologiczne z zastosowaniem tradycyjnych metod radiologicznych i radiografii cyfrowej oraz badania ankietowe. Wyniki: na podstawie kart klinicznych i analizy częstości wizyt oraz stosowanej terapii dotyczącej stomatopatii protetycznych, stwierdzono, że w grupie osób z Summary Introduction: A progressive atrofic process within the stomatognathic system in diabetic patients with osteoporosis contributes to an unfavourable long-term prognosis of prosthetic treatment. While planning such a treatment it is necessary to consider progressive instability of the prosthesis bearing area, leading to rapid loss of the dentures fit and stabilisation as well as to functional inefficiency of the stomatognathic system. Patients with diabetes mellitus often show signs of denture stomatitis and the increased prevalence of oral infections. Aim of the study: The purpose of the study was to survey the condition of stomatognathic system in a group of diabetic patients with osteoporotic changes of the prosthetic foundation, assess functional efficiency of this system and present prosthetic treatment and principles of after-care therapy. Material and methods: The survey concerned 60 totally or partially edentulous patients, aged years, requiring prosthetic treatment. Group I of 30 insulin-dependent diabetic patients with osteoporosis and pronounced resorption of the prosthetic foundation was compared with group II of age matched healthy patients with moderate resorption of residual ridges. All patients underwent clinical and radiological examinations and a questionnaire-based anamnesis was made before and after treatment. The prosthetic rehabilitation results were assessed. All patients received the prosthetic treatment, including complete or partial dentures. Control visits were ensured under the after-care therapy. 27

2 Z. Kucharski i inni Materiał do badań stanowiła grupa wybranych 60 mężczyzn w wieku od 50 do 80 lat z częściowymi lub całkowitymi brakami zębowymi, pacjentów Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie wymagających leczenia protetycznego. Grupa I składała się z 30 mężczyzn z cukrzycą insulinozależną oraz zdiagnozowaną osteoporozą.do grupy II zakwalifikowano mężczyzn z dobrym lub zadowalającym stanem zdrowia ogólnego. Określono wiek badanych mężczyzn: w grupie pierwszej, w przedziale lat było 2 badanych, w przedziale lat 13 badanych i w wieku pocukrzycą częściej obserwowany był stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej oraz odczuwalne bolesności i pieczenia błony śluzowej, co było powodem częstszej konieczności wykonywania korekt oraz leczenia zmian błony śluzowej podłoża. Przeprowadzona ankieta wykazała poprawę wydolności funkcjonalnej wykonanych nowych protez z uwzględnieniem proponowanych metod terapii protetycznej i zasad opieki nastepowej. Results: The results of the treatment proved that meticulous prosthetic procedures may overcome some disadvantages of the stomatognathic system in patients with diabetes mellitus and osteoporosis. Improvement in the functional efficiency of stomatognathic system has been observed in both surveyed groups of patients. Osteoporoza jest systemowym schorzeniem objawiającym się zmniejszeniem gęstości kości. Na podstawie badań epidemiologicznych i porównawczych osteoporozy występującej u mężczyzn i kobiet stwierdzono, że przebieg osteoporozy u mężczyzn jest zawsze poważniejszy z bardziej nasilonymi objawami. Mężczyźni wykazują większą śmiertelność przy komplikacjach i powikłaniach osteoporozy np. po złamaniu szyjki kości udowej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). U mężczyzn częściej, bo aż w około 50% przypadków, osteoporoza związana jest z współistniejącymi chorobami ogólnymi takimi jak: hypogonadyzm, cukrzyca i nowotwory prostaty (2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13). W przypadku tych ostatnich osteoporoza jest wynikiem długotrwałego leczenia glikokortykoidami (14, 15). Natomiast w przypadku idiopatycznej osteoporozy u mężczyzn niektórzy autorzy przyczynę upatrują w pierwotnym niskim poziomie estradiolu (9, 16). Występowanie osteoporozy u mężczyzn w znacznym stopniu zależy od trybu życia, niewłaściwej diety, używek i często jest odnotowywane w przypadku przewlekłego nikotynizmu czy alkoholizmu (3, 17). Procesy uogólnionej osteoporozy w znacznym stopniu dotyczą także struktur kostnych narządu żucia kości szczęki, żuchwy i stawu skroniowo-żuchwowego. Choroba ta przyczynia się do zaników podłoża protetycznego wraz z towarzyszącymi zmianami morfologicznymi zębów, przyzębia i kości powodując dysfunkcję układu stomatognatycznego. Cukrzyca jest ogólnoustrojową jednostką chorobową częściej występującą u ludzi starszych wiekiem, otyłych i ze zmniejszoną aktywnością fizyczną. U pacjentów z cukrzycą występuje utrudnione gojenie ran, mikroangiopatia, częste stany zapalne tkanek, większa podatność na choroby przyzębia, zakażenia bakteryjne i grzybicze. Wzrastająca utrata kości szczęk oraz zaburzenia w metabolizmie tkanki kostnej i gospodarce mineralnej jest obserwowana u wielu pacjentów (2, 9, 18, 19). Postępujące procesy zanikowe u chorych z cukrzycą i osteoporozą w obrębie narządu żucia stanowią duży problem zarówno dla pacjentów jak i lekarzy a także wpływają na niekorzystne prognozowanie długoletnich wyników leczenia protetycznego. Planowanie takiego leczenia powinno uwzględniać postępującą niestabilność podłoża, powodującą szybką utratę przylegania protez i ich stabilizacji oraz funkcjonalną niewydolność narządu żucia. Utrata efektywności żucia i możliwości rozdrabniania pokarmów przyczynia się do ograniczeń w diecie, co niekorzystnie wpływa na cały organizm nasilając z kolei procesy osteoporozy (14, 16, 20). Cel pracy Celem pracy była ocena stanu narządu żucia u mężczyzn z cukrzycą i osteoporozą podłoża protetycznego, oraz przedstawienie metod terapii protetycznej z zasadami opieki następowej. Materiał i metody 28 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1

3 Osteoporoza, cukrzyca terapia protetyczna nad 70 lat 15 osób. W grupie II odpowiednio 3, 8 i 19 mężczyzn. Pacjenci użytkowali dawno wykonane, niewłaściwie przylegające i o nieprawidłowej retencji protezy całkowite i częściowe, lub nie posiadali i nie użytkowali protez. Pacjenci, zarówno grupy I jak i II mieli zauważalne, znaczące i duże zaniki w obrębie podłoża protetycznego szczęki oraz żuchwy sklasyfikowane jako III, IV i V stopień wg klasyfikacji Zarb a (17). Klasyfikacja zaników kostnych wg Zarb a i Lekholm a określa stan tkanki kostnej szczęki i żuchwy na podstawie kształtu kości, i tak kolejno: piewszy stopień zachowany prawie cały wyrostek zębodołowy, drugi łagodna resorpcja wyrostka zębodołowego, trzeci zaawansowana resorpcja wyrostka zębodołowego aż do trzonu kości, czwarty resorpcja trzonu kości i piąty stopień silna resorpcja tkanki kostnej trzonu kości. Jak wynika z danych grupa badanych mężczyzn z cukrzycą i osteoporozą, wykazywała większy stopień zaniku w obrębie żuchwy w porównaniu do grupy kontrolnej zdrowych mężczyzn (tab. I). U wszystkich pacjentów przeprowadzone zostało leczenie protetyczne. Zależnie od wskazań wykonywano konwencjonalne lub zmodyfikowane protezy częściowe lub całkowite (tab. II). Ustalono zasady leczenia protetycznego pacjentów z osteoporozą i zmianami podłoża protetycznego. W przypadku protez całkowitych dolnych modyfikacje postępowania podczas pobierania wycisków czynnościowych, polegające na wykonaniu ekstensyjnego wycisku strony językowej w odcinku 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 pozwoliły na uzyskanie lepszego przylegania poprzez zwiększenie pola protetycznego. Po oddaniu protez do użytkowania, wykonaniu niezbędnych korekt, oraz po zakończeniu okresu adaptacji (3-5 tygodni) przeprowadzono cykl badań kontrolnych klinicznych i ankietowych. W obydwu grupach, przed i po leczeniu protetycznym, przeprowadzono badania kliniczne i radiologiczne z zastosowaniem tradycyjnych metod radiologicznych i radiografii cyfrowej oraz badania ankietowe. Badania dotyczyły oceny stanu układu ruchowego narządu żucia, funkcjonalnej efektywności żucia, trudności i skarg w użytkowaniu protez oraz skuteczności przeprowadzonego leczenia protetycznego. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej obliczając współczynnik korelacji stanowiący narzędzie dokładnego stwierdzenia czy między zmiennymi zachodzi związek i określania stopnia powiązania zmiennych ze sobą. T a b e l a I. Stan podłoża protetycznego szczęki i żuchwy. Zaniki oceniane w klasyfikacji Zarb a (%) Badane grupy Ocena zaniku podłoża wg Zarb a I II III IV V Grupa I (n=30) 3,30 3,30 10,00 33,40 50,00 Grupa II (n=30) 6,60 3,40 30,00 26,60 33,40 T a b e l a I I. Rodzaje użytkowanych przez pacjentów uzupełnień protetycznych dotychczasowych A, nowowykonanych B osiadające Protezy częściowe podparte Protezy całkowite górna dolna górna dolna górna dolna A B A B A B A B A B A B Grupa I Grupa II PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1 29

4 Z. Kucharski i inni Wyniki badań i omówienie Oceniając stan układu ruchowego narządu żucia stwierdzone objawy dysfunkcji obecne w wywiadzie i badaniu klinicznym sklasyfikowano jako: bólowe, ruchowe i akustyczne (tab. III). Objawy dysfunkcji narządu żucia stwierdzono u podobnego odsetka badanych pacjentów obydwu grup w podeszłym wieku, podobnie przed jak i po leczeniu. Ze stwierdzonych w wywiadzie i badaniu klinicznym objawów, najczęściej u osób z osteoporozą występowały dysfunkcje manifestujące się zaburzeniami toru opuszczania żuchwy i jej zbaczaniem. W grupie II porównawczej, najczęściej stwierdzano objawy akustyczne trzaski i trzeszczenia w stawie skroniowo-żuchwowym podczas odwodzenia żuchwy. Przeprowadzone leczenie z ustaleniem prawidłowych warunków okluzyjno-artykulacyjnych mogło mieć wpływ na złagodzenie niektórych objawów dysfunkcji. Badania ankietowe dotyczące funkcjonalnej oceny protez i ewentualnych skarg dotyczyły odczuwanych przez pacjentów trudności i dolegliwości podczas użytkowania protez: braku stabilizacji podczas mowy, braku stabilizacji podczas żucia pokarmów, trudności w żuciu, nudności, pieczenia błony śluzowej, bólu i ślinotoku (tab. IV). Obliczony wspołczynnik korelacji (0.8) wskazuje na silną zależność pomiędzy badanymi zmiennymi przed i po leczeniu. Na podstawie kart klinicznych i analizy częstości wizyt oraz stosowanej terapii dotyczącej stomatopatii protetycznych, stwierdzono, że w grupie osób z cukrzycą częściej obserwowany był stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej oraz odczuwalne bolesności i pieczenia błony śluzowej, co było powodem częstszej konieczności wykonywania korekt oraz leczenia zmian błony śluzowej podłoża. Przeprowadzona ankieta wykazała poprawę możliwości żucia pokarmów po wykonaniu nowych protez i po ich adaptacji, co wpłynęło na ogólną ocenę wydolności żucia (tab. V). Wydolność żucia T a b e l a I I I. Charakterystyka objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia w grupie pacjentów z cukrzycą i osteoporozą oraz porównawczej na podstawie wywiadu i badań klinicznych (%) Badane grupy Objawy dysfunkcji narządu żucia (B bólowe, R ruchowe, A-akustyczne) Podawane w wywiadzie Stwierdzone w badaniu klinicznym B R A B R A Grupa I 16,65 16,65 23,31 9,99 23,31 26,64 Grupa II 13,32 13,32 16,65 13,32 19,98 T a b e l a I V. Trudności i skargi zgłaszane przez pacjentów dotyczące użytkowania protez (%) Trudności i skargi zgłaszane przez pacjentów Przed leczeniem Po leczeniu Grupa I Grupa II Grupa I Grupa II Trudności w mowie 46,62 23,31 23,31 13,32 Trudności w żuciu pokarmów 50,00 26,64 23,31 13,32 Nudności, odruchy wymiotne 19,98 16,65 9,99 0,00 Pieczenie błony śluzowej 19,98 13,32 6,66 0,00 Uczucie utraty stabilizacji 86,60 50,00 23,31 6,66 Uczucie pieczenia lub bólu 56,61 19,98 26,64 0,00 30 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1

5 Osteoporoza, cukrzyca terapia protetyczna oceniana jako: dobra bez ograniczeń diety, dobra z niewielkimi ograniczeniami, słaba z ograniczeniami oraz zła (trudności przy żuciu niektórych pokarmów, takich jak pokarmy twarde i włókniste mięso oraz orzechy, migdały) kształtowała się podobnie we wszystkich grupach pacjentów (tab. VI). Przed leczeniem protetycznym większość pacjentów użytkujących stare protezy o niewłaściwej okluzji i retencji, miała znacznie większe trudności w rozdrabnianiu pokarmów, a przeprowadzone leczenie wpłynęło na znaczną poprawę funkcjonalnej efektywności narządu żucia. Współczynnik korelacji pomiędzy wynikami otrzymanymi przed i po leczeniu w obydwu grupach wynosi -0,7, co świadczy o istotnej statystycznie różnicy w wydolności żucia ocenianej przez pacjentów przed i po leczeniu. Ekstensyjne poszerzenie płyty protezy dolnej w okolicy podjęzykowej pozwoliło na zwiększenie pola protetycznego i korzystniejszy rozkład sił zgryzowych na podłoże. Ponadto przyczyniło się do polepszenia stabilizacji protez dolnych podczas mowy i żucia. Ekstensyjne pogrubienie płyty protezy w pierwszym okresie sprawiało pacjentom nieco trudności w adaptacji z powodu innego ułożenia języka niż w poprzednich protezach. Wizyty kontrolne poprotetyczne w tej grupie pacjentów powinny uwzględniać ocenę stanu tkanek podjęzykowych, szczególnie ujść gruczołów ślinowych podjęzykowych, oraz kontrolę wydzielania śliny, ze względu na to, iż rozbudowane pobrzeża protezy mogą utrudniać czynność wydzielniczą. W pewnym stopniu mogło to mieć wpływ na wyniki skuteczności leczenia w obydwu grupach, mimo znacznych różnic warunków podłoża protetycznego oraz odmiennych metod wyciskowych i modyfikacji płyt protez dolnych. W grupie pacjentów z osteoporozą i resorpcją podłoża protetycznego niezwykle skuteczną me- T a b e l a V. Wydolność żucia subiektywne odczucia pacjentów przed i po leczeniu (%) Wydolność żucia przed leczeniem po leczeniu Grupa I Grupa II Grupa I Grupa II Dobra 0,00 3,30 50,00 60,00 Dobra z ograniczeniami 3,30 26,64 36,63 30,33 Słaba z ograniczeniami 73,26 56,61 10,00 3,30 Zła 23,31 10,00 3,30 3,30 T a b e l a V I. Odczuwane przez pacjentów trudności w efektywnym żuciu różnych pokarmów (%) Problemy w żuciu przykładowych pokarmów Rodzaj pokarmu przed leczeniem po leczeniu Grupa I Grupa II Grupa I Grupa II Pokarmy twarde, włókniste mięso 76,59 63,27 39,96 26,64 Orzechy i migdały 83,25 59,94 33,33 29,97 Kruche ciastka 50,00 39,96 23,30 16,65 Pieczywo 66,66 50,00 33,33 26,64 Surowe owoce i warzywa 36,63 20,00 13,32 6,66 Gotowane warzywa 26,64 6,66 3,33 0,00 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1 31

6 Z. Kucharski i inni todą, polepszającą komfort użytkowania protez i efektywność żucia jest podścielenie protez elastycznymi materiałami. Wykazały to wcześniej opublikowane badania(18). Jednakże miękka, elastyczna warstwa materiału podścielającego jest trudniejsza do oczyszczania, co ma wpływ na zwiększoną adhezję bakterii i grzybów drożdżopodobnych oraz kolonizację drobnoustrojami jamy ustnej i protez. W przypadku pacjentów z cukrzycą może to stwarzać potencjalne niebezpieczeństwo infekcji i dlatego należy u nich unikać stosowania miękkich materiałów podścielających. Konieczność rezygnacji u pacjentów z cukrzycą z zastosowania materiałów elastycznych do podścielania wpływa z kolei na częstsze mikrourazy, czy otarcia śluzówki przez twardą powierzchnię protez. U mężczyzn w podeszłym wieku na skutek upośledzonej czynności motorycznej przy silnie rozwiniętych mięśniach żucia, (co prowadzi do wywierania znacznych sił zgryzowych) dochodzi do przeciążenia i urazów podłoża, jego postępującej resorpcji, a także do częstych złamań protez. Wiąże się to z koniecznością wielokrotnych napraw, podścielania lub wymiany protez na nowe (18, 19, 21). Taka sytuacja powoduje potrzebę opieki następowej regularnych wizyt kontrolnych i monitorowania stanu narządu żucia, podłoża protetycznego i uzupełnień protetycznych oraz skrupulatnej higieny jamy ustnej i protez. Istotne jest uświadomienie pacjentom konieczności systematycznego leczenia cukrzycy i osteoporozy, zażywania odpowiednich leków i stosowania diety dla poprawy stanu zdrowia ogólnego i stanu podłoża protetycznego (3, 10, 21, 23, 24). Zalecana jest także zmiana stylu życia, zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu, zwiększenie wysiłku fizycznego a także zmiana diety na wysokowapniową. W podsumowaniu należy zaznaczyć, że pacjenci-mężczyźni ze znacznymi zanikami w obrębie podłoża protetycznego z osteoporozą i chorujący na cukrzycę są grupą trudną do wdrożenia właściwych nawyków zarówno żywieniowych jak i mięśniowych, co z kolei wpływa niekorzystnie na stan podłoża protetycznego. Wnioski 1. Przeprowadzone leczenie protetyczne przez odtworzenie właściwych warunków okluzyjnych i poprawę stabilizacji protez pozwoliło na polepszenie funkcjonalnej efektywności narządu żucia pacjentów. 2. Zastosowanie ekstensyjnego zasięgu językowej części protez okazało się korzystne dla stabilizacji protez całkowitych dolnych u pacjentów ze znacznymi zmianami podłoża protetycznego, co wpłynęło na komfort użytkowania protez. 3. Leczenie protetyczne pacjentów z cukrzycą oraz objawami osteoporozy w obrębie podłoża protetycznego powinno uwzględniać potrzeby terapii następowej i kontroli stanu błony śluzowej i uzupełnień protetycznych w toku ich użytkowania w znacznie większym zakresie niż u pacjentów zdrowych. 4. W grupie pacjentów z cukrzycą i osteoporozą konieczna jest częstsza kontrola i leczenie stanów infekcyjnych jamy ustnej oraz staranne przestrzeganie higieny protez i jamy ustnej. Piśmiennictwo 1. Al-Oanzi Z. H., Tuck S. P., Raj N.: Assessment of Vitamin D Status in Male Osteoporosis. Clin. Chem., 2005, Kemink S. A., Hermus A. R., Swinkels L. M., Lutterman J. A., Smals A. G.: Osteopenia in insulindependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology. J. Endocrinol. Invest., 2000, 23, Lawson M. T.: Evaluating and managing osteoporosis in men. Nurse Pract., 2001, 26, 26, Medras M., Jankowska E. A.: The effect of alcohol on bone mineral density in men. Przegl. Lek., 2000, 57, Miazgowski T.: The prospective evaluation of the osteoporotic vertebral fractures incidence in a random population sample. Endokrynol. Pol., 2005, 56, Resch H., Gollob E., Kudlacek S., Pietschmann P.: Osteoporosis in the man. Wien Med. Wochenschr., 2001, 151, Wactawski-Wende J.: Periodontal diseases and osteoporosis: association andmechanisms. Ann Periodontol., 2001, 6, Yaturu S., Djedjos S., Alferos G., Deprisco C.: Bone mineral density changes on androgen deprivation therapy for prostate cancer and response to antiresorptive therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis., 2005, Lopez-Ibarra P. J., Pastor M. M., Escobar-Jimenez F., Pardo M. D.: Bone mineral density at time of clinical diagnosis of adult-onset type 1 diabetes mellitus. Endocr. Pract., 2001, 7, Perez-Castrillon 32 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1

7 Osteoporoza, cukrzyca terapia protetyczna J. L., Martin-Escudero J. C., Del Pino-Montes J.: Prevalence of Osteoporosis Using DXA Bone Mineral Density Measurements at the Calcaneus: Cut-Off Points of Diagnosis and Exclusion of Osteoporosis. J. Clin. Densitom., 2005, 8, Riley R. L., Carnes M. L., Gudmundsson A., Elliott M. E.: Outcomes and secondary. prevention strategies for male hip fractures. Ann Pharmacother., 2002, 36, Summers G. D.: Osteoporosis in men. Radiography 2001, 7, Templeton K.: Secondary osteoporosis. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2005, 13, Perty H. M. 3rd, Morley J. E.: Osteoporosis in men: are we ready to diagnose and treat? Curr. Rheumatol. Rep., 2001, 3, Tamka T., Latowe M. R., Jaime P. C., Florindo A. A., Pippa M. G., Zerbini C. A.: Risk factors for femur osteoporosis in men aged 50 years or older. Osteoporos Int., 2001, 12, Phillips P., Braddon J.: Osteoporosis-diagnosis, treatment and management.aust Fam Physician. 2004, Rusiniak-Kubik K., Waimert I., Mierzwińska-Nastalska E., Kucharski.: Leczenie pacjentów bezzębnych z manifestacją osteoporozy w jamie ustnej. Prot. Stom., 1999, 6, Chau D. L., Edelman S. V., Chandran M.: Osteoporosis and diabetes. Curr Diab. Rep., 2003, 3, Dominguez L. J., Muratore M., Quarta E., Zagone G., Barbagallo M.: Osteoporosis and diabetes. Reumatism. 2004, 56, Scherr D., Pitts W. R. Jr., Vaughn E. D. Jr.: Diethylstilbesterol revisited: androgen deprivation osteoporosis and prostate. J. Urol., 2002, l67, 2 Pt 1, Legrand E., Hedde C., Gallois Y., Degasne I., Boux de Casson F., Mathieu E, Basle M. F.: Osteoporosis in men: a potential role for the sex hormone binding globulin. Bone 2001, 1, 29, Fitzpatrick L. A.: Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin. Proc., 2002, 7, Krall E. A.: The periodontal- -systemic connection: implications for treatment of patients with osteoporosis. Ann Periodontol., 2001, 6, Ringe J. D., Rovati L. C.: Treatment of osteoporosis in men with fluoride alone or in combination. Calcif Tissue Int., 2001, 69, Zaakceptowano do druku: 27. IX r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. XI Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1 33