COBICO Sp. z o.o. ul.lekarska 1, Kraków

Transkrypt

1 FZ-01/04 ZGŁOSZENIE DZIAŁALNOŚCI W ROLNICTWIE EKOLOGICZNYM* Potwierdzenie przyjęcia przez Jednostkę Certyfikującą Potwierdzenie przyjęcia przez Wojewódzki Inspektorat Jakości Handlo Artykułów Rolno-Spożywczych pieczęć pieczęć data przyjęcia i podpis nr zgłoszenia data przyjęcia i podpis I. MIEJSCE SKŁADANIA ZGŁOSZENIA 1. Nazwa wybranej jednostki certyfikującej 2. Wojewódzki Inspektor Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych w COBICO Sp. z o.o. ul.lekarska 1, Kraków II. CEL ZGŁOSZENIA 3. Pierwsze zgłoszenie 4. Zmiana danych 5. Zmiana/korekta dotyczy sekcji: I II III IV V VI Korekta danych VII VIII IX X XI XII III. NUMER PRODUCENTA (nie dotyczy pierwszego zgłoszenia) 6. Numer Producenta nadany przez Jednostkę Certyfikującą PL..... IV. KATEGORIE DZIAŁALNOŚCI ZGŁASZANE DO CERTYFIKACJI Zał. 1 Zał. 2 Deklaracja c 7. Produkcja roślinna 8. Produkcja zwierzęca 9. a) Przetwórstwo artykułów rolno-spożywczych 9. b) Przetwórstwo pasz 10. Import ** 11. Pozyskiwanie dziko rosnących roślin, ich części oraz grzybów 12. Obrót V. CAŁKOWITA POWIERZCHNIA GOSPODARSTWA VI. PRODUCENT Forma prawna podmiotu a) osoba b)osoba ha fizyczna prawna, c) jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (j.o.n.o.p) VII. DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO 15. Nazwisko / nazwa pełna 18. PESEL 19. NIP 20. REGON 16. Pierwsze imię / nazwa skrócona17. Drugie imię / nazwa organu założycielskiego j.o.n.o.p. 21.Numer identyfikacyjny nadany przez ARiMR 22. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości *** * Zgłoszenie działalności w rolnictwie ekologicznym obejmuje: strony 1-2, Załącznik 1, Załącznik 2, Deklarację ** dotyczy importerów produktów rolnictwa ekologicznego z krajów trzecich wymienionych na liście stanowiącej załącznik do rozporządzenia Komisji 94/92/EWG z dnia 14 stycznia 1992 r. (Dz. Urz. WE L 011, , z późn. zm.) *** wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego Strona 1 z 5

2 VIII. ADRES (zamieszkania lub siedziby Zgłaszającego) 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina FZ-01/ Kod pocztowy 27. Poczta 28. Miejscowość 29. Ulica 30. domu 31. lokalu 32. Telefon stacjonarny / komórkowy 33. Faks 34. IX. ADRES DO KORESPONDENCJI (Zgłaszającego / Pełnomocnika / Osoby uprawnionej do reprezentacji) 35. Województwo 36. Powiat 37. Gmina 38. Kod pocztowy 39. Poczta 40. Miejscowość 41. Ulica 42. domu 43. lokalu 44. Telefon stacjonarny / komórkowy 45. Faks 46. X. DANE PEŁNOMOCNIKA / OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTACJI 47. Forma prawna 51. PESEL osoba fizyczna osoba prawna 52. NIP 48. Nazwisko / Nazwa pełna 53. REGON 49. Pierwsze imię / Nazwa skrócona 50. Drugie imię 54. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości * XI. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY (Pełnomocnika / Osoby uprawnionej do reprezentacji) 55. Województwo 56. Powiat 57. Gmina 58. Kod pocztowy 59. Poczta 60. Miejscowość 61. Ulica 62. domu 63. lokalu 64. Telefon stacjonarny / komórkowy 65. Faks 66. XII. NAZWA UMIESZCZANA NA ZAŚWIADCZENIU / CERTYFIKACIE (dotyczy tylko osób fizycznych) 67. Treść do zamieszczenia XIII. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGŁOSZENIE Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające Kodeksu karnego art Data wypełnienia zgłoszenia dzień - miesiąc - rok * wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego czytelny podpis Strona 2 z 5

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH UŻYTKOWANYCH ROLNICZO FZ-01/04 Lp. Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia działki ewidencyjnej użytkowanej rolniczo Ostatnia data użycia środka niezgodnego z zał. II do Rozp. Rady 2092/91/EWG Zmiany sposobu użytkowania działki/ zmiany powierzchni Nazwa obrębu arkusza Powierzchnia całkowita działki obrębu działki Województwo Powiat Gmina ewidencyjnego mapy ewidencyjnej ewiden- ewiden- (miejscowość) ewdencyjnego cyjnej cyjnej ha m 2 ha a Uwagi zgłaszającego Strona 3 z 5/..

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 FZ-01/04 OBIEKTY* Wykorzystanie Lp. Województwo Powiat Gmina Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica Rodzaje obiektów/ rodzaj zakładu** Ekologiczne Konwencjonalne * dotyczy miejsc, w których prowadzona jest działalność gospodarcza i ** w przypadku przetwórstwa podać numer kategorii prowadzonej działalności, zgodnie z klasyfikacją zamieszczoną w Załączniku A do Instrukcji Strona 4 z 5/..

5 DEKLARACJA Zobowiązuje się do: 1. podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 8 i 9 Rozporządzenia Rady nr 2092/91/EWG z dnia 24 czerwca 1991 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych oraz znakowania produktów rolnych i środków spożywczych (Dz. Urz. WE L. 198, , z późn. zm.) 2. prowadzenia działalności zgodnie z art.: 5, 6, 6(a), 7 i odpowiednio art. 11 Rozporządzenia Rady nr 2092/91/EWG 3. zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzonego naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom przewidzianym w art. 9 ust. 9 oraz odpowiednio w art. 10 ust. 3 Rozporządzenia Rady nr 2092/91/EWG 4. niezwłocznego powiadamiania wybranej jednostki certyfikującej oraz właściwego wojewódzkiego Inspektoratu Inspekcji Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych o zmianach zawartych w sekcjach I XII formularza Zgłoszenia działalności w rolnictwie ekologicznym i załączniku nr 1 Powierzchnie działek ewidencyjnych użytkowanych rolniczo, i załączniku nr 2 Obiekty 5. niezwłocznego powiadamiania wybranej jednostki certyfikującej o wszelkich innych zmianach niż wymienione w pkt umożliwienia inspektorom jednostki certyfikującej oraz inspektorom Inspekcji Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych wejścia na teren: gospodarstw rolnych, zakładów i innych jednostek produkcyjnych, magazynów, środków transportu, a także udostępnienia rejestrów i dokumentacji dotyczących działalności będącej przedmiotem Zgłoszenia działalności w rolnictwie ekologicznym oraz związanej z nią pozostałej działalności prowadzonej przez Zgłaszającego Powierzam: certyfikację działalności opisanej w Zgłoszeniu działalności w rolnictwie ekologicznym następującej jednostce certyfikującej upoważnionej przez ministra właściwego do spraw rolnictwa (podać: nazwę i adres jednostki): COBICO Sp. z o.o Kraków, ul. Lekarska 1 W stosunku do wyżej wymienionej jednostki certyfikującej zobowiązuję się ponadto: 1. powiadomić o rocznym planie produkcji roślinnej 2. powiadomić o planie zarządzania produkcją zwierzęcą oraz planie zagospodarowania obornika 3. dopełnić zobowiązań finansowych i administracyjnych związanych z kontrolą 4. niezwłocznie powiadomić o zmianach w ramach przedmiotu kontroli 5. przekazać wszelkie informacje konieczne do przeprowadzenia kontroli Wyrażenie zgody: W przypadku, gdy zgłoszona przeze mnie działalność i działalność podwykonawców, z usług których korzystam, są kontrolowane przez różne jednostki certyfikujące, wyrażam zgodę w imieniu własnym oraz w imieniu moich podwykonawców, na wymianę informacji między tymi jednostkami certyfikującymi o działaniach będących przedmiotem ich kontroli. Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Główny Inspektorat Jakości Handlowej Artykułów Rolno - Spożywczych moich danych osobowych i danych o prowadzonej przeze mnie działalności w rolnictwie ekologicznym do celów statystycznych oraz w celu prowadzenia listy producentów udostępnianej zainteresowanym stronom, zgodnie z przepisami o rolnictwie ekologicznym. Oświadczam, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z przepisu Kodeksu karnego art Data wypełnienia deklaracji: Czytelny podpis