Jaskra. Ka dy mo e zachorowaç!

Transkrypt

1 Jaskra Ka dy mo e zachorowaç!

2 ÂWIATOWE STOWARZYSZENIE JASKRY zrzeszajàce lekarskie Towarzystwa Jaskrowe ca ego Êwiata oraz ÂWIATOWE STOWARZYSZENIE CHORYCH NA JASKR ustanowi o ÂWIATOWY DZIE JASKRY (World Glaucoma Day) który b dzie obchodzony po raz pierwszy 6 marca 2008 roku Celem Âwiatowego Dnia Jaskry jest rozpowszechnianie wiedzy o jaskrze i jej wczesne rozpoznawanie. Akcja ta winna byç rozpropagowana przez media i realizowana ró nymi sposobami, poczàwszy od szeroko zakrojonych badaƒ przesiewowych prowadzonych w miejscach publicznych, po systematyczne i d ugofalowe akcje otwartych drzwi w poradniach i oddzia ach okulistycznych Z apelu Prezydium WGA & WGPA Singapur, 22 lipca 2007 r.

3 Jaskra jest jednà z g ównych przyczyn nieodwracalnej Êlepoty w krajach rozwini tych. Na Êwiecie yje obecnie osób, które utraci y wzrok z powodu jaskry. Jedynie co drugi chory na jaskr jest Êwiadomy swojej choroby. (Z badaƒ Âwiatowej Organizacji Zdrowia) Co to jest jaskra? Jaskra jest chorobà nerwu wzrokowego powodujàcà jego post pujàcy zanik, który doprowadza z czasem do ca kowitej i nieodwracalnej utraty wzroku. Sprawne dzia anie nerwu wzrokowego jest warunkiem widzenia, gdy jest on àcznikiem pomi dzy okiem a mózgiem. Oko jest rodzajem kamery fotograficznej utrwalajàcej obraz na siatkówce jak na Êwiat oczu ej b onie filmowej. Aby zarejestrowany w oku obraz móg byç zobaczony, musi dotrzeç do mózgu. Nerw wzrokowy mo na porównaç z kablem elektrycznym utworzonym z powiàzanych w p czki przewodów w ókien nerwowych, które transmitujà do kory mózgowej obraz z ca ego obszaru siatkówki. Utrata cz Êci tych p czków to utrata cz Êci obrazu. Badanie pola widzenia ukazuje powi kszajàce si ubytki (ryc.1). Zniszczenie przez jaskr wszystkich neuronów tworzàcych nerw wzrokowy powoduje ca kowità utrat wzroku. 3

4 Na jakiej podstawie rozpoznaje si jaskr? Podstaw rozpoznania jaskry stanowià dwie cechy: charakterystyczne dla tej choroby zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego, charakterystyczne ubytki w polu widzenia, które sà jednak mo liwe do wykrycia ogólnie dost pnymi metodami dopiero po zaniku 30 50% w ókien nerwowych. Zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego ocenia si badaniem dna oka. Polegajà one na stopniowym poszerzaniu si centralnego obszaru tarczy pozbawionego w ókien nerwowych, czyli powstawaniu zag bienia jaskrowego. RównoczeÊnie dochodzi do post pujàcego zw enia obwodowej cz Êci tarczy nerwu wzrokowego, czyli pierêcienia nerwowosiatkówkowego, w którym sà zgromadzone wszystkie wiàzki w ókien nerwowych. Post pujàcemu uszkodzeniu tarczy nerwu wzrokowego odpowiada stopieƒ i lokalizacja ubytków w polu widzenia. Obrazujà to schematy na ryc.1

5 Ryc. 1 Schemat post pujàcego uszkodzenia nerwu wzrokowego w jaskrze. Powi kszajàce si ubytki pola widzenia prowadzà do stopniowej utraty wzroku. 5

6 Jaka jest rola ciênienia wewnàtrzga kowego w powstaniu jaskry? CiÊnienie wewnàtrzga kowe (c.w.) przekraczajàce górnà granic normy jest czynnikiem ryzyka jaskry, ale nie jest podstawà rozpoznania tej choroby. Statystyczna norma dla c.w. wynosi od 12 do 21 mm Hg. Oko, spe niajàc funkcj kamery, musi zapewniaç odpowiednie warunki dzia ania uk adu optycznego. Jednym z nich jest regularny kulisty kszta t ga ki, której Êcianki muszà byç napi te przez prawid owe ciênienie wewnàtrzga kowe. Napi cie to zapewnia produkowana w oku ciecz wodnista, której nieprzerwana produkcja i ciàg y odp yw sà konieczne do od ywiania optycznych elementów oka, takich jak soczewka czy rogówka. Zbyt wysokie ciênienie wewnàtrzga kowe wywiera nadmierny nacisk na dno oka, uszkadzajàc bezpoêrednio w ókna nerwowe siatkówki. Ponadto uszkadza je poêrednio, zaciskajàc t tniczki dna oka i pogarszajàc ich od ywienie. Suma tych czynników prowadzi do rozwoju jaskry wskutek zaniku w ókien nerwowych tworzàcych nerw wzrokowy. NadciÊnienie oczne przekraczajàce 21 mm Hg mo e w rzadkich przypadkach nie powodowaç jaskry. Zawsze jednak wymaga obserwacji jako czynnik wysokiego ryzyka tej choroby (patrz s. 32)

7 Jaskra normalnego ciênienia (JNC) rozwija si z kolei w oczach z ciênieniem nie przekraczajàcym 21 mm Hg. Wyst puje ona u osób z chorobami uk adu krà enia, a tak e niskim ciênieniem t tniczym, nadciênieniem, zaawansowanà mia d ycà, przebytymi zawa ami serca, czy udarami mózgu. W tych przypadkach nawet normalne c.w. mo e powodowaç taki stopieƒ obni enia dop ywu krwi do oka, który doprowadza do typowego dla jaskry post pujàcego zaniku w ókien nerwowych siatkówki i nerwu wzrokowego. Jakie sà mechanizmy wzrostu ciênienia wewnàtrzga kowego? CiÊnienie wewnàtrzga kowe wzrasta, gdy wyst puje nierównowaga pomi dzy produkcjà cieczy wodnistej a jej odp ywem. Odp yw cieczy wodnistej odbywa si przez tzw. kàt przesàczania, po o ony w przedniej cz Êci oka pomi dzy rogówkà a t czówkà (ryc. 2). Ma on porowatà struktur utworzonà z beleczek tkankowych stanowiàcych filtr, przez który ciecz wodnista powinna odp ywaç z takà samà pr dkoêcià, z jakà jest produkowana.

8 Dlaczego dochodzi do zahamowania odp ywu w kàcie przesàczania? Istniejà dwie przyczyny zahamowania odp ywu, które powodujà dwa g ówne typy jaskry. Sà to: jaskra otwartego kàta (JOK) spowodowana zbyt wysokim dla danego oka ciênieniem, wywo anym zaczopowaniem oczek beleczkowania lub zapadni ciem si jego przestrzennej struktury (ryc. 2) 3 2 Ryc. 2 1 Schemat drogi odp ywu przez kàt przesàczania. Niebieskie strza ki wskazujà porowatà struktur beleczkowania (1), po o onego mi dzy rogówkà (2) a t czówkà (3). 8

9 jaskra zamkni tego kàta (JZK) wywo ana nawracajàcymi lub chronicznymi stanami podwy szonego ciênienia, które powstaje w wyniku nadmiernego zbli enia si t czówki do rogówki i mniej lub bardziej pe nym zamkni ciem dost pu do beleczkowania (ryc. 3). Jaskra pierwotna otwartego (lub pierwotnie zamkni tego) kàta ma miejsce wtedy, gdy wy ej opisane mechanizmy wyst pujà samoistnie. Jaskra wtórna otwartego (lub wtórnie zamkni tego) kàta ma miejsce wtedy, gdy wy ej opisane mechanizmy powoduje inna, wczeêniej wyst pujàca w oku choroba. Ryc. 3 Zamkni cie kàta przesàczania. Schemat pokazujàcy ca kowite zamkni cie dost pu do drogi odp ywu przez zetkni cie si t czówki i rogówki. W oku, którego budowa usposabia do pierwotnego zamkni cia kàta, mo e dojêç do gwa townego zablokowania odp ywu przez sfa dowanà t czówk po rozszerzeniu si êrenicy w ciemnoêci lub po podaniu leków. 9

10 Jak stwierdziç, czy oczy sà anatomicznie usposobione do wzrostu ciênienia wskutek zamkni cia kàta przesàczania? Anatomiczne cechy oka, które usposabiajà do zamkni cia kàta przesàczania, wykazuje badanie o nazwie gonioskopia. Okulista wykonuje badanie po za o eniu na znieczulonà kroplami ga k ocznà przyrzàdu zwanego gonioskopem (ryc. 4). Kàt przesàczania jest oglàdany w powi kszeniu, za pomocà lampy szczelinowej. W diagnostyce jaskry gonioskopowo okreêla si typ choroby, tzn. jaskr z otwartym lub zamkni tym kàtem przesàczania, a tak e jaskr pierwotnà lub wtórnà do innych patologicznych zmian w oku. Wynik gonioskopii ma podstawowe znaczenie przy wyborze metody leczenia. Ryc. 4 W profilaktyce jaskry gonioskopowo ocenia si stan kàta przesàczania, Badanie kàta przesàczania za pomocà gonioskopu. w celu usuni cia przeszkód mogàcych doprowadzaç do wzrostu ciênienia i rozwoju jaskry. 10

11 Wskazanie do gonioskopowego badania profilaktycznego stanowià czynniki ryzyka pierwotnego zamkni cia kàta.! Sà nimi: wiek powy ej 60 lat, p eç (u kobiet stan taki ma miejsce 4 razy cz Êciej ni u m czyzn), wywiad rodzinny, gdy anatomiczne predyspozycje rodzinne sà cz sto wrodzone, oczy nadwzroczne, w których ga ki oczne majà mniejszy wymiar, a p aszczyzna t czówki po o ona jest blisko rogówki. W takich oczach do wzrostu ciênienia mo e dochodziç u osób starszych, podczas czytania z pochylonà g owà i bez korekcji okularowej. 11

12 Jak mierzy si ciênienie wewnàtrzga kowe? Do pomiaru c.w. s u à tonometry. Istnieje kilka typów tonometrów o dzia aniu opartym na ró nych zasadach fizycznych. Dlatego wyniki pomiaru mogà si ró niç. 1. Tonometria Schiøtza (czyt. Szieca) ryc. 5, jest jednà z najstarszych metod pomiaru. 2. Tonometria Goldmanna ryc. 6, stanowi aktualnie uznany na Êwiecie z oty standard badania chorych na jaskr. Ryc Tonometr komputerowy (air-puff) mierzy ciênienie bezdotykowo za pomocà strumienia powietrza. Niestety, cz sto wyniki pomiaru bywajà zawy one z powodu odruchowego skurczu powiek badanego oka. 4. Tonometria dynamiczna konturowa nowa, precyzyjna metoda pomiaru c.w. stosowana tak e w Polsce. Pomiary dajà wyniki Êrednio o 4,4 mm Hg wy sze ni tonometria Goldmanna. Powoduje to, i wyniki badania obu tych metod nie nadajà si do porównaƒ i, podobnie jak wszystkie kontrole ciênienia wykonane ró nymi tonometrami, mogà byç êród em mylnych informacji i niepokoju chorego. 12 Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego tonometrem Schiøtza (czyt. Szieca).

13 Czy ciênienie wewnàtrzga kowe ulega zmianom w ciàgu doby? CiÊnienie wewnàtrzga kowe fizjologicznie waha si w ciàgu doby o 3 5 mm Hg, osiàgajàc najwy szy poziom w nocy. Wykazujà to pomiary dokonywane w pozycji le àcej, w ciàgu snu nocnego. Najwy szy wzrost notuje si nad ranem (2:00 5:00). Dzienna krzywa ciênienia wewnàtrzga kowego obejmuje 6 pomiarów dokonywanych co 3 godziny od 6:00 do 21:00. Pomiary nocne c.w., które powinny byç wykonywane przy ó ku chorego, nie sà mo liwe poza oêrodkami badawczymi. W oczach z jaskrà dobowe wahania ciênienia mogà dochodziç nawet do 10 mm Hg. W zwiàzku z tym pomiary wykonywane w ró nych porach dnia pozwalajà lepiej oceniç Ryc. 6 Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego tonometrem Goldmanna. 13

14 rzeczywisty poziom ciênienia wewnàtrzga kowego, przy którym dosz o do neuropatii jaskrowej. Jego kontrola, wykonywana jedynie w godzinach pracy gabinetu lekarskiego, mo e nie wykryç najwy szych wartoêci wyst pujàcych wczeênie rano, a niekiedy tak e w póênych godzinach wieczornych. Dzienna krzywa ciênienia wewnàtrzga kowego wskazana jest: przed rozpocz ciem terapii jaskry, dla zbadania stopnia spadku ciênienia w wyniku leczenia wykonywana najcz Êciej nie wczeêniej ni po 4 tygodniach od jego zastosowania.

15 Czy ból oka mo e byç sygna em jaskry? W oczach anatomicznie usposobionych mogà wystàpiç bóle, które sà spowodowane przez: 1. Ostre pierwotne zamkni cie kàta, nazywane dawniej ostrym atakiem jaskry, charakteryzujàce si bardzo silnym bólem oka z jego przekrwieniem i rozszerzeniem êrenicy, os abieniem widzenia, oraz wra eniem kó t czowych wokó êróde Êwiat a. Wywo uje je gwa towny wzrost ciênienia przekraczajàcy mm Hg. W tej sytuacji natychmiastowa interwencja okulistyczna daje szans niedopuszczenia do uszkodzenia nerwu wzrokowego. JeÊli neuropatia jaskrowa nie rozwin a si wcze- Êniej w wyniku nawrotów cz Êciowego zamkni cia kàta, to zabieg laserowy lub chirurgiczny, koƒczàcy leczenie ostrego ataku, zapobiega rozwojowi jaskry. 2. Nawracajàce epizody cz Êciowego zamkni cia kàta powodujà mniej alarmujàce objawy, które mogà ograniczaç si do okresowych, niecharakterystycznych bólów g owy z zamgleniem widzenia wyst pujàcych np. po d ugotrwa ej pracy wzrokowej z bliska, z pochylonà g owà, bez dobrej korekcji okularowej. Powtarzajàce si zwy ki ciênienia prowadzà do uszkodzenia nerwu wzrokowego i rozwoju jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK). 3. Utrwalone zamkni cie kàta przesàczania zrostami, powsta ymi w czasie nawracajàcych ataków choroby, powoduje stan chronicznego wzrostu c.w. Mimo i osiàga ono wysokie wartoêci, ból w przyzwyczajonych do tego 15

16 stanu oczach mo e byç s aby i jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego post puje nierozpoznane. Dlaczego atak ostrego zamkni cia kàta mo e chroniç przed rozwojem jaskry? Ostre zamkni cie kàta przesàczania wyst puje w oczach, które cechujà si bardzo wàskà przestrzenià mi dzy t czówkà a rogówkà. Taka budowa oka wyst puje w nadwzrocznoêci. Osoby z tà wadà popularnie nazywane sà dalekowidzami i u ywajà okularów z soczewkami o znaku (+). Atak ostrego zamkni cia kàta mo e wywo aç przed u ajàcy si stan rozszerzenia si êrenicy w ciemnoêci, w warunkach stresu lub po zastosowaniu niektórych leków. Post powanie okulistyczne w przypadku ostrego zamkni cia kàta winno sk adaç si z leczenia: zachowawczego obni enie ciênienia wewnàtrzga kowego za pomocà leków podawanych do ylnie, doustnie oraz w postaci kropli do oka, zabiegowego wykonanie zabiegu laserowego lub chirurgicznego poprawiajàcego odp yw z oka dotkni tego atakiem oraz oka towarzyszàcego; ten drugi etap leczenia jest niezb dny, eby nie dopuêciç do rozwoju jaskry. 16

17 Pami taj! Bolesny atak ostrego zamkni cia kàta przesàczania jest sygna em alarmowym, który pozwala rozpoznaç predyspozycje do rozwoju jaskry zamkni tego kàta. Chory we w asnym interesie nie powinien odmawiaç zgody na natychmiastowe przeprowadzenie zabiegów u atwiajàcych odp yw cieczy wodnistej w obu oczach.

18 Na czym polegajà zabiegi laserowe lub chirurgicznie w oczach z pierwotnym zamkni ciem kàta przesàczania? Wàski dost p do dróg odp ywu, który wraz z post pujàcym z wiekiem wzrostem soczewki ma tendencje do ca kowitego zamkni cia, musi zostaç skorygowany przez zabieg skutecznie poprawiajàcy warunki przep ywu cieczy wodnistej. Iridotomia laserowa jest zabiegiem, którego zasad przedstawia ryc. 7. Promieƒ lasera nacina w t czówce otworek pozwalajàcy na przep yw cieczy wodnistej gromadzàcej si za t czówkà do przedniej komory oka. Komora pog bia si i ods ania dost p do kàta przesàczania. Oko zostaje w ten sposób zabezpieczone przed jego zamkni ciem, nawet w warunkach sfa dowania si t czówki przy rozszerzonej êrenicy. laser Ryc. 7 soczewka Schemat ilustrujàcy sposób wykonywania iridotomii laserowej. Trabekulektomia jest operacjà chirurgicznà polegajàcà na wytworzeniu nowej drogi odp ywu, omijajàcej kàt przesàczania. Wykonuje si jà w oczach, w których na skutek wczeêniej powtarzajàcych si ataków ca kowitego lub cz Êciowego 18

19 zamkni cia kàta, dosz o do powstania rozleg ych zrostów w kàcie przesàczania. W takich przypadkach iridotomia nie mo e odtworzyç dost pu do dróg odp ywu i mimo dodatkowego stosowania leków przeciwjaskrowych ciênienie utrzymuje si na poziomie uszkadzajàcym nerw wzrokowy. Co powoduje jaskr pierwotnà otwartego kàta? Jaskra pierwotna otwartego kàta (JPOK) jest najcz stszà formà tej choroby w populacji europejskiej. Jej przyczyna nie jest znana. JPOK cz sto wyst puje rodzinnie, dotyczy obu oczu, ma post pujàcy charakter i jest nieuleczalna. Jaskra pierwotna otwartego kàta (JPOK) rozwija si samoistnie u osób po tym roku ycia i przez wiele lat przebiega niezauwa alnie dla chorego. Post pujàcy jaskrowy zanik nerwu wzrokowego jest wywo any wzrostem ciênienia nie przekraczajàcym 30 mm Hg. Jego powolny wzrost przebiega bezboleênie i nie pogarsza widzenia. Mimo e post pujàce jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego powoduje poszerzajàce si wyspy ubytków w polu widzenia, chory nie zauwa a ich. Wynika to z tego, i przy patrzeniu obojgem oczu pola widzenia prawego i lewego oka nak adajà si na siebie, tworzàc jeden obraz. W ten sposób luki w obrazie jednego oka sà wype niane przez nak adajàcy si obraz pochodzàcy z oka drugiego. Szczególnà postacià JPOK jest jaskra normalnego ciênienia (JNC), w której w ciàgu ca ego dnia c.w. utrzymuje si poni ej 21 mm Hg. 19

20 Jaskra normalnego ciênienia (JNC) wyst puje najcz Êciej u kobiet z niskim ciênieniem krwi lub nieprawid owo leczonym nadciênieniem t tniczym.

21 Jaki cel nale y osiàgnàç w leczeniu jaskry? Celem leczenia jaskry jest zahamowanie post pujàcego uszkodzenia nerwu wzrokowego w stopniu, który umo liwia choremu zachowanie u ytecznej ostroêci wzroku do koƒca ycia. Do ywotnie leczenie jaskry powinno byç tak zaplanowane, aby nie pogarszaç jakoêci ycia pacjenta. Aktualnie jedynym Êrodkiem powstrzymujàcym post p choroby we wszystkich typach jaskry jest obni anie ciênienia wewnàtrzga kowego tak, aby osiàgnàç jego bezpieczny poziom, czyli ciênienie docelowe.! CiÊnienie docelowe to taki poziom c.w., przy którym nast puje zahamowanie post pu uszkodzenia jaskrowego. Musi je cechowaç stabilnoêç, tzn. wahania c.w. przy kolejnych pomiarach tym samym typem tonometru nie powinno przekraczaç 3 mm Hg. Obni enie ciênienia osiàga si przez leczenie: farmakologiczne, laserowe, operacyjne. Wybór metody leczenia zale y od: typu jaskry (z otwartym lub zamkni tym kàtem), od stopnia zaawansowania neuropatii jaskrowej; im bardziej jest ona zaawansowana, tym ni szy poziom ciênienia mo e zwolniç jej post p, od oczekiwaƒ chorego i jego mo liwoêci dostosowania si do zaleceƒ. 21

22 Jakie leczenie farmakologiczne jest najskuteczniejsze? Leczenie farmakologiczne jaskry mo e byç skuteczne jedynie wtedy, gdy chory bez trudu mo e zastosowaç si do zaleceƒ stosowania leku(ów) i do systematycznych kontroli ich dzia ania.! Lek przeciwjaskrowy powinien: skutecznie obni aç c.w. (ok. 30%), nie powodowaç szkodliwych dzia aƒ ubocznych, mieç d ugotrwa e dzia anie, które pozwala stosowaç go nie cz Êciej ni 1 2 x na dob, co umo liwia choremu wype nianie zaleceƒ lekarskich i nie nara a oka na wahania poziomu ciênienia, nie stanowiç zbyt du ego obcià enia finansowego. Leki stosowane w celu obni enia ciênienia wewnàtrzga kowego podawane sà w wi kszoêci przypadków jako krople do oczu, niekiedy równie doustnie lub do ylnie. W przypadku jaskry zaawansowanej lub szybko post pujàcej, a tak e przy wspó istnieniu czynników ryzyka, którymi sà choroby uk adu krà enia lub wysoka krótkowzrocznoêç, istnieje koniecznoêç uzyskania spadku c.w. do poziomu 10 do 12 mm Hg, którego nie mo na osiàgnàç jednym lekiem. Najskuteczniejsze i wygodne jest u ywanie preparatów z o onych, które zawierajà dwa leki w jednym flakonie. W ten sposób eliminuje si koniecznoêç podawania do oka kolejnego leku, co mo e mieç efekt wyp ukujàcy dla pierwszego z nich. Ponadto, stosujàc preparaty z o one, minimalizuje si niekorzystny wp yw Êrodków konserwujàcych. Krople z o one podaje si do oka na ogó 1 x dz., rzadziej co 12 godz. 22

23 Kiedy stosuje si zabiegi laserowe? W jaskrze otwartego kàta zabieg laserowy (trabekuloplastyka) ma za zadanie u atwiç odp yw cieczy wodnistej przez beleczkowanie tworzàce sieç, której oczka nie sà wystarczajàco dro ne.!! Trabekuloplastyka laserowa mo e: rozpoczynaç leczenie jaskry, zast pujàc leki obni ajàce ciênienie, zast powaç w àczenie drugiego leku w leczeniu farmakologicznym. We wczesnych stadiach jaskry dobry efekt trabekuloplastyki, powodujàcy spadek c.w %, mo e przez kilka lat umo liwiç choremu osiàgni cie stabilnego poziomu ciênienia bez leków. Stosowana w ostatnich latach tzw. selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) pozwala na jej powtórzenie w przypadku, gdy efekt pierwszego zabiegu nie by wystarczajàcy lub gdy po kilku latach jego dzia anie ustaje. W bardziej zaawansowanej jaskrze, gdy poziom bezpiecznego ciênienia powinien byç ni szy, efekt trabekuloplastyki mo e zastàpiç w àczenie nast pnego leku przeciwjaskrowego. KorzyÊci dla chorego z wykonania trabekuloplastyki laserowej to: uzyskanie docelowego poziomu ciênienia oraz jego bezpiecznej stabilnoêci, uniezale nienie si od leków lub zredukowanie ich podawania do 1 kropli 1 x na 24 godz., lepsza jakoêç ycia oraz pozytywny efekt ekonomiczny. Trabekuloplastyka laserowa nie jest na ogó wystarczajàco skuteczna w jaskrze wysoko zaawansowanej. 23

24 Czy mo na skutecznie leczyç jaskr bez pogarszania jakoêci ycia chorego? Skuteczne leczenie jaskry zale y w du ej mierze od skrupulatnego wykonywania zaleceƒ lekarskich. Spe nianie tego warunku przez dziesiàtki lat jest mo liwe jedynie wtedy, gdy proces terapeutyczny nie zak óca w sposób istotny trybu ycia chorego.! Leczenie jaskry jest procesem do ywotnim. Powinno byç tak zorganizowane, aby zalecenia lekarskie mog y byç skrupulatnie wype niane bez kolizji z innymi obowiàzkami. Decyzja wyborze leku powinna uwzgl dniaç 3 kryteria: skutecznoêç leku i braku przeciwwskazaƒ do jego stosowania, mo liwie d ugi czas jego dzia ania (stosowanie 1 x dz.), koszty leczenia. Prostaglandyny (latanoprost, travoprost, bimatoprost)* to grupa leków, która odpowiada wszystkim ww. kryteriom medycznym. Sà skuteczne, praktycznie pozbawione powa nych dzia aƒ ubocznych i wygodne w stosowaniu. Ich zaletami sà: wskazania w wi kszoêci typów jaskry, wysoka zdolnoêç obni ania ciênienia wewnàtrzga kowego (25 33%), d ugotrwa e, ponad 24 godzinne dzia anie, wysoka skutecznoêç w godzinach nocnych, a wi c mo liwoêç podawania w najbardziej dogodnej porze dnia 1 x dz. wieczorem, przed snem, brak ogólnoustrojowych dzia aƒ ubocznych, niewielka liczba przeciwwskazaƒ okulistycznych. Aktualnie prostaglandyny sà lekami pierwszego wyboru w jaskrze. * W tym opracowaniu z uwagi na obowiàzujàce przepisy prawa farmaceutycznego u ywane sà mi dzynarodowe nazwy leków, a nie ich odpowiedniki handlowe.

25 Beta-blokery (timolol, metipranolol, carteolol, betaxolol)* to grupa leków obni ajàcych c.w. o 20 do 30%. Do niedawna, ze wzgl du na cen, stanowi y one w Polsce leki pierwszego wyboru. Beta-blokery majà jednak powa ne cechy ujemne. Sà nimi: praktyczny brak dzia ania obni ajàcego ciênienie w oku w czasie snu nocnego, kiedy to c.w. osiàga najwy szy poziom, przeciwwskazanie do stosowania u chorych na astm oskrzelowà i niektóre choroby serca, malejàcy efekt dzia ania po d u szym stosowaniu, s absze dzia anie obni ajàce c.w. u osób starszych, koniecznoêç dwukrotnego podawania w ciàgu doby. Preparaty z o one z dwóch wspó dzia ajàcych leków, cenione za swojà skutecznoêç, zawierajà zawsze beta-bloker timolol. W przypadku preparatu zawierajàcego lek z grupy prostaglandyn wystarcza stosowanie go 1 x dz. Ze wzgl du na s abe dzia anie timololu w nocy, leki sk adajàce si z timololu i prostaglandyny powinny byç stosowane rano. Preparaty z o one z timololu i leku innego ni prostaglandyna stosuje si 2 x dz., co 12 godzin. Wieczorem powinno si je zakraplaç nie póêniej ni 2 godz. przed snem. Przeciwwskazaniem do stosowania preparatów z o onych jest astma oskrzelowa, choroba obturacyjna oskrzeli oraz niewydolnoêç krà enia. Chorzy ci w razie potrzeby, oprócz zakraplanej przed snem prostaglandyny, stosujà inny lek poprawiajàcy odp yw lub zmniejszajàcy wydzielanie cieczy wodnistej 2 x dz., np. o godz. 8:00 i 20:00. Pacjent, który póêno wstaje, mo e wybraç innà opcj : 2 leki zakraplaç przed snem, a rannà porcj leku podawanego co 12 godzin stosowaç w godzinach przedpo udniowych. * patrz strona obok 25

26 Kiedy stosuje si przeciwjaskrowe zabiegi chirurgiczne? Operacja przeciwjaskrowa musi byç wykonana wtedy, gdy leczenie zachowawcze i laserowe nie mo e powstrzymaç post pu uszkodzenia nerwu wzrokowego i ubytków w polu widzenia. Wybór metody operacji przeciwjaskrowej zale y od typu jaskry. Trabekulektomia jest najcz Êciej stosowanà i najskuteczniejszà metodà chirurgicznego wytwarzania nowej drogi odp ywu cieczy wodnistej. Ma ona na celu uzyskanie wystarczajàco niskiego i stabilnego c.w., przy którym post p choroby zostanie maksymalnie zahamowany. Nale y pami taç, e:! Operacja przeciwjaskrowa nie poprawia ani nie przywraca wzroku. Utrat widzenia w jaskrze powoduje nieodwracalny zanik nerwu wzrokowego, a operacja ma na celu obni enie c.w. do poziomu, który hamuje ten proces. Trabekulektomia osiàga ten cel w Êrednio zaawansowanej jaskrze. W jaskrze zaawansowanej wszelkie metody leczenia dajà mniej pewne rezultaty. Nadmierne bliznowacenie, wyst pujàce cz sto u osób m odych lub w oczach wielokrotnie operowanych, mo e powodowaç zamkni cie nowej drogi odp ywu. Zapobiegawczo stosuje si wtedy podczas trabekulektomii leki, które hamujà nadmierne bliznowacenie (mitomycyna lub 5-fluorouracyl). 26

27 Jak stwierdziç, czy zastosowana metoda leczenia skutecznie obni a ciênienie wewnàtrzga kowe? Badanie stopnia obni enia ciênienia wewnàtrzga kowego oraz ocena jego stabilnoêci stanowi pierwszy etap kontroli dzia ania zastosowanego leczenia. 1. Badanie c.w. winno si przeprowadzaç po uzyskaniu pe nego efektu zastosowanej terapii zachowawczej lub laserowej, tzn. nie wczeêniej ni po 4 6 tyg. Wynika to z kilku powodów: Przy zmianie leczenia farmakologicznego przez okres oko o 4 tygodni mo e jeszcze trwaç stopniowo malejàce dzia anie wczeêniej podawanego leku, na które nak ada si dzia anie nowego. D ugim okresem zalegania w tkankach oka charakteryzujà si m.in. leki z grupy beta-blokerów oraz wszystkie preparaty z o one (patrz s. 25). JeÊli jaskra wczeêniej nie by a leczona, okres 4 tygodni w przypadku wielu leków jest potrzebny do osiàgni cia pe nego efektu ich dzia ania. Efekt trabekuloplastyki laserowej nale y badaç nie wcze- Êniej ni po okresie 4 6 tygodni od wykonania zabiegu. Stabilizacja funkcji wytworzonej chirurgicznie przetoki nast puje po pe nym zakoƒczeniu bliznowacenia, tj. 3 6 mies. po operacji. 2. Kontrola poziomu c.w. powinna byç wykonana tym samym typem tonometru, którym by o wykonane badanie wyjêciowe. 3. Wysoce po àdane jest wykonanie dziennej krzywej ciênienia, aby oceniç stabilnoêç jego poziomu. 27

28 Jak stwierdziç, czy uzyskany poziom ciênienia wewnàtrzga kowego jest ciênieniem docelowym? CiÊnienie docelowe jest wartoêcià indywidualnà dla ka dego oka. Czy uzyskany poziom jest docelowy, a wi c bezpieczny, stwierdzenia si, gdy post p zmian jaskrowych w tarczy nerwu wzrokowego oraz ubytków w polu widzenia zostaje zahamowany. Wp yw wprowadzonego leczenia na zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego oraz pola widzenia staje si zauwa alny dopiero po kilku miesiàcach. W czasie systematycznych kontroli okulistycznych, które w jaskrze przeprowadza si na ogó co 3 miesiàce, aby stwierdziç, jak czuje si chory stosujàcy zaordynowane leczenie, jaki jest poziom c.w., a tak e czy nie uleg a zmianie jego ostroêç wzroku, lekarz bada stan obu oczu ze szczególnym uwzgl dnieniem kontroli zmian jaskrowych na dnie oka. Stwierdzenie zahamowania choroby, lub jej progresji, jest podstawà decyzji o kontynuacji, lub zmianie, leczenia. W tym celu konieczny jest: schematyczny rysunek jaskrowego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego, który powinien byç systematycznie odnotowywany w Ksià eczce jaskrowej chorego; wynik badania pola widzenia perymetrem tego samego typu i z zastosowaniem tej samej strategii badania, które powinno byç wykonywane co 6 do 12 miesi cy w zale noêci od dynamiki choroby.! Kolejne wyniki badania pola widzenia powinny wraz z Ksià- eczkà jaskrowà pozostawaç w posiadaniu chorego przez ca e ycie i byç traktowane jako bardzo wa ne dla jego zdrowia dokumenty. 28

29 Jakie jest znaczenie nowoczesnych metod obrazowych w ocenie post pu neuropatii jaskrowej? W ostatnich 10 latach coraz popularniejsze stajà si w Polsce metody rejestracji zmian anatomicznych dna oka wywo anych przez jaskr aparatami wysokiej technologii. GDx s u y do iloêciowej oceny stanu w ókien nerwowych siatkówki, HRT do analizy zmian jaskrowych w tarczy nerwu wzrokowego, OCT jest wykorzystywane do oceny obu tych struktur. Badanie tymi metodami ma bardzo du e znaczenie: w momencie rozpoznania jaskry, gdy stanowià one wyjêciowà rejestracj stopnia uszkodzenia anatomicznego nerwu wzrokowego, w monitorowaniu efektu zastosowanego leczenia, gdy dajà pewnoêç precyzyjnej i obiektywnej oceny post pu lub stabilizacji choroby. Badanie powinno byç wykonywane tym samym aparatem, na ogó 1 x w roku, wyjàtkowo ju po 6 miesiàcach. Jego barwny wydruk, podobnie jak wydruki pola widzenia, powinny byç przechowywane przez chorego.! Jaskra jest chorobà trwajàcà do koƒca ycia, a jej przebieg i reakcja na leczenie jest indywidualna. Gdy okolicznoêci yciowe zmuszajà chorego do zmiany lekarza, dokumentacja choroby u atwia dokonanie trafnego wyboru post powania terapeutycznego bez okresu prób, które mogà koƒczyç si niepowodzeniem. 29

30 Dlaczego pomimo leczenia cz Êç chorych na jaskr traci wzrok? Brak efektu leczenia powoduje bàdê zbyt póêne rozpoznanie choroby, której post p jest tym trudniejszy do zahamowania, im bardziej zaawansowane jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, bàdê niewiedza pacjenta i lekcewa enie przez niego zasad leczenia. Zbyt póêne rozpoznanie. Subiektywnie bezobjawowy przebieg jaskry powoduje, e cz sto jest ona wykrywana dopiero, gdy jedno oko praktycznie nie widzi, a funkcja drugiego jest mocno ograniczona. W jaskrze zaawansowanej istnieje koniecznoêç uzyskania bardzo niskiego poziomu c.w. Tymczasem w tym stadium choroby oczy s abo lub niemal wcale nie reagujà na leczenie przeciwjaskrowe, nawet operacyjne. Aby wczeênie rozpoznaç jaskr nale y: Po 40-tym r.. co 2 lata przeprowadzaç badania kontrolne dna oka w kierunku jaskry (np. przy okazji zmiany okularów). Badanie takie 1 x w roku powinny wykonywaç osoby z takimi czynnikami ryzyka jaskry, jak: jaskra w rodzinie (dziadkowie, rodzice, rodzeƒstwo), oczy z wysokà krótkowzrocznoêcià, oczy nadwzroczne (predyspozycja do jaskry pierwotnie zamkni tego kàta konieczne badanie gonioskopowe), niskie ciênienie krwi, zaawansowane nadciênienie, zaburzenia naczynioruchowe (migreny, zimne r ce, stopy).

31 Zaniedbania w podawaniu leków i systematycznych kontrolach okulistycznych sà drugim powodem niepowodzenia w leczeniu jaskry. Nale y pami taç, e mimo braku subiektywnych objawów choroby, zanik nerwu wzrokowego w jaskrze stale post puje i ma charakter nieodwracalny. Pacjent powinien byç Êwiadomy nast pstw z ego leczenia.

32 Czy wysokie ciênienie w oku jest równoznaczne z jaskrà? Osoby, u których stwierdza si ciênienie wewnàtrzga kowe przekraczajàce 21 mm Hg, a obraz nerwów wzrokowych nie wykazuje cech typowych dla jaskry, powinny byç obj te kontrolà z powodu tzw. nadciênienia ocznego (NO). NadciÊnienie oczne to rozpoznanie, w którym konieczne jest: sprawdzenie prawid owoêci wyniku pomiaru. Przy pomiarach tonometrem komputerowym b àd mo e wyst powaç wskutek odruchowego zaciêni cia powiek. Przy pomiarze za pomocà tonometru Goldmanna na wynik ma wp yw indywidualna gruboêç rogówki (CCT). W tzw. grubych rogówkach (>590 µm) c.w. mo e byç fa szywie zawy one nawet o 3 4 mm Hg. Weryfikacji dokonuje si na podstawie pomiaru gruboêci rogówki (pachymetria). JeÊli c.w. jest rzeczywiêcie podwy szone, powinna byç wykonana: gonioskopia w celu stwierdzenia, czy pierwotnie wàski kàt przesàczania nie powoduje zwy ek ciênienia, i czy nie wykonaç profilaktycznej iridotomii laserowej, kontrola stanu siatkówki i nerwu wzrokowego za pomocà GDx lub HRT co 1 lub 2 lata. Przy braku cech jaskry pozwala to na bezpiecznà obserwacj nadciênienia ocznego bez leczenia. Ryc. 7 Obraz tarczy nerwu wzrokowego badanego za pomocà skaningowej tomografii komputerowej (HRT). Czerwony krzy yk oznacza sektor z uszkodzeniem jaskrowym. 32

33 Dlaczego krople obni ajàce c.w. mogà dzia aç zbyt s abo? Brak dostatecznego obni enia c.w. mo e byç wynikiem s abej indywidualnej reakcji chorego na lek, ale najcz Êciej jest spowodowany nieprawid owym jego stosowaniem. Nieprawid owa technika podawania kropli. Najcz stszy b àd polega na wkraplaniu leku do wewn trznego kàcika oka, w okolicy kanalika zowego, i wykonaniu kilku mrugni ç w celu rozprowadzenia go. Uruchamia to tzw. pomp zowà, zasysajàcà podane krople z worka spojówkowego do dróg zowych. Lek nie ma szans wniknàç do tkanek oka i uzyskaç w nich wystarczajàcego st enia terapeutycznego. Co wi cej, w przypadku stosowania leków z o onych oraz kropli z grupy beta-blokerów, ich szybkie przedostanie si przez silnie ukrwionà Êluzówk nosa i gard a do krwiobiegu, mo e powodowaç skurcz oskrzeli oraz zaburzenia pracy serca, szczególnie groêne w astmie oskrzelowej i niewydolnoêci krà enia. Prawid owà technik podawania kropli do oczu pokazuje rycina na s. 35. NieznajomoÊç lub nieprzestrzeganie przez chorego wyznaczonych godzin stosowania leków. Okulista, zalecajàc krople przeciwjaskrowe, wpisuje w Ksià eczce jaskrowej godziny ich podawania. Sà one zgodne ze sposobem i czasem dzia ania ordynowanego leku. I tak np. beta-blokery w czasie snu nocnego praktycznie nie dzia ajà, a preparaty z o one dzia ajà s abiej. Dlatego wieczorna aplikacja tych leków musi mieç miejsce co najmniej na 2 godz. przed zaêni ciem, aby lek zdà y osiàgnàç swoje maksymalne dzia anie terapeutyczne. Dawk porannà i wieczornà powinna dzieliç 33

34 12 godzinna przerwa. Okulista mo e wi c zaleciç stosowanie leku o godz. 7:00 i 19:00. JeÊli wskazane godziny nie sà zgodne z trybem ycia chorego, powinien on uzgodniç z lekarzem ich zmian. Pacjent powinien mieç ÊwiadomoÊç, i ustalenie z lekarzem skutecznego a zarazem wygodnego trybu leczenia jaskry le y w jego interesie, gdy umo liwia mu przestrzeganie re imu leczenia bez pogarszania jakoêci ycia! Autorem niniejszego opracowania jest prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska, przewodniczàca Zarzàdu Sekcji Jaskry PTO w latach , za o ycielka i prezes Stowarzyszenia Chorych na Jaskr (SCJ) od r Copyright by Maria Hanna Ni ankowska, Wroc aw 2007 ISBN

35 JAK NALE Y PODAWAå KROPLE DO OCZU? Przed podawaniem kropli nale y umyç r ce. W pozycji siedzàcej odchyliç g ow ku ty owi i lewà r kà odciàgnàç dolnà powiek po stronie skroniowej, tworzàc rodzaj kieszonki. Trzymanà w prawej r ce buteleczk z kroplami skierowaç ku utworzonej kieszonce i naciskajàc lekko trzon, wycisnàç 1 kropl leku. Po podaniu kropli do jednego oka nale y zamknàç powieki na 1 2 min, aby lek przeniknà do wn trza oka. Nale y bezwzgl dnie unikaç mrugania powodujàcego odp yw leku do dróg zowych. Po 2 min t samà technik zastosowaç w drugim oku. W przypadku stosowania beta- -blokerów i leków z o onych (patrz s. 25) zaleca si ucisnàç palcem przyêrodkowy kàcik szpary powiekowej. UWAGA! Przy podawaniu 2 leków w tym samym czasie przed kolejnym zakropleniem konieczna jest 5 10 min przerwa.

36 Stowarzyszenie Chorych na Jaskr (SCJ), zorganizowane z inicjatywy Sekcji Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego zosta o zarejestrowane w r SCJ jest dobrowolnym, samorzàdnym i trwa ym zrzeszeniem o celach niezarobkowych. Terenem dzia ania SCJ jest obszar Rzeczypospolitej Polskiej, a jego siedzibà miasto Wroc aw. Fragmenty Statutu SCJ Celem Stowarzyszenia Chorych na Jaskr jest: pog bianie i rozszerzanie wiedzy na temat jaskry, propagowanie wiedzy o jaskrze w spo eczeƒstwie, w tym wêród osób dotkni tych lub zagro onych jaskrà, pobudzanie ÊwiadomoÊci spo ecznej i inspirowanie zachowaƒ prowadzàcych do wczesnego wykrywania choroby, propagowanie wiedzy wêród chorych na jaskr o roli ich Êwiadomej wspó pracy z lekarzem w osiàgni ciu celu leczenia, inspirowanie zachowaƒ pozwalajàcych na utrzymanie dobrej jakoêci ycia chorego. Cz onkami SCJ, obok pacjentów, mogà byç tak e pragnàcy pracowaç spo ecznie lekarze okuliêci, zajmujàcy si w sposób szczególny leczeniem jaskry. Cz onkami wspierajàcymi mogà byç tak e instytucje, jak np. fundacje na rzecz zdrowia, firmy farmaceutyczne i farmaceuci prowadzàcy apteki. JeÊli chcesz aktywnie dzia aç na rzecz walki z jaskrà do àcz do nas! Deklaracja cz onkowska: (zak adka: Stowarzyszenie Chorych na Jaskr ) Przewodniczàca Zarzàdu SCJ Prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Publikacja powsta a we wspó pracy z firmà PFIZER