MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia )

Transkrypt

1 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia ) 2. Adres zamieszkania Nazwa i siedziba zarządcy domu Tytuł prawny do zajmowanego lokalu... a) najem... b) podnajem... c) spółdzielcze prawo do lokalu ( lokatorskie lub własnościowe )... d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej... e) własność innego lokalu mieszkalnego... f) własność domu jednorodzinnego... g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal... h) inny tytuł prawny... i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie. przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym : a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni... b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu Liczba osób niepełnosprawnych : a) poruszających się na wózku * )... b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju * ) Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie - a) jest b) brak**). 8. Sposób ogrzewania wody : centralnie ciepła woda - a) jest b) brak**) 9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak ** ) 10.. Liczba osób w gospodarstwie domowym Razem dochody gospodarstwa domowego... / według deklaracji / 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***)... / według okazanych dokumentów / Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt. 2 5, 7-9, / pieczątka administracji oraz pieczątka i podpis administratora /... / podpis wnioskodawcy / PESEL wnioskodawcy *) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni... w powierzchni użytkowej nie przekracza 60% /podpis przyjmującego/ **) niepotrzebne skreślić ***) miesiąc, w którym składany jest wniosek

2 ... / imię i nazwisko wnioskodawcy / Włocławek, dnia / dokładny adres / Deklaracja o wysokości dochodów za okres... ( pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku ) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób : 1. Imię i nazwisko... wnioskodawca 2. Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko

3 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków gospodarstwa domowego wyniosły : Lp 1) Miejsce pracy - nauki Źródło dochodu 2) Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego : Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi :...zł to jest miesięcznie...zł Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem ( am ) dochody, jestem zobowiązany ( a ) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony ( a ) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji / podpis przyjmującego / / podpis wnioskodawcy / Objaśnienie : 1) - podać liczbę porządkową wg wykazu osób zamieszczonych przed tabelą 2) - wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

4 WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO NALEŻY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Wniosek można złożyć w: Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie we Włocławku, Sekcja Dodatków Mieszkaniowych ul. Kilińskiego 1, pok. 5 i 9, tel. 54 / wew. 38, 40, 41, 42 Do wypełnionego i potwierdzonego /przez zarządcę domu/ wniosku należy dołączyć: 1. Tytuł prawny do lokalu tj. decyzja, umowa, akt notarialny /kserokopia + oryginał/. 2. Aneks do opłat czynszu. UWAGA - liczba osób ujętych w aneksie powinna być zgodna z liczbą osób zamieszkujących w lokalu. 3. Rachunek za wodę za ostatni miesiąc /kserokopia + oryginał/ oraz za 2 miesiące poprzedzające złożenie wniosku. 4. Właściciel domu jednorodzinnego dokumenty albo oświadczenie o wielkości powierzchni użytkowej domu, w tym łącznej powierzchni pokoi i kuchni, oraz o wyposażeniu technicznym; kserokopie + oryginały ostatnich rachunków za wodę, wywóz nieczystości stałych i płynnych. 5. W przypadku braku CO, CW oraz gazu przewodowego kserokopię + oryginał ostatniej faktury za prąd /ze stawką za kw/h/ lub pokwitowanie ostatniego doładowania energii. 6. Dochody wszystkich osób pozostających w gospodarstwie domowym osiągnięte/wypłacone w ciągu trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku /bez miesiąca w którym składany jest wniosek/. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe. Do dochodu wlicza się składkę zdrowotną. 7. Wysokość dochodu ustala się na podstawie przedstawionych przez zainteresowanego do wglądu dokumentów urzędowych, decyzji, oświadczenia lub zaświadczenia: a) osoby pracujące - zaświadczenie - dochód brutto wypłacony w ciągu ostatnich 3 m-cy, b) emeryci i renciści decyzja/e ZUS lub zaświadczenie ZUS - świadczenia z ostatnich 3 m-cy, c) decyzje o przyznaniu: zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego zasiłku celowego, okresowego, itp. świadczenia z funduszu alimentacyjnego, dodatkowo - zaświadczenie komornika o stanie egzekucji alimentów w ciągu ostatnich 3 m-cy świadczenia z Fundacji Samotna Mama stypendium (wyłącznie studenci), d) w przypadku pobierania alimentów wg wyroku sądu wyrok sądu /kserokopia + oryginał/, e) prowadzący działalność gospodarczą oświadczenie własne o dochodzie brutto z 3 m-cy /z rozbiciem na poszczególne miesiące/, f) osoby bezrobotne zarejestrowane w PUP - decyzja PUP /z pieczątkami/, g) osoby bezrobotne nie zarejestrowane w PUP winny stawić się z wnioskodawcą, z dowodem osobistym. 8. Osoby posiadające samochód - dowód rejestracyjny + ubezpieczenie auta /do wglądu/. 9. Dowód osobisty wnioskodawcy /do wglądu/. 10. Przy ponownym składaniu wniosku - poprzednią decyzję dotyczącą dodatku mieszkaniowego /do wglądu/. 11. Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego winien składać główny najemca lub właściciel lokalu. W innym przypadku wymagane jest UPOWAŻNIENIE od wnioskodawcy. Podobnie przy odbiorze decyzji wymagane jest upoważnienie od wnioskodawcy oraz dowód osobisty. Osoba otrzymująca dodatek mieszkaniowy zobowiązana jest do bezzwłocznego powiadomienia tut. Sekcji o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania /zamiana, sprzedaż lokalu/. Dodatek mieszkaniowy przyznany na podstawie NIEPRAWDZIWYCH DANYCH podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie postępowania egzekucyjnego w administracji W PODWÓJNEJ WYSOKOŚCI.

5 (imię i nazwisko) (adres) Włocławek, dnia Art. 233 kodeksu karnego 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód (...) w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Przepisy 1 (...) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (...) OŚWIADCZE NIE Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem)

6 MIEJSKI OŚRODEK Załącznik nr 1 POMOCY RODZINIE... Włocławek, dnia / imię i nazwisko oraz adres wnioskodawcy / do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego Zgodnie z Uchwałą Nr 399/2002 Zarządu Miasta Włocławka z dnia r. stawka bazowa czynszu regulowanego za 1 m 2 pow. użytkowej lokalu mieszkalnego wyposażonego w instalację wodno kanalizacyjną wynosi 2,00 zł miesięcznie. Zgodnie z załącznikiem nr 1 do w/w uchwały lokal wnioskodawcy o pow. użytk.... posiada: CZYNNIKI PODWYŻSZAJĄCE STAWKĘ BAZOWĄ *) 1. Ubikacja w lokalu mieszkalnym 10 % Ubikacja poza lokalem, lecz w tym samym budynku i na tej samej kondygnacji 5 % Łazienka w lokalu mieszkalnym 10 % Łazienka poza lokalem, lecz w tym samym budynku i na tej samej kondygnacji 5 % Ubikacja i łazienka w lokalu mieszkalnym 15 % Ubikacja i łazienka poza lokalem mieszkalnym 5 % Centralne ogrzewanie 20 % Ciepła woda 10 % Gaz przewodowy 20 %... CZYNNIKI OBNIŻAJĄCE STAWKĘ BAZOWĄ *) 1. Brak instalacji wodnej i kanalizacyjnej 30 % Brak instalacji kanalizacyjnej 10 % Współużywalność kuchni, łazienki lub wc 20 % Współużywalność wyłącznie przedpokoju 15 % Lokal z kuchnią bez bezpośredniego oświetlenia naturalnego 10 % Lokal wyłączony z użytkowania z powodu złego stanu technicznego prawomocną decyzją właściwego organu nadzoru 40 % Lokal jednoizbowy o pow. użytkowej mniejszej niż 20 m 2 10 % Lokal w budynkach przy ul. Zakręt 15 %... Potwierdzenie przez administrację budynku danych Zawartych w niniejszym załączniku :... / podpis wnioskodawcy /... / pieczątka administracji oraz podpis i pieczątka administratora / Razem % zwyżki - zniżki... Wyliczona stawka za 1 m 2 - Wydatki zgodnie z aneksem Na podst. art. 6 ust. 6 ustawy o dodatkach mieszkaniowych /Dz. U. nr 71, poz. 734/ wyliczenie eksploatacji : Eksploatacja wg aneksu: ( art. 6, ust. 6 wydatki, które w wypadku najmu lokalu mieszkalnego byłyby pokrywane w ramach czynszu, lecz wyłącznie do wysokości czynszu, jaki obowiązywałby dla danego lokalu, gdyby lokal ten wchodził w skład zasobu mieszkaniowego gminy ) Wydatki na lokal przyjęte dla celów obliczania dodatku mieszkaniowego *) odpowiednie zaznaczyć X... / podpis pracownika przyjmującego wniosek /

7 (pieczęć zakładu pracy z nr tel.) ZAŚWIADCZENIE (miejscowość, data) Zaświadcza się, że Pan/Pani zamieszkały/a zatrudniony/a w na stanowisku na czas określony/nieokreślony od do w miesiącach j/n * osiągnął dochód brutto w wysokości: M-ąc/rok Wynagrodzenie Składki em.,rent.,chor. Koszty uzyskania Dochód brutto (1) brutto (2) (3) przychodu (4) (5) = RAZEM W w/w okresie z tytułu wykonywanej pracy zatrudniony/a osiągnął/ęła dodatkowo (ekwiwalenty, delegacje, itp.): (pieczątka i podpis osoby upoważnionej) * należy wykazać dochody wypłacone w ciągu 3 ostatnich miesięcy - bez miesiąca, w którym będzie składany wniosek *