Najczęstsze schorzenia stawu barkowego przyczyny, objawy, leczenie usprawniające.

Transkrypt

1 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Nauk o Zdrowiu Najczęstsze schorzenia stawu barkowego przyczyny, objawy, leczenie usprawniające. Profilaktyka chorób cywilizacyjnych i zdrowy styl życia AŚwitoń Kraków 2016

2 Anatomia Połączenia maziowe: - staw mostkowoobojczykowy, - staw barkowo-obojczykowy, - staw ramienny. Połączenia czynnościowe: - przestrzeń podbarkowa, - połączenie łopatkowożebrowe. Więzadła: - żebrowo-obojczykowe, - kruczo-obojczykowe.

3 Staw mostkowo-obojczykowy Powierzchnie stawowe: - koniec mostkowy obojczyka, - wcięcie obojczykowe mostka + cz. chrząstki I żebra. Więzadła stawowe: - mostkowo-obojczykowe przednie i tylne, - międzyobojczykowe, - żebrowo-obojczykowe.

4 Staw barkowo-obojczykowy Powierzchnie stawowe: - koniec barkowy obojczyka, - brzeg przyśrodkowy wyrostka barkowego łopatki. Więzadła: - barkowo-obojczykowe, - kruczo-obojczykowe.

5 Staw ramienny Staw o największym zakresie ruchomości spośród wszystkich stawów człowieka, jednocześnie najbardziej wrażliwy na uszkodzenia.

6 Więzadła stawu ramiennego w. kruczo-ramienne, w. obrąbkowo-ramienne górne, środkowe, dolne więzadła wzmacniające torebkę stawową.

7 Mięśnie obręczy barkowej

8 Udział mięśni w ruchach ramienia

9 Udział mięśni w ruchach łopatki

10 Mechanika łopatki Staw mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy są mechanicznie sprzężone tak, że ruch obojczyka towarzyszy ruchowi łopatki. Połączenie łopatkowo-żebrowe umożliwia ruchy łopatki względem ściany klatki piersiowej. Zarówno ruch, jak i stabilizacja łopatki są wynikiem działania siły mięśni.

11 Ruchy obojczyka Wzdłuż osi długiej obojczyka wyróżnia się ruch obrotowy, występujący przede wszystkim podczas unoszenia obręczy kończyny górnej ok. 45 W stawie mostkowoobojczykowym natomiast zachodzą ruchy: unoszenia/opuszczania ramienia oraz wysuwania/cofania.

12 Ruchy w stawie ramiennym

13 Rytm ramienno-łopatkowy Ruch łopatki względem kości ramiennej º odwiedzenia w stawie ramiennym nie łączą się z ruchem łopatki(faza wstępna), º : łopatka rotuje się o 1 na każde 2 odwiedzenia w stawie ramiennym, - > 90º : łopatka i kość ramienna ruszają się w stosunku 1:1.

14 Testy funkcjonalne Test Yergasona Test szuflady przedniej/tylnej

15 Test ciasnoty Neera Test m. nadgrzebieniowego Test m. podłopatkowego Test m. podgrzebieniowego i obłego większego

16 Kwestionariusze

17 Schorzenia stawu barkowego Bóle barku - przyczyny okołostawowe - 85%, - zmiany stawowe rzadko, - promieniowanie bólu z innych narządów. Pewne schorzenia dają promieniowanie bólu do barku: - schorzenia internistyczne w obrębie przepony, serca, śródpiersia - promieniowanie przez nerw przeponowy, - zmiany degeneracyjne odc. C kręgosłupa. Rozróżnienie bólu stawowego od pozastawowego polega na określeniu czy ból jest zależny od ruchomości czy występuje niezależnie od pozycji barku i ramienia.

18 Bolesny bark Bóle barku są jedną z najczęściej zgłaszanych dolegliwości ze strony narządu ruchu. Spowodowana takim bólem dysfunkcja może wpływać w istotny sposób na jakość życia chorych. Zespół bolesnego barku jest wielopłaszczyznową jednostką chorobową błędnie i mało precyzyjnie rozpoznaną, która może skutkować dalszym postępującym upośledzeniem sprawności.

19 Zespół bolesnego barku Nie jest to rozpoznanie ostateczne!

20 Przyczyny Zewnętrzne - zwyrodnienie odc. C kręgosłupa, - dyskopatia, - uszkodzenie splotu ramiennego, - neuropatie uciskowe, - TOS. Wewnętrzne - ciasnota podbarkowa/uszkodzenie stożka, - niestabilność, - urazy tkanek miękkich i złamania, - zapalenie ścięgien, - zapalenie torebki stawowej, - guzy, - uszkodzenie naczyń i nerwów.

21 Uszkodzenia stożka rotatorów Uszkodzenia stożka rotatorów i konflikt podbarkowy należą do najczęstszych przyczyn bólu i niesprawności. Częstość uszkodzenia wrasta wraz z wiekiem; u pacjentów przed 40 r.ż. jego rozerwanie na pełnej grubości zdarza się rzadko. Stożek rotatorów spełnia trzy funkcje: rotacja głowy kości ramiennej, stabilizacja głowy k. ramiennej przez dociskanie kulistej głowy do płytkiej panewki, zapewnienie równowagi mięśniowej i stabilizacji stawu ramiennego.

22 Uszkodzenie przewlekłe jedna z najczęstszych przyczyn bólu i niesprawności barku, częstość uszkodzeń narasta z wiekiem, może przebiegać bezobjawowo i nie dawać żadnych objawów czynnościowych. Badania sekcyjne wykazały rozerwanie stożka rotatorów u 20-30% osób w r.ż. i 30-50% u osób letnich.

23 Uszkodzenia ostre Rozerwanie rotatorów - małe <1 cm, - średnie <3 cm, - duże <5 cm, - masywne >5 cm. Pacjenci doznający ostrego rozerwania stożka rotatorów najczęściej trafiają do lekarza tuż po urazie. Zgłaszają ból i nagłe osłabienie kończyny (niemożność jej uniesienia). W badaniu obecne jest osłabienie ruchów barku podczas unoszenia ramienia w przód, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej, przy przeważnie zachowanych ruchach biernych.

24 Wraz z wiekiem zwiększa się prawdopodobieństwo rozerwania stożka rotatorów połączone ze zwichnięciem barku. Po 40 r.ż. rozerwaniu stożka w 30% towarzyszy zwichnięcie barku, a po 60 r.ż. częstotliwość wzrasta do ponad 80%.

25 Cele rehabilitacji

26 Zespół ciasnoty podbarkowej Jednostka chorobowa, w której dochodzi do uciśnięcia stożka rotatorów. Każdy ucisk stożka zaburza jego funkcje obniżania głowy kości ramiennej podczas czynności wykonywania ponad głową, co nasila proces ciasnoty. Stopniowa progresja zespołu oznacza zwężenie się przestrzeni podbarkowej i tworzenie się ostróg na więzadle kruczo-barkowym i wyrostku barkowym. Zwiększa się nacisk na stożek rotatorów, co może prowadzić do jego przewlekłego zużywania się.

27 Etapy zespołu ciasnoty podbarkowej

28 Mechanizm powstawania W wyniku zmniejszenia wielkości przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia kończyny do góry dochodzi do kompresji, miażdżenia struktur znajdujących się w jej obrębie. Dolegliwości bólowe najczęściej pojawiają się podczas unoszenia kończyny do góry. Długotrwałe drażnienie ścięgien powoduje stan zapalny, a także może prowadzić do ich uszkodzeń. Jeśli w wyniku zespołu cieśni dochodzi do stanu zapalnego w obrębie mięśni lub kaletki ból odczuwany jest w spoczynku, a jego zaostrzenie często następuje w nocy.

29 Jako przyczynę cieśni podaje się kształt wyrostka barkowego. Jego rola w etiologii powyższej patologii nie jest jednak do końca pewna. Wyróżniamy 3 typy wyrostka: prosty, zakrzywiony oraz haczykowaty. Typ haczykowaty wydaje się mieć największy wpływ na zmniejszenie przestrzeni. Co więcej, zmniejszenie przestrzeni może wiązać się ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu barkowoobojczykowego, na tle których powstają wyrośla kostne penetrującymi do przestrzeni podbarkowej.

30 Do cieśni doprowadzają także dysfunkcje tkanek miękkich głównie mięśni stożka rotatorów. Praca tej grupy mięśniowej warunkuje prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej. Długotrwałe napięcie i przeciążenie mięśni doprowadza do migracji głowy kości ramiennej w kierunku górnym, a co za tym idzie zmniejszenie przestrzeni podbarkowej. Prawidłowy ruch w stawie ramiennym oraz wielkość przestrzeni podbarkowej podczas unoszenia ramienia jest warunkowana pracą łopatki. Prawidłowy rytm łopatkoworamienny, czyli właściwe przesuwanie się łopatki po żebrach podczas ruchów ramienia, warunkuje odpowiednią wielkość przestrzeni podbarkowej. Zaburzenia w ustawieniu oraz prawidłowym ruchu łopatki mogą wynikać ze zmian w łańcuchu biomechanicznym, czyli w ustawieniu innych elementów narządu ruchu. Przykładem jest tu nadmierna protrakcja (wysunięcie do przodu) głowy,

31 Etiologia osoby >40 r.ż. praca z uniesionymi KKG, najczęściej obustronne, 50% wywiad urazowy, Przyczyny - mikrourazy, - przeciążenia, - charakter pracy (KG ponad głową), - zmiany zwyrodnieniowe, - utrudnione gojenie.

32 Objawy Główny objaw BÓL - nocny, - w trakcie ruchów, - lokalizacja przedni odcinek wyrostka barkowego okolica guzka większego rowek międzyguzkowy ból - ruch odwodzenia i zginania, samoistny, ograniczenie/brak czynnego odwodzenia lub zginania, zaniki mięśniowe.

33 W badaniu: - bolesny łuk ( odwiedzenie/zgięcie), - krepitacje/przeskakiwanie w trakcie ruchów, - ograniczenie ruchomości czynnej i biernej w zaawansowanych przypadkach, - szczególnie trudno wykonać liczenie wyrostków kolczystych (sposób na monitorowanie progresji choroby), - bolesność i ograniczenie ruchomości rotacja wewnętrzna w odwiedzeniu do 90, dotknięcie łokciem przeciwległego barku, zginanie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna, - niestabilność przednia.

34 - palpacyjna bolesność guzka większego oraz rowka międzyguzkowego, - wyższe ustawienie chorego barku, - wychudzenie mięśni, - ograniczenie ruchomości biernej.

35 Testy kliniczne test Jobe a, test m. podłopatkowego, test opadającego ramienia, bolesny łuk, test ciasnoty Neera, test ciasnoty Neera po podaniu środka p/bólowego.

36 Badanie RTG - zwapnienia w rzucie kaletki podbarkowej, - zwężenie przestrzeni podbarkowej, - odwapnienie/geody guzka większego/wyrostka barkowego, - zmiany kształtu głowy, - osteofity wyrostka barkowego, - zmiany kształtu wyrostka barkowego (typ III).

37 Leczenie zachowawcze Podstawowe leczenie (6-9 m-cy), Farmakoterapia (NLPZ, iniekcje steroidowe), Okresowe unieruchomienie, Fizykoterapia, Kinezyterapia: ograniczenie odwiedzenia/zginania do

38 Cele rehabilitacji Zmniejszenie bólu i obrzęku, Opóźnianie zaniku mięśni, Zwiększanie zakresu ruchomości, Polepszanie czynności i siły mięśni.

39 Bark zamrożony Zamrożony bark (zarostowe zapalenie torebki stawowej) dotyczy ok. 2-5% populacji i charakteryzuje się bolesną utratą ruchów w stawie ramiennym przy braku zmian radiologicznych. Chorzy doznają bolesnego ograniczenia zarówno ruchów czynnych, jak i biernych w stawie ramiennym we wszystkich płaszczyznach lub całkowitej utraty ruchu w tym stawie. Ograniczenie ruchomości barku może być wynikiem urazów, mikrourazów, w przebiegu innych chorób prowadzące ostatecznie do przykurczu struktur tworzących bark.

40 Etiologia Najczęściej u osób między r.ż.; <K, Przyczyny: - przedłużające się unieruchomienie, - ograniczenie ruchomości (niedowład połowiczy, ból, stan zapalny, złogi wapniowe, psychogenne, uszkodzenie rotatorów, ch. metaboliczne), - neurologiczne (ch. Parkinsona, z. Sudecka, dyskopatia szyjna, hemiplegia, urazy głowy), - metaboliczne (cukrzyca, schorzenia tarczycy), - nowotworowe (guz Pancoasta, CA płuc), - zapalne (RZS, OA), - inne (TOS, niestabilność st. ramiennego).

41 Podział I faza zamarzania ból barku (szczególnie nocny), uczucie dyskomfortu promieniującego wzdłuż ramienia, przyjmowanie pozycji p/bólowych 3-6 m-cy. II faza postępujące sztywnienie ból zazwyczaj słabnie, pozostaje ograniczenie ruchomości we wszystkich płaszczyznach, trudności z wykonywaniem czynności dnia codziennego, nocny ból niepodatny na leki 3-18 m-cy. III faza topnienia powolne odzyskiwanie ruchomości 3-6 m-cy.

42 Diagnostyka W wywiadzie i badaniu stwierdza się globalną utratę czynnych i biernych ruchów ramienia; cechą charakterystyczną jest brak rotacji zewnętrznej i ułożenie ramienia przy tułowiu. Najważniejszym jednostkowym objawem jest brak biernej rotacji zewnętrznej, co ułatwia różnicowanie z zespołem stożka rotatorów. RTG bez widocznych zmian.

43 Leczenie Mimo, że zarastające zapalenie torebki uznaje się za proces samoograniczający może on na wiele miesięcy, a nawet lat zaburzyć funkcjonowanie pacjenta. We wczesnej bolesnej fazie zamrażania ból można łagodzić stosując NLPZ. Interwencja chirurgiczna jest wskazana u osób nie dochodzi do poprawy po 3 miesięcznej zaawansowanej terapii.

44 Rehabilitacja CEL: - działanie p/bólowe, - przywrócenie ruchomości w stawie. - stopniowe zwiększanie ruchomości we wszystkich płaszczyznach, - poprawa siły i wytrzymałości stożka rotatorów i łopatki.

45 Leczenie zachowawcze leczenie p/bólowe NLZP, fizykoterapia UD, laser, elektroterapia, kinezyterapia

46

47

48 Zerwanie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia mężczyźni >40 r.ż. wcześniejsze zmiany zapalne lub zwyrodnieniowe ścięgna zmiany więzadła kruczo-barkowego lub wyrostka barkowego uszkodzenie stożka rotatorów osoby <40 r.ż. duży uraz, stłuczenie lub zmiażdżenie ścięgna (np. zwichnięcie).

49 Uszkodzenie mięśnia dwugłowego ramienia występuje stosunkowo rzadko. Najczęściej spotykamy się z nim u ludzi po roku życia, pracujących fizycznie. Wywołuje je zwykle nagły wzrost napięcia mięśnia przy zgiętym stawie łokciowym i znacznym obciążeniu przedramienia. Charakterystycznym objawem jest ból ramienia połączony z jednoczesnym uczuciem rozdzierania. Przy próbie napięcia mięśnia dwugłowego stwierdzamy zmianę jego zarysu, a siła mięśniowa jest nieco osłabiona. Z reguły uszkodzenia w obrębie przyczepu głowy długiej są typowymi urazami sportowymi. Objawiają się wówczas kłującymi bólami np. podczas rzucania, ruchów zamachowych, nasilającymi się dodatkowo przy obciążeniu.

50 Objawy nagły ruch z dużym obciążeniem krótkotrwały, silny ból ból zmniejsza się/ustępuje po kilku dniach/tygodniach zmiana obrysów ramienia osłabienie siły m. dwugłowego Popeye sign

51 Leczenie Leczenie operacyjne (młodzi, sportowcy) względy kosmetyczne Osoby starsze leczenie zachowawcze tyg. unieruchomienia, - rehabilitacja. Plan rehabilitacji obejmuje zastosowanie unieruchomienia za pomocą ortezy przez okres czterech tygodni, ćwiczeń biernych, ostrożnych ćwiczeń czynnych wspomaganych w pełnym zakresie ruchu i ćwiczeń izometrycznych. Dodatkowo można zastosować suplementy diety, w celu poprawy jakości chrząstki stawowej i przyspieszenia regeneracji uszkodzonych tkanek. Po okresie czterech tygodni można zaczynać wprowadzanie lekkich ćwiczeń oporowych, natomiast po upływie ośmiu tygodni od zabiegu możemy rozpocząć program ćwiczeń z taśmą

52

53 Zwichnięcie stawu barkowego W zależności od przemieszczenia głowy kości ramiennej zwichnięcia dzielimy na: Przednie (podkrucze, podobojczykowe) Dolne (pachowe, wyprostne) Tylne (rzadkie) Górne Piersiowe

54 Postać przednia stanowi 85% wszystkich przypadków. Do zwichnięcia może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej zdarza się ono w związku z uprawianiem sportu. Zwichnięciu może towarzyszyć oderwanie guzka większego oraz złamania głowy i szyjki chirurgicznej kości ramiennej.

55 Przednia torebka stawowa i związane z nią więzadła ulegają nadwyrężeniu lub rozerwaniu, co prowadzi do przedniego zwichnięcia głowy kości ramiennej podczas odwiedzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej ramienia. Głowa kości ramiennej zwykle ustawiona jest pod wyrostkiem kruczym ( ew. poniżej panewki lub pod obojczykiem).

56 OBJAWY Silny ból i niemożność poruszania ramieniem Próby ruchu wykazują sprężynujący opór Wygładzenie uwypuklenia odpowiadającego m. naramiennemu Uwydatnienie wyrostka barkowego Wypełnienie okolicy pod wyrostkiem kruczym Przesunięcie w dół fałdu pachowego

57

58 POWIKŁANIA PÓŹNE Ograniczenie zakresu ruchów stawu ramiennego, Zwichnięcie nawykowe, Zmiany zwyrodnieniowe, Choroba Sudecka

59 LECZENIE Zwichnięcie wymaga jak najszybszego nastawienia (znieczulenie ogólne), Nastawienie nie jest możliwe w przypadku zwichnięcia ze złamaniem bliższego końca kości ramiennej oraz interpozycji ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia lub torebki stawowej.

60 Metoda Hipokratesa

61 Metoda Kochera

62 LECZENIE Po nastawieniu należy wykonać kontrolne RTG oraz unieruchomić staw w opatrunku Desaulta na okres 3-4 tygodni.

63 Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego Powstaje najczęściej na skutek mechanizmu pośredniego (upadek na bark).

64 STOPNIE ZWICHNIĘCIA I-naciągnięcie i częściowe przerwanie pasm więzadłowych więzadła barkowo-obojczykowego i torebki. II-przerwanie więzadła barkowo- obojczykowego i torebki stawowej oraz częściowe uszkodzenie więzadła krucz-obojczykowego. III-przerwanie wszystkich połączeń między obojczykiem i łopatką.

65

66 OBJAWY Wysokie ustawienie bocznej części obojczyka Objaw klawisza (maskowany przez obrzęk) Ból i obrzęk

67 LECZENIE Nastawienie zwichnięcia I i II stopień nieoperacyjne Opatrunek Desaulta lub z pelotą 4-6 tygodni III stopień operacyjne

68 Dziękuję za uwagę!