Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Lek. med. Zbigniew Niestrata

Transkrypt

1 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kierownik Kliniki: Prof. zw. dr hab. Jarosław Walkowiak Lek. med. Zbigniew Niestrata Wpływ farmakologicznej modyfikacji reakcji zapalnej na wyniki leczenia zapalenia żołądka wywołanego zakażeniem Helicobacter pylori Rozprawa doktorska Promotor: Prof. zw. dr hab. Wojciech Cichy Poznań 2014

2 SPIS TREŚCI I. WSTĘP s Wprowadzenie 2. Zapalenie błony śluzowej żołądka Klasyfikacja Sydney Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori, Hp) Epidemiologia Etiopatogeneza Diagnostyka Leczenie 34 4 Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Gastropatia indukowana przez NLPZ NLPZ, zakażenie H.pylori, a zapalenie błony śluzowej żoładka 45 II. CEL PRACY 48 III. MATERIAŁ I METODY 50 IV. WYNIKI Objawy kliniczne 2. Zmiany endoskopowe błony śluzowej żołądka 3. Ocena histopatologiczna błony śluzowej żołądka V. DYSKUSJA 73 VI. WNIOSKI 99 VII. STRESZCZENIE w języku polskim i angielskim 100 VIII. PIŚMIENNICTWO 106 IX. ANEKS 132 2

3 SKRÓTY I TERMINY STOSOWANE W PRACY APUD BMI Cag A cag A CEA CAT CK DAG DSCG ECL EGF GALT gopp Hp HSP IL Ig IPP IM LPS LT MAG MALT MMC (ang.: amine content or/and precursors uptake and decarboxylation cells) komórki układu APUD (ang.: body mas index) współczynnik masy ciała (ang.: cytotoxin associated gene A protein) białko związane z cytotoksyną gen kodujący białko CagA (ang.: carcinoembryonal antigen) antygen karcinoembrionalny (ang.: catalase) katalaza chemokiny (ang.: diffuse antral predominat gastritis) zapalenie błony śluzowej żołądka okolicy odźwiernika (ang.: disodium cromoglicate) kromoglikan dwusodowy (ang.: enterochromafin-like cells) komórki enterochromofilne (ang.: epidermal growth factor) epidermalny czynnik wzrostu (ang.: gut associated lymphoid tissue) tkanka limfoidalna przewodu pokarmowego górny odcinek przewodu pokarmowego Helicobacter pylori (H.pylori; Hp) (ang.: heat shock protein) białka szoku termicznego interleukiny immunoglobuliny inhibitory pompy protonowej (ang.: intestinal metaplasia) metaplazja jelitowa (ang.: lipopolisacharids) lipopolisacharydy (ang.: leucotrien) leukotrieny (ang.: multifocal atrophic gastritis) wieloogniskowe zanikowe zapalenie żołądka (ang.: mucosus membrane associated lymphoid tissue ) tkanka limfoidalna błon śluzowych (ang.: migrating motility complex) wędrujący kompleks motoryczny 3

4 NP NK NPU PAF PIP TNFα Vac A vac A WRT (ang.: food allergy) nadwrażliwość pokarmowa (ang.: natural killer) komórki cytotoksyczne (ang.: non ulcer pangastritis) uogólnione zapalenie błony śluzowej żołądka bez wrzodu (ang.: platelet activating factor) czynnik aktywujący płytki (ang.: progressive intestinalized pangastritis) postępujące zapalenie błony śluzowej żołądka (ang.: tumor necrosis factor α) czynnik martwicy nowotworu alfa cytotoksyna wakuolizująca gen kodujący cytotoksynę wakuolizującą wolne rodniki tlenowe 4

5 I. WSTĘP 1. Wprowadzenie Zapalenie błony śluzowej żołądka i będąca niekiedy jego powikłaniem - choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,należą do najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Roczna zapadalność na chorobę wrzodową w populacji osób dorosłych wynosi 1-2%. Ryzyko zachorowania w ciągu życia kształtuje się na poziomie 5-10%, częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet (10). Proces zapalny w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego jest zjawiskiem bardzo złożonym, w którym zachodzą równocześnie zmiany morfologiczne, biochemiczne i immunologiczne. Jest to proces miejscowy, ale może mu towarzyszyć wiele objawów ogólnoustrojowych, będących następstwem uruchomienia ochronnych mechanizmów nieswoistych i swoistych, tj. immunologicznych. Nabłonek pokrywający błonę śluzową przewodu pokarmowego stanowi niewątpliwie nie tylko mechaniczną zaporę, ale także chemiczną, zdolną do unieszkodliwienia drobnoustrojów (np. kwas solny w świetle żołądka). Dalszym elementem ochraniającym jest sprawny odpływ wydzielin (soków trawiennych, żółci), bowiem każdy zastój wydzieliny może powodować zakażenie wtórne. Inną składową ochrony jest flora bakteryjna, która w warunkach równowagi biologicznej nie pozwala na rozwój patogennych bakterii i/lub grzybów (170). Do mechanizmów nieswoistych, uogólnionych należą między innymi konstytucja i dyspozycja ustroju. Konstytucja obejmuje wszystkie właściwości fizyczne i psychiczne człowieka, genetycznie uwarunkowane oraz właściwości nabyte w kontakcie ze środowiskiem. Warunkuje ona indywidualność biologiczną człowieka. Dyspozycja natomiast oznacza skłonność (gotowość) do zachorowania na określone schorzenia, tak więc stanowi ograniczenie zdolności adaptacyjnej ustroju. Innymi czynnikami wpływającymi na siły obronne organizmu są: wiek, zaburzenia przemiany materii, zmiany patologiczne w szpiku, procesy nowotworowe, przebyte lub trwające leczenie, w tym leczenie immunosupresyjne lub cytostatyczne (76). Postęp medycyny, jaki dokonał się w XX wieku,pozwolił ustalić przyczyny rozwoju niektórych chorób zapalnych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do tzw. czynników agresji zalicza się kwas solny, czynniki 5

6 pobudzające wydzielanie kwasu solnego (np. gastryna, układ cholinergiczny, histamina), pepsynę, czynnik aktywujący płytki, wolne rodniki tlenowe, leki, w tym przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), glikokortykoidy, a także kwasy żółciowe oraz czynniki infekcyjne: zakażenie Helicobacter pylori (H.pylori; Hp), zakażenie wirusem cytomegalii, zakażenia grzybicze. Niewątpliwie, H.pylori oraz NLPZ, to obecnie najczęstsze przyczyny procesów zapalnych błony śluzowej żołądka (268). Rozwój nauk mikrobiologicznych, znacząco poszerzył wiedzę na temat H.pylori, jego chorobotwórczości oraz skutecznych sposobów leczenia. Bakteria ta jak udowadniają badania genetyczne ostatnich lat choć kolonizuje organizm człowieka od początku ludzkości, to jej znaczenie (jako pojedynczego czynnika etiologicznego chorób przewodu pokarmowego) zostało wykazane dopiero stosunkowo niedawno. 30 lat temu, po raz pierwszy, dwaj badacze z Australii (Barry J. Marshall i J.Robin Warren) wyizolowali i wyhodowali z błony śluzowej żołądka H.pylori (272). Odkrycie to,zasługuje na miano jednego z najbardziej znaczących w dziedzinie mikrobiologii i gastroenterologii, gdyż - jak następnie dowiedziono - procesy zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy pozostają w bezpośrednim związku z zakażeniem tą bakterią (93,35). Otrzymana przez obu badaczy w 2005 roku Nagroda Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny,potwierdza przełomowe znaczenie tego odkrycia. Obecnie infekcja H.pylori uznawana jest za jeden z najczęstszych czynników chorobotwórczych w schorzeniach górnego odcinka przewodu pokarmowego na świecie (15). Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy może rozwinąć się u wszystkich zakażonych H.pylori, jednak tylko u 10-15% pacjentów stwierdza się obecność wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy (14,233). Infekcja H.pylori przyczynia się do rozwoju chłoniaka żołądka typu MALT i raka żołądka (170), szczególnie wówczas, gdy do zakażenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie. Szacuje się, że 80% wszystkich raków żołądka jest indukowane infekcją H.pylori. Dlatego też, w 1994 roku, H.pylori zaliczony został przez Światową Organizację Zdrowia do kancerogenów I klasy (118). Kosunen i wsp. w dużym 10-letnim badaniu udowodnili, że eradykacja H.pylori obniża częstość występowania raka żołądka (136). Korzystne działanie eradykacji w profilaktyce raka żołądka potwierdzili Uemura i wsp. (261). Praca Take a pokazuje, że powstanie zmian przednowotworowych, nawet jeśli przeprowadzono leczenie przeciwbakteryjne, jest procesem 6

7 nieodwracalnym i sprawia, że w grupie pacjentów zakażonych H.pylori wskaźnik zachorowania na raka żołądka wynosi 0,30% na rok. Zaznacza się zależność między stopniem zapalenia zanikowego a ryzykiem rozwoju raka żołądka (253). Dlatego tak ważna jest wczesna eradykacja przed rozwinięciem się zaawansowanych zmian zanikowych. Stąd stale podnoszona jest kwestia badań przesiewowych mających na celu zapobieganie rozwojowi raka żołądka. Asaka postuluje, że skrining powinien obejmować oznaczanie stężenia pepsynogenu w surowicy krwi oraz przeciwciał przeciwko H.pylori (13). Szacuje on, że w ten sposób możnaby zapobiec zgonów w ciągu 5 lat z powodu raka żołądka oraz obniżyć częstość występowania nowotworu o 80%-90% w ciągu 10 lat. Z tego powodu Shiota stoi na stanowisku, że każdy pacjent H.pylori dodatni, niezależnie od obrazu klinicznego, powinien zostać poddany terapii eradykacyjnej (229). Takie działanie posiada także korzystny aspekt ekonomiczny: pacjenci, po skutecznej terapii eradykacyjnej rzadziej odwiedzają lekarzy, zmniejsza się liczba hospitalizacji związanych z powikłaniami choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. ( 128,129). Jednym ze sposobów zwiększenia skuteczności eradykacji są zmiany (i/lub modyfikacje) schematów terapeutycznych, opracowywane przez różne gremia specjalistów (62,171,241 ). W takie działanie wpisuje sie koncepcja farmakologicznej modyfikacji leczenia zapalenia błony śluzowej żołądka w przebiegu zakażenia H.pylori, będąca przedmiotem niniejszej rozprawy doktorskiej. Koncepcja ta, oparta jest na modyfikacji reakcji zapalnej błony śluzowej żołądka z włączeniem niestroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) nowej generacji, o nazwie Celekoksyb (Celebrex). Lek ten należy do grupy wybiórczych (selektywnych) inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2) ( 148,167)) Przyjmuje się, że zapalenie to zjawisko fizjologiczne - będące reakcją ustroju na ponadprogowe bodźce immunologiczne, zakaźne lub fizyczne. Celem rozwijającej się w odpowiedzi na te bodźce reakcji zapalnej jest ograniczenie uszkodzenia i przywrócenie stanu równowagi w ustroju. Pobudzanie reakcji zapalnej lub w innym przypadku jej wygaszanie, ma z pewnością istotne znaczenie. W praktyce lekarskiej, za każdym razem staramy się identyfikować i eliminować czynnik, który działając w ponadprogowym nasileniu, rozpoczyna patologię zapalną. Często jednak, mino stosowania terapii 7

8 przyczynowej np. przeciwbakteryjnej, proces zapalny przedłuża się lub wcale nie ustępuje. Istotną rolę w warunkach zdrowia jak patologii (zwłaszcza w przebiegu zapalenia) odgrywa metabolizm kwasu arachidonowego. Przemiany kwasu arachidonowego istotne w inicjowaniu i podtrzymaniu reakcji zapalnej mogą przebiegać dwoma szlakami: z udziałem cyklooksygenaz - prowadząc do powstawania prostanoidów (prostaglandyn, prostacykliny i tromboksanu), lub z udziałem lipooksygenaz - prowadząc do powstania leukotrienów i lipoksyn. Cyklooksygenaza 1 (COX-1) jest enzymem występującym w śluzówce żołądka w warunkach zdrowia. Pełni tam ważne dla integralności nabłonka funkcje poprzez wpływ m. in na przepływ krwi czy produkcję wodorowęglanów oraz poprzez katalizowanie powstawania endogennych prostaglandyn. Jej blokowanie (poprzez lek przeciwzapalny) przynosi zatem jednocześnie ograniczenie syntezy mediatorów zapalenia, a więc przynajmniej teoretycznie daje szansę na ograniczanie procesu (biorąc pod uwagę fakt, że uszkodzenie w błonie śluzowej jest procesem cytokinowo - zależnym), ale obniża stabilizację ważnych mechanizmów obronnych w błonie śluzowej. Cyklooksygenaza 2 (COX-2), której istnienie i rola biologiczna zostały określone w ostatnim czasie, jest izoenzymem powstającym tylko w tkance zapalnie zmienionej (niezależnie od czynnika inicjującego zapalenie) (188). Z tej wiedzy rodzi się być może zasadne, a z pewnością intrygujące klinicznie pytanie, czy oto, poprzez zablokowanie COX-2 (np. niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym nowej generacji) wraz z jednoczasowym, standardowym leczeniem przyczynowym ( antybiotyki, inhibitory pompy protonowej IPP) - biorąc pod uwagę Hp zależny model zapalenia żołądka - można wpłynąć na wynik leczenia zapalenia błony śluzowej żołądka. Postępowanie takie, zmniejszając tkankową zawartość zwłaszcza COX-2 (a tylko w niewielkim stopniu obniżając COX-1) winno teoretycznie poprawiać proporcje pomiędzy stężeniami COX-1 i COX-2 w miejscu zapalenia. 8

9 2. Zapalenia błony śluzowej żołądka. Zapalenie błony śluzowej żołądka to złożony, wieloczynnikowy proces chorobowy wynikający z zaburzenia równowagi między działaniem czynników agresji i obrony. Jak podaje w swej rozprawie habilitacyjnej I.Ignyś (117) do 1990 roku klasyfikacja zapalenia błony śluzowej żołądka nie była w piśmiennictwie fachowym ustalona, a opisywano przede wszystkim zapalenie ostre i przewlekłe. W roku 1947 Schindler wprowadził podział zapalenia błony śluzowej żołądka na powierzchowne, zanikowe i przerostowe, a w 1973 roku Strickland i McKay zaproponowali zapalenie żołądka typu A (zanikowe - umiejscowione w trzonie żołądka) i B (zlokalizowane w okolicy przedodźwiernikowej), które uzupełnione zostało przez Glassa i Pichumoniego o typ AB (zanikowe zapalenie całego żołądka). W 1988 roku, Correra zaproponował podział zapaleń żołądka na 5 grup, opierając się na kryteriach kliniczno-anatomicznych. Jednak dopiero przyjęta na Kongresie w Sydney w 1990 roku (System Sydney), a przedyskutowana w 1994 roku w Houston klasyfikacja zapaleń błony śluzowej żołądka, uwzględniła zależności endoskopowo-histologiczne i etiologiczne oraz pozwoliła na określenie stopnia nasilenia zmian w błonie śluzowej żołądka (58,59). Klasyfikacja zapaleń błony śluzowej żołądka oparta jest na topografii, morfologii i etiologii oraz podziale na dwie kategorie: z obecnością lub bez obecności zaniku (109). W oparciu o dane z piśmiennictwa ustalono, że Helicobacter pylori (H. pylori) wywołuje dwa rodzaje zapaleń błony śluzowej żołądka: przewlekłe aktywne zapalenie, zlokalizowane głównie w części odźwiernikowej, gdy trzon żołądka dotknięty jest tylko w niewielkim stopniu, które może utrzymywać się przez nieokreślony czas i tylko u niewielkiej liczby chorych predysponuje do powstania owrzodzenia dwunastnicy; wieloogniskowe zanikowe zapalenie błony śluzowej, MAG (ang.: multifocal atrophic gastritis) lub postępujące zapalenie błony śluzowej żołądka z metaplazją jelitową, PIP (ang.: progressive intestinalized pangastritis). Odpowiada to zapaleniu określanemu też jako AB zapalenie błony śluzowej żołądka. Zanikowe zapalenie wieloogniskowe rozpoczyna się na krzywiźnie mniejszej, stopniowo rozszerzając się zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, z intensyfikacją aktywności procesu. W tej postaci zapalenia częściej rozwija się owrzodzenie żołądka. Wiąże się ono również z wysokim ryzykiem nowotworzenia. Wg Rubina (214) wyróżniamy trzy postaci przewlekłego zapalenia związanego z zakażeniem H. pylori, a mianowicie: 9

10 skojarzone z owrzodzeniem dwunastnicy, lokalizowane głównie w części odźwiernikowej żołądka, DAG (ang.: diffuse antral predominant gastritis), w którym u 10-20% pacjentów dorosłych występuje metaplazja, a ryzyko rozwoju nowotworu jest niewielkie; związane z owrzodzeniem lub rakiem żołądka, zapalenie błony śluzowej całego żołądka, MAG (ang.: multifocal atrophic gastritis), które charakteryzuje się prawidłowym lub obniżonym wydzielaniem kwasu solnego, niszczeniem gruczołów, zanikiem błony śluzowej i metaplazją, określane mianem PIP, predysponujące do rozwoju raka żołądka; uogólnione zapalenie błony śluzowej żołądka bez obecności owrzodzenia, NUP (ang.: non ulcer pangastritis), z niewielką częstością występowania zaniku i metaplazji. Czynniki środowiskowe, wśród nich: nawracające infekcje, nikotyna, sposób żywienia, mogą podtrzymywać odpowiedź immunologiczną błony śluzowej. Jednym z ważnych czynników prowadzących do powstania zmian zapalnych i owrzodzeń w obrębie przewodu pokarmowego jest stres związany z uwalnianiem katecholamin. Miejscowa odpowiedź immunologiczna, to nacieki komórek plazmatycznych, neutrofilów, limfocytów i monocytów ( 117). Zapalenie błony śluzowej żołądka określane jako gastritis jest procesem rozpoznawalnym na podstawie badania endoskopowego i histopatologicznego (96,273), któremu najczęściej nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. W części przypadków zmian typu gastritis,mogą być obecne objawy dyspeptyczne. Patologia ta zawsze była przedmiotem kontrowersji ze względu na brak korelacji między obrazem endoskopowym, klinicznym i histopatologicznym. W 1989 roku Towarzystwo Niemieckich Patologów wprowadziło pierwszą w historii etiopatogenetyczną klasyfikację zapaleń żołądka ( wg. 135), w której wyróżniono: 1. Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka (typ A). 2. Bakteryjno-zakaźne zapalenie błony śluzowej żołądka (typ B). 3. Chemiczne (indukowane chemicznie) zapalenie błony śluzowej żołądka (typ C). Klasyfikacja ta jest o tyle ciekawa, że w następnych latach poszerzono opis poszczególnych typów zapalenia żołądka o zmiany histopatologiczne, co jest też jednym z głownych kryteriów obowiązującej aktualnie skali Sydney (z jej modyfikacją dokonaną przez patologów w Huston w 1994 roku). Wartość ustalonej skali została 10

11 bardzo wcześnie oceniona m.in. w pracach Sipponena i wsp ( 234) oraz Dixona i wsp ( 58). Artykuły te zawierały m.in. praktyczne wskazówki dotyczące optymalizacji biopsji i oraz opisy typu glossary zmian endoskopowych i histopatologicznych. Najczęściej spotykanym zapaleniem żołądka jest zapalenie typu B, które stanowi 80-90% przypadków tej patologii (117). Ta postać gastritis jest nieuchronną konsekwencją zakażenia Hp. W badaniach klinicznych wykazano prawie 100%-ową korelację między obecnością bakterii w żołądku, a rozwojem zapalenia błony śluzowej (38,54). Zapalenie typu B rozpoczyna się zawsze, jako przewlekłe zapalenie okolicy przedodźwiernikowej i tam jest najsilniej wyrażone. Lokalizacja ta wiąże się z największym stopniem kolonizacji Hp w części antralnej (22). Zaobserwowano, że w obrazie histopatologicznym postać ta, charakteryzuje się dwoma elementami: zawsze obecnym naciekiem zapalnym i obecnymi w niektórych przypadkach zmianami nabłonkowymi. Stopień zapalenia zależy od stopnia nacieczenia błony śluzowej przez komórki plazmatyczne i limfocyty, a aktywność zapalenia jest przejawem stopnia nacieczenia błony śluzowej przez granulocyty obojętnochłonne. Również nasilenie zmian zapalnych koreluje ze stopniem kolonizacji Hp ( 262,263). Zmiany nabłonkowe obejmują zanik błony śluzowej oraz metaplazję jelitową i dotyczą około 28% przypadków zapaleń ( 117). Poza tym obserwuje się zwyrodnienie komórek nabłonka, zmniejszenie ilości śluzu, miejscowy przerost gruczołów i elementów układu chłonnego (117). Drugą co do częstości występowania postacią zapalenia błony śluzowej żołądka jest zapalenie typu C, nazywane chemicznym, które stanowi 7-15% przypadków (117). Za główne czynniki wywołujące zapalenie typu chemicznego uważa się refluks żółciowy i NLPZ ( 246). Zmiany morfologiczne w przebiegu uszkodzenia śluzówki przez te czynniki obejmują oprócz cech zapalenia również przerost dołeczkowaty, powierzchniowy obrzęk i ubytki śluzu. Z tego powodu określenie gastritis zastąpiono terminem gastropatii chemicznej. Ponieważ powyższe zmiany można również spotkać w przebiegu zapalenia wywołanego zakażeniem Hp oraz w innych patologiach gastropatię chemiczną rozpoznaje się po wykluczeniu innych przyczyn objawów dyspeptycznych (246). Zapalenie błony śluzowej żołądka to reakcja ustroju na ponadprogowe bodźce immunologiczne, zakaźne, chemiczne- egzo i endogenne lub fizyczne. 11

12 Celem rozwijającej się w odpowiedzi na te bodźce reakcji zapalnej jest ograniczenie uszkodzenia i przywrócenie stanu równowagi. (Ryc.1.) Ryc.1. Czynniki agresji oraz specyficzne i niespecyficzne mechanizmy obrony błony śluzowej żołądka wg Andersen i Holcka (9) (Rycina udostępniona z pracy habilitacyjnej I.Ignyś 2004, 117) Do głównych czynników patofizjologicznych rozwoju zmian zapalnych w zakresie śluzówki żołądka zaliczyć należy : zasiedlenie śluzówki przez bakterię Helicobacter pylori. Kolonizacja dotyczy głownie komórek nabłonka jednowarstwowego cylindrycznego błony śluzowej żołądka lub poza żołądkiem występuje w komórkach nabłonka metaplastycznego żołądkowego, w dwunastnicy. Wyjątkowo sprzyjające warunki patogen odnajduje w antrum, co z kolei łączy się z obecnością śluzu wytwarzanego przez obficie tam występującą głęboką warstwę dołeczkową. 12

13 W bezpośrednim kontakcie z powierzchnią nabłonka bakterie H.pylori działają uszkadzająco na otaczające tkanki poprzez uwalnianie swoistych cytotoksyn (toksyna wakuolizująca) i licznych enzymów (ureaza, fosfolipaza). Ureaza katalizuje rozkład mocznika do amoniaku i dwutlenku węgla, co prowadzi do powstawania warunków do przetrwania zakażenia; toksyny zaś doprowadzają do powstawania wakuoli wewnątrzkomórkowych w cytoplazmie komórek nabłonka. Stopień nasilenia zmian wynikających z kolonizacji tym patogenem zależy od miejscowego nasilenia infekcji i substancji cytotoksycznych produkowanych przez szczep patogenny oraz czasu trwania zakażenia i reakcji wielkości obronnych ustroju gospodarza. wsteczne zarzucanie zawartości dwunastniczej do żołądka. Żółć, kwasy żółciowe i lizolecytyna mają szczególne działanie uszkadzające na śluzówkę żołądka prowadząc do rozwoju jej przewlekłego zapalenia. Szkodliwe działanie tych substancji polega m.in. na powierzchniowym działaniu kwasów żółciowych (działanie detergentu) co w istotny sposób zmienia właściwości śluzu komórek warstwy dołeczkowej błony śluzowej żołądka prowadząc do cytolizy komórek nabłonkowych i uruchomienia powszechnie znanych mechanizmów reakcji zapalnej. endogenne i egzogenne substancje chemiczne. Takie związki jak alkohol, niektóre farmaceutyki, w tym często leki oraz endotoksyny, których stężenia w surowicy krwi odpowiadają za objawy narządowe w takich patologiach jak: przewlekła niewydolność nerek czy wątroby, wywierają efekt cytopatyczny na komórki nabłonka walcowatego błony śluzowej żołądka (w podobny do powyżej omówionego sposób), prowadząc w konsekwencji do rozwoju różnych stanów zapalenia żołądka. czynniki psychogennne / zaburzenia emocjonalne/ Koncepcja powyższej teorii patogenetycznje opisana m.in. w pracy I.Ignyś (117) zakłada, że w wyniku długotrwałego napięcia psychicznego i związanej z nim wzmożonej aktywności zakończeń nerwu błędnego, dochodzić może do nadmiernej stymulacji komórek unerwionych efektorowo przez nerw X i w konsekwencji wzmożonego wydzielania kwasu solnego i pepsyny. Ponadto, nadmierna - w stanie stresu - stymulacja adrenergiczna powoduje zaburzenia mikrokrążenia w związku z pogorszeniem się przepływu śluzówkowego w wyniku skurczu naczyń śluzówkowych. 13

14 Niedokrwienie krytyczne wybranych obszarów błony śluzowej może być z kolei istotnym mechanizmem promocji uszkodzeń stresowych, współuczestnicząc w uwalnianiu wazoaktywnych mediatorów reakcji zapalnej i wolnych rodników tlenowych. zaburzenie mechanizmów cytoprotekcji W warunkach pełnego zdrowia, przy sprawnych mechanizmach cytoprotekcji w błonie śluzowej żołądka, występuje zjawisko ograniczania przepuszczalności nabłonka dla jonu wodorowego i innych czynników toksycznych oraz zwiększonego uwalniania śluzu, co pozwala na wymywanie substancji toksycznych. Rolę ochronną spełniają także syntetyzowane w śluzówce prostaglandyny głównie PGE-2 oraz PGI-2, a także zjawisko ich okresowej, stymulowanej wzrostem stężenia substancji potencjalnie toksycznych, nadprodukcji tzw. cytoprotekcji adaptacyjnej. zaburzenie motoryki opóźnione opróżnianie żołądka. Zaburzenia motoryki (ang.: motor migrating complex - MMC) zwłaszcza części przedodźwiernikowej żołądka (antrum), atonia całego żołądka może wystąpić w wielu stanach patologicznych. Doprowadza do tych zaburzeń motorycznych także nadmierne pogrubienie warstwy mięśniowej ściany żołądka lub jej nacieczenie lub włóknienie albo też zmniejszenie liczby komórek zwojowych. Prowadzi to do spadku siły skurczu i osłabienia działania propulsacyjnego pompy antralnej, co w konsekwencji, poprzez rozciąganie części odźwiernikowej stymuluje wzmożone uwalnianie gastryny. Powstawanie różnych stanów zapalnych żołądka indukowane jest przez krążące antygeny pokarmowe, bakteryjne, kwasy żółciowe, kwas solny i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Istotną rolę w tym procesie odgrywają mediatory zapalenia, takie jak: reaktywne formy tlenu (WRT), cytokiny, leukotrieny, neuropeptydy, tlenek azotu oraz czynnik aktywujący płytki (160,180,225). Ważnym mediatorem zapalenia jest interleukina IL-8, która aktywuje limfocyty T i zwiększa przepuszczalność śródbłonka naczyń. Lokalna reakcja immunologiczna może inicjować przewlekły, aktywny proces zanikowy błony śluzowej żołądka. W wyniku humoralnej odpowiedzi immunologicznej powstają immunoglobuliny: IgA, IgE, IgG, IgM (117). Szczególną rolę pełnią przeciwciała IgE, które wiążą się z receptorami bazofilów produkujących histaminę, indukującą produkcję kwasu solnego, 14

15 przyczyniając się do uszkodzenia błony śluzowej oraz przewlekania procesu zapalnego (263). Podstawowym warunkiem utrzymania integralności błony śluzowej żołądka jest ciągłość warstwy przylegającego śluzu oraz komórek nabłonka błony śluzowej. Śluz żołądkowy zapewnia ochronę przed czynnikami agresji zarówno endo- jak i egzogennymi, a szczególnie przed działaniem flory bakteryjnej (H. pylori). Jednym z mechanizmów działania H.pylori jest osłabienie integralności nabłonka błony śluzowej żołądka, poprzez wpływ bakteryjnego lipopolisacharydu, LPS (ang.: lipopolisacharids) na wzajemne oddziaływanie pomiędzy komórkami nabłonka i substancją międzykomórkową (115,297). Zaburzenie wiązania między śluzem i receptorami w komórkach nabłonkowych przez H.pylori, może prowadzić do utraty przednabłonkowego elementu ochrony błony śluzowej i odsłonięcia jej na szkodliwe działanie czynników zawartych w soku żołądkowym. Schematyczne zestawienie udziału różnych mediatorów w wywołaniu i utrzymywaniu przewlekłego aktywnego zapalenia żołądka przedstawia ryc. 2. Ryc.2. Czynniki biorące udział w przewlekłym aktywnym zapaleniu żoładka (Rycina udostępniona z pracy habilitacyjnej I.Ignyś 2004,117) Prawidłowa błona śluzowa żołądka H.pylori proliferacja WRT NO Cyklina D3 ά catenina Przewlekłe aktywne zapalenie żołądka NH 3 Cox-2 TGF-β1 witamina C Egzogenne czynniki 15

16 2.1. Klasyfikacja Sydney W ocenie typów zapalenia błony śluzowej żołądka nieodzowne jest obecnie wykonanie badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stały się one, w ostatnich latach, szeroko dostępne. W związku z tym rozszerzyły się znacznie wskazania do ich wykonywania. Wskazanie do wykonania tego badania stanowią najczęściej: bóle nadbrzusza, diagnostyka niedokrwistości, spadek masy ciała, stany gorączkowe, zaburzenia połykania, ocena procesu gojenia rozpoznanych patologii jak np. choroby wrzodowej, choroby refluksowej, zmian naczyniowych przełyku w chorobach wątroby, zmian histologicznych śluzówki np. metaplazji, czy też postępowanie w zakresie prewencji onkologicznej lub badania profilaktyczne. W praktyce klinicznej zdarza się, że obraz obserwowany przez endoskopistę, nie koreluje lub koreluje słabo z dolegliwościami lub stanem klinicznym badanego, a także notuje się brak korelacji z wynikami badania histopatologicznego.zwrócili na to uwagę już w 1999 r. Calabrese i wsp. (36) Bardzo często,u pacjentów uważających się za zdrowych lub zgłaszających niewielkie dolegliwości, stwierdza się zmiany rumieniowo- obrzękowe (zlewające się), o różnym stopniu nasilenia. Badania populacyjne przekonują, że w grupie wiekowej lat (u osób pozornie zdrowych) zapalenia powierzchniowe błony śluzowej żołądka występuje z częstością od 20 do 40% badanych, zaś zapalenie zanikowe od 10 do 60%. Z uwagi na założony w pracy endoskopowy model badawczy w ocenie modyfikacji farmakologicznej leczenia zapalenia żołądka z użyciem jako narzędzia - klasyfikacji Sydney - uznano za celowe przedstawienie jej opisu w niniejszym podrozdziale. Do prawidłowego klasyfikowania zapalenia wymagane jest połączenie oceny klinicznej, endoskopowej i histologicznej. W klasyfikacji tej uwzględnia się oczywiście także etiologię (jeśli jest możliwa do ustalenia), lokalizację oraz zmiany histologiczne, takie jak: nasilenie zapalenia, aktywność, obecność zaniku błony śluzowej, metaplazję jelitową i infekcje H.pylori (96) Zgodnie ze zmodyfikowaną klasyfikacją Sydney, złożoną z części endoskopowej i z części histologicznej, wyróżnia się trzy główne typy zapalenia błony śluzowej żołądka: zapalenie ostre zapalenie przewlekłe postaci specjalne 16

17 Na podstawie badania histologicznego określamy także zakres zmian w obrębie żołądka: obejmujące tylko część przedodźwiernikową, trzon lub cały żołądek. Przewlekłe zapalenie żołądka - w oparciu o zmodyfikowaną klasyfikację Sydney (Updaded Sydney System - 58,60), dzieli się na trzy główne grupy: nieatroficzne (niezanikowe), atroficzne (zanikowe) i formy specjalne. Niezanikowe zapalenie przewlekłe (wywołane głównie zakażeniem Helicobacter pylori) dotyczy zwłaszcza części przedodźwiernikowej żołądka. Zapalenie zanikowe w etiopatogenezie może mieć czynniki autoimmunizacyjne (wówczas obejmuje głownie trzon) lub zakażenie H.pylori (z lokalizacją wieloogniskową w śluzówce żołądka). Specjalne postaci zapalenia zgodnie z klasyfikacja Sydney to: zapalenie chemiczne wywołane refluksem żółciowym opuszkowożołądkowym lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zapalenie ziarniniakowe jak w chorobie Leśniowskiego-Crohna, sarkoidozie, w odpowiedzi na ciała obce w śluzówce żołądka zapalenie eozynofilowe - do rozwoju którego mogą prowadzić reakcje nadwrażliwości pokarmowej zapalenie popromienne zapalenie limfatyczne, którego przyczyną są głownie reakcje nadwrażliwości np. na gluten, niektóre farmaceutyki, oraz zakażenie H.pylori zapalenie infekcyjne powodowane przez inne bakterie, oraz wirusy pasożyty i grzyby. W ocenie makroskopowej (tj. oglądaniem obrazów endoskopowych) klasyfikacja z Sydney - wyróżnia: zapalenie rumieniowe lub wysiękowe zapalenie płaskonadżerkowe / aftowe/ zapalenie wyniosłonadżerkowe/ grudkowe/ zapalenie krwotoczne zapalenie zanikowe zapalenie przerostowe zapalenie refluksowe W rozpoznaniu histopatologicznym określa się: rozległość zmian, prawdopodobną przyczynę zmian oraz dodatkowo takie cechy jak: nasilenie 17

18 zapalenia, aktywność zapalenia, obecność zmian zanikowych, obecność zmian metaplastycznych oraz obecność kolonizacji H.pylori. Zarówno klinicyści jak i patomorfolodzy dążą do ustalenia optymalnej liczby wycinków, które należy pobrać i zbadać, aby prawidłowo rozpoznać choroby przewodu pokarmowego np. eozynofilowe zapalenie przełyku, zakażenie H.pylori czy niesowiste choroby zapalne jelit. Wymagana liczba wycinków jest ściśle określona w wytycznych jedynie w przypadku niektórych chorób np. przełyku Barreta i przewlekłego zapalenia żołądka.(286) Ocena histologiczna (206) winna być dokonana na podstawie analizy mikroskopowej minimum 4 bioptatów z miejsc typowych (trzon, dno, część przedodźwiernikowa - antrum) oraz dodatkowego bioptatu z kąta żołądka i obligatoryjnie z każdej zmiany makroskopowej. O obecności zapalenia świadczą nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych w śluzówce żołądka. O aktywności zapalenia decydują nacieki z granulocytów wielojądrzastych (obojętnochłonnych). Zmiany cytoarchitektoniki błony śluzowej pod postacią zanikania elementów gruczołowych decydują o rozpoznaniu zaniku, natomiast zmiany pod postacią przemiany nabłonka żołądkowego w nabłonek jelitowy o rozpoznaniu zmian metaplastycznych. (234,235,286) Jasne i jednoznaczne kryteria histologiczne, a także ich diagnostyczna i rokownicza wiarygodność powodują, że w praktyce coraz mniejsze zastosowanie mają testy czynnościowe wspomagające ocenę i zaawansowanie zmian rozpoznawanych w żołądku jak choćby oznaczanie pepsynogenów lub gastryny w surowicy krwi, czy oznaczanie kwasowości treści żołądkowej (292) Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa nadal stanowi problem populacji krajów uprzemysłowionych i jak wynika z badań epidemiologicznych, około 5-10% osób przebyło w ciągu życia co najmniej jeden jej epizod (139). W USA rocznie notuje się 15 nowych przypadków na 1000 mieszkańców (194). Co prawda, w ciągu ostatnich 40 lat, obserwuje się spadek częstości występowania i umieralności z powodu choroby wrzodowej, jednak dotyczy to głównie owrzodzeń dwunastnicy, natomiast jak wykazały badania amerykańskie, liczba chorych zgłaszających się do lekarza z powodu choroby wrzodowej żołądka nie zmniejsza się (194). Co więcej, częstość powikłań choroby wrzodowej, najczęściej w postaci krwawienia z górnego odcinka 18

19 przewodu pokarmowego (gopp) zwiększa się, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku (3,139). Należy to wiązać z powszechnością stosowania NLPZ i zakażenia Hp, które uznaje się najważniejsze czynniki ryzyka choroby wrzodowej. Na początku XX wieku, kiedy to zwiększyła się częstość występowania choroby wrzodowej chorwacki lekarz K. Schwarz, przedstawił aktualną do dnia dzisiejszego teorię głoszącą, że nie ma wrzodu bez kwasu. W jej świetle, owrzodzenia trawienne powstają jako efekt samostrawienia błony śluzowej przez kwas solny i pepsynę zawarte w soku żołądkowym (226). Jest to następstwem zaburzenia równowagi między czynnikami agresji w postaci zwiększonej ilości soku żołądkowego (kwasu solnego i pepsyny) wydzielanego na drodze humoralnej i nerwowej, a czynnikami obronnymi błony śluzowej nazywanymi barierą śluzówkową (222, 240). Obecnie wiadomo, że w skład bariery śluzówkowej wchodzą (222): śluz i wodorowęglany wytwarzane przez komórki nabłonka, które umożliwiają utrzymanie prawie obojętnego ph na powierzchni błony śluzowej i blokują penetrację pepsyny do komórek nabłonka. przepływ śluzówkowy, którego rola polega na usuwaniu nadmiaru kwasu solnego w postaci jonów wodorowych i dostarczaniu buforujących go wodorowęglanów. mechanizmy naprawcze bariery śluzówkowej tj. ścisłe przyleganie komórek nie pozwalające na wnikanie jonów H+ w głąb błony śluzowej i zdolność szybkiej regeneracji tych komórek. fosfolipidy na powierzchni błony śluzowej, które chronią ją przed wniknięciem rozpuszczalnych w wodzie substancji uszkadzających śluzówkę takich jak np. NLPZ. prostaglandyny zarówno hamują wydzielanie kwasu solnego i pepsyny jak i stymulują mechanizmy biorące udział w ochronie błony śluzowej (222). Przypuszcza się, że ich rola polega na pobudzaniu wydzielania wodorowęglanów i śluzu oraz na podtrzymaniu prawidłowego przepływu śluzówkowego (240), a nawet jego zwiększeniu (222). Wykazano również, że prostaglandyny chronią śluzówkę stabilizując błony komórkowe (72, 222). czynność motoryczna, oceniana na podstawie szeregu badań, z których wynika, że napięcie mięśni gładkich zarówno w naczyniach jak i w ścianie 19

20 żołądka, odgrywa istotną rolę w tworzeniu i zapobieganiu uszkodzeń błony śluzowej (222). Poglądy na etiopatogenezę choroby wrzodowej zakładają, że co prawda kwas solny i pepsyna odgrywają w niej bardzo istotną rolę, niemniej jednak do powstania owrzodzenia (zwłaszcza w żołądku) niezbędne jest uszkodzenie bariery śluzówkowej (240). Powszechnie uznawany jest związek etiopatogenetyczny między infekcją Hp, a zapaleniem i chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy (173,174,183). Przemawiają za tym spostrzeżenia, że bakteria ta obecna jest w ponad 90% przypadków zapaleń żołądka, w 70-80%, przypadków owrzodzeń żołądka i w 90-95% przypadków owrzodzeń dwunastnicy (33, 112). Uszkodzenie błony śluzowej żołądka jest także głównym działaniem niepożądanym stosowania NLPZ (2,53,108). Manifestuje się ono objawami dyspeptycznymi, obecnością nadżerek, zapaleniem lub owrzodzeniem błony śluzowej żołądka, a nierzadko krwawieniem z gopp (53, 222). Ocenia się, że uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego dotyczą 22-68% osób przewlekle leczonych NLPZ [9]. Według danych amerykańskich w grupie tej ryzyko powstania owrzodzenia wynosi 2-4% w kolejnym roku (240). Ze spostrzeżeń ostatnich lat wynika, że ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka istnieje w przypadku stosowania każdego leku tej grupy, chociaż nie w równym stopniu w zakresie gastrotoksyczności. (222). Wszystkie inne czynniki predysponujące do uszkodzenia błony śluzowej żołądka i powstania przewlekłego zapalenia lub choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy mają tylko charakter modyfikujący działanie infekcji Hp i NLPZ. Wymienia się wśród nich: palenie tytoniu, alkohol, sposób odżywiania, tryb życia (stres), inne leki jak np. glikokortykosteroidy oraz predyspozycję genetyczną (240). Większość z nich wpływa zarówno na zwiększenie wydzielania soku żołądkowego, jak i na uszkodzenie bariery śluzówkowej. 3. Zakażenie Helicobacter pylori. Historia udziału zakażenia H.pylori w zapaleniu błony śluzowej żołądka sięga XIX wieku, kiedy to spiralne drobnoustroje zostały po raz pierwszy dostrzeżone w żołądku człowieka przez Jaworskiego w 1896 roku. Dopiero jednak doniesienia Warrena i Marshalla (173,174) zwróciły uwagę na ich 20

21 patogenny wpływ na błonę śluzową żołądka. U człowieka najbardziej poznanym jest H.pylori oraz rzadziej występujący H. Heilmanni (244). Chan i wsp. (42,45) wyróżniają następujące możliwości zasiedlania żołądka przez H. pylori: - w obrębie i pod warstwą śluzu przylegającego do komórek nabłonka - wokół połączeń międzykomórkowych nabłonka - dzięki wytworzeniu specjalnych struktur adherencyjnych, tzw. "przyczepów mostkowych" na powierzchni komórek. Liczba bakterii jest głównym czynnikiem warunkującym stopień uszkodzenia nabłonka. Obecność połączeń może wskazywać na wirulencję H.pylori. Nie zaobserwowano zaburzeń ciągłości błony komórkowej ani wewnątrzkomórkowej lokalizacji H.pylori (42,45,124). Niekiedy jednak spostrzegać można te bakterie w świetle kanalików komórek okładzinowych (42,45,59). U zainfekowanych osób H.pylori lokalizuje się początkowo w części przedodźwiernikowej żołądka (22). Gdy dochodzi do rozwoju metaplazji żołądkowej stwierdza się obecność bakterii w dwunastnicy, przełyku. (57,59). Bakteria ta zawsze bytuje pod warstwą śluzu przylegającego do komórek nabłonka, wokół połączeń międzykomórkowych nabłonka, a także - dzięki wytworzeniu specjalnych struktur adherencyjnych,- tzw. przyczepów mostkowych - na powierzchni komórek. Zakażenie H.pylori w błonie śluzowej żołądka wywołuje odpowiedź zapalną przebiegającą w dwóch etapach. Początkowo jest to ostre zapalenie, które trwa około 2-4 tygodni, charakteryzujące się przede wszystkim naciekiem zapalnym złożonym z neutrofilów. W fazie przewlekłej zapalenia dochodzi do powstania nacieku złożonego z plazmocytów, limfocytów T, makrofagów, komórek kwasochłonnych (91,127). W trakcie adhezji H.pylori do komórek nabłonka dochodzi do ich wakuolizacji, co uruchamia wydzielanie interleukiny 8 (IL-8). Stanowi ona silny czynnik chemotaktyczny dla neutrofilów. W efekcie wytwarza się miejscowy odczyn komórkowy. Zapoczątkowana wcześniej fagocytoza neutrofilów jest nieskuteczna i w konsekwencji uruchomiona zostaje produkcja swoistych przeciwciał wszystkich klas przez limfocyty B, które obecne są zarówno w błonie śluzowej jak i krwioobiegu. Proces zapalny stopniowo przechodzi w fazę przewlekłą. Dodatkowo, pobudzone neutrofile stanowią źródło mieloperoksydazy i aktywnych metabolitów tlenu takich jak: anion ponadtlenkowy czy rodnik 21

22 hydroksylowy o działaniu bardzo toksycznym dla komórki błony śluzowej żołądka. Związki te nasilają proces peroksydacji lipidów błon komórkowych i mitochondrialnych oraz degradację kwasu hialuronowego i kolagenu, czym pogłębiają proces zapalny. Aktywność enzymu antyoksydacyjnego - dysmutazy ponadtlenkowej jest już wówczas niewystarczająca do unieczynnienia aktywnych metabolitów tlenu. Stałe uwalnianie cytokin prozapalnych takich jak: czynnik martwicy nowotworów TNF-α, PAF, IFN-β, IL-1, IL-6, IL-8, leukotrieny - podtrzymuje proces zapalny. Na szczególną uwagę w patomechanizmie rozwoju procesu zapalnego błony śluzowej żołądka- indukowanego zakażeniem H.pylori - zasługuje IL-1. Wykazano, że podczas infekcji H.pylori następuje wzrost produkcji izoformy IL- 1β, która powoduje nasilenie reakcji zapalnych oraz hamuje wydzielanie kwasu solnego, W konsekwencji niedokwaśność w świetle żołądka oraz znaczny spadek poziomu witaminy C w soku żołądkowym indukują tworzenie nitrozwiązków. Wiąże się to nie tylko z rozprzestrzenieniem procesu zapalnego żołądka, z rozwojem zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, ale ostatecznie ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka żołądka (102). Jak wykazał Correa nieleczone zapalenie żołądka doprowadza z czasem do zanikowego zapalenia, które w pierwszej kolejności prowadzi do metaplazji błony śluzowej żołądka, a następnie dysplazji i raka żołądka (51). Stąd nadal aktualne jest stanowisko,że eradykacja H.pylori stanowi postępowanie prewencyjne w zapobieganiu rakowi żoładka (165). Zakażenie H.pylori pobudza odpowiedź humoralną organizmu gospodarza z produkcją przeciwciał, przede wszystkim klasy IgG, skierowanych przeciwko bakterii. Za neutralizację H.pylori odpowiedzialna jest także siga, która wydzielana jest stale do światła przewodu pokarmowego, znajduje się na powierzchni błony śluzowej i stanowi miejscową barierę obronną. W rozwój zapalenia błony śluzowej żołądka zaangażowane są również limfocyty pomocnicze Th1. Są one aktywowane przez cytokiny prozapalne wydzielane przez makrofagi, głównie IL-8, IL-12. Ta ostatnia doprowadza do produkcji dużej ilości IFN-γ i razem z nim promuje namnażanie się limfocytów Th1 oraz hamuje odpowiedź limfocytów Th2. Limfocyty Th1 wydzielają mediatory prozapalne odpowiedzi komórkowej takie jak: IFN-β, TNF-α, IL-2. Powodują one dalsze uszkodzenie błony śluzowej żołądka, a nie wpływają na eliminację H.pylori (50,157). 22

23 H.pylori kolonizuje zazwyczaj błonę śluzową żołądka w części przedodźwiernikowej. Antygeny bakterii wraz z cytokinami prozapalnymi produkowanymi w toku procesu zapalnego, stymulują zwiększone wydzielanie gastryny i pepsynogenu I, czemu towarzyszy obniżenie stężenia somatostatyny i wzrost produkcji kwasu solnego (292). Zakażenie H.pylori może wywołać autoimmunologiczny proces zapalny błony śluzowej żołądka. Reakcja ta charakteryzuje się produkcją przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom okładzinowym żołądka. Zjawisko to tłumaczy się podobieństwem między bakteryjnym LPS, a antygenem Le erytrocytów obecnym na błonie komórek nabłonkowych żołądka. W takiej sytuacji zapalenie obejmuje cały żołądek, a następstwem jest zanik błony śluzowej żołądka z jej metaplazją jelitową (69). Podsumowując, zakażenie H.pylori indukuje powolny, trwający nawet kilkanaście lat proces zapalny oraz stymuluje wadliwą odpowiedź immunologiczną ustroju. Taka sytuacja, przy niekorzystnych czynnikach środowiskowych, uwarunkowaniach genetycznych gospodarza, przy dużej zjadliwości szczepu H.pylori, doprowadza nieuchronnie do powstania przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i choroby wrzodowej.(55,115). Badania ultrastrukturalne wykazały ścisły związek pomiędzy zakażeniem H.pylori, a zmianami degeneracyjnymi w nabłonku żołądka (60,110,294). Zanik warstwy śluzu, który towarzyszy zawsze obecności H.pylori zależy od liczby komórek bakterii, ich adherencyjności (108) lub obecności mucynazy (53,56). Uważa się również, że jakość śluzu zależy od obecności mucyny, która warunkuje jego żelową strukturę wynikającą z miejscowego podwyższenia ph soku żołądkowego, a nie z działania proteolitycznego bakterii (111). Zanik warstwy śluzu umożliwia przenikanie czynników uszkadzających błonę śluzową żołądka, m.in. kwasu solnego, soli żółciowych, leków itp. (30, 112). Do czynników wirulencji H.pylori zaliczane są jego LPS, których część rdzeniowa lipid-a posiada właściwości endotoksyny, a łańcuchy węglowodanowe, obok cytotoksyny wakuolizującej (ang.: VacA - vacuolating cytotoxin) i białka związanego z cytotoksyną CagA (ang.: cytotoxin-associated gene A protein), są cechą różniącą poszczególne szczepy (5,88,285). Dzięki jego niskiej aktywności cytotoksycznej i immunomodulacyjnej zakażenie przechodzi w postać przewlekłą (114). 23

24 Badania genetyczne H.pylori wykazały różnice między poszczególnymi szczepami związane z obecnością genów: vac A, kodującego wakuolizującą cytotoksynę Vac A i genu cag A, kodującego immunogenne białko Cag A. Proponuje się podział szczepów H.pylori na typ I o wysokiej i II, o niskiej patogenności, co związane jest z obecnością lub brakiem Vac A i Cag A (179,285). Badania epidemiologiczne wskazują, że prawie wszystkie szczepy H.pylori posiadają gen vac A, ale tylko około 45%-60% cytotoksynę wakuolizującą Vac A (126,274). Ta ostatnia odpowiedzialna jest za wakuolizację i lizę komórek nabłonka, wydzielanie przez H.pylori neuraminidazy, białek szoku termicznego - HSP (ang.: heat shock protein), katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej. Ponadto, może blokować receptor komórkowy dla epidermalnego czynnika wzrostu, EGF (ang.: epidermidis growth factor). Nie zmniejsza jednak procesów regeneracyjnych i rozrostu nabłonka, których nasilenie obserwuje się w zakażeniu H.pylori. Rola białka CagA nie została do końca poznana. Białko CagA, o masie cząsteczkowej kda kodowane jest przez gen caga, który wchodzi w skład grupy genów określanych mianem "wyspy patogenności" (ang.: cag pathogenicity island). Gen caga powiązany jest z procesem zapalnym i produkcją cytokin (125), a jego obecność może być przyczyną zanikowego zapalenia błony śluzowej, metaplazji i dysplazji, a także pośrednio krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka u dzieci (130). Spośród innych czynników zjadliwości H.pylori wymienia się również gen icea (ang.: induced by contact villi epithelium gene A) oraz białko H. pylori-nap (ang.: H.pylori neutrophil activating protein), które biorą aktywny udział w rozwijającym się procesie zapalnym, zwiększając właściwości adhezyjne neutrofilów do komórek nabłonka i wzrost wydzielania IL-8 (138). Szczepy produkujące Vac A i Cag A indukują występowanie odpowiedzi miejscowej w postaci zapalenia powierzchniowego, przewlekłego, a następnie zapalenia zanikowego, które stanowią podłoże rozwoju dysplazji oraz uogólnionej odpowiedzi immunologicznej (30,33,139,140). Zmiany wywoływane przez H.pylori to powolny, trwający kilka, a nawet kilkanaście lat postępujący proces zapalny (80,140,141,275). Nasilenie namnażania H.pylori prowadzi do zwiększonego wydzielania gastryny (33,145) i pepsynogenu I (61). Jest to prawdopodobnie związane z bezpośrednią stymulacją komórek G przez antygeny H.pylori oraz pośrednio przez udział cytokin lub enterohormonów (104), lub jest wynikiem kompensacyjnego 24

25 wzrostu jej wydzielania na skutek zmniejszenia ilości komórek okładzinowych w trzonie (120). To z kolei powoduje zwiększenie wydzielania kwasu solnego w efekcie rozrostu masy komórek okładzinowych (30,145,146) prowadząc do rozwoju stanu zapalnego, owrzodzenia i metaplazji żołądkowej w dwunastnicy (30,149). W nacieku zapalnym stwierdza się obecność niewielkiej liczby limfocytów B. Wśród limfocytów T przeważają posiadające markery CD 8 (42,57,150,152). Rozwojowi procesu zapalnego sprzyjać ma mniejsza liczba limfocytów CD 8 w porównaniu do liczby limfocytów wspomagających CD 4 (42,150). Zakażenie H.pylori może wyzwolić reakcję autoimmunologiczną i może stanowić przyczynę powstawania zmian w całej błonie śluzowej prowadzących do jej zaniku. Faller i wsp. (69) w surowicy 50-90% H.pylori dodatnich pacjentów spostrzegali obecność przeciwciał, skierowanych przeciwko komórkom okładzinowym żołądka. Niezależnie od roli, jaką H.pylori odgrywa w patologii żołądka, początkowo zakażenie przebiega bezobjawowo lub subklinicznie. Po około 2-4 tygodniach ostrej fazy, zakażenie powraca w postaci zapalenia przewlekłego, lokalizując się w okolicy odźwiernika. Początkowo ostre zapalenie może rozwijać się dalej w sposób zróżnicowany. U części pacjentów zakażenie trwa, a proces chorobowy ogranicza się do okolicy odźwiernika z prawidłowym lub nieznacznym zapaleniem w obrębie trzonu żołądka. W następnej grupie, zakażenie postępuje w kierunku wieloogniskowego, zanikowego zapalenia obejmującego trzon i okolicę odźwiernika, a u niewielkiej liczby osób, bakterie są eliminowane spontanicznie ( 117). Przejście fazy ostrej zapalenia w proces przewlekły wynikać może z nieefektywnych mechanizmów obronnych gospodarza (15) oraz być następstwem wytwarzania przez H.pylori licznych enzymów i cytotoksyn (121). Wczesne zakażenie H.pylori oraz reakcje autoimmunologiczne mogą powodować wystąpienie zanikowego zapalenia żołądka (153,185,187) oraz sprzyjać powstawaniu metaplazji jelitowej i raka żołądka (13,74,297). W ostatnich latach częściej rozpoznaje się zapalenie żołądka, natomiast nadal niewiele jest prac dotyczących zapalenia zanikowego i obecności ognisk metaplazji jelitowej. I.Ignyś w swej rozprawie habilitacyjnej (117) wyróżnia następujące typy metaplazji jelitowej (IM): 1. I typ, metaplazja kompletna, charakteryzuje się prostymi kryptami, regularną architekturą, z dojrzałymi komórkami kubkowymi, wydzielającymi sialomucyny i z obecnymi komórkami Panetha. 25

26 2. II typ, to nieregularne gruczoły z obecnością kilku lub nieobecnością komórek absorpcyjnych i komórek nabłonka walcowatego w różnych stopniach sekrecji sialomucyn, a sporadycznie sulfomucyn, z ewentualną obecnością komórek Panetha. 3. III typ, metaplazja niekompletna, obejmuje całkowicie zaburzoną architekturę o różnym stopniu uszkodzenia i różnicowania, większym, aniżeli w typie II. Komórki wydzielają przede wszystkim sulfomucyny, a komórki kubkowe zawierają sialomucyny i/lub sulfomucyny. Komórki Panetha zwykle nie występują. Intestinalizację uważa się za stan przedrakowy,ale nie wszyscy badacze podzielają to stanowisko uważając, że jest ona swoistym odczynem błony śluzowej na czynnik patogenny.(114,134,143) W przebiegu długotrwałego procesu zapalnego trzonu lub całego żołądka dojść może do niecałkowitego lub całkowitego zahamowania wytwarzania kwasu solnego, co może predysponować do zaniku tkanki gruczołowej wraz z komórkami okładzinowymi żołądka. Sprzyja to tworzeniu związków N-nitrozowych, które uznane są za czynniki prowadzące do metaplazji jelitowej i dysplazji (114). Bardzo prawdopodobny wydaje się związek zakażenia H.pylori z chłoniakiem rozwijającym się z tkanki chłonnej związanej z błoną śluzową (MALT) (34,56). Opisywano, że wyższa częstość występowania raka żołądka i chłoniaka MALT pozostaje w zależności z wyższym odsetkiem zakażenia H.pylori w płn. Włoszech (87,0%) niż w Wielkiej Brytanii. Na podobną zależność między przewlekłym zakażeniem H.pylori, a rozwojem chłoniaka typu MALT oraz raka typu jelitowego zwrócili uwagę Marshall (177), Blaser (31) oraz Crowe (52). Proponuje się dla różnicowania pacjentów z chłoniakiem MALT i zapaleniem błony śluzowej żołądka z przerostem grudek chłonnych eradykację zakażenia H.pylori (244). W warunkach fizjologicznych, w błonie śluzowej żołądka nie stwierdza się tkanki limfatycznej (grudki chłonne są nieobecne) (34). Pojawienie się elementów tkanki limfoidalnej jest wynikiem odczynu zapalnego związanego z zakażeniem H.pylori (197). Wykazano, że w grudkach chłonnych H.pylori aktywują limfocyty T, które stymulują proliferację komórek B. Nie stwierdzono ich obecności w żadnym innym stanie zapalnym. Chłoniaki MALT raczej nie występują w miejscach fizjologicznej obecności tkanki limfatycznej (np. migdałki, kępki Peyera), natomiast spostrzegane są w żołądku, tarczycy itp. (34). Na podstawie obserwacji Wyatta i 26