WSPARCIE NA STARCIE 3 przedszkola w Gminie Sławno FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTÓW PRZEDSZKOLNYCH PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ SŁAWNO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WSPARCIE NA STARCIE 3 przedszkola w Gminie Sławno FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTÓW PRZEDSZKOLNYCH PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ SŁAWNO"

Józef Bednarski
8 lat temu
Przeglądów:

1 WSPARCIE NA STARCIE 3 przedszkola w Gminie Sławno Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTÓW PRZEDSZKOLNYCH PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ SŁAWNO (dotyczy dzieci urodzonych między r. a r.) Wypełniony i podpisany formularz należy złożyd do 27 kwietnia br. do godziny w budynku Urzędu Gminy w Sławnie, ul. Marszałka J.Piłsudskiego 31, pokój nr 8 Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza: I. Dane osobowe dziecka Dane dziecka imię/imiona nazwisko PESEL NIP data urodzenia miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka kod pocztowy miejscowośd ulica nr domu nr mieszkania telefon

2 II. Lista preferencji Proszę o przyjęcie mojego dziecka do jednego z wymienionych punktów przedszkolnych, według kolejności preferencji: L.p. Nazwa punktu przedszkolnego Położenie punktu przedszkolnego III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny imię nazwisko PESEL NIP Adres zamieszkania kod pocztowy miejscowośd ulica nr domu nr mieszkania telefon Informacje o miejscu pracy (studiów/ nauki w trybie dziennym)

3 nazwa zakładu pracy (uczelni/ szkoły) adres zakładu pracy (uczelni/ szkoły) telefon do zakładu pracy (uczelni/ szkoły) IV. Inne informacje i dane o dziecku Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyd właściwy kwadrat) dziecko zamieszkujące na terenie gminy Sławno dziecko 5-cio letnie dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopieo niepełnosprawności bądź całkowita niezdolnośd do pracy lub niezdolnośd do samodzielnej egzystencji dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej dziecko niepełnosprawne Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyd właściwy kwadrat) oboje pracują jedno pracuje żadne nie pracuje oboje studiują/uczą się jedno studiuje/uczy się żadne nie studiuje/uczy się dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu) dziecko rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym) dziecko, którego rodzeostwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopieo niepełnosprawności

4 dzieci z rodzin wielodzietnych (troje i więcej dzieci) dziecko, którego rodzice są podopiecznymi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sławnie dziecko w roku szkolnym 2009/ 2010 zostało przyjęte do przedszkola prowadzonego przez inny organ czy dziecko pozostaje na diecie V. Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji: Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, należy złożyd następujące dokumenty (kserokopie) jeżeli dotyczy: Dla dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopieo niepełnosprawności bądź całkowita niezdolnośd do pracy lub niezdolnośd do samodzielnej egzystencji, potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeo Społecznych. Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - postanowienie sadu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej - zaświadczenie z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta miedzy starosta właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a ta rodzina zastępcza o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. W przypadku pozostałych kryteriów Wójt Gminy może poprosid o okazanie dokumentów, w celu weryfikacji danych podanych w formularzu VI. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w punkcie przedszkolnym VII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, ze podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. (podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)

5 Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w/w formularzu przez Gminę Sławno na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu programu WSPARCIE NA STARCIE 3 przedszkola w Gminie Sławno. (podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych) Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest w całości ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz budżetu paostwa. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do : systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia, wypełnienia ankiety oceniającej projekt, poddania się badaniu ankietowemu dotyczącemu poziomu satysfakcji i zadowolenia z uczęszczania dziecka do przedszkola. (podpis matki) (podpis ojca) lub (podpisy opiekunów prawnych) Miejscowośd..., dnia

Podobne dokumenty

DOBRE PRZEDSZKOLE. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DOBRE PRZEDSZKOLE. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DOBRE PRZEDSZKOLE Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO GMINNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ