ZAŁĄCZNIK I EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ FORMULARZ ROSZCZENIA (STRONA WNOSZĄCA ROSZCZENIE)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK I EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ FORMULARZ ROSZCZENIA (STRONA WNOSZĄCA ROSZCZENIE) (Artykuł 3 ust. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń ). Sąd.. Nazwa:.2. Ulica i numer ulicy/skrytka pocztowa:.3. Miejscowość i kod pocztowy:.4. Kraj: 2. Strona wnosząca roszczenie 2.. Nazwa: 2.2. Ulica i numer ulicy/skrytka pocztowa: 2.3. Miejscowość i kod pocztowy: 2.4. Kraj: 2.5. Tel. (*): (*): 3. Strona pozwana 3.. Nazwa: 3.2. Ulica i numer ulicy/skrytka pocztowa: 3.3. Miejscowość i kod pocztowy: 3.4. Kraj: 3.5. Tel. (*): (*): 4. Roszczenie Należy określić typ roszczenia: 4. Roszczenie pieniężne 4.. Kwota kapitału (bez odsetek i kosztów): Waluta: euro [funt sterling] funt cypryjski korona czeska korona estońska 4..2 Odsetki: forint lira maltańska łat lit korona słowacka korona szwedzka tolar złoty inne (proszę określić):. Dz.U. L (*) Pozycja nieobowiązkowa. PL PL

2 4..2. Stopa procentowa: %. % powyżej stopy podstawowej EBC inna: Odsetki zostaną naliczone począwszy od: 4.2 Roszczenia niepieniężne: 4.2. Typ roszczenia: dostawa produktu lub świadczenie usługi (proszę określić):. naprawa produktu lub usługi (proszę określić):... wymiana produktu (proszę określić):. odwołanie sprzedaży (proszę określić): dotrzymanie zobowiązań (proszę określić):. zawarcie umowy (proszę określić):.. korekta oceny szkody (proszę określić):.. inne (proszę określić): Szacunkowa wartość roszczenia:.. Waluta: euro [funt brytyjski] funt cypryjski korona czeska korona estońska forint lira maltańska łat łotewski lit korona słowacka korona szwedzka tolar złoty inne (proszę określić):. 5. Szczegóły dotyczące roszczenia Proszę opisać istotę roszczenia. W przypadku braku miejsca opis można dołączyć na oddzielnym arkuszu. Można wskazać możliwe środki dowodowe oraz załączyć dodatkowe dokumenty. Można złożyć wniosek o przesłuchanie ustne. Sąd przeprowadzi przesłuchanie ustne, jeśli uzna to za konieczne. 6. Data i podpis 6.. Data 6.2. Podpis PL 2 PL

3 ZAŁĄCZNIK II EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ FORMULARZ ODPOWIEDZI (STRONA POZWANA) (Artykuł 4 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń ) Informacja dla strony pozwanej: Na roszczenie należy odpowiedzieć w języku, w którym toczy się postępowanie, W TERMINIE MIESIĄCA od otrzymania formularza roszczenia!!! Odpowiedzi można udzielić, wypełniając część II niniejszego formularza i odsyłając formularz do sądu lub w inny sposób bez wykorzystania niniejszego formularza. W przypadku BRAKU ODPOWIEDZI w terminie miesiąca sąd wydaje wyrok zaoczny!!! Część I (wypełnia sąd) Nazwa strony wnoszącej roszczenie: Nazwa strony pozwanej: Sąd: Roszczenie: Sygnatura akt: Dz.U. L PL 3 PL

4 Część II (wypełnia strona pozwana) Akceptuję roszczenie Nie akceptuję roszczenia z następujących powodów: (Należy podać powody braku akceptacji roszczenia.) Wnoszę roszczenie wzajemne. (Należy załączyć oświadczenie dotyczące roszczenia wzajemnego.) UWAGA: W przypadku braku miejsca można załączyć dodatkowe arkusze. Można wskazać możliwe środki dowodowe oraz załączyć dodatkowe dokumenty. Można złożyć wniosek o przesłuchanie ustne. Sąd przeprowadzi przesłuchanie ustne, jeśli uzna to za konieczne. Data Podpis PL 4 PL

5 ZAŁĄCZNIK III ZAŚWIADCZENIE O ORZECZENIU WYDANYM W RAMACH EUROPEJSKIEGO POSTĘPOWANIA W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ. Państwo Członkowskie pochodzenia: A B CY CZ D E EL EW F FIN H I [IRL ] L LT LV M NL P PL S SK SLO [UK] 2. Sąd wydający zaświadczenie Nazwa:.. Adres: 3. Orzeczenie 3. Data: 3.2 Sygnatura: Strony 3.3. Nazwa i adres strony wnoszącej roszczenie: Nazwa i adres strony pozwanej: Roszczenie 4.. Roszczenie pieniężne zgodnie z zaświadczeniem 4.. Kwota kapitału (bez odsetek i kosztów):.. Waluta: euro [funt sterling] funt cypryjski korona czeska korona estońska forint lira maltańska łat łotewski lit korona słowacka korona szwedzka tolar złoty inna (proszę określić): Odsetki: Stopa procentowa: %. % powyżej stopy podstawowej EBC inna: Odsetki będą naliczane począwszy od: Roszczenie niepieniężne zgodnie z zaświadczeniem: Kwota kosztów podlegających zwrotowi, jeśli została wskazana w orzeczeniu: Orzeczenie nie zostało wydane odnośnie roszczenia bezspornego w rozumieniu rozporządzenia (WE) nr 805/ Orzeczenie nie jest sprzeczne z zasadami jurysdykcji określonymi w sekcjach 3 i 6 rozdziału II rozporządzenia (WE) nr 44/200. Sporządzono w , data Podpis i/lub pieczęć Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiające europejską procedurę dotyczącą drobnych roszczeń PL 5 PL